DERMATOLOGIE

Les troubles pigmentaires

Pauline Janssens(1), Thierry Passeron(2), Isabelle Tromme(1), Marie Baeck(1)

Nous rapportons le contenu de la réunion PEAU’se dermatologique du

12 juin 2017, organisée par le service de dermatologie des Cliniques
Pigment Disorders universitaires Saint-Luc et consacrée aux troubles pigmentaires. Pour
We herein report on the “Peau’se cette dernière réunion dermatologique de l’année académique 2016-
dermatologique meeting” of June 2017, nous avons eu l’honneur de recevoir le Pr Thierry Passeron de
12, 2017, which was set up by the
dermatology department of Cliniques
Nice.
universitaires Saint-Luc and focused Il nous a exposé de manière très didactique plusieurs cas cliniques
on pigment disorders. For this last qui furent très intéressants pour notre pratique quotidienne de la
dermatological meeting of the 2016-
2017 academic year, we had the
dermatologie. Nous allons les passer en revue ci-dessous.
pleasure to welcome Professor Thierry
Passeron from Nice as our honored
guest.
Pr Passeron’s highly didactic
presentation on several clinical cases
proved very interesting for our daily Que savons-nous à ce propos ?
dermatology practice. An outline on
Le vitiligo est une pathologie fréquente en dermatologie clinique, il a un
these cases is provided below, in the
retentissement psychologique important pour le patient et il n’existe pas de
following.
consensus dans sa prise en charge.
KEY WORDS
Skin pigmentation, vitiligo, melasma,
Que nous apporte cet article ?
hypomelanosis - Rappeler brièvement les pathologies les plus communes comportant des
troubles pigmentaires.
- Faire le point sur les possibilités thérapeutiques dans le vitiligo et le mélasma.

AFFILIATIONS
(1) Département de Dermatologie, Cliniques
universitaires Saint-Luc, Avenue Hippocrate
10, B-1200 Brussels, Belgique. What is already known about the topic?
(2) Département de Dermatologie, Centre
Hospitalier universitaire de Nice, Avenue Vitiligo is a common pathology in clinical dermatology, with significant
Reine Victoria 4, CS91179 Nice, France. psychological impact on the patient, but no consensus yet on its management.

What does this article bring up for us?

- It briefly recalls the most common pathologies with pigment disorders.
- it reviews the therapeutic modalities available for vitiligo and melasma.
Louvain Med 2018; 137 (???): 115-119

