CHAPITRE VII : ACCOUCHEMENT EUTOCIQUE
7.1. Préparer la naissance/l’accouchement
Objectifs : Garantir la sécurité de la mère et du nouveau-né.
Actions :
o Préparer le matériel nécessaire (kit d'accouchement, instruments stériles).
o Vérifier la disponibilité des médicaments et équipements d'urgence.
o Organiser la salle d'accouchement en respectant les protocoles d’hygiène.
7.2. Les matériels essentiels de la salle d’accouchement
Matériel médical :
o Gants stériles, compresses, pinces de Kocher, ciseaux.
o Aspirateur à mucus pour le nouveau-né.
o Stéthoscope fœtal et tensiomètre ou PINARD
o Thermomètre
o Oxymètre
o Nécessaire pour la réanimation (embout)
o Pinces de Kocher ;
o Paire de ciseaux stériles ;
o Une pince à dents (ou pince de Museaux) stérile ;
o Fil de coton pour la ligature du cordon ombilical ;
o Compresses stériles ;
o Alèzes stériles ;
o Seringues et aiguilles ;
o Paires de gants stériles, masque, bonnet ;
o Tablier stérile du genre « S.O. » ;
o Boîte à suture (cas de déchirure) ;
o Boîte à tamponnement utérin (hémorragie) ;
o Potence ou pied à sérum ;
o Boîte de curetage ;
o Sonde vésicale ;
o Bonne source permanente de lumière ;
o Nécessaire pour l’aspiration (poire, aspirateur) ;
o Brancard ;
Produits essentiels :
o Antiseptiques, ocytocine, sérum physiologique.
o Ocytociques : Ocytocine, patergine, …
o Hémostatiques utérins (utérotoniques) : Méthergine, gynergène…
o Sédatifs utérins : Diazépam, papavérine, baralgine, buscopan, …
o Désinfectants : Dakin, mercurochrome, Alcool, …
o Anesthésiques locaux : Xylocaïne, lidocaïne, …
o Collyres antiseptiques : Argyrol.
o Solution de perfusion : glucose, NaCl, mixte ;
o Sang, substitut du plasma (Haemacel) ;
o Oxygène ;
o Hydrocortisone ;
o Digitalines : Cédilamid, digoxine
o Adrénaline ;
o Antibiotiques : Ampicilline, pénicilline, …
o Héparine et fibrinogène.
Équipements :
o Table d'accouchement ajustable.
o Lampe pour éclairage localisé.
7.3. Accueillir la parturiente
Principes :
o Assurer un accueil chaleureux et rassurant.
o Vérifier l’identité et le dossier médical de la patiente.
o Évaluer les signes vitaux (tension artérielle, température, pouls).
7.4. Évaluer le travail à l’aide du partogramme
Objectifs : Suivre l'évolution du travail et détecter d'éventuelles anomalies.
Éléments à observer :
o Dilatation cervicale, fréquence des contractions.
o Fréquence cardiaque fœtale.
o Temps écoulé depuis le début du travail.
a. Formalités administratives
o Nom et post nom
o Nom de l'époux
o Date de dernière règles
o Nombre d'accouchement en terme
o Nombre d'accouchement non en terme
o Nombre d'avortement
o Antécédents médicaux et obstétricaux, gynécologiques
o Adresse et religion de la parturiente
b. Examen de la parturiente
Examen général
o Les signes vitaux
o Toucher vaginal
o Mesure de la hauteur utérine
o Auscultation du BCF
o Rasage et lavement si la parturiente ne les avait pas faits
c. Surveillance de la parturiente en salle de travail
1. Eléments de surveillance du côté de la mère
o Etat général de la parturiente
o Les contractions utérines (intensités, durée, fréquence et intervalles
o Etat du col utérin (effacement, dilatation et consistance)
o La poche des eaux (intacte ou rompue)
2. Eléments de surveillance du coté fœtal
o Auscultation de BCF
o Positions
o Présentations
o Autres anomalies (modification du liquide amniotique)
7.5. Diriger l’accouchement
Définition :
L’accouchement est l’ensemble des phénomènes mécaniques et physiologiques qui ont
pour conséquence la sortie du fœtus et de ses annexes hors des voies génitales
maternelles après 6 mois au moins de grossesse.
