LES CANDIDOSES

Pr. Hayet Sellami

Laboratoire de Parasitologie – mycologie

Faculté de Médecine – Sfax
 INTRODUCTION

 Les levures: champignons unicellulaires

 Se reproduisent par bourgeonnement

Candida ++
Candida
Cryptococcus

Malassezia

Trichosporon

Saccharomyces; Rhodotorula

2
 Règne : Fungi
 Phylum : Ascomycota
 Classe : Hemiascomycètes
 Ordre : Saccharomycétales
 Famille : Candidaceae
 Genre : Candida (Berkhout, 1923)
 Agent pathogène

Candida : levure 2- 6µm

non pigmentées

non capsulées

à bourgeonnement multilatéral productrices

(ex: C.albicans) ou non de filaments (ex: C.glabrata)

colonies blanches crémeuses en culture

4
 Blastoconidie (2-4µm)

Pseudofilaments (500-600µm)

Hyphes

Figure 3. Représentation schématique des différentes

formes de C. albicans adapté de Arnaud et al. (Arnaud, et
al., 2009)

5
Atteintes superficielles

Atteintes profondes: graves

L’incidence des candidoses invasives:
Candida sp: 4ème cause des septicémies
10% des septicémies
Infection grave (mortalité 30 à 50 %)
6
 Candida albicans : 60% des levures: commensale du
tube digestif et des voies génito-urinaires

7
 C.glabrata
Même habitat naturel que C albicans

Problème: sensibilité diminuée au

Fluconazole
 C parapsilosis:
Complexe d’espèces: C .parapsilosis stricto sensu; C.
metapsilosis; C. orthopsilosis

Flore commensale normale de la peau et

des phanères chez l’homme

Capacité d’adhérer aux plastiques et aux dispositifs

médicaux (cathéters…)
pathogène émergent dans les infections associées
aux soins
 C tropicalis: saprophytes de la
nature (sol, eau, céréales)
Patients ayant une hémopathie
maligne

C krusei:
résistance naturelle au
Fluconazole

C dubliniensis: proche de C albicans

Autres levures:
-Levures commensales de la peau
- C. guilliermondii
-C. famata
-Espèces d'origine alimentaire
- C. kefyr (produits laitiers fermentes)
- C. krusei (jus de raisin)

11
 PHYSIOPATHOLOGIE

Candida : champignon opportuniste

aptitude à passer de l’état commensal à l’état pathogène sous
l’influence de facteurs favorisants

Mécanismes de Facteurs de
défense de virulence de
l’hôte Candida

Pathologie si déséquilibre
12
Facteurs favorisants
Facteurs Facteurs
intrinsèques extrinsèques
Physiologiques
(Nné;âgé; Femme
Antibiothérapies
enceinte)

Locaux
Cathéter
(humidité, ...)

Terrain
Chirurgie
(diabète; Cancer….)

Hospitalisation
en réanimation

13
FDR des candidoses invasives Principaux services à risque
Réanimation+++
Hématologie, Oncologie Pédiatrie,
Néonatalogie
 Majeurs  Mineurs
 Colonisation (index) • Score de gravité élevé

 antibiotiques antérieurs • Nutrition parentérale

• Diarrhée
 Neutropénie
• Sondage urinaire
 Immunodépression
• Ventilation mécanique
(HIV, Néo, Brûlés…)
• Corticothérapie
 Abords vasculaires • Anti H2
 Intervention chirurgicale • Séjour prolongé en réanimation
 Insuffisance rénale • Age extrêmes
EGGIMANN, Lancet Infect Dis 2003
DUPONT H, Conf Actualisation, SFAR 2007
Facteurs de virulence
 L’adhérence: adhésines

 Enzymes lytiques sécrétées: SAPs (secreted

aspartyl proteinases); PLs (phospholipases)