MOTS-CLÉS  Pigmentation, hypomélanose, vitiligo, mélasma 115

 INTRODUCTION QUELQUES CAS CLINIQUES
Le Pr Passeron a commencé son exposé par une Quelques cas cliniques ont permis au Professeur Passeron
introduction sur les troubles pigmentaires et leurs origines. d’évoquer plusieurs éléments importants pour la pratique
Les troubles pigmentaires concernent 1 à 60% de la dermatologique.
population générale selon les pays. Ils sont parmi les Un cas d’hypomélanose maculeuse progressive a été
dermatoses les plus fréquentes et peuvent altérer la montré. Cette pathologie est fréquente et est en partie
qualité de vie des patients. Plus de 170 gènes sont liée à la prolifération d’un propionibacterium proche de
impliqués dans la régulation de la pigmentation cutanée. p. acnes. Un traitement combiné par érythromycine 1gr/j
Les phototypes varient en fonctions de trois facteurs : la durant 6 semaines et de la photothérapie UVB TL01 est
mélanine, l’hémoglobine, les caroténoïdes. indiqué.
Une hyperpigmentation en bande des mains, sur les
saillies osseuses et en chaussettes aux pieds est un aspect
LES PRINCIPAUX TROUBLES PIGMENTAIRES caractéristique d’une dépigmentation volontaire de
Le Pr Passeron nous rappelle que devant un trouble Khessal.
pigmentaire, il faut avant tout exclure un trouble Des dartres achromiantes peuvent être dues à une xérose
vasculaire. Dans ce cas, la dyschromie disparait à la mais il faut également penser au mycosis fongoïde. Un
vitropression. Prenons comme exemple les taches de signe caractéristique de cette dernière pathologie est la
Bier que l’on peut voir apparaître durant la grossesse. perte de pilosité et la localisation constante. Il existe des
Lorsque ces taches apparaissent plus tard dans la vie, il formes indolentes chez l’enfant.
faut exclure un trouble de la coagulation comme une Une hypochromie doit faire évoquer le diagnostic de lèpre,
cryoglobulinémie. en particulier si elle est associée à une hyposensibilité et
Pour rappel, la xanthodermie provient d’un ictère une hypohydrose.
ou d’une caroténodermie (alimentaire, trouble de Par ailleurs, le psoriasis est une dermatose avec
l’élimination, maladies systémiques). augmentation du turnover épidermique, ce qui peut
L’utilisation chronique d’hydroquinone pour éclaircir la provoquer une hypochromie.
peau provoque une ochronose. Initialement, l’utilisation
de l’hydroquinone produit une dépigmentation cutanée,
puis par la suite, des papules et nodules pigmentés très LES TRAITEMENTS DU VITILIGO
noirs peuvent apparaître.
Ensuite, le Professeur Passeron a revu plus en détails les
Les pathologies dyskératosiques peuvent également traitements du vitiligo (Figure 1).
entrainer une dyschromie comme dans certaines ichtyoses
qui donnent un teint grisâtre. Figure 1. Vitiligo mixte : composante segmentaire
Enfin, la chromidrose et la pseudochromidrose thoracique latérale droite, effet koebner
doivent être reconnues. Pour rappel, la chromidrose controlatéral (Image du Pr Passeron)
est une coloration primitive de la sueur tandis que la
pseudochromidrose est une coloration secondaire de la
sueur et a pour origine un topique, un linge en contact ou
une prolifération bactérienne. Un test à la compresse peut
aider dans le diagnostic différentiel.
Des dyschromies peuvent également provenir de dépôts
de métaux lourds (sels d’argent) ou de pigmentations
exogènes (traumatisme, radiothérapie, tatouages).
Finalement, les hyperpigmentations mélaniques
peuvent être de plusieurs types : hypermélaninose
épidermique, hypermélanocytose épidermique,
P. Janssens, T. Passeron, I. Tromme, M. Baeck

hypermélanocytose dermique (ex : naevus de Ota) et

hypermélaninose dermique ou incontinence pigmentaire
(ex : lichen pigmentogène). Un examen en lumière
de Wood peut aider à localiser l’atteinte. En effet, une
augmentation du contraste est en faveur d’une origine
épidermique du pigment et peut donc répondre à un
traitement topique. Le vitiligo peut se classer selon 3 catégories : segmentaire,
non segmentaire et universel.
• Concernant le vitiligo segmentaire, il existe des
approches médicales (dermocorticoïdes, inhibiteurs
de calcineurines topiques, photothérapie seule ou
combinée) ou chirurgicales.

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Figure 2. Schéma de prise en charge du vitiligo (1).

• Concernant le vitiligo non segmentaire, les permettent 70 à 80% de repigmentations sur

