CLINIQUE D’HYGIÈNE DENTAIRE
PLAN D’INTERVENTION EN HYGIÈNE DENTAIRE (PIHD)
Date : _ _ _/ _ _/ __
ANNÉE MOIS JOUR
1. ÉVALUATION EN HYGIÈNE DENTAIRE. Suivi par un professionnel
Cueillette de données de l’alimentation
CLASSE ____ RISQUE EN LIEN AVEC L’ALIMENTATION
Méthode de brossage : Adéquat Inadéquat
IS
Fruits/légumes
IP ____/____/____ Type de brosse : Apport protéiné
(surfaces avec présence de plaque) Produits céréaliers
Fréquence :
A - Jusqu’à 20 %
Nombre de collations/jour :
B - Plus de 20 % et jusqu’à 50 % Type de soie : Types : Amidons hydrolysés sucrés
C - Plus de 50 % Fruits séchés
Fréquence : Sucre/collant ou bonbons durs
Plaque présente surtout au collet
Plaque présente surtout à l’interproximal Adjuvants : Breuvages entre les repas OUI NON
Types : Boissons gazéifiées sucrées
Plaque présente au collet et à l’interproximal
Entretien des prothèses : Boissons gazéifiées non sucrées
Boissons énergisantes
PSR
Agents topiques : Jus ou boissons
Indices Autres informations :
Risque carieux (Faible – Modéré – Sévère) Autres : Adéquat Inadéquat
INDICES HABITUDES D’HYGIÈNE DU CLIENT CONDITION BUCCALE PRÉSENTE
CLIENTÈLE À RISQUE
PROBLÈMES : SELON LES BESOINS HUMAINS FONDAMENTAUX NON CIBLÉS
Atteinte à l’intégrité : tête et cou, Atteinte à l’intégrité : dentition, CAUSES
muqueuse, parodontale fonction Alimentation sucrée/acide Plaque
Lésion extra : ____________ Déminéralisation active Anatomie Port prolongé de la prothèse
Lésion intra : _____________ Restauration défectueuse (RD) Bruxisme Technique de soie
Anomalies gingivales : Dent manquante
Médicaments Virus
Récession fissure
Méthode de brossage
feston hyperplasie
Inflammation parodontale : Altération régressive : Autre(s) :
Gingivite parodontite Attrition abrasion
abfraction érosion
Inflammation péri-implantaire : Fracture
FACTEURS Y CONTRIBUANT
Absence de suivi régulier Paro
Mucosite péri-implantite
Problèmes muco-gingivaux : Prothèse inadéquate Âge Prothèse(s)
MGA frein inadéquat Carie RD
VSécheresse buccale : Malocclusion Édentation partielle Respirateur buccal
Xérostomie Habitudes d’hygiène (brossage/soie) Tabagisme
Lésion radiologique : Lésion radiologique :
_________________________ __________________________ Malocclusion Tartre
Autre(s) : Autre(s) : Autre(s) :
_________________________ __________________________
2. DIAGNOSTIC EN HYGIÈNE DENTAIREE (Selon les besoins humains fondamentaux non comblés)
Risque lié à l’état de santé générale : Atteinte à l’intégrité de : tête et cou
(Ref. Histoire médicale) muqueuses
Insatisfaction de l’apparence : parodonte
(Ref. Histoire dentaire Q4) dentition
Stress/ anxiété : fonction dentaire
(Réf. Histoire dentaire Q5) Incompréhension de : état buccodentaire
Risque lié à l’état de santé dentaire : soin buccodentaire
(Réf. Histoire dentaire Q6) histoire dentaire (Q8)
Présence de douleur : Déficit de prise en charge : santé buccodentaire
(Réf. Histoire dentaire Q7) alimentation
tabagisme
Informations complémentaires sur les besoins :
Clinicien ____
3. PLANIFICATION EN HYGIÈNE DENTAIRE. B. Éducation
3.1 Éducation en santé buccodentaire Méthode de brossage :
Type de brosse :
A. Moyens Fréquence :
Cahier de prévention Caméra intrabuccale Type de soie:
Dentoforme Microscope Fréquence :
Radiogramme Modèle d’étude Adjuvants :
Entretien des prothèses :
Sonde Démonstrateur
Agents topiques :
Alimentation :
C. Séquence d’enseignement
RV1 RV2 RV3 RV4 RV5 RV6
Visualisation des problèmes en bouche :
Explication de la plaque et des liens avec les problèmes
IP (le premier)
IS comparatif
IS et IP comparatifs
Démo technique de brossage
Démo technique de soie
Retour technique de brossage
Retour technique de soie
Entretien de prothèse(s)
Adjuvant(s):
Agent(s) topique(s):
Conseil tabagique
Conseil alimentaire
Relevé alimentaire
D. Objectif(s) PRVR (réévaluation)
Objectifs A/P Recommandation supplémentaire pour l'atteinte d'un objectif en progression ou pour le maintien d'un objectif atteint
No.
No.
E. Objectifs _ ___/_ ___/__ __
MOYENS
ANNÉE MOIS JOUR
No.
No.
F. Possibilités de traitement : __________________________________________________________________________________________________________
3.2 Planification des soins thérapeutiques et préventifs
Dep Rx Ens Deb Portrait Sign Pol Fl Rééval Scellants Prot. buccale Autre(s)
paro consent paro (empreintes)
RV1
RV2
RV3
RV4
RV5
RV6
4. RÉÉVALUATION EN HYGIÈNE DENTAIRE Date : __ __/__ __/____
ANNÉE MOIS JOUR
Objectifs A/P Recommandation supplémentaire pour l'atteinte d'un objectif en progression
ou pour le maintien d'un objectif atteint
No.
No.
No.
No.
MOYENS
4. RÉÉVALUATION EN HYGIÈNE DENTAIRE Date : __ __/__ __/____
ANNÉE MOIS JOUR
Objectifs A/P Recommandation supplémentaire pour l'atteinte d'un objectif en progression
ou pour le maintien d'un objectif atteint
No.
No.
No.
No.
MOYENS
4. RÉÉVALUATION EN HYGIÈNE DENTAIRE Date : __ __/__ __/____
ANNÉE MOIS JOUR
Objectifs A/P Recommandation supplémentaire pour l'atteinte d'un objectif en progression
ou pour le maintien d'un objectif atteint
No.
No.
No.
No.
MOYENS
4. RÉÉVALUATION EN HYGIÈNE DENTAIRE Date : __ __/__ __/____
ANNÉE MOIS JOUR
Objectifs A/P Recommandation supplémentaire pour l'atteinte d'un objectif en progression
ou pour le maintien d'un objectif atteint
No.
No.
No.
No.
MOYENS
