Maladie de Behçet
• Vascularite systémique auto-immune inflammatoire rare
• Atteint les artères et les veines de tout calibre
• Pays de l’ancienne « route de la Soie »
• Cause inconnue
• Processus immunitaire probablement multifactoriel
• Facteurs environnementaux liés à une prédisposition génétique
• Vascularite systémique auto-immune inflammatoire rare
• Atteint les artères et les veines de tout calibre
• Pays de l’ancienne « route de la Soie »
• Cause inconnue
• Processus immunitaire probablement multifactoriel
• Facteurs environnementaux liés à une prédisposition génétique
• Turquie : Prévalence varie de 19,6 à 420 /100 000 habitants.
• Japon : Prévalence varie 7 à 13,5 / 100 000 habitants
• En Europe : Gradient Nord-Sud
• Afrique du Nord : Prévalence 34.6 / 100 000 habitants
• HLA B51
• 57% Pop Behçet Vs 16% Pop Générale.
• Corrélé à la gravité
• Corrélé à la survenue???
• Sexe
• Fréquence Homme/Femme 1,3/1
• Gravité Homme +++
• Age 30 ans
• Mais diagnostic tardif 40 ans
• Forme juvénile rare : 14% des cas
• HLA B51
• 57% Pop Behçet Vs 16% Pop Générale.
• Corrélé à la gravité
• Corrélé à la survenue???
• Sexe
• Fréquence Homme/Femme 1,3/1
• Gravité Homme +++
• Age 30 ans
• Mais diagnostic tardif 40 ans
• Forme juvénile rare : 14% des cas
• HLA B51
• 57% Pop Behçet Vs 16% Pop Générale.
• Corrélé à la gravité
• Corrélé à la survenue???
• Sexe
• Fréquence Homme/Femme 1,3/1
• Gravité Homme +++
• Age 30 ans
• Mais diagnostic tardif 40 ans
• Forme juvénile rare : 14% des cas
Physiopathologie
• Hypersensibilité des lymphocytes T aux antigènes +++
• Activation des monocytes subséquents à l’activation des lymphocytes
T via
• les interactions entre CD40L et CD154 ainsi que la production d’IFN γ et de
TNF α permet la production d’IL 12.
Physiopathologie
• La maladie est caractérisée par une infiltration de lymphocytes et de
neutrophiles dans les organes touchés.
• Des antigènes d’origine virale (HSV) ou bactérienne
(streptococciques) activent, après leur prise en charge par les CPA,
une réponse des LTh1 et des LTh17.
• Cela accroit de manière excessive le taux de monocytes sanguins et
stimule l’expression des HSP et MICA par des cellules épithéliales et
endothéliales.
Physiopathologie
• La maladie est caractérisée par une infiltration de lymphocytes et de
neutrophiles dans les organes touchés.
• Des antigènes d’origine virale (HSV) ou bactérienne
(streptococciques) activent, après leur prise en charge par les CPA,
une réponse des LTh1 et des LTh17.
• Cela accroit de manière excessive le taux de monocytes sanguins et
stimule l’expression des HSP et MICA par des cellules épithéliales et
endothéliales.
Clinique
Atteintes cutanéo-muqueuses
Aphtes buccaux
• Aphtose buccale : 98 % des cas
• Constitue un critère majeur du diagnostic de la maladie.
• 80% des cas, aphtes = signe inaugural de la maladie
• Peuvent précéder les autres symptômes de plusieurs années.
• Difficile à différencier d’une stomatite aphteuse.
• Aphtose concerne l’ensemble de la cavité buccale.
• Ulcération douloureuse, gênant l’alimentation, plus ou moins
profonde, recouverte de fibrine et entourée d’un tissu érythémateux.
Atteintes cutanéo-muqueuses
Aphtes buccaux
• Aphtose buccale : 98 % des cas
• Constitue un critère majeur du diagnostic de la maladie.
• 80% des cas, aphtes = signe inaugural de la maladie
• Peuvent précéder les autres symptômes de plusieurs années.
• Difficile à différencier d’une stomatite aphteuse.
• Aphtose concerne l’ensemble de la cavité buccale.