Sortes d'accouchement
a) L’accouchement eutocique est celui qui se réalise sans aucune intervention
extérieure ;
b) L’accouchement dystocique est celui qui fait intervenir des moyens extérieurs pour
sa réalisation
Accouchement eutocique
L’accouchement par voie basse se réalise en 3 périodes qui sont :
Période de dilatation et d’effacement
Période d’expulsion fœtale
Période de délivrance.
Caractéristiques du travail d'accouchement
Douleurs lombaires régulières et rythmiques qui se rapprochent ;
Modification du col utérin au toucher vaginal ;
Perte de bouchon muqueux strié de sang ;
Perte de liquide amniotique
NB : administration des antispasmodiques augmentent les contractions utérines en cas de vrai
travail d'accouchement par contre, on peut observer une fausse alerte ou un ou faux travail
qui se caractérise par :
Douleur abdominale irrégulière, sans rythme et qui ne se rapprochent pas,
Au toucher vaginal, le col n'est pas modifié,
Les antispasmodiques suppriment les contractions utérines.
Différence entre le vrai et le faux travail
N° Vrai travail Faux travail
1. Les C.U sont régulières Les CU sont irrégulières
2. L’intervalle entre les contractions Habituellement aucun changement
augmentent
3. La douleur commence dans le dos et irradie Habituellement la douleur est
vers l’abdomen abdominale
4. La marche accentue l’intensité de la douleur La marche diminue les contractions ou
n’a pas d’effet
5. Involontaire et totale Non total
MECANISME D'ACCOUCHEMENT
Le mécanisme d'accouchement dépend de la présentation et de la position du fœtus, il se
déroule en 3 temps qui constituent les périodes du travail.
a) LA DILATATION ET EFFACEMENT :
C’est le résultat des contractions utérines (C.U).
EVOLUTION DE CONTRACTION
Phase de latence Phase active
Fréquence des CU 1 CU toutes les 1O minutes 1CU toutes les 2 à 3
minutes, 2 à 4 CU toutes les
10 minutes
Durée 30-40 moyenne 35’’ 45-60’
Intensité Moyenne 40 mm hg + Moyenne 60 mm hg +++
1.Effacement du col : c’est son écartement en disparition progressive, son incorporation dans
le segment inférieur. Il est apprécié par pourcentage.
2. Dilatation ou ouverture du col : c’est le relâchement des muscles circulaires du col. Ce
phénomène permet aux membranes tendues par les contractions utérines à s’introduire dans
le col et à mettre en continuité les parois du vagin à celles de l’utérus.
EVOLUTION DE LA DILATATION
Phase de latence Phase active
Dilation 1 à 4 Cm 5 à 10 Cm
Notons que chez la primipare, l’effacement se réalise plutôt que la dilatation qui suit
lentement tandis que chez la multipare, les 2 phénomènes se réalisent simultanément (au
même moment).
b) L’EXPULSION :
C’est le passage du fœtus du bassin à l’extérieur. Ce pass8age dépend de la position
occupée par le fœtus. Donc, le mécanisme de ce passage n’est pas le même, mais 8les
grandes étapes demeurent. C’est ainsi que nous étudierons les 3 étapes de l’expulsion pour la
présentation la plus fréquente, celle du sommet en OIGA (occipito-iliaque gauche
antérieure) :
L’engagement dans le DS : Une présentation est engagée quand son plus grand diamètre
franchit le plan du DS (détroit supérieur). Ici, c’est le diamètre mento-bregmatique. Chez la
primipare, l’engagement a lieu entre le 8 e et 9e mois. Chez la multipare, il peut se faire
pendant le travail et même à la dilatation complète. Il y a ici descente plus basse de la petite
fontanelle e2t son accessibilité au T.V.