traitements doivent tenir compte de l’activité de la les lésions du visage.
maladie. - Si le vitiligo est diffus, il faut privilégier la
> Les signes d’évolutivité sont le phénomène de photothérapie combinée à un traitement
Koebner, les dépigmentations en confettis ainsi topique.
que des bords flous à la lumière de Wood. • Si le vitiligo est universel il est préférable de
Un traitement peut bloquer l’évolutivité de la dépigmenter le reste de la peau au laser Q-switch
maladie : plutôt que d’espérer une repigmentation.
- mini pulse de corticothérapie systémique : 5mg Les traitements du vitiligo doivent être de longue
2j/sem 3 à 6 mois ; durée, 6 à 24 mois. Il faut évaluer la réponse à 6 mois et
- UVB TL01. poursuivre si une amélioration est observée.
> Si la maladie est stable le traitement dépendra de Ensuite, il faut également conseiller un traitement
l’étendue du vitiligo. préventif pour éviter la récidive (risque de rechute
diminuant globalement de 50 à 10% dans les 6 mois) par
- S’il est localisé, un corticoïde ou un
Protopic® 2x/sem.
immunomodulateur topique seul peut être
utilisé. Une repigmentation peut être espérée même lorsque le
vitiligo date de plusieurs années. Il n’y a d’urgence à traiter
Les dermocorticoïdes puissants sont préférés à
que le vitiligo des couches et le vitiligo segmentaire.
raison de 5j/sem ou 3 sem/mois. Sur le visage,
nous privilégions les immunomodulateurs tels Il est à noter que les patients atteints de vitiligo ont 3x
que Protopic® 0.1% ou Elidel®0.1% à appliquer moins de risque de mélanome. Par ailleurs, les patients qui
Les troubles pigmentaires

2x/j. développent un vitiligo secondaire à une immunothérapie

pour traitement d’un mélanome métastatique répondent
Une combinaison d’un topique à une
mieux au traitement du mélanome.
exposition solaire naturelle, au laser Excimer ou
à la photothérapie donne de meilleurs résultats. Le vitiligo congénital existe mais il doit faire évoquer
Les patients doivent s’exposer sans écran un piebaldisme et il convient donc de rechercher une
pour laisser rosir la peau. Ces combinaisons poliose. Par ailleurs, une mèche blanche non frontale

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 doit faire évoquer le diagnostic de sclérose tubéreuse de - associée à une application quotidienne de la formule
Bourneville. de Kligman durant 3 à 4 mois (hydroquinone 5%,
Ensuite, un cas d’érythrose péribuccale pigmentaire trétinoïne 0.1%, dexaméthasone acétate 0.1%).
de Brock a été montré. Cette pathologie est due à une S’il y a une amélioration, un traitement d’entretien est
irritation combinée à une dermatite de contact. nécessaire tout le reste de l’année par :
Le Professeur Passeron a également parlé de - une photoprotection quotidienne ;
l’hémosidérose post lampe flash qui est due à une - associée à un cosmétique dépigmentant.
pigmentation liée à un dépôt de fer et non mélanique.
Si aucune amélioration n’est observée, des peelings
La linéa fusca est une ligne frontale arciforme semblable peuvent être tentés mais comportent un risque
au mélasma. d’hyperpigmentation post-inflammatoire.
Un cas d’hypermélanocytose dermique acquise (Ota Les traitements laser ne sont pas indiqués dans le
acquis) a également été exposé. Cette pathologie répond mélasma :
au laser NdYag contrairement au mélasma.
- le laser Q-switched induit des récidives constantes et
Pour suivre, le melasma (Figure 3) et son traitement ont comprend 25% d’aggravation ;
été discutés plus en détails. Cette pathologie se rencontre
- le laser fractionné ablatif n’est pas supérieur à la
plus fréquemment chez les femmes âgées de 20 à 30 ans.
formule de kligman et les récidives sont fréquentes.
Il existe un impact des contraceptions orales mais celui-
ci étant très faible, le Professeur Passeron ne conseille de L’acide tranexamique 250mg 2x/j (Exacyl®) est utilisé
changer la contraception que si le mélasma est apparu hors AMM. Il diminuerait l’intensité de 38 à 52% mais
directement après sa mise en route. Le mélasma apparait comporte un risque de thromboses veineuses (2).
dans 30% des cas avant grossesse, dans 20% des cas D’autres thérapeutiques sont actuellement en
pendant et dans 40% après la grossesse, les 10% restants développement (inhibiteurs EDNRB topiques, agonistes
apparaissent après la ménopause. DKK1, approches chimiques bloquant la pigmentation
induite par le spectre de la lumière visible) et pourront
probablement être utilisées à l’avenir.
Figure 3. Mélasma (Image du Pr Passeron)
Pour finir, d’autres pathologies accompagnées de
quelques points clés ont été évoquées.
La sclérose tubéreuse de Bourneville doit être suspectée
en cas d’hypomélanoses en feuille de sorbier mais aussi
devant des hypomélanoses en gouttes.
La mélanose pustuleuse transitoire du nouveau-né
est une forme d’érythème toxique qui est fréquente et
disparait spontanément.
Le syndrome de Carney comporte des lentigines et des
myxomes.
Nous avons également vu un cas de pigmentation
maculeuse éruptive idiopathique aussi appelée
dermatose cendrée. Cette pathologie disparait à l’âge
adulte si elle est apparue durant l’enfance.
D’autres cas d’hyperpigmentations ont également été
montrés tels qu’une mastocytose, une morphée et une
maladie d’Addison.
Il existe des hyperpigmentations physiques telles que
l’érythème ab igné ou dermite des chaufferettes ou la
mélanodermie de friction.
Les dermatoses inflammatoires peuvent engendrer des
P. Janssens, T. Passeron, I. Tromme, M. Baeck