• Ulcération douloureuse, gênant l’alimentation, plus ou moins
profonde, recouverte de fibrine et entourée d’un tissu érythémateux.
Atteintes cutanéo-muqueuses
Aphtes buccaux
• On distingue trois formes d’ulcérations :
• Les mineures : le cas le plus courant. Leur taille est inférieure à 10 mm de
diamètre.
• Les majeures : elles atteignent alors jusqu’à 30 mm de diamètre.
• Les lésions herpétiformes qui mesurent quelques millimètres de diamètre.
• Disparaissent spontanément en 10 jours et évoluent par poussées.
Atteintes cutanéo-muqueuses
Aphtes buccaux
• On distingue trois formes d’ulcérations :
• Les mineures : le cas le plus courant. Leur taille est inférieure à 10 mm de
diamètre.
• Les majeures : elles atteignent alors jusqu’à 30 mm de diamètre.
• Les lésions herpétiformes qui mesurent quelques millimètres de diamètre.
• Disparaissent spontanément en 10 jours et évoluent par poussées.
Atteintes cutanéo-muqueuses
Aphtes/Ulcères génitaux
• Ulcérations génitales récurrentes apparaissent rarement en premier
• Second symptôme le plus fréquent
• Affectent 63% des patients.
• Ulcères douloureux, superficiels, exsudant de la fibrine à la base des
parties génitales.
• Peuvent s’indurer et s’infecter.
• La taille varie ainsi que le nombre
• Pouvant aller de 1 à 15 lésions simultanées.
Atteintes cutanéo-muqueuses
Aphtes/Ulcères génitaux
• Ressemblent aux lésions buccales mais sont
• moins fréquentes et persistent plus longtemps.
• Laissent des cicatrices visibles, permettant le diagnostic rétrospectif.
• Homme : scrotum, pénis, urètre, régions anales, péri-anales et
inguinales.
• Femme : vulve, lèvres et vagin.
Atteintes cutanéo-muqueuses
Nodules hypodermiques
• 30 à 40% des cas
• Membres inférieurs
• Très douloureux
• Deux types de nodules :
• Erythème noueux de coloration rouge vif, s'accompagne volontiers d'arthrite.
• Fréquent (environ 50%) lors des poussées inflammatoires
• Souvent associé à l'aphtose orale et génitale.
• Lésions de consistance dure, de couleur rouge violacé, d'évolution torpide
durant quelques semaines, s'associant fréquemment à une phlébite.
Atteintes cutanéo-muqueuses
Pseudofolliculite
• Lésions pustuleuses cutanées
• Ne diffèrent pas dans leur aspect macroscopique et microscopique
des lésions de l'acné vulgaire.
• Localisation différente :
• Atteinte prédominante du tronc et des membres.
• L’analyse bactériologique démontre que les lésions acnéiformes de la
maladie de Behçet ne sont pas stériles.
Atteintes cutanéo-muqueuses
Autres
• Syndrome de Sweet : Placards œdémateux localisés sur le visage, le
cou et le dos.
• Pyoderma gangrenosum
• Livedo
• Ecchymoses spontanées, purpura infiltré
• Infarctus sous-unguéaux
• Erythème polymorphe
• Papules des paumes et des doigts à type d'engelures
Livedo
Pyoderma gangrenosum
Engelures
Syndrome de Sweet
Atteintes oculaires
• 40 à 60% des cas.
• Généralement, 3 ans après la première ulcération orale
• Premier symptôme maladie dans 7% des cas
• Mettent en jeu le pronostic visuel
• Conduisent à une baisse de vision significative voire à une cécité dans
les 5 ans si elles ne sont pas traitées
Atteintes oculaires
Uvéites
• Inflammation affectant : iris, corps ciliaire et choroïde.
• « International Uveitis Study Group » (IUSG) classifie :
• Antérieure (iris et corps ciliaire)
• Intermédiaire (rétine périphérique et partie plane du corps ciliaire)
• Postérieure (choroïde et rétine)
• Panuvéite (œil entier)
Atteintes oculaires
Uvéites
• Uvéite antérieure : meilleur pronostic.
