Les états dépressifs

5ème
année des études médicales
Module de Santé mentale

Pr. Khadija MCHICHI ALAMI

Professeur d’Enseignement Supérieur

Psychiatre de l’adulte – Psychothérapeute – Sexologue – Addictologue – Périnatalité
Psychiatrie de l’enfant et de l’adolescent

Année Universitaire: 2024-2025 mail: [email protected]

 LES ETATS DÉPRESSIFS
« objectifs »
•Définir un état dépressif
•Connaitre l’intérêt de ce sujet
•Connaitre les différentes composantes d’un syndrome
dépressif
•Savoir diagnostiquer une dépression
•Connaitre les différentes formes d’une dépression
•Faire le diagnostic différentiel devant une dépression
•Connaitre l’éthiopathologie de la dépression
•Connaitre les différentes formes évolutives d’une dépression
•Évaluer le pronostic d’une dépression
•Savoir mener un traitement d’une dépression
 DEPRESSION

Tout sentiment de tristesse

persistant, toute perte d'intérêt ou de
plaisir dans la plupart des activités
pendant une durée minimale de
deux semaines.
 INTRODUCTION

•Problème de santé publique majeur

• Médecin généraliste
•Prise en charge codifiée
• Prévention des complications :
* Abus de substances psychoactives
* SUICIDE
 INTRODUCTION

Prévalence élevée
Consommation importante en soins et en
médicaments
Cause d’ Handicap: classée seconde dans les
pays développés et la quatrième dans les
pays en voie de développement (DALY,
1998)
Absentéisme
Rechutes
Traitement existe et efficace +++++
 DEPRESSION en chiffre

Prévalence sur la vie : 12% à 25%

OMS :20% sur vie, 450 millions de déprimés,
1 famille sur 4
20% de consultation des généralistes
2 fois plus de femmes atteintes
Prévalence chez le sujet âgé : 10-45%
Prévalence chez l’enfant et adolescent :
5%-25%
16% médecine globale
20% Dépression du Post Partum
 DEPRESSION en chiffre

Au Maroc Prévalence des épisodes dépressifs

majeurs en PG:
Enquête nationale 2004
(Echantillon représentatif de la population générale 6000 sujets – âge plus
de 18 ans)

•EDM: 26.5%
 LE SYNDROME DÉPRESSIF

Définition:

A) Humeur dépressive
B) Souffrance morale
C) Ralentissement psychomoteur ou
agitation
D) Symptômes associés
 EXAMEN DU PATIENT

Anamnèse:
- Début des troubles > 15J
- Facteurs déclenchants
ATCDs:
-Familiaux psychiatriques: dépression,
suicide ou tentative de suicide, d’hypomanie,
manie ou autres trouble de l’humeur
-Personnels:
. psychiatriques: dépression, tentative de
suicide, trouble de l’humeur,
. médicaux, chirurgicaux et toxiques
 EXAMEN DU PATIENT

Contact et présentation:
** Ralentissement psycho-moteur
-Mimique figée, gestes lents
-Regard éteint et terne
-Discours pauvre, voix monotone
-Indécision
-Pleurs faciles
- Négligence vestimentaire »
 EXAMEN DU PATIENT

- Parfois le ralentissement psycho-moteur est

remplacé par une irritabilité et un
comportement rigide et agressif

- Sur le plan intellectuel le patient présente des

troubles de l’attention, de la concentration,
de la mémoire et une incapacité à rassembler
ses idées
 LE SYNDROME DÉPRESSIF

A) Humeur Dépressive (évoluant depuis plus de

15 Jours):
❖ Tristesse

• persistante, incontrôlable, peu accessible au raisonnement, au

réconfort
•envahit tous les champs de la vie mentale
•entraîne une importante impotence fonctionnelle

❖Anesthésie affective: le patient étant hyporéactif aux stimuli

agréables

❖ ou au contraire, irritabilité, labilité émotionnelle, avec crises de

larmes parfois inexpliquées par le patient
 LE SYNDROME DÉPRESSIF

A) Humeur dépressive:
❖ Abaissement de l’humeur
❖ Perte d’intérêt, lassittude
❖ Anhédonie: perte de la sensation du plaisir
❖ Aboulie: perte d’initiative, absence d’envie
❖ Insatisfaction
❖ Perte de l’estime de soi
❖ Sentiment de vide, d’inutilité et d’impuissance
❖ Absence d'espoir
❖ Pas de projets
 LE SYNDROME DÉPRESSIF