La Descente et la rotation interne au D.M ou excavation : Cette descente se fait suivant
l’axe oblique 11-12 cm et entraîne une rotation de la tête de 1/8 de tour et met la tête en O.P
(Occipito-postérieur).
Le dégagement au D.I : se passe par l’action combinée des forces expulsives sur le périnée
qui tombe et rend visible la tête à la vulve. Après les trois étapes, il appartiendra alors à
l’accoucheur de diriger le dégagement des épaules et du tronc.
Le temps d’expulsion c’est le 2 ème temps du travail qui commence avec la dilatation complète
du col et fini par la naissance du bébé.
Signes d’une dilatation complète
- Le périnée se dilate et bombe
- La vulve s’ouvre progressivement
- L’anus devient béant
- Envie irréversible de faire des efforts expulsifs
- Augmentation de l’écoulement de sécrétion sanguinolente
- Chez la multi, lors de TV, on peut parfois sentir un petit bord du col qu’on peut
refouler avec le plein doigt
Les contractions sont de forte intensité, d’une durée de 50-70 secondes,
l’intervalle d’1 à 2 min. la rupture des membranes se produit habituellement au début de ce
temps (artificiel ou spontané). Elle est suivie par un écoulement du liquide amniotique dans le
vagin. Quelque fois cependant, la rupture des membranes se produit dans la 1 ère phase ou
même avant que le travail ne commence. Cas rare, mais qui arrive est celui du
bébé qui naît coiffé d’une partie des membranes.
Durant ce 2ème temps, les muscles abdominaux entrent en jeu par réflexe. La
parturiente fait des efforts expulsifs non contrôlés.
C. SORTIE DES ANNEXES FŒTALES OU DELIVRANCE
Elle consiste à l’expulsion des annexes fœtales.
Elle ne doit pas dépasser 45 minutes si non c’est la rétention placentaire (voir plus loin). La
délivrance se réalise en 3 phases :
1. Le décollement placentaire pendant la rétraction utérine. Dès la sortie de
l’enfant, l’2utérus se rétracte et enchatonne le placenta. Les villosités tirent sur la muqueuse
=> clivage en déchirant le sinus veineux, c’est la phase de repos physiologique. Au bout de 15
minutes, les contractions reprennent et augmentent d’intensité => il se forme un hématome
derrière le placenta qu’il refoule progressivement et complète la séparation.
2. L’expulsion se faisant suivant 2 modes :
SCHULTZE (face fœtale) ;
DUNCAN (face maternelle)
Sous l’influence des C.U, et de son propre poids, le placenta descend, la
migration se poursuit vers le vagin : c’est l’expulsion.
3. L’hémostase assurée par la poursuite des contractions utérines (globe de sûreté et
la coagulation sanguine.
L’utérus se rétracte à nouveau, le fond utérin redescend en dessous de l’ombilic. Les
faisceaux musculaires obstruent les vaisseaux (= ligature, vivante, physiologique). En ce
moment, il y a formation de globe de sûreté8
Différents types de délivrance
1. délivrance spontanée : lorsque les annexes sortent spontanément hors des voies
génitales. Ce type de délivrance présente des inconvénients tels que la déchirure des
membranes avec rétention des cotylédons (source d'hémorragie et d'infection)
2. délivrance naturelle ou physiologique : lorsque le placenta se décollent
normalement, suivi d'une petite hémorragie de décollement.
3. délivrance manuelle ou artificielle : le placenta est retenu dans l'utérus, la main de
l'accoucheur est obligée de le décoller.
4. délivrance dirigée : c'est une délivrance qui se fait en administrant une thérapie
pour accélérer son expulsion.