• Panuvéite : 80% des cas +++
• Hommes et femmes sont atteints de la même manière.
• A long terme : Atrophies de la choriorétine et du nerf optique qui
peuvent conduire à la cécité.
• L’apparition de complications dépend de
• Sévérité
• Fréquence
• Nombre d’épisodes inflammatoires.
Atteintes oculaires
Hypopion
• Considéré autrefois comme l’un des symptômes majeurs…
• 1/3 des malades ont hypopions.
• Amas de cellules dans la chambre antérieure de l’oeil
• Granulocytes neutrophiles +++ et lymphocytes.
• Neutrophiles sont présents à un stade précoce de la réponse inflammatoire,
tandis que les lymphocytes apparaissent à un stade plus avancé de l’uvéite.
• Signe spécifique = tache dans l’endothélium de la cornée lorsque le
patient baisse la tête pendant quelques minutes.
Atteintes oculaires
Atteinte inflammatoire de la rétine
• Plus problématique car non traitée = cécité.
• Attaques vaso-occlusives :
• Douleurs bilatérales
• Exsudats cotonneux = « flocons » duveteux superficiels.
• L’atteinte peut être particulièrement profonde et s'étendre à la région
maculaire.
• Les lésions disparaissent après 3 à 4 semaines.
• Chaque poussée diminue un peu plus la vision et peut amener à une
atrophie de la rétine.
Atteintes oculaires
Atteinte inflammatoire de la rétine
• Des poussées inflammatoires répétées peuvent modifier la structure
de la portion frontale de l’oeil.
• Une atrophie de l’iris ainsi que des synéchies postérieures sont décrites et
peuvent aboutir à un glaucome.
• A moyen terme : développement d’une néovascularisation rétinienne.
• Saignements dans le vitré
• Décollement de la rétine
• Glaucome
Atteintes articulaires
• Arthrites ou Arthralgies : 45 % des cas
• Non érosives
• Touchent principalement les grosses articulations (genoux, chevilles).
• Les genoux sont les articulations les plus touchées, suivis des chevilles,
poignets et coudes.
• Peuvent précéder ou être concomitantes aux autres atteintes.
• Mono- ou oligo-articulaires +++ mais elles peuvent être symétriques.
• Arthrite chronique et ostéonécrose peuvent également apparaître.
Atteintes neurologiques
• Atteintes du SNC de type
• «parenchymateuses» : Sbce blanche, Jonction méso-diencéphalique +++
• «Extra-parenchymateuses» : Vasculaires veineuses ou artérielles.
• Atteintes du SNP rare et débattue.
• NeuroBehçet : 25-30 % des patients.
• Atteintes parenchymateuses +++ 70-80 % des patients NeuroBehçet.
• La coexistence des deux formes est exceptionnelle chez un même patient.
• Peuvent être inaugurales
• Avant que les manifestations cutanéo-muqueuses n’apparaissent
Présentation clinique des atteintes neurologiques
parenchymateuses
• Symptômes les plus représentatifs sont :
• Céphalées > 50 % des cas
• Syndrome pyramidal uni- ou bilatéral : 50–90 %
• Ataxie cérébelleuse et troubles sphinctériens (25–40 %).
• Encéphalite :
• avec ralentissement psychomoteur et des troubles du comportement.
• Manifestations épileptiques : 5 à 10 % des cas.
• Méningite lymphocytaire ou puriforme aseptique isolée peut survenir.
Présentation clinique des atteintes neurologiques
parenchymateuses
• Atteintes des paires crâniennes, un syndrome cérébelleux, des
troubles sensitifs, des mouvements anormaux ou un syndrome extra-
pyramidal.
• Atteintes médullaires isolées sont rares : myélite transverse.
• Peuvent atteindre l’ensemble des segments médullaires.
Présentation clinique des atteintes neurologiques
parenchymateuses
• Dans 2/3 des cas, les manifestations neurologiques sont aiguës et
évoluent par crises entrecoupées de périodes de rémission (avec ou
sans séquelles des accès précédents).
• Néanmoins, des formes progressives primaires ou secondairement
progressives peuvent se rencontrer.