 Dimorphisme

 Le biofilm

 Le quorum sensing: phénomène de signalisation et

de communication entre les cellules
Physiopathologie des candidoses invasives

16
 Manifestations cliniques

Candidoses non invasives Candidoses profondes

Candidoses digestives
Evoquer diagnostic:
Candidoses génitales Fièvre inexpliqué chez
Candidoses urinaires un patient à risque
Candidoses cutanées et unguéales
Candidose cutanée congénitale

17
 Candidoses non invasives

1) Candidoses digestives:
1-1- Candidoses buccales:
- Muguet
- Perlèche
- Candidose atrophique
- Candidose pseudotumorale

18
 Muguet buccal
enduit crémeux blanchâtre
recouvrant la langue

Candidose buccale
Enduit crémeux blanchâtre
sur la face interne des joues

19
Forme atrophique:
 Glossite dépapillante diffuse
 Prise d’ATB à large spectre ou association
Signes cliniques: plus marqués
Nombreuses érosions sur une intense
inflammation
vieillard:; HIV(+)
 Muguet buccal chez un sidéen

L’importance des signes fonctionnels réduction des

apports liquides et solides dénutrition++

21
Perlèche à C. albicans : fissuration au
niveau des commissures labiales

22
1-2-Candidoses oesophagienne

Plaques blanc jaunâtre recouvrant une muqueuse

inflammatoire +/- ulcérée
SIDA++ ; CD4 < 100/mm3

23
 2) Candidoses génitales
2-1- Candidose vulvo-vaginale (CVV):

- Récidive de CVV: 25%

 - CVVR: candidose vulvovaginale récidivante: au moins 4

épisodes prouvés /an  5-10% des femmes

- N’est pas une infection sexuellement transmissible

Formes non Formes compliquées
compliquées (un des signes)

sporadiques récidivantes

C albicans C non albicans

Signes cliniques Signes cliniques

modérés sévères

Femme enceinte;
Pas de terrain sous
jacent diabète non contrôlé;
…..

25
2-2- Balanoposthite:

- Érythème intense de la muqueuse

- Parfois enduit blanchâtre

- Pas d’ulcération

26
 3) Candidose urinaire

 Distinction entre colonisation et infection: délicate

 Facteurs de risque: diabète ++
 Candidurie:
- infection ascendante qui peut se compliquer
de candidémie
- atteinte rénale par voie hématogène

Signe d’alarme :
Apparition de candidurie chez un sujet à risque ayant
un syndrome infectieux inexpliqué
27
4) Candidoses cutanées et unguéales:

4-1- Intertrigo à Candida:

4-1-1 - Intertrigo des grands plis

4-1-2- Intertrigo des petits plis

4-2- Périonyxis et onyxis à Candida

4-3- Candidoses muco-cutané chronique

28
5) Candidose cutanée congénitale
Signes cutanés dès les premières
heures de la vie
Candidose vaginale de la mère en fin de
grossesse
Contamination anténatale: -contamination
transplacentaire
-passage filière génitale

Signes: naissance ou dans les 72

premières heures
Lésions maculo-papuleuses étendues
pustules desquamation diffuse

29
Dermatite invasive à Candida:
Prématuré: extrême petit poids de naissance
15 premiers jours de vie
Risque de dissémination sanguine

30
 Manifestations cliniques

Candidoses superficielles Candidoses profondes

Candidoses digestives
Evoquer diagnostic:
Candidoses génitales
Fièvre inexpliqué chez
Candidoses urinaires
Candidoses cutanées et unguéales un patient à risque

Candidose cutanée congénitale

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 Candidoses invasives

A évoquer le diagnostic:

Patient à risque
Diagnostic clinique: souvent difficile
-symptomatologie non spécifique
-Altération de l'état général
-Fièvre qui résiste aux antibiotiques à large spectre

32
 Candidoses invasives
 Présence de métastases cutanées: maculo-papules
érythémateuses

 Au fond d'œil: choriorétinite (nodules cotonneux,

blanc jaunâtre de la rétine)

 D’autres localisations de candidoses disséminées, plus rares:

cardiaques (endocardites avec végétations,

visibles à l’échographie)

