20/12/2020
Dr KOUAKOU B.
Pr DIANE B.
SERVICE DE CHIRURGIE GENERALE ET DIGESTIVE
CHU DE BOUAKE
Cours Master 1
UFR SM - décembre 2020
1. Définir le cancer du rectum
2. Citer cinq (5) lésions prédisposant
3. Décrire la rectorragie et le syndrome rectal
4. Décrire la technique du toucher rectal
5. Hiérarchiser les examens paracliniques
6. Donner les indications du traitement.
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I. GENERALITES
II. SIGNES
III. DIAGNOSTIC
IV. BILAN PRETHERAPEUTIQUE
V. TRAITEMENT
CONCLUSION
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I.1. DEFINITION
Tumeurs malignes développées au dépens de la paroi
rectale, le plus souvent à partir de la muqueuse entre 3
et 15 centimètres au dessus de la marge anale.
Cancer canal exclu
I.2. INTERET
▪ Cancer peu fréquent; lésions prédisposantes
▪ Diagnostic facile: TR; endoscopie basse +
biopsie
▪ Traitement: chirurgie +/- Sacrifice sphincter anal
▪ Pronostic: Précocité du diagnostic
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I.3. EPIDEMIOLOGIE
― POPULATION
▪ Cancer rectum= 0,7% tous cancers en CI
▪ A partir 40 ans. Pic = 60 ans.
▪ Prédominance masculine: 2H / 1F
I.3. EPIDEMIOLOGIE
― LESIONS PREDISPOSANTES
▪ Polypose adénomateuse familiale (PAF)
▪ Syndrome de cancer colorectal familial de LYNCH
ou HNPCC
▪ Polypes adénomateux ou villeux
▪ Rectocolite hémorragique (RCH)
▪ Maladie de CROHN
▪ ATCD de polype ou de cancer colorectal traité
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I.4. RAPPEL ANATOMIQUE
I.4. RAPPEL ANATOMIQUE
Homme Femme
Schéma des rapports du rectum : Vue sagittale
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I.5. ANATOMIE PATHOLOGIQUE
I.5.1. SIEGE
▪Ampulaire +++
▪Sus ampullaire ou recto-sigmoïdien
I.5. ANATOMIE PATHOLOGIQUE
I.5.1. MACROSCOPIE
Cancer invasif Cancer superficiel
4 types selon BORMANN Limite: muqueuse +/-
sous-muqueuse.
▪I: Tumeur bourgeonnante
ou végétante
▪II: Tumeur ulcérée Ulcéro – bourgeonnante+++
▪III: Tumeur érosive
▪IV: Tumeur infiltrante
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I.5. ANATOMIE PATHOLOGIQUE
I.5.2. HISTOLOGIE
Adénocarcinome 90%
I.6. EXTENSION TUMORALE
— Locale et loco-régionale:
▪ Hauteur
▪ Circonférentielle → sténose
▪ Profondeur → organes voisins
— Lymphatique
Ganglions mésorectaux, inguinaux, sus claviculaire gauche
— Veineuse
Métastases
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Classification de DUKES
▪ Stade A: Tumeur limitée à la muqueuse
▪ Stade B: Envahissement musculeuse
▪ Stade C: Atteinte séreuse et/ou ganglionnaire
▪ Stade D: Présence métastases.
II. SIGNES
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II.1. TDD: CANCER INVASIF
DE L’AMPOULE RECTALE
II.1.1. SIGNES CLINIQUES
II.1.1.1. Signes fonctionnels
▪ Rectorragie
― Précédant les selles: Drapeau rouge sur la voie de LOYGUE
― Accompagnant les selles
― Suivant les selles:
II.1. TDD: CANCER INVASIF
DE L’AMPOULE RECTALE
II.1.1. SIGNES CLINIQUES
II.1.1.1. Signes fonctionnels
▪ Syndrome de BENSAUDE
― Ténesme
― Épreintes
― Faux besoins
▪ Autres trouble du transit
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II.1. TDD: CANCER INVASIF DE L’AMPOULE RECTALE
II.1.1. SIGNES CLINIQUES
II.1.1.2. Signes généraux
▪ Altération rapide de l’état général:
▪ Amaigrissement ˃ 10% de la masse corporelle;
▪ Anémie++
▪ Anorexie
▪ Asthénie
▪ Déshydratation et dénutrition
II.1. TDD: CANCER INVASIF DE L’AMPOULE
RECTALE
II.1.1. SIGNES CLINIQUES
II.1.1.3. Signes physique
― Toucher rectal
Technique à maîtriser
▪ Tumeur: masse ulcéro-bourgeonnante, irrégulière,
saignant au contact
▪ Siège et distance du pôle inférieur de la marge anale
▪ Extension locale
▪ Toucher pelvien associé.