pigmentations résiduelles comme on le voit dans le

lichen plan pigmenté. La pigmentation est ici due à une
incontinence pigmentaire.
D’autres pathologies ont été décrites tels que
Le mécanisme d’apparition du mélasma est complexe l’atrophodermie de Pasini Pierini et la maladie de
avec participation de troubles de la vascularisation. Dowling Degos qui comporte une pigmentation réticulée
Le traitement comporte tout d’abord : des plis.
- une photoprotection quotidienne à large spectre Nous avons également observé un cas de lentiginose
(UVA-UVB-lumière visible [lumière bleue et violette]) ; unilatérale partielle. Cette pathologie apparait

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généralement dans l’enfance, s’étend progressivement et Figure 4. Hypomélanose en gouttes des extrémité
respecte la ligne médiane. au cours d’un syndrome de Cole
Les taches café au lait de la neurofibromatose ont
brièvement été évoquées.
Le Professeur Passeron a ensuite terminé son exposé par
un cas de neglected nipples et de terra firma forme.

TAKE HOME MESSAGES

- Le Professeur Passeron nous incite à traiter nos patients
avec un vitiligo.
- Le vitiligo de longue date peut repigmenter.
- De nouvelles approches thérapeutiques sont en cours
d’études et arriveront d’ici quelques années.
- La photoprotection à très large spectre est
indispensable pour le traitement du mélasma.
- Concernant le traitement du mélasma par laser à Figure 5. Kératodermie ponctuée plantaire au cours
colorants pulsés, il existe un risque de pigmentation d’un syndrome de Cole
post-inflammatoire chez les phototypes foncés.
- Des traitements d’entretien sont nécessaires tant dans
le vitiligo que dans le mélasma.

Pour leur intérêt iconographique, quelques cas du service

de Dermatologie des cliniques universitaires Saint-Luc ont
ensuite été exposés: une linea Fusca, une mélanose de
Riehl, des taches mongoloïdes, un naevus de Ota, une
lèpre, un albinisme oculo-cutané, des mosaïcismes
pigmentaires de phénotype Ito, une hypopigmentation
résiduelle post lichen striatus et enfin une ochronose à
l’hydroquinone.
Pour finir, un cas rare de syndrome de Cole (Figures 4 et
5) a également été évoqué. Il s’agit d’une génodermatose
autosomique dominante associant une kératodermie
palmo-plantaire ponctuée à des hypomélanoses en
gouttes des extrémités.

RÉFÉRENCES 1. Passeron T. Medical and Maintenance Treatments

for Vitiligo. Dermatol Clin 2017; 35(2):163-170. doi:
10.1016/j.det.2016.11.007. Review.
2. Del Rosario E et al. Randomized, placebo-con-
trolled, double-blind study of oral tranexamic
acid in the treatment of moderate to severe me-
lasma. J Am Acad Dermatol 2017 ; doi: 10.1016/j.
jaad.2017.09.053.
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