RH3 cours du 3 octobre 2023 de 18h30 à 19h30

DOULEURS DU MEMBRE SUPERIEUR

1. ATTEINTE DE LA MAIN

A. Cas n°1
Cf images diapo
Il y a une atteinte des IPD (articulations inter-phalangiennes discales), c’est bilatéral,symétrique, et
ça touche tous les rayons digitaux. Sur la radio, les IPP sont aussi atteintes. Le diagnostic est celui
d’arthrose digitale, c’est une pathologie fréquente.

B. Cas n°2
Patiente de 30 ans qui consulte pour douleurs et déformation des mains.
On voit que c’est surtout le pouce, que c’est asymétrique. Il y a une dactylite avec un aspect de
« doigt en saucisse ». Cela se rencontre dans le rhumatisme psoriasique.
À la radio on voit une atteinte de l’IPD de l’index avec destruction de la dernière phalange de l’index
(la radio ne correspond pas à la photo de la main de la patiente, il s’agit d’une autre personne).
Au niveau des orteils, on retrouve ce même aspect d’orteil en saucisse, toujours asymétrique. Il faut
savoir que dans ce rhumatisme, l’IPD est touchée mais pas uniquement, c’est tout le rayon qui est
touché ainsi que les parties molles, les gaines des extenseurs, des fléchisseurs, …

C. Cas n°3
Femme de 45 ans consultant pour douleur de la main et du poignet depuis plusieurs mois avec
gonflement.
On remarque une atteinte des MCP, IPP mais une épargne des IPD. Il y a un gonflement au niveau
metacarpo-phalangien. Le terrain est évocateur de PR (polyarthrite rhumatoïde).
À la radio, au niveau du carpe, il y a une carpite, on ne distingue plus les interlignes articulaires, il y
a des érosions osseuses, il s’agit d’un rhumatisme agressif.
Dans la PR, l’atteinte est symétrique et prédomine souvent sur les 2 e et 3e rayons.
D. Cas n°4
Homme de 70 ans avec la main gonflée et des dépôts sous la peau, au niveau des articulations. Il
s’agit d’une forme évoluée de maladie goutteuse. C’est un patient qui a fait des crises de goutte non
soignées. C’est rare au niveau des doigts, c’est pour cette raison que nous savons que c’est une
forme évoluée.
Aspect radiologique de l’arthropathie goutteuse : accumulation d’acide urique toxique pour les
tissus qui cause un lyse importante. Cela montre toute l’importance de la prise en charge des crise
de goutte (et hors crise aussi).

E. Cas n°5
Situation rare, jeune femme de 35 ans qui consulte pour douleurs inflammatoires des articulations
de la main. On voit un aspect de nécrose et des dépôts sous la peau de la pulpe du doigt. Il s’agit
d’une sclérodermie systémique. Il y a des troubles trophiques qui mènent à des plaies chroniques
et les dépôts sous cutanées sont de la calcinose. C’est une maladie systémique auto-immune, les
autres signes sont une polyarthrite, un phénomène de Raynaud sévère, une sclérose de la peau.

F. Cas n°6
Patient de 50 ans qui consulte pour douleurs et doigts boudinés et pareil aux pieds. L’évolution se
fait depuis plusieurs mois de façon progressive. On a aussi une photo de son visage. Il s’agit d’une
acromégalie.

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 Cas n° 7 :
Il s’agit d’une femme de 56 ans, ménopausée depuis 4 ans qui présente des douleurs des doigts et de
l’avant bras droit, accompagnées de fourmillements des doigts et d’une impression de « doigts morts ».

→ Quelles sont les hypothèses diagnostiques ? Dans l’ordre ;

1) Syndrome du canal carpien
- Première hypothèse car diagnostic fréquent, l’épidémiologie, le terrain et le type de douleur de ce
syndrome coïncide fortement avec notre tableau clinique.
- Sex ratio = 4F/1H
- Compression du nerf médian (nerf sensitivo-moteur face antérieure de la main)
- Atteinte unilatérale (rarement bilatérale, et probablement pour 2 étiologies différentes)
- Atteinte sensitive++ avec douleurs/ fourmillements/ autres paresthésies localisées à la main et des
douleurs projetées remontant dans l’avant bras.
- Rarement une atteinte motrice, mais si présente ; induit une impotence de l’opposition pouce-index
= absence de la pince anatomique de l’Homme. Voire une amyotrophie de la loge du pouce dans les
formes avancées.

→ Bon diagnostic ici !