Conduite à tenir avant la délivrance
- Ne pas quitter l'accouchée
- Ne pas tirer sur le cordon ombilical
- Intervenir lorsque le placenta se trouve dans le vagin
- Ne jamais administrer la methérgine avant la délivrance
Accidents de la délivrance
- Hémorragie,
- Rétention placentaire.
Rôle de l’infirmier pendant l’accouchement
a) du point de vue psychologique
L’infirmier doit toujours rassurer la parturiente (femme en travail) surtout quand il
s’agit d’une primipare. Ceci par sa présence très régulière aux côtés de la parturiente, en lui
donnant du courage et en lui prodiguant des conseils sur son comportement pendant le travail
et surtout à l’expulsion.
c) du point de vue matériel
7.6. REALISER LA GESTION ACTIVE DE LA TROISIEME PHASE DE
L’ACCOUCHEMENT (GATPA)
Exclure la possibilité qu’il y ait un deuxième bébé en palpant l’abdomen de la mère.
Administrer 10 UI d’ocytocine en IM dans la minute qui suit la naissance
Clamper et couper le cordon ombilical 2 à 3 minutes après la naissance ou après la
cessation des battements
Eviter l’auto transfusion du bébé par le cordon avant la section
Clamper le cordon à l’aide de deux pinces stériles, la première pince à plus de 10 cm
de l’abdomen du bébé et la deuxième à 2 cm de la première du côté maternel
Sectionner le cordon avec une paire de ciseaux stériles entre les deux pinces en
prenant soin de couvrir le cordon avec la main gantée ou une compresse avant de le
sectionner
Ligaturer le cordon ou mettre le clamp de Bar ou le nœud à 3 travers de doigts (5 cm)
en s’assurant que le cordon est attaché fermement avec deux à trois nœuds
S’assurer que le cordon ne saigne pas et refaire la ligature s’il saigne
Si le bébé a besoin de réanimation ou s’il est né de mère VIH+, clamper et couper le
cordon immédiatement après la naissance
Ne pas utiliser la même paire de ciseaux pour l’épisiotomie et pour la section du
cordon
Laisser l’enfant sur la poitrine de sa mère, peau contre peau. Lui mettre une étiquette
d’identification
Couvrir le bébé en prenant soin de couvrir la tête avec un chapeau et les pieds avec des
chaussons
Aider la mère à initier l’allaitement dans l’heure qui suit la naissance
Continuer la GATPA
Procéder à la traction contrôlée du cordon.
Clamper le cordon déjà section8ne à proximité de la vulve à l’aide d’une pince
Maintenir le cordon et la pince dans une main
Placer l’autre main juste au-dessus du pubis de l’accouchée pour palper les
contractions utérines
Maintenir une légère traction sur le cordon en attendant une forte contraction
utérine (2 à 3 minutes)
Quand une contraction utérine est palpée, stabiliser l’utérus en exerçant une
légère pression vers le haut, exerçant ainsi une contre traction
Exercer en même temps une traction contrôlée vers le bas sur le cordon avec la
main qui tient la pince
Tirer très doucement sur le cordon en direction du bas dès la survenue d’une
contraction pour extraire le placenta (lorsque l’utérus s’arrondit ou que le
cordon s’allonge) :
Si le placenta ne descend pas dans les 30 à 40 secondes qui suivent la
traction contrôlée cesser de tirer sur le cordon ;
Attendre que l’utérus se contracte à nouveau et recommencer (en
général le placenta se décolle en 3 ou 4 contractions)
Prendre le placenta avec les deux mains au moment de l’expulsion et tourner
délicatement jusqu’à ce que les membranes soient expulsées entièrement
Procéder au massage de l’utérus
Masser immédiatement le fond utérin à travers la paroi abdominale jusqu’à ce que
l’utérus se contracte (globe utérin)
Apprendre à la femme comment faire le massage et lui demander de continuer le
massage
Examiner le placenta et les membranes pour vérifier s’ils sont complets
Rechercher les lésions des parties molles éventuelles et les réparer
Nettoyer doucement le périnée avec de l’eau/antiseptique et un linge propre
Appliquer un linge propre sur la vulve
Enlever tous les draps souilles et les traiter/nettoyer dans les bonnes conditions
d’hygiènes
S’assurer que l’accouchée est à l’aise et la couvrir
NB : La traction contrôlée du cordon se fait toujours simultanément avec la contre traction au-
dessus du pubis.