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II.1. TDD: CANCER INVASIF DE L’AMPOULE
II.1.1. SIGNES CLINIQUES
RECTALE
II.1.1.3. Signes physique
― Autres signes
Signes en faveur d’une évolution ou une complication:
▪ Gros foie nodulaire,
▪ Ascite,
▪ Adénopathies inguinales, sus-claviculaire gauche,
▪ Nodule ombilical
II.1. TDD: CANCER INVASIF DE L’AMPOULE RECTALE
II.1.2. SIGNES PARACLINIQUES
II.1.2.1. Recto-sigmoïdoscopie
▪ Examen clé et de 1ère intention
▪ Macroscopie, siège et extension locale
▪ Biopsies multiples
▪ Recherche autres localisations ou lésions
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II.1. TDD: CANCER INVASIF DE L’AMPOULE RECTALE
II.1.2. SIGNES PARACLINIQUES
II.1.2.2. Anatomo-pathologie
▪ Fait le diagnostic de certitude
▪ Type et différenciation histologiques
II.1. TDD: CANCER INVASIF DE L’AMPOULE RECTALE
II.1.2. SIGNES PARACLINIQUES
II.1.2.3. Autres examens
▪ Tomodensitométrie pelvi-périnéale
▪ IRM pelvi-périnéale
▪ Écho-endoscopie
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II.2. FORMES CLINIQUES
II.2.1. FORMES TOPOGRAPHIQUES
◼ Cancer sus ampullaire ou recto-sigmoïdienne
◼ Cancer du bas rectum
II.2.1. FORMES EVOLUTIVES
◼ Forme en début
◼ Cancer compliqué ou évolué
II.2.1. FORMES ASSOCIEES
◼ 2e localisation (côlon)
◼ Cancers synchrones du côlon
Coloscopie +++
III. DIAGNOSTIC
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III.1. DIAGNOSTIC POSITIF
▪ Rectorragie + Altération de l’état général
▪ Lésion tumorale au Toucher Rectal
▪ Recto-sigmoïdoscopie + Biopsie multiples
▪ Examen anatomo-pathologique de pièces de biopsie
III.2. DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL
III.2.1. Devant une rectorragie
▪ Tumeur du côlon ou du canal anal
▪ Maladie hémorroïdaire
▪ Endométriose rectale
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III.2. DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL
III.2.2. Devant une masse rectale
▪ Tumeur bénigne: polype, tumeur villeuse
▪ Tumeur sigmoïdienne prolabée
III.2.3. Devant une ulcération rectale
▪ Ulcère solitaire
▪ Maladie vénérienne
▪ Ulcération thermique
IV. BILAN
PRE-THERAPEUTIQUE
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IV. BILAN PRE-THERAPEUTIQUE
Répond à 3 questions:
1. La tumeur est-elle résécable? : extension loco-régionale;
2. La tumeur est-elle curable? : extension générale.
3. Le patient est-il opérable? : bilan du terrain;
IV. BILAN PRE-THERAPEUTIQUE
IV.2.1. BILAN CLINIQUE
Examen clinique complet à la recherche de signes
d’évolution (métastase) ou de complication.
