Rappel :

Eau de javel : rincer canaux

Sécher : cône en papier
Gutta percha n’adhère pas aux parois donc ajouter un cément

Cours 1 : isolation du champ opératoire

- Le traitement endodontique
o Définition :
 Acte chirurgical à part entière traitant les pathologies pulpaires et leurs complications péri
apicales
o Objectif :
 Elimination du tissu pulpaire inflammatoire et/ou de la flore bactérienne par une mise en
forme physico chimique contrôlée afin de permettre l’obturation tridimensionnelle du système
endo canalaire

- Champ opératoire :
o Surface à garder stérile
o Il faut isoler cette surface pour empêcher l’entrée des bactéries (avoir une asepsie parfaite)

LES MATERIAUX POUR ISOLER LE CHAMP

- Matériaux absorbants
- La digue
- Aspirateur (élimination des déchets et fluides)

1. Les matériaux absorbants : Rouleaux de coton

- Efficaces pour une isolation sur une COURTE période de temps (5min pas plus)
- Différents diamètres (8-10-12 mm), longueurs et épaisseurs
- Normalement, se trouvent dans un distributeur ce qui permet de limiter la contamination.

Emplacement :

o En maxillaire ANT :
- 2 rouleaux
- De part et d’autre de frein labial supérieur
- Dans le fond de sac vestibulaire

o En max POST : au niveau du canal de Sténon dans le vestibule

o En mand ANT :
- 4 rouleaux
- De part et d’autre du frein labial inférieur
- En para lingual de part et d’autre du frein lingual

o En mand POST :
- Dans le fond de sac vestibulaire
- Dans le fond de sac paralingual
- Au niveau du canal de Sténon.
 2. La digue en caoutchouc : C’est le moyen d’isolement le plus utilisé .
Seule la pose de la digue en caoutchouc assure l’absence de réinfection microbienne durant le soin endo d’une dent
infectée et empêche une infiltration primaire bactérienne lors du soin d’une dent vitale. On l’utilise en plus de l’aspiration.
On la fixe avec un cadre à digue et avec un crampon.

Indications : Elle peut être posée dans tous les domaines de la médecine dentaire :
- En dentisterie restauratrice
- En Endodontie
- Traitements sous anesthésiques narcotiques
- Scellements des puits et fissures
- Ecartement d’obturation en amalgame
- Restaurations directes en résine composite (Car le point faible c’est le séchage de la dentine)
- Blanchiment des dents (Pour isoler la gencive de la substance de blanchiment)
- Cimentation adhésive (Collage)
- Traitements endodontiques pendant tout le ttt (application de inlay core, de tenon, traitement, retraitement…).

Contre indications relatives locales :

- Allergies :
o Au latex (due à la feuille de digue)
o A l’acier (due au cadre en métal)
o Au nickel ou au chrome (due aux crampons)
- Dents :
o Courtes
o Insuffisamment évoluées
o En malposition
o De sagesse
o Très délabrées
- Macroglossie (sensation de ne pas pouvoir respirer pour le patient). Il faut expliquer au patient comment
respirer.
- Faible ouverture buccale : il faut juste prolonger le nombre de séances.

Contre Indications générales :

- Asthme
- Maladies mentales
- Patient avec des végétations adénoïdes
- Patients avec respiration orale.

Avantages :
- L’isolation dure plus longtemps
- Barrière physique qui supprime le risque de contamination. D’un coté pour la dent, et de l’autre coté pour le
praticien. Elle isole complètement l’intérieur de la cavité buccale, de la dent à traiter.
- Asepsie : elle supprime le risque de contamination par la salive, le sang, le fluide gingival… C’est très important
surtout en endo, car il faut veiller à ne pas infecter ou surinfecter la dent.
- Ergonomie :
 Libère les mains de l’assistante Qui peut anticiper les autres actes
 Meilleur rapport temps / efficacité si on a prévu de soigner plusieurs caries dans le même temps dans le
même secteur.
 Améliore l’accès à la lésion à traiter : quand par exemple on a une carie en cervicale ou en proximale et que
la gencive est inflammée (volume et saignement), la digue permet de l’écarter.
 Améliore l’accès au secteur opératoire > rétraction des joues et de la langue
 Améliore la vision : Le praticien n’est plus incommodé par la formation de buée sur le miroir et peut
bénéficier d’une meilleure concentration par effet de contraste (champ opératoire foncé sont préférés).
 Le patient ne peut pas parler pendant le traitement (ça c’est top).
- Confort et sécurité du patient :
  Éviter le contact avec des toxiques : les débris des matériaux ou des acides (mercure, acide
orthophosphorique) ou les irrigants canalaires qui sont toxiques. Grâce à la digue, ils ne passeront pas dans
la cavité buccale, ou très peu.
 Elimination du risque d’avaler un instrument endo …