Référer d’URGENCE la femme a l’HGR si le placenta ne se décolle pas de la paroi
utérine après quatre tentatives de traction contrôlée.
Noter bien :
La GATPA est un ensemble d’interventions visant à accélérer la délivrance du placenta en
augmentant les contractions utérines et à prévenir l’HPP en évitant l’atonie utérine.
Généralement, les composantes en sont les suivantes :
1. Administrer un médicament utéro tonique (pour contracter l’utérus) dans la
minute qui suit la naissance du nouveau-né, après s’être assuré de l’absence
d’un ou d’autres fœtus ;
2. Nouer et couper le cordon ombilical de suite après la naissance et appliquer
une traction contrôlée sur le cordon ombilical tout en appliquant une
contre-pression simultanée sur l’utérus à travers l’abdomen ; et
3. Masser le fond utérin à travers l’abdomen après l’expulsion du placenta, pour
aider l’utérus à se contracter afin de diminuer au maximum les saignements.
7.7. Calculer le score d’APGAR VOIR LA puériculture
Objectifs : Évaluer la vitalité du nouvea8u-né.
Critères : Noter sur 10 à 1, 5, et 10 minutes après la naissance.
o Apparence (coloration).
o Pouls.
o Grimaces/réactivité.
o Activité musculaire
o Respiration.
Critères 0 1 2
Arrêté (pas de Moins de 100 ou
Cœur Plus de 100
battements) irrégulière
Respiration Nulle Faible ou irrégulière Cri vigoureux
Tonus Nul Seulement aux extrémités Tout le corps
Réactivité Nulle Grimaces Avec cris
Pâle ou cyanose Cyanoses surtout aux
Coloration Normale (rose pâle)
générale extrémités
a) Si le score d’APGAR total est de 7 à 10 points, on considère que la situation
immédiate est favorable et on refait l’examen cinq minu8tes après. Si au deuxième examen le
score baisse il faut chercher la cause et mettre en route les mesures suivantes :
Si le score d’APGAR se situe entre 0 et 2 mort apparente. Il faut une réanimation
vigoureuse.
Si score D’APGAR entre 3 et 6, il faut aussi commencer la réanimation.
Principes de réanimation :
Rétablir une bonne ventilation pulmonaire ;
2Rétablir une bonne circulation sanguine ;
Corriger l’acidose ;
Maintenir la température entre 36° et 37°.
7.8. Réaliser les soins essentiels au nouveau-né
(NNé) (VOIR PUÉRICULTURE)
Sécher et stimuler le NN
Evaluer la respiratio2n et la coloration
Evaluer le besoin de réanimation
Garder le NN au chaud
Ligaturer & couper le cordon
Identification du NN
Désinfecter les yeux
Peser l’enfant et prendre ses autres mensurations
Administration de la vit K1 en IM
Initiation à l’allaitement maternel
Nettoyer et ou faire le bain du NN
7.9. Réaliser les soins essentiels en obstétrique
Objectifs : Prévenir les infections et les complications post-partum.
Actions :
o Vérification de l’absence de déchirures ou sutures nécessaires.
o Administration d’ocytocine pour favoriser la contraction utérine.
o Hygiène rigoureuse des zones périnéales.
7.10. Surveiller la mère et le nouveau-né en post partum
Pour la mère :
o L’hémorragie génitale ;
o L’Etat Général ;
o Les signes vitaux (surtout la TA et la pulsation
o La rétraction utérine (globe de sûreté)
Pour le nouveau-né : voir la puericulture
o Surveillance des paramètres vitaux et réflexes.
o Vérification de l’allaitement.