Osseuses: spondylodiscites

neurologiques

33
Candidoses hépatosplénique ou
candidose chronique disséminée:

Patient neutropénique

HSMG

Echo et TDM: microabcés: foie, rate; parfois reins

(sortie de la neutropénie)

Biopsie du foie: examen direct: positif

34
 DIAGNOSTIC BIOLOGIQUE

Candidoses profondes

Candidoses superficielles

35
 DIAGNOSTIC BIOLOGIQUE

Candidoses profondes

Candidoses superficielles

36
 Prélèvements profonds
Diagnostic de certitude: site stérile; biopsies
Coloration : May Grünwald Giemsa (MGG); Gomori-Grocott
Acide Périodique de Schiff (PAS); fluorescence
Biopsies: rarement réalisées (gestes invasifs)
 Hémocultures

 « Gold standard »
 1 seule hémoculture positive affirme le
diagnostic de candidémie
 Sensibilité ≈ 50%
 Sensibilité dépend: - système utilisé
- espèce
- Milieux: aérobie; anaérobie
Mycosis
 Hémocultures
8- 10 ml sang

Milieu Automates
sabouraud bactec….
 Prélèvements/volume
 European Fungal Infection Study Group (EFISG)
 European Society of Clinical Microbiology and Infectious
Diseases (ESCMID)

Age Adultes < 2kg 2-12 kg 12-36

kg

Volume 40-60ml 2-4 ml 6 ml 20 ml

(10ml
/flacon)

Prélèvements tous les jours si une candidémie est

suspectée
Incubation: au moins 5 jours (2 semaines)
Clin Microbiol Inf ,2012;IB(7), 9-18
Intérêt des milieux Mycologiques:
 Co-infection bactérienne

(bactéries: Inhibition de la croissance

des levures)

 sensibilité de détection:
 C. glabrata (100% vs 58,1%)
 Cryptococcus neoformans
 Saccharomyces cerevisiae

Nawrot U EUR J Clin Microbiol 2015,;34: 161 - 167

 Patients suspects
de candidose
invasive

Difficultés de faible sensibilité

pratiquer des des hémocultures
procédures
invasives
 Patients suspects de
candidose invasive

Difficultés de
pratiquer des
procédures invasives;
faible sensibilité des
HMC

Scores Ac sériques β-1-3-D

PCR
prédictifs Ag circulants glucan
 Scores prédictifs

Index de colonisation:
La contamination est endogène
La souche colonisante est la souche infectante

Calcul de l ’index de colonisation: INDEX DE PITTET

(n de prélèvements positifs / n de prélèvements réalisés)
Décision de traiter ou pas: (IC≥ 0.5 )
VPP: 66%; VPN: 100%

Candidurie supérieure ou égale à 10 4 UFC/ml ?

Candida score

Nutrition parentérale 1
Chirurgie 1
Colonisation à Candida spp 1
Sepsis sévère 2

SCORE > 2,5  risque de candidose invasive

Se: 81 %
Sp: 74%
VPN: 98%

Leon C et al, Crit Care Med 2009; 37(5): 1624-33

 Patients suspects de
candidose invasive

Difficultés de
pratiquer des
procédures invasives;
faible sensibilité des
HMC

Scores Ac sériques β-1-3-D

PCR
prédictifs Ag circulants glucan
Recherche d’Ac et d’Ag
 Ac

Faux positifs:
Faux négatifs:
colonisation?
Immunodéprimés
infection?
Mannanes: Ag majeurs de la paroi de Candida

3 tests commercialisés:

1. Test Pastorex Candida Biorad

2. Platelia Candida Ag (Bio - Rad)

3. Test Serion ELISA Ag Candida (Virion/Serion)

49
Se: 59% Platelia
Sp: 83% Ac

Se: 80%
Sp: 93%
Se: 58% Platelia
Ag
Sp: 93%
 Sensibilité selon les espèces

Ag Ac Ag/Ac

C .albicans 62 67 100
C. glabrata 58 83 83

C. tropicalis 70 60 80

C. parapsilosis 30 10 40
C.krusei 25 38 50
 Patients suspects de
candidose invasive

Difficultés de
pratiquer des
procédures invasives;
faible sensibilité des
HMC

Scores Ac sériques β-1-3-D

PCR
prédictifs Ag circulants glucan
Recherche de (1-3)-β- D glucanes
 β D glucan(+) Pas de β D glucan

Candida Cryptococcus ( faiblement)

Aspergillus Zygomycètes
Pneumocystis
Saccharomyces
Acremonium
Fusarium
Trichosporon
Détection de β D glucan : tests commercialisés
Fungitec β glucan B-G - Fungitell
test test Star
walko

Développé Japon Japon Japon USA

Approuvé 1995 1995 2001 2004

Valeur du 20 11 11 60 - 80
cut off
(pg/ml)
Plusieurs études et métanalyses:

 Sensibilité: 76% (seuil 80pg/ml)

 Spécificité: 85%

 Positif: en moyenne 10 jours avant les

hémocultures
 Ig IV
Albumine
Traitement
ATB:
chimiothérapi
es

Matéri Infections
el de
Faux bactérienne
soins positifs s
Bacilles G(-)
Hémodialyse Streptocoqu
Compresses es
Nature
tubes
patient Altérations
muqueuses
Sérum hémolysé ou
hyperlipémique
Recherche : incluse dans les critères de
l’EORTC (European organisation for
research and treatment of cancer) IFI

 Recommandations: 2x/semaine
 Valeur prédictive négative +++

Critère d’exclusion
 Patients suspects de
candidose invasive

Difficultés de
pratiquer des
procédures invasives;
faible sensibilité des
HMC

Scores Ac sériques β-1-3-D

PCR
prédictifs Ag circulants glucan
 PCR

Méta-analyse :
 54 études (4694 patients: 963 avaient CI prouvée,
probable ou possible)
Sensibilité: 95 %
Spécificité > 90% (92%)
 En étudiant les patients cliniquement suspect (probable
ou possible) de candidose invasive:
taux de positivité:
PCR: 78 – 91%
HMC: 29 – 46 % Avni T. JCM, 2011: 665-670
Prélèvements répétés 

qPCR

Sensibilité : sérums > sang total

QIAamp kit: extraction ADN

Cible: Panfongique rRNA  AI (hémato)

 HMC (+)
ou isolement d’un
prélèvement profond

Communiquer au
clinicien

Etude de la
identification sensibilité aux
antifongiques
 DIAGNOSTIC BIOLOGIQUE

Candidoses profondes

Candidoses superficielles

63
 A- Diagnostic mycologique

Prélèvement

Examen
Culture direct Identification

64
1- Prélèvements

Avant Stérile;
traitement acheminement
antifongique rapide
2 fragments

 Prélèvements des expectorations et LBA:

 désinfection de la cavité buccale

 expectorations induites

 LBA (flacon stérile)

 Lésions superficielles: curette; vaccinostyle; pinces
 Lésions des muqueuses : écouvillons

Prélèvement par écouvillonnage

lors d’un muguet buccal
(patients HIV ++++)

 Prélèvements périphériques au niveau de plusieurs

sites: bouche, expectoration, selles, urines…

Calcul de l’index de colonisation de Pittet

2- Examen direct:

Présence ou non
d’éléments fongiques
(? Filamentation)
Examen direct :
primordial
Culture (-)
Seul argument

68
2-1-Prélèvements superficiels:

-Etat frais: liquide non coloré (eau distillée, sérum

physiologique stérile)

Colorant: lugol à 2%; bleu de toluidine; bleu au

lactophénol; noir chlorazol; rouge congo (Mycet Color sr2b)

-Squames et ongles:

Éclaircissement dans la potasse (KOH 30%), ou

chloralactophénol

69
Agents clarifiants:

-Blanc de calcofluor(sigma)