Inconvénients formales (non fondés) :

- Le prix élevé du système
- Inconfortable pour le patient à cause des techniques d’installation (c’est long)
- Dent délabrée > ne peut etre posée que sur une dent avec 4 parois. Si moins de parois, il faudra reconstituer la
dent.
- Temps d’installation (entrainement insuffisant)
- Refus du patient (acceptation plus probable si le dentiste est expérimenté)

Le matériel
1. Feuille de digue
2. Pince à perforer et guide de poinçon
3. La pince à manipuler les crampons
4. Les crampons (peut etre remplacé par cordon de fixation)
5. Le cadre à digue
6. Le cordon élastique ou wedjet pour stabiliser la feuille de caoutchouc
autour de la dent
7. Lubricant qui nous aide à passer le caoutchouc autour de la dent.

1. La feuille de caoutchouc :
Elle assure l’étanchéité du champ. Elle comporte 2 faces, une face brillante et une face lisse. La face qui est du coté du
dentiste est la face matte.
Elle est fabriquée en différentes couleurs. En général, les feuilles de couleur pâle (bleu pâle à jaune pâle) sont utilisées en
endodontie. Il existe aussi des feuilles plus foncées (vertes, bleues, grises, noires). En revanche, il n’y a aucune corrélation
entre la couleur et l’épaisseur de la feuille.
Il y a d’ailleurs plusieurs épaisseurs.
- Médium : utilisée plutôt en endodontie, pour isoler une dent. La pose est assez facile.
- Heavy (épais) : utilisée plutôt en dentisterie restauratrice (cariologie par ex), pour l’isolement de plusieurs dents,
et pour bien écarter la gencive (vu qu’elle est épaisse). Mais la pose est plus difficile.

Matériaux
- Caoutchouc (latex)
- Non latex (nitrile, silicone si allergie)

Forme de présentation : en rouleau, ou sous forme pré découpée, de 2 dimensions standardisées :

- 127 x 127 mm (pour les enfants)
- 152 x 152 mm

Conservation au frigo pendant 1 an, à l’abri de l’humidité et au froid. Pour voir si le caoutchouc est encore bon, on le
perce et on tire. S’il se déchire c’est qu’il est expiré.

2. Le cadre à digue :
Il permet de tendre le champ opératoire. Il est existe plusieurs types :

Cadre en métal
« Cadre de Young ». En forme de U. Il n’est pas plan, la partie concave regarde toujours
vers le visage de la patiente. Il est en acier inoxydable donc stérilisable.
Normalement, on met la feuille de digue en dessous du cadre en métal.
Cadre en plastique Formes différentes :
- U « Cadre de Young » (même forme que la cadre métallique)
 Convexité vers le menton
 Concavité vers le visage

- Polygonale « Nygaard Ostby »

 Isoler les dents antérieures maxillaires car étend mieux le caoutchouc dans
la partie supérieure.

- Le cadre de Sauveur
 De forme ovale
 Articulé au milieu ce qui est un avantage : Souvent utilisé en endo car
nous aide pour la prise des radios > pendant le traitement endo on peut
replier le cadre sans l’enlever
Pour la cadre en plastique normalement on met la feuille de digue au dessus du cadre
Il est important que chaque cadre soit suffisamment pointu pour bien ancrer le
caoutchouc