A) Humeur dépressive:
❖ modification du contenue de la pensée
Le passé :
•reconstruction négative du passé
Le présent :
•culpabilité exagérée, avec vécu d’indignité
•Autodépréciation
L’avenir :
•pessimisme, sensation d’avenir bouché
•incurabilité : sentiment de ne pouvoir être guéri
 LE SYNDROME DÉPRESSIF
B) Souffrance ou douleur morale:
- Idées noires, sentiment que la vie ne vaut pas la peine
d ’être vécue, idées récurrentes de mort, plan suicidaire
précis
- Découragement et dégoût de la vie
- Sentiments douloureux d’indifférence, de monotonie
- Solitude
- Sentiment d ’incapacité et d’abandon
- Culpabilité et autodépréciation
- Vision pessimiste de soi , du monde et de l’avenir
 LE SYNDROME DÉPRESSIF
C) Ralentissement Psycho-moteur:
❖ Pauvreté gestuelle et mimique (hypomimie voire
amimie)
❖ Regard sombre et perdu
❖ Apragmatisme : perte d’initiative
❖ Fatigue insurmontable
❖ Au final, diminutions des conduites élémentaires
d’hygiène et d’alimentation « incurie », avec
confinement au lit (clinophilie)
❑ Troubles de l'attention et de la concentration,
troubles mnésiques, menant à une indécision et une
perplexité
❑ Ruminations
❑ Bradyphémie Mutisme et Stupeur
 LE SYNDROME DÉPRESSIF

D) Symptômes associés
1. Anxiété
2. Insomnie / hypersomnie
3. Anorexie / hyperphagie,
Amaigrissement / prise de poids
4. Asthénie
5. Troubles sexuels
6. Plaintes somatiques
7. Troubles du caractère
8. Idées délirantes
1. ANXIETE

Anxiété psychique
•Peur mal définie
•Tension interne
• Attente craintive
Anxiété physique
•Tachycardie
•Boule dans la gorge
•Bouche sèche
•Tremblements
•Céphalées
•…….
2. Troubles du sommeil

•Surtout insomnie d’endormissement dans

les dépressions anxieuses
•Réveil matinal précoce
•Quelquefois hypersomnie
•Sommeil non réparateur
3. Troubles du comportement
alimentaire
Surtout anorexie (90%) avec amaigrissement
Quelquefois hyperphagie (10%), boulimie / prise de
poids
4. Asthénie
Quasi constante, prédominance matinale,
amélioration vespérale

5. Les troubles sexuels:

Diminution de la libido, parfois impuissance sexuelle
 6. Plaintes somatiques:
✔Algies divers:

- Variable dans le temps et dans l’intensité

- Non améliorée par les antalgiques
- Non explicable par une pathologie
organique
- A type de : céphalées, douleurs
cervicales, précordialgies, douleurs
abdominales…..
✔Autres plaintes somatiques:
✔ - Troubles cardio-vasculaires et respiratoires:
précordiales, dyspnée, boule à la gorge, palpitations,
striction thoracique..

- Troubles digestifs: nausées, vomissements,

diarrhée, constipation..
- Troubles urinaires: Pollakiurie, dysurie…

- Troubles neuro-musculaires: Fatigabilité au

moindre effort, affaiblissement de la force musculaire,
contractures, crampes, vertiges...
7. TROUBLES DU CARACTERE

Changement du comportement du sujet

On les rencontre surtout chez l ’adolescent et chez les
sujets qui présentent une personnalité pathologique.
Trois types de signes sont à rechercher :

L’IRRITABILITE particulièrement exacerbée, avec

impatience et impulsivité remarquées par
l’entourage
L ’HETEROAGRESSIVITE complétant l’irritabilité :
disputes, bagarres
L ’AUTOAGRESSIVITE avec automutilation, conduites
toxicomaniaques ou alcoolisme
8. idées délirantes

▪Pensée en contradiction avec le réel

▪Congruence à l’humeur
•Ruine
•Indignité
•Culpabilité

▪Syndrome de Cotard
- Négation d’organe voire du corps
Jules Cotard
(1840-1889)
 Compléxité de la symptomatologie dépressive+++

Troubles Symptomes
Symptomes concentra cognitifs
émotionnels Culpabil Troubles tion
Ruminati Perte
ité cognitifs
ons d’intérê
obsessiv t
es
Irritabili Repli
Anxiété té social