Présentation clinique des atteintes neurologiques
extra-parenchymateuses
• Thrombophlébites cérébrales +++
• Signes cliniques
• Hypertension intra-crânienne (céphalées et oedème papillaire surtout)
• Fièvre
• Rarement déficit focal ou crise comitiale.
• Thromboses du sinus sagittal supérieur et des sinus transverses sont les
plus fréquentes.
• Mode de révélation peut être brutal (< 48 heures) ou progressif (< 1 mois).
• Atteintes artérielles cérébrales sont plus rares.
• Occlusions des artères carotides et vertébrales
• Anévrismes avec risque de rupture hémorragique.
Atteintes gastro-intestinales
• 3% des patients dans les pays du Moyent Orient
• Vs 50% dans les pays d’Europe et au Japon.
• Tous les segments du tractus digestif
• Douleurs abdominales, nausées, vomissements, diarrhées et des
saignements gastro-intestinaux.
Atteintes gastro-intestinales
• Deux formes d’atteintes existent :
• Phlébites causant des inflammations de la muqueuse gastrique et la
formation d’ulcères
• Ischémies intestinales.
• Forme syndromique rare : entéro Behçet.
• Diarrhées glairo-sanguinolentes + Ulcérations aphtoïdes + Possibles fistules
iléocæcales, difficilement différenciables de la maladie de Crohn.
Atteinte Cardiaque et pulmonaire
• Atteinte cardiaque : 3 et 12%
• Péricardites, myocardites, endocardites,
• Prolapsus de la valve mitrale, lésions des valves cardiaques,
• Thromboses, fibrose de l’endomyocarde,
• Coronaropathie.
• Anévrysme pulmonaire +++ : Cause de mortalité de la maladie de
Behçet.
• Hémoptysie, toux, dyspnée, fièvre et des douleurs à la poitrine.
Atteintes vasculaires
• Veines et Artères : Angio-Behçet.
• Inflammations endovasculaires et périvasculaires peuvent provoquer
des sténoses, thromboses et anévrismes.
• Thromboses veineuses : 30% des cas.
• Thromboses superficielles aux membres inférieurs, ou profondes
• Oedèmes sans douleur ni signes inflammatoires.
• Thromboses artérielles +/- Anévrysme ++++ asymptomatiques.
• Pc atteintes artérielles reste sévère : 30-40 % des décès!
Nouveaux critères internationaux de la maladie de Behçet
Un score ≥ 4 est en faveur du diagnostic
Traitement
Atteinte cutanéomuqueuse et articulaire
• Colchicine : aphtose orale et génitale, l’érythème noueux et les
arthralgies.
• En cas d’échec, la thalidomide
• Tératogénicité et Neurotoxicité.
• Méthotrexate : atteintes articulaires +++
• En association aux anti-TNF alpha afin de prévenir les phénomènes
d’immunisation.
• En cas d’atteinte cutanéomuqueuse ou articulaire sévère et résistante
aux immunosuppresseurs conventionnels, les anti-TNF alpha ont
montré leur efficacité.
Atteinte oculaire
• Azathioprine première intention dans les uvéites peu sévère
• 2,5 mg/kg/j chez les patients atteints d’uvéites peu sévère
• Uvéites sans vascularite rétinienne ni baisse d’acuité visuelle sévère
• En cas d’atteinte oculaire sévère,
• CTC systémique +
• Anti-TNF alpha (infliximab ou adalimumab)
• Interféron gamma : 3 à 6 MUI trois fois par semaine
• ES : syndrome pseudo-grippal, syndrome dépressif, cytopénies.
• Cyclophosphamide
Atteinte neurologique et cardiovasculaire
• CTC systémique +
• L’azathioprine et le cyclophosphamide en première intention
• Préférer le cyclophosphamide en cas d’atteinte sévère pour son délai d’action
plus court.
• En deuxième intention, les anti-TNF alpha ont montré une efficacité
même si les données sont limitées.
Atteinte digestive
• Pentasa semble efficace dans les entéro-Behçet peu sévères.
• En cas d’atteinte sévère,
• CTC +
• Méthotrexate
• Azathioprine
• AntiTNF alpha