3. Pince à perforer de type Ainsworth ou Ivory

Elle permet de réaliser perforations de diamètres variables. Elle est formée de :
- Plateau de perforations avec 5 ou 6 alésages de tailles différentes (environ 0,5 à 2mm) :
o 1er trou (le plus petit) : Pour les Incisives mandibulaires
o 2ème trou : Pour les Incisives maxillaires
o 3ème trou : Pour les canines et prémolaires
o 4ème trou : Pour les molaires 1 et 2
o 5ème trou (le plus grand) : Pour les dents de sagesse
- Poussoir pointu pour faire le trou

Technique d’utilisation
En tournant le plateau de perforations, chacun des orifices trouve sa place en face du poussoir pointu. En serrant la
poignée, les branches se referment et le poussoir s’enchâsse dans la perforation. Il faut réaliser un trou parfaitement net
(sans résidus de latex, sans microdéchirure autour), sinon risque de déchirer le champ. Avant de réaliser la perforation, il
faut vérifier qu’il n’y a pas de latex bloqué au niveau du plateau.

Le positionnement de la perforation : Guides de perforations

Avec des orifices pré établis pour chaque dent, ce qui permet une perforation adaptée à la position
anatomique de la dent. Cela permet de réaliser la perforation du caoutchouc de manière symétrique
selon le plan sagittal. Il est déconseillé de faire un trou au centre de la feuille sinon il y a un décentrage
entrainant une instabilité du champ et donc un risque de faire glisser le crampon.

Pour pointer au bon endroit : On cherche le milieu de la digue. On y fait une croix. A partir de cette
croix, on trace un cercle avec le diamètre de 5cm. Sur le cercle, on peut partager le cercle en 8 parties
égales. Dans la partie supérieure, c’est la position de l’incisive central. On sait alors parfaitement où se
trouve la dent à traiter.

4. Pince à crampons :
Elle sert à écarter les mords (bras) du crampon et de mettre en place le
crampon sur la dent.
Les bras (les mords) : ce sont les extrémités de la pince. Elles sont très fines, arrondies, pour saisir
et relâcher facilement le crampon. Sur les extrémités, il y a des rainures qui stabilisent la
pince sur la crampon.
L’encoche sur les mords permet d’exercer une pression suffisante pour faire passer les mords
du crampon sous l’équateur de la dent, pour éviter que le crampon saute.
La bague : Permet de bloquer le crampon à l’écartement souhaité

5. Les crampons :
Rôles :
- Réaliser un champ stable
- Maintenir la digue autour de la dent
- Rétention : Obtenue par 4 points de contact entre les mords du crampon et la surface de la
dent, on les place sous l’équateur de la dent. Si les 4 ne sont pas bien mis, le crampon va
sauter.
Matériaux
- En acier inoxydable (la majorité)
- En plastique (uniquement pour molaires)
Parties composantes :
- 1 Arceau (le ressort)
 Partie arrondie du crampon
 Unique ou double (papillon)
 Parfois il y en a deux, notamment pour les dents antérieures ou pour les petites PM, ou dans le
cas où on fait une restauration cervicale car écarte très bien la gencive.
- 2 mords, qui ont au centre, des trous, qui sont réunis par l’arceau. Il faut regarder la distance entre les mords
pour savoir sur quelle dent utiliser le crampon. Il y a donc 4 points d’ancrage
- Les ailettes : Possibles extensions latérales qui fixent la feuille de caoutchouc. Pas toujours présentes.
- Orifices pour la pince à crampon

Il existe plusieurs types de mords :

Plats Plongeants Festonnés

On peut créer des
Ils passent rugosités
sous la supplémentaires
gencive avec une fraise
diamantée

- Dents en éruption - Dents délabrées

- Dents délabrées - Pour un meilleure rétention

Comment choisir son crampon ? : Les plus petit sont pour les PM, les plus grands sont pour les molaires.

Classification des crampons

o Crampon papillon
  2 arceaux
 Utilisé sur les dents antérieures ou les petites prémolaires

o Crampon à ailettes :
 Articulation de la digue sur les ailettes du crampon à l’extérieur de la
bouche du patient
 La digue, le crampon et la cadre sont posés en même temps dans la bouche
du patient
 Utilisés en endodontie car écartent plus le caoutchouc

o Crampon sans ailettes

Lettre W « wingless » écrit sur le ressort. On introduit par le ressort.
 Volume réduit pour patient à ouverture buccale diminuée. Plus facile à
utiliser.
 2 techniques de pose :
 Poser d’abord le crampon sur la dent, puis déployer la digue
autour.
 Méthode parachute
 Utilisés en restauration car écarte bien le point de contact en mésial.