Idées
Dépression
Aboulie suicidaire
s

Anhédo Tristess
nie e Fatigue
Douleur modification
s psychomote
Trble Troubles ur
appétit sommei
Douleur
l
morale
Symptomes physiques
OMS. La classification des maladies mentales CIM 10. 1994;131–7
APA. DSM-IV-TR. 2003;349–56
 LES DIFFÉRENTES FORMES DE LA
DÉPRESSION

L’état dépressif majeur (EDM)

La mélancolie
La dysthymie
Les dépressions saisonnières
Les dépressions brèves récurrentes
Les dépressions de l’enfant et de
l’adolescent
Les dépressions du sujet âgé
 1) ÉPISODE DÉPRESSIF MAJEUR

• A: au moins 5 des symptômes suivant • A1: humeur dépressive

pendant 2 semaines, changement de • A2: diminution marquée du plaisir ou
l’état antérieur de l’intérêt
• B: pas un épisode mixte • A3: perte ou gain de poids
• C: souffrance clinique, sociale, • A4: insomnie ou hypersomnie
professionnelle,familiale…
• A5: ralentissement ou agitation
• D: pas en rapport avec une prise de
• A6: fatigue ou perte d’énergie
substance ou une affection médicale
générale • A7: sentiment de dévalorisation ou de
culpabilité
• E: pas un deuil, plus de deux mois ou
avec préoccupations morbides de • A8: diminution de l’aptitude à penser,
dévalorisation, d’idées suicidaires, de se concentrer ou indécision
symptômes psychotiques ou un • A9: pensées de mort récurrentes ou
ralentissement psychomoteur idées suicidaires
 1) ÉPISODE DÉPRESSIF MAJEUR

•Ne veut pas dire sévère, mais « dépression

caractérisée »

•Sévérité évaluées en fonction du nombre de

symptômes et du retentissement:
•Léger ( EDM d’intensité léger)
•Moyen ( EDM d’intensité moyenne)
•Sévère ( EDM d’intensité sévère)

•Avec ou sans Caractéristiques psychotiques +

 2) LA DÉPRESSION CHEZ LE SUJET ÂGÉ

Caractéristiques:

Changement de comportement
Un sentiment de faiblesse générale
Une fatigabilité rapide
Troubles mnésiques
Des palpitations
Des douleurs diverses
Des vertiges, des maux de tête
L'impression de s'étouffer
Eliminer une pathologie organique
 3) LA MÉLANCOLIE
•= EDM très sévère, dont l’ensemble des symptômes sont
exacerbés.
•Risque suicidaire majeur
•Caractéristiques:
•Au moins 1 des éléments suivants
•Anhédonie généralisée
•Aréactivité aux stimuli agréables
•Et au moins 3 des éléments suivants
•Humeur dépressive marquée
•Prédominance matinale
•Réveil matinal précoce
•Anorexie ou perte de poids
•Culpabilité excessive ou inappropriée
•Réponse favorable au traitement médicamenteux.
 4) LA DYSTHYMIE
✔ Définition: Troubles dépressifs d’intensité
moyenne avec une durée d’évolution égale ou
supérieure à 2ans
✔ Comorbidité importante
✔ Détérioration socio-professionnelle
✔ 3% en population générale
- Prédominance féminine : 2F/1H
- Statut marital : divorcés
- Comorbidité :Troubles anxieux: 46.5%
EDM: 40% ( dépression double)
Tb de personnalité: 50.8%
 4) LA DYSTHYMIE

✔ Personnalité dépressive: introverti, passif,

morose, manque d’humour, incapable de
s’amuser, toujours soucieux, pessimiste avec un
sentiment d’insuffisance, échec, s’autocritique,
s’autodévalorise, s’autoaccuse, caractère plaintif
✔ Fléchissement de l’humeur: anhédonie, humeur
dépressive, Dysphorie
✔ Symptômes neurovégétatifs: Troubles du
sommeil, troubles des conduites alimentaires
✔ Symptômes cognitifs : Perte de l’estime de soi,
sentiment de culpabilité, perte d’espoir, idées
suicidaires
 4) LA DYSTHYMIE

✔ Symptômes psychomoteurs : Troubles de

concentration, fatigue, baisse des intérêts, tendance
à l’isolement, ralentissement psychomoteur
✔ Durée 2 ans, ces symptômes surviennent au moins
1J/2
✔ Sans traitement: Chronicisation, TS, conduites
addictives, trouble de personnalité
✔ Sous traitement: PEC longue , mais amélioration
✔ Antidépresseur , parfois Thymorégulateur
✔ TTT d’au moins 5 ans
✔ TCC ( thérapie cognitivocompotementale)
 5) LES AUTRES FORMES DE LA
DÉPRESSION