Etiologies :
• Endocrinienne : hypothyroïdie, grossesse, ménopause, acromégalie
• Atteintes synoviales ou articulaires : polyarthrite rhumatoïde, spondylarthrite ankylosante,
kystes synoviaux.
• Séquelles de traumatismes : fracture du carpe++
• Micro-traumatismes répétés : sport avec vélo++, vibrations, environnement professionnel
• Idiopathique dans 50% des cas !

Diagnostic : Clinique avec les tests de Tinel et Phalen positifs

• Manœuvre de Tinel = percussion du nerf médian à la face palmaire du poignet → positif si

déclenchement d’une douleur sur la zone de percussion + picotements dans la main.
• Manœuvre de Phalen = adossement des 2 mains et relèvement des avant bras jusqu’à
l’horizontale → positif si douleurs et paresthésies dans la zone du nerf médian.
Traitements :
• Orthèse de repos++ très utile en fin de grossesse
• Infiltration cortisonée++
• Libération chirurgicale du nerf médian
• Traitement étiologique si possible !

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 2) Névralgie cervico-brachiale :
- Atteinte motrice et sensitive sur le trajet d’un nerf spinal : le long de la nuque, dos, bras, avant bras, main.
Douleur neurogène du système nerveux périphérique.
Etiologies :
• Hernie discale : plutôt chez le jeune → causes mécaniques dans 90%
• Cervicarthrose : plutôt chez le sujet âgé
• Autres causes : infection, tumeur, fracture vertébrale… dans 10% des cas

3) Syndrome de Raynaud
- Acrosyndrome vasculaire paroxystique, déclenché par le froid++ mais aussi humidité, stress/émotions.
- En 3 phases :
• syncopale = doigts exsangues, blancs et froids → phase indispensable !
• asphyxique = apparition d’une cyanose et dysethésie des extrémités
• érythermalgique = doigts rouges et douloureux à type de brûlures
- Syndrome de Raynaud Primaire = Maladie de Raynaud : problème fonctionnel fréquent, toujours bénin
même si parfois très gênant et handicapant au quotidien.
- Syndrome de Raynaud Secondaire = rare, atteinte unilatérale ou bilatérale asymétrique, plus grave.

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Etiologies :

4) Compression d’une racine nerveuse au niveau d’un plexus en amont (non développé par le prof)

2. ATTEINTE DU COUDE

Cas n° 8 :
Homme de 44 ans, qui présente des douleurs et un gonflement du coude gauche depuis 48h,
dans un contexte fébrile à 38,5°.
→ Quelles sont les hypothèses diagnostiques ? Dans l’ordre ;
1) Bursite gauche aussi appelé Hygroma
- Bursopathie rétro-olécranienne par inflammation douloureuse de la bourse séreuse d’une articulation.
- Atteinte unilatérale
- Atteinte motrice et sensitive : pas d’impotence fonctionnelle : mouvements comme passifs possibles
mais réduits, et surtout douloureux.
- Gonflement rond de la face postérieure du coude : très évocateur
Etiologies :
• Bursite infectieuse, à Staphylocoque++ : coude rouge et chaud. Antibiothérapie nécessaire.
• Polyarthrite rhumatoïde = cause inflammatoire chronique : aspect légèrement rouge et chaud
• Goutte = cause microcristalline : également pseudo-infectieux très rouge, chaud et besoin
d’antibiotiques pour tarir cette bursite.
• Traumatisme = cause mécanique : généralement à cause d’une plaie, qui ensuite s’infecte et
donne une bursite infectieuse, nécessitant une antibiothérapie.
→ Bon diagnostic ici !

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 2) Tendinite :
- Douleur vive et diffuse du coude, au repos et à la palpation. Peau rouge et chaude en regarde du coude,
sur sa face antérieure et postérieure. Œdème probable, ce qui rend le coude gonflé de manière homogène.
Etiologies :
• Micro traumatismes répétés++ : très présent chez les tennismans
• 1 traumatisme franc
• Sinon : inflammation

→ Les douleurs du coude sont la grande majorité des cas dues à des lésions PERIARTICULAIRES,
comme c’est le cas pour l’épaule. Contrairement à la main où les principales lésions sont ARTICULAIRES.

→ Les deux principaux diagnostics à évoquer face à une douleur et (légère) impotence du coude sont :
1) Bursite infectieuse++
2) Tendinite du coude, surtout chez un sportif

→ En cas doute clinique sur une articulation douloureuse et inflammée : tester impotence fonctionnelle !
• Impotence fonctionnelle que partielle, possible mais douloureuse = Bursite extra-articulaire
• Impotence fonctionnelle totale, même aux mouvements passifs, douloureuse = Arthrite septique
Si doute persistant : faire une échographie :
• Précise topographiquement si l’atteinte est articulaire ou extra-articulaire