Les crampons à code de couleurs

Matériel annexe
- Fil de soie
- Cordon de fixation
- Moyen complémentaire de calfeutrage
- Serviette de protection
- Fil dentaire : Avant de placer la digue il faut vérifier les espaces inter dentaires car sinon on risque de déchirer la
digue ou de ne pas pouvoir introduire le caoutchouc.
 o Si on travaille sur une seule dent :
 Permet le passage du caoutchouc au niveau des PDC proximaux, dans le sillon gingival, pendant
la mise en place de la digue. Il faut doubler le fil et on l’introduit ensuite en tirant vers
l’extérieur pour être sur que le caoutchouc est rentré dans le sillon gingival.
 Empêche la contamination avec le fluide gingival et visibilité améliorée sur la dent à traiter.
o Si on travaille sur plusieurs dents :
 Permet de serrer la feuille de digue autour du collet de la dent
 On réalise un nœud autour de chaque dent (la ligature) pour empêcher la contamination avec
le fluide gingival et améliorer la vision sur la dent à traiter.
 Au niveau du secteur latéral mais plus souvent au niveau antérieur, parfois on est obligé
d’isoler toute les dents, de canine à canine par exemple.

- Cordon de fixation : c’est un simple brin de caoutchouc qui permet de :

 Bloquer le caoutchouc de la digue sous le PDC
 Parfois remplace le crampon dans la partie la + mésiale
 Dégage le collet
 Augmente l’étanchéité
 Le nœud doit être réalisé du côté vestibulaire
 Très chers
3 tailles :
 Large = orange (+ utilisé)
 Moyen = jaune (+ utilisé)
 Fin = bleu

- Moyens complémentaire de calfeutrage

 En cas de délabrement cervical important il faut un complément d’étanchéité.
 Placé à la jonction dent / feuille / crampon, nécessaire pour colmater les petites infiltrations.
mais ne remplace jamais l’utilisation d’un crampon
 Sont particulièrement utilisés dans les traitements endo mandibulaires.
o Matériaux
 OraSeal Caulking : pâte de calfeutrage
 OraSeal Putty : pâte de comblement des contre-dépouilles (consistance heavy)
 .
o Propriétés
 A base de cellulose de viscosité différentes
 Adhérence à tous les tissus gingivaux, muqueux secs et humides, au caoutchouc, aux métaux

- Serviette de protection :
 Améliorer le confort du patient
 Eviter irritation
 Absorbantes
 A placer entre le caoutchouc à digue et la peau du patient.

- La digue liquide : ressemble à un gel (une résine de rigidité modérée), qui s’applique autour de la dent, se
photopolymérisable pendant 10 sec, et on le dépose facilement avec une précelle.
Elle est utilisée surtout pendant les traitement de blanchiment en esthétique, quand les dents sont très polies et qu’il est
donc difficile d’avoir une bonne étanchéité. On les utilise aussi pour combler les contre-dépouilles ou les embrasures
avant une empreinte de prothèse car il y a le risque que le matériel fluide d’empreinte entre dans cette embrasure (on
dé-rétentivise) et rester ici et finalement déchire l’empreinte.
 Bleu : Elsodent
 Vert : Opaldam
Seringue à embout à usage unique pour dépôt directement sur la zone à protéger

Les étapes de mise en place de la digue

- Choisir le crampon
- Essayer le crampon > Il faut le faire avant d’appliquer la feuille pour vérifier la stabilité
- Poser le crampon et la feuille
- Placer le cadre à digue
l’ordre peut varier entre ces 2 étapes
- Inverser la digue avec le fil dentaire, dans le sillon gingival > sinon on n’obtient pas un champ opératoire étanche

1. Choix du crampon
Nb : Avant tout vérifier le PDC au fil ciré, s’il n’est pas libre il faut prendre une matrice et le libérer

o Le choix se fait en fonction :

 De la morphologie de la dent, du diamètre
 De la situation de la dent (l’emplacement).
o Technique d’introduction
 Avec la pince et on l’introduit en orientant les mords en vestibulaires et L (on les écarte)
 Faire des mouvements rotatifs
 Avec le doigt réaliser un balancier pour enfoncer encore le crampon, on appuie sur les mords.