Les dépressions saisonnières: survient l’hiver

et disparaît au printemps, Hypersomnie,
hyperphagie (au sucre) avec prise de poids

Les dépressions brèves récurrentes: durée 3

jours

Les dépressions chroniques: durée > 2ans

 LE DIAGNOSTIC DIFFÉRENTIEL

Examen clinique complet +++

Affection organique
Le deuil
La tristesse
Les troubles anxieux
Les troubles démentiels
Ethiopathologie
 Modèle multifactoriel

•Facteurs prédisposants:
•vulnérabilité génétique
•facteurs familiaux (tempérament)
•Personnalité

-Stresseurs
-psychosociaux (évènements de vie)
 Biologie « classique »

•Neuromédiateurs et récepteurs

• baisse de neurotransmetteurs
(sérotonine, noradrénaline,
dopamine) dans la fente
synaptique
 Nouvelle biologie

•Atrophie de l’hippocampe, lésions

préfrontales, amygdale, noyaux de la
base

•Lésions vasculaires de la substance

blanche: hyperdensités
 Nouvelle biologie

•Perte de synapses et de glie sans perte neuronale

•Baisse de BDNF (brain-derived neurotrophic factor

dans le cortex préfrontal de personnes suicidées)
(Dwivedi et coll. 2002):
- Assurent la survie des neurones du système
nerveux.
- Pourraient également intervenir dans la formation
des circuits neuronaux.
- Rôle dans la plasticité synaptique, c’est-à-dire dans
les modifications morphologiques et physiologiques
des synapses
 Nouvelle biologie

•Production de BDNF par les

antidépresseurs entraine :
un blocage de l’inhibition de la
neurogénèse dans l’hippocampe et
la maintenance des neurones et de
la glie
Evolution
CLINIQUE
 Évolution sous traitement+++

•Réponse: amélioration des symptômes à 50%

•Rémission : disparition des symptômes à 95%
•Guérison (rémission > 4 mois)
•Rechute (avant la guérison)
•Récidive, récurrence (après la guérison)
•50% de récidive après un 1er épisode
•70% // 2ème épisode
•90% // 3ème épisode
•Chronicité
•Résistance
•Virage
 Réponse, Rémission, Guérison, Rechute,
Récurrence et Chronicité
Guérison
Rémission
rechute Récurrence

“normalité”
Prog ble

Réponse
Séverité

Guérison
Trou

incomplète
ress

Symptômes
ion

Syndrome
Chronicité

Phases de Aigue entretien Maintenance

traitement
Temps
 Évolution en l’absence du traitement
Pronostic

•Risques en l’absence de
traitement
•Conduites suicidaires +++
•Addictions (stupéfiants, mais
surtout médicaments
anxiolytiques)
•Retentissement
socioprofessionnel
•Récidive
•Évolution vers un trouble
chronique de l’humeur
TRAITEMENTS (Principes)
 Pourquoi traiter?++++

•Réduire la souffrance et l’incapacité

•Diminuer le risque suicidaire
•Réduire la durée de l’épisode

•Objectif thérapeutique = GUÉRISON

 Le traitement de la dépression

Antidépresseurs

+ Association:
*Benzodiazépines
*Psychothérapie de soutien
*Psychothérapie comportementalo-cognitive
*Luminothérapie
*Neuroleptiques (cas particulier)
*Autres type de psychothérapie

Eléctro-convulsivothérapie (sismothérapie)
 Photothérapie

•Dans les dépressions à caractéristiques

saisonnières.
•30 minutes par jour à une lampe dont
l’intensité lumineuse est de 10 000 lux3
 Sismothérapie

•Traitement d’urgence des mélancolies

délirantes et stuporeuses

•En 3ème ligne dans les dépressions

sévères résistantes

•Traitement le plus efficace (90%)

 ATD DOSE
du stimulant vers sédatif

Tofranil (25 mg) 6 CP/J (150mg)

Anafranil (25 mg,75 mg) 2 cp de 75mg ou 6 cp de 25mg/J (150mg)

Fluoxétine (Prozac, Tuneluz, Fluoxet, fluctine, serdep,

1 GL/J (20 mg)
Fluzoft (20 mg)….)

Sertraline : Zoloft, No dep, deprestat(50 mg) 1 GL/J (50 mg)