-Blankophor (Bayer) à 0,1%

-MycetFluo (sr2b)

Microscope avec lampe fluorescente(filtre bleu 400-440nm)

70
 3- Culture

Ensemencement (tubes, boites): sous hotte à flux

laminaire
Milieux de Sabouraud
Milieux chromogènes
Incubation (25°C et/ou 37°C); 24 à 48 heures

71
3-1-Ensemencement

Prélèvements • Produit mucolytique

épais Digest-EUR (Eurobio)

Urines • Calibration de l’inoculum

72
 Interprétation

Site normalement
stérile infection
(LCR; biopsies…;)

73
 Interprétation:

Espèce isolé

Intensité de la colonisation
(culture pure/abondante)

Isolement même espèce

Site normalement (++reprises)
colonisé
Examen direct positif

TTT antérieur; terrain

74
 levures bourgeonnantes levures bourgeonnantes
Bastospores et FM Examen direct (blastospores )
(myc ou pseudomyc) Pas de FM

Pas Arthrospores Pas de capsule Capsule:

d’arthrospores Genre C glabrata? C neoformans
Candida Trichosporon
sauf C glabrata

Culture

75
3-2-Milieux de culture
3-2-1- milieux standards
Croissance levures < bactéries
Sabouraud +chloramphénicol / gentamycine
+/- cycloheximide (actidione)
Actidione: peut inhiber la pousse de C.glabrata; C parapsilosis;
C tropicalis; C famata….
Incubation: 25 – 35°C
Durée adapté au type de prélèvement
24-72h
3-2-2- milieux chromogènes

La coloration est basée sur la mise en évidence

d’une activité enzymatique
de type hexosaminidase (N-acétyl-α-D-
galactosaminidase)
 4- Identification

 Examen macroscopique des colonies

 Examen microscopique

 Test de filamentation ou test de blastèse

 Test de chlamydosporulation sur milieux spéciaux

 Galeries d’identification

78
Etude de la sensibilité aux antifongiques
 Indications
Infections
ID ou risque
Prélèvement superficielles:
de R
profond récidive ou
(prophylaxie)
échec
Technique Principe Avantages Inconvénients

CLSI / EUCAST Microdilution Méthode de Non

liquide Référence commercialisée
Lourd, CQ ++

CLSI Diffusion en Méthode de lourd

gélose (disques) Référence
Sensititre Microdilution Standardisée Kit
Yeast one liquide Commercialisée
colorimétrique

Etest Diffusion en Commercialisée Coût

gélose Simple, Validée
VITEK2® Microdilution automatisé Levure +
semi liquide standardisé Filamenteux -
(carte AST-YS06) rapide

Autres Variable Certaines Non validées

commercialisées
Standardisation des techniques : Candida spp.
CLSI - 2002 EUCAST - 2008

Format Macrodilution Microdilution

Microdilution

Milieu RPMI-MOPS pH 7.0 RPMI-MOPS + 2%

glucose, pH 7.0

Préparation inoculum Spectro Spectro

Taille inoculum 0.5 - 2.5 x 103 UFC/ml 0.4 – 5 x 105 UFC/ml

Incubation 35°C 35°C

48h 24h

Lecture Visuelle Spectrophotométrique

Détermination des CMI : % Azolés et 5FC : 50% Azolés, 5FC, candines :

inhibition 50%

AmB : 100% AmB : 90%

C.glabrata:
Fluconazole:
S: ≤8
SDD: 32- 64
R: ≥64

Actuellement:
SDD : ≤ 32
R : ≥64

83
 Résistances
Naturelle: Acquise:
caractère caractère de
d’espèce souche

Primaire secondaire

Mutations;
modificati
C.krusei: Fluconazole on de cible
Cryptococcus: Caspofungine

C.glabrata: SDD Fluconazole

C.parapsilosis: SDD: Caspofungine
Echec ttt: absence de réponse clinique à un TTT ATF

Hôte

Echec
Thérapeutique

ATF Candida