2. Essayage du crampon
o Tester la stabilité
 Avec le doigt ou la précelle on tire en dessous du ressort en essayant de le sortir. Si le crampon
bouge, on le sange tout de suite car il y a le risque qu’il saute.
o Ancrage cervical du crampon sur 4 points

3. Techniques de pose de la digue

o 1ere méthode : DIGUE + CRAMPON EN MEME TEMPS

  Passage du caoutchouc sur les ailettes du crampon.
 Placement de l’ensemble feuille de caoutchouc +
crampon sur la dent. On place l’anneau en distal pour
pas qu’il nous gêne lors de l’endo (règle d’or).
 On dégage les ailettes (la digue passe en dessous), soit
avec un spatule dentaire, soit avec la sonde, mais il
faut faire attention de la pas déchirer le caoutchouc.
Étape très importante pour avoir une bonne
étanchéité
 Puis, avec le fil dentaire on fait passer le caoutchouc
sous le PDC pour assurer une bonne étanchéité.
 Inconvénient : Mauvaise visibilité de la dent lors de l’introduction de l’ensemble feuille de
digue + crampon sur la dent (quand on place la digue, il y a juste le petit trou qu’on vient de
percer pour voir la dent, donc pas top).

o 2eme méthode : DIGUE + CRAMPON EN MEME TEMPS « METHODE PARACHUTE »

Nb : Se réalise normalement pour les crampons sans ailettes (mais aussi possibles pour les autres), car ceux là sont moins
volumineux.
 Passage du caoutchouc autour du ressort du crampon.
 Replier le caoutchouc en parachute en laissant les
mords libres pour insérer la pince à crampon
 L’ensemble est placé sur la dent (comme dans la
méthode 1).
 Le caoutchouc est passé autour des mords du crampon
avec la spatule buccale
 Passage du fil dentaire pour faire passer le caoutchouc
sous le PDC et assurer une bonne étanchéité
 Avantage : Très bonne visibilité sur la crampon et sur la
dent à traiter.

o 3eme méthode : CRAMPON PUIS DIGUE

Nb : cette méthode est utilisée pour les crampons avec ou sans ailettes mais pas pour les crampons antérieurs (papillon en
raison de leur volume). Rarement utilisée.
 Placer le crampon sur la dent
 Enrouler un fil dentaire autour du ressort car s’il glisse
brusquement le patient ne risque pas de l’avaler
 Passer le caoutchouc autour du ressort du crampon
 Libérer les ailettes et mords du crampon
 Passer le fil dentaire pour libérer les PDC

o 4ème méthode : FEUILLE PUIS CRAMPON

Nb : méthode utilisée pour les dents antérieures (crampon papillon) et nécessitant une assistante
 L’assistante passe le caoutchouc autour de la dent et l’écarte avec
pouce et l’index du coté vestibulaire et lingual en laissant apparaître la
gencive
  Le praticien pose le crampon et l’assistante relâche le caoutchouc
 Placer le cadre à digue
 Passage du fil dentaire au niveau proximal pour passer le caoutchouc sous les PDC.
Nb : Pour toutes ces méthodes il est très important d’introduire le caoutchouc dans le sulcus gingival pour empêcher la
contamination de la cavité par le liquide sulculaire en passant la spatule buccale au niveau des faces Vestibulaires et
orales pour les dents antérieures

4. Placer le cadre à digue

Si on le place après, on commence par les angles du côté de l’arcade isolée pour ne pas trop solliciter le crampon. Il faut
tendre le caoutchouc. Si le cadre est en plastique, on le place sous la digue. S’il est en métal, on le place au dessus de la
digue.

5. Inversion de la feuille de digue dans le sulcus

Il faut introduire le caoutchouc dans le sillon gingival. Comment faire ? On passe le fil dentaire, on pousse avec
une spatule buccale en V et en oral, le tout en séchant les surfaces avec un jet d’air. Cela permettra finalement
de retourner et repousser la digue. Sans cela, ce n’est pas étanche et le fluide sulculaire pourra entrer à
l’intérieur de la cavité à traiter (photo de gauche).