Stablon(12.5 mg) 3 CP/J (37.5 mg)

Floxyfral(100 mg) 3 GL/J (300mg)

Ixel (50mg) 4 cp /J (200mg)
Escitalopram: Seroplex(10mg), cilentra 10mg,.. 1cp/J (10mg)
venlafaxine: Effexor, velaxor (37.5mg) 2 gel/J (75 mg)

Paroxétine (Deroxat, Divarius(20 mg), parogétine GT….) 1 CP/J (20 mg)

Cymbalta(60mg) 1 CP/J (60 mg)
Remeron(20 mg) 1 CP/J (20 mg)
Valdoxan(25mg) 1CP/J (25mg)

Ludiomil (25 mg,75 mg) 2 ou 6 CP/J (150mg)

Athymil (30 mg) 1CP/J (30mg)

Laroxyl (25 mg,50 mg) 3 ou 6 CP/J (150mg)

 ATD et Prescription

Le choix de ATD:
* Sémiologie de la dépression
* Du patient (atcd, âge, pathologies
associées)
* Du médecin
Associations médicamenteuses:
▪BZD
▪Hypnotiques
▪ un autre ATD
▪Neuroleptiques
▪ Les hormones thyroïdiennes
▪Les thymorégulateurs
 Conduite d’un ttt ATD

Augmentation progressive sauf pour les

nouveaux médicaments
Prise unique ou 2 à 3 fois / jour selon l’ ATD
Délai d’action: 3-4 semaines
Prévenir le patient d’éventuels effets
secondaires
Durée de ttt : 8-11 mois
Diminution progressive sur 30-45 J
 Pourquoi un traitement au long cours?

•Classiquement: trouble dépressif majeur est

récurrent (Angst 1986, Judd 1997, Kiloh et al 1988)

•1er épisode: 50% à 85% de risque récidive

(Mueller et al. 1999, Andrews 2001, APA 2000).

•3ème épisodes: 90% de risque de récidive (NIMH

Consensus Development Conference 1985)
 Pourquoi un traitement au long cours?

•Facteurs de risque de récidive+++

- Nbre épisodes ant, sévérité épisode actuel (Angst

1999)
- Jeune âge de début, signes dysthymie
-Comorbidité mentale ou physique (Kovacs et al. 1997, APA
2000)

•Facteurs de risque de sévérité +++

-Episode ant avec TS, aspects psychotiques

-Perturbation sévère du fonctionnement (APA 2000).
Pourquoi un traitement au long cours?
•Risque élevé de chronicité (Judd 1997, Judd et al. 1998).

30% des patients gardent des symptômes

résiduels et des perturbations sociale et
professionnelles

•Facteurs de risque de chronicité: (Klerman and Weissman

1989Judd and Akiskal 2000, Judd et al. 2000).

- Début précoce, sujet âgé,

- Symptômes résiduels et la douleur
 Les pièges de la prescription d’ ATD

Non respect des indications:

*Pas d’utilisation sans diagnostic précis
* Attention à la banalisation des ATD
Non respect des Contre indication
Mauvaise adaptation posologique
Changement d’ ATD pour inefficacité avant délai
Association médicamenteuse
Arrêt d’un ATD efficace
 Quand hospitaliser?

•Mélancolies
•Dépressions sévères avec risque suicidaire élevé
•Mode de vie entretenant les troubles

•Quand on sent que c’est mieux pour le patient +++

Les autres Moyens de diagnostic
pour le Médecin Généraliste
 Qu’est ce que le
Prime-MD ?
The Primary Care Evaluation of Mental Disorders
(PRIME-MD)

Outil de diagnostic simple qui permet

de repérer les symptômes de la
dépression
Premier outil de diagnostic se basant
sur les critères du DSM-IV et destiné à
la médecine générale
 Prime-MD / Validation

Le questionnaire Prime-MD est validé

Les deux services psychiatriques

universitaires de Casablanca et Rabat
Un groupe de médecins généralistes
 Conclusion

•la dépression est une maladie en elle même,

caractérisée par un syndrome dépressif commun
aux différentes formes de la dépression.
•La dépression est un enjeu majeur de santé
publique et bénéficie de campagnes
d'informations de plus en plus intenses, pour
permettre au grand public d'obtenir une autre
vision de la maladie et par conséquent,
améliorer le nombre de consultations, de prise
en charge et donc de rémission de la maladie.