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IV. BILAN PRE-THERAPEUTIQUE
IV.2.2. BILAN PARACLINIQUE
▪ Écho-endoscopie ano-rectale
▪ IRM pelvi-périnéale
▪ TDM thoraco-abdominale
▪ Échographie abdomino-pelvienne
▪ Autre en fonction des signes: scintigraphie osseuse,
TEP-Scan, Radiographie pulmonaire
IV. BILAN PRE-THERAPEUTIQUE
Tumeur (Tumor)
T0 : Pas de signe tumeur primitive
Tis : Carcinome in situ
T1 : Tumeur envahissant la sous muqueuse
T2 : Tumeur envahissant la musculeuse
T3 : Tumeur envahissant la sous séreuse
T4 : Tumeur pénétrant le péritoine viscérale (séreuse) et/ou envahissant
au moins une structure ou un organe de voisinage
T4a: Tumeur pénétrant le péritoine viscérale (séreuse)
T4b: Tumeur envahissant au moins une structure ou un organe de
voisinage
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IV. BILAN PRE-THERAPEUTIQUE
Ganglions (Nodes)
Nx: Ganglions non évalués
N0: Pas d’atteinte des ganglions régionaux
N1: Métastase dans 1-3 ganglions régionaux
N1a: Métastase dans 1 ganglion régional
N1b: Métastase dans 2-3 ganglions régionaux
N1c: Dépôts tumoraux satellites sans ganglions métastatiques
N2: Métastase dans ≥ 4 ganglions régionaux
N2a: Métastase dans 4-6 ganglions régionaux
N2b: Métastase dans ≥ 7 ganglions régionaux
IV. BILAN PRE-THERAPEUTIQUE
Métastases (metastasis)
M0: Pas de métastase à distance
M1: Métastase à distance
M1a: Métastase dans 1 organe sans carcinose
péritonéale
M1b: Métastase > 1 organe sans carcinose
péritonéale
M1c: carcinose péritonéale +/- organe atteint
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IV. BILAN PRE-THERAPEUTIQUE
Cancer superficiel
Stade 0 : Tis N0 M0
Stade I T1-2 N0 M0
A: T3 N0 M0
B: T4a N0 M0 Cancer localisé
Stade II
C: T4b N0 M0
A: T1-T2 N1/N1c M0 ou T1 N2a M0
B: T3-T4a N1N1c M0, T2-T3 N2a M0 ou T1-T2 N2b M0
Stade III Cancer localement
C: T4a N2a M0; T3-T4a N2b M0; T4b N1-N2 M0 avancé
A: T N M1a
B: T N M1b Cancer métastatique
Stade IV
C: T N M1c
IV. BILAN PRE-THERAPEUTIQUE
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IV. BILAN PRE-THERAPEUTIQUE
IV.3.1. BILAN CLINIQUE
Âge physiologique, état nutritionnelle, co-morbidité
IV.3.1. BILAN BIOLOGIQUE
Nutritionnel et métabolique, Hématologique, Rénal,
Hépatique, Respiratoires.
IV.3.1. BILAN BIOLOGIQUE
Immuno-histo-chimie, Marqueurs tumoraux (ACE)
V. TRAITEMENT
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V. TRAITEMENT
1. Exérèse carcinologique du cancer;
2. Rétablir la continuité digestive;
3. Détruire les cellules cancéreuses à distance;
4. Améliorer le confort du patient.
V. TRAITEMENT
▪ Résection antérieure (RA) + Anastomose Colo-Anale (ACA);
▪ Amputation Abdomino-Périnéale (AAP) + Colostomie définitive
Colostomie d’amont
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V. TRAITEMENT
▪ Résection endoscopique: Mucosectomie;
▪ Électro/Photo coagulation
▪ Radiothérapie,
▪ Chimiothérapie
▪ Thérapie ciblée
V. TRAITEMENT
▪ Tumeur ≥ 3 cm de la marge anale: RA
▪ Tumeur < 3 cm de la marge anale: AAP
▪ Radio-chimiothérapie néo-adjuvante
+/- Chirurgie curative
▪ Immuno-thérapie
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V. TRAITEMENT
▪ Radio-chimiothérapie ou Immunothérapie
▪ Traitement des co-morbidités
▪ Réévaluation
▪ Chirurgie curative
▪ Radio-chimiothérapie exclusive
▪ Immuno-thérapie
▪ Soins de confort
V. TRAITEMENT
▪ Survie globale après chirurgicale curative= 50 à 60%
▪ Morbidité:
− Troubles sexuels (anéjaculation…)
− Complications stomie
− Fistules digestives,
− Etc.
▪ Récidives pelviennes: 20 à 30%
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CONCLUSION
▪ Cancer de mauvais pronostic
▪ Diagnostic précoce → Amélioration pronostic
▪ TR et rectoscopie: systématiques
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