En inversant le caoutchouc en direction du collet, on obtient des effets

favorables :
 Amélioration de l’étanchéité (l’humidité est
contenue sous la digue)
 Empêcher la contamination de la cavité
préparée par le liquide sulculaire
+ Eviction gingivale car la digue est épaisse

Poser une digue plurale (plusieurs dents)

o Pour le secteur postérieur/latéral :

- choisir une feuille heavy (car c’est pour la secteur latéral) : perforer la feuille en choisissant le
diamètre optimal pour chaque dent à isoler (attention à l’emplacement de la perforation sur la
digue).
- procéder comme pour une dent unitaire : passage de la feuille par-dessus le crampon par la
perforation la plus distale, en général une molaire car c’est plus stable et plus rétentif, même si on
veut restaurer une prémolaire.
- passer ensuite la perforation la plus antérieure autour de la dent la plus mésiale à isoler et y placer
un cordon élastique sur la face mésiale (ou un autre crampon, ou un fil dentaire ou un rouleau en
caoutchouc).
- passer toutes les languettes interdentaires de l’avant vers l’arrière et inverser la digue dans le
pourtour sulculaire à l’aide du fil dentaire ou de la spatule de bouche et le spray d’air, pour enfoncer
le caoutchouc en vestibulaire et en lingual.

En cas de lésion distale : On place crampon sur la dent immédiatement distale

En cas de lésion mésiale : On place le crampon sur la dent la plus antérieure du secteur

o Pour le secteur antérieur :

On isole chaque dent du groupe incisivo canin car l’esthétique très important donc on a
besoin d’accéder à l’image des dents controlatérales pour vérifier la forme et la
caractérisation.
On engage la feuille de digue sur les 6 dents antérieures, puis on la fixe à ses deux extrémités distales, en plaçant 2
crampons. Les mords enserrent chaque prémolaire 1, à cheval sur la feuille de digue. > On parle d’une application à
cheval.

o Pour la pose de facette (c’est donc un collage) : Technique split Dam ou de la fente :

1. La feuille de digue est perforée de 2 trous représentant les dents respectives de

chaque extrémité, au niveau de l’emplacement des prémolaires.
2. La distance d’environ 1,5 cm séparant les 2 trous est réunie par une découpe
rectiligne au ciseau.
3. La dent la + Distale est une molaire (crampon).
4. Tandis qu’en mésial entre les PM on insère un brin de caoutchouc
5. La feuille fendue est placée autour du crampon et du brin puis tendue sur le cadre
6. Pour améliorer l’étanchéité on peut combler la fente par un matériau d’empreinte
fluide dans la bouche.

- Retrait de la digue
o Retrait des dispositifs annexes (Coins, matrices)
o Tirer la digue du côté vestibulaire (parfois en L, ça dépend
de l’accès) pour étirer les septums. Les couper avec des
ciseaux
o Enlever le crampon avec la pince
o Retirer la digue avec le cadre
o En général on enlève les 3 en même temps.
o S’assurer qu’il ne reste pas de caoutchouc entre les dents (miroir)

LES CANULES D’ASPIRATION

- La canule normale
o 4mm
o Tenu par le patient
o En métal ou en plastique
o Rôle
 Collecte la salive du plancher
 Utilisée avec rouleau de coton et digue
 S’applique normalement au niveau du plancher.
o Avantages :
 Moins cher
 Facile pour patient qui le tient dans la main
 Il existe avec écarteur pour la langue
 Utilisé pour tous les liquides qui se retrouvent au niveau du plancher mais pas pour les
matériaux dentaire (même le tartre).
o Inconvénients :
 Matériel solide mal aspiré
 Blessure du plancher buccal

- Aspiration chirurgicale :
o Tenue par l’assistante ou par notre main gauche.
o S’applique toujours en positon // à la dent à tt
o Diamètre de 10 mm
o En acier ou plastique
o Toujours utilisée si on utilise le spray eau et air
o Rôle : Collecte liquide et les matériaux solides.
o Toujours obligatoire en endo.