MISE AU POINT

F. Saucy
H. Probst
E. Haesler
[ Prise en charge des accès
vasculaires pour hémodialyse
P. Meier La prise en charge des accès vasculaires veineuses de type direct. Le suivi postopéra-
pour hémodialyse demande une collaboration toire doit impérativement rechercher les sté-
S. Quanadli interdisciplinaire afin de prévenir la survenue noses veineuses. Cette recherche permet
J.-M. Corpataux de complications majeures telles que la throm- d’augmenter la perméabilité des différents
bose ou l’infection. Le bilan préopératoire accès vasculaires et ainsi de réduire le nom-
comporte un examen angiologique détaillé afin bre de jours d’hospitalisation des patients
de privilégier l’indication aux fistules artério- hémodialysés.

Mots-clés : Introduction me ont une influence négative sur la perméabi-

쐌 accès vasculaires lité primaire et secondaire des FAV.
e nombre de dialysés est en augmentation Les antécédents de cathétérismes veineux
쐌
쐌
hémodialyse
fistules artério-veineuses
L constante ces dernières décennies. L’indi-
cation à la confection d’accès vasculaires est
l’aboutissement d’une collaboration interdisci-
centraux doivent être systématiquement recher-
chés en raison de la fréquence des sténoses vei-
neuses centrales secondaires.5 Ceci est particu-
plinaire nécessaire entre néphrologues, angiolo- lièrement vrai pour les veines sous-clavières qui
gues, radiologues et chirurgiens vasculaires. Cet présentent un risque relatif plus important que
article décrit la prise en charge des accès vascu- les veines jugulaires. Ces sténoses peuvent pro-
laires adoptée au Centre hospitalier universitai- voquer également des thromboses veineuses
re vaudois (CHUV). centrales dont les manifestations cliniques peu-
vent être peu bruyantes.
Du point de vue cardiaque, il est nécessaire
Généralités d’évaluer le degré d’insuffisance cardiaque et
de coronaropathie.
es recommandations de la National Kidney Finalement, la confection d’une FAV devrait

L Foundation (NKF-K/DOQI) éditées en 1997

et révisées en 20001 ont pour but d’améliorer
la prise en charge des fistules artérioveineuses
être confectionnée d’abord sur le bras non do-
minant.

(FAV) ainsi que d’établir une référence qui peut

Examen physique
être utilisée par les médecins en charge des
patients hémodialysés. Néanmoins, il existe L’évaluation du système artériel des memb-
encore d’importantes différences entre les pays res supérieurs doit comporter le test d’Allen et
européens et les pays d’Outre-Atlantique parti- d’autre part la mesure des pressions artérielles
culièrement dans les indications chirurgicales. aux deux bras.
Aux Etats-Unis environ 70% des FAV sont de L’évaluation du réseau superficiel doit com-
type prothétique et seulement 30% sont de type prendre une inspection des membres supérieurs
direct (Brescia-Cimino, huméro-céphalique).2 En à la recherche de points de ponction ou d’hé-
Europe, cette proportion entre FAV indirectes et matomes et une palpation après mise en place
directes est inversée. Néanmoins, les recomman- de garrot. Il est donc impératif de préserver le
dations actuelles privilégient, en première inten- système veineux superficiel ainsi que le réseau
Management of vascular tion, les FAV directes, en raison de leur meilleu- profond proximal de toutes ponctions veineuses
accesses for haemodialysis re perméabilité primaire. Cette recommandation ou artérielles avant la confection de FAV.
The management of vascular est actuellement suivie par une grande majorité
accesses for haemodialysis des centres.3
requires an interdisciplinar Bilan angiologique
Une approche interdisciplinaire concernant
approach to prevent major
complications as thrombosis or la prise en charge des accès d’hémodialyse per- Le bilan angiologique et en particulier
infection. Preoperative met une réduction significative des complica- l’écho-doppler nous semble être capital pour la
assessment includes a detailed tions postopératoires de même qu’une diminu- réalisation d’un accès d’hémodialyse. Il permet
angiological examination to tion des coûts liée à des séjours hospitaliers plus de réaliser une cartographie veineuse précise
promote indications for direct-
type arterio-venous fistulas.
courts.4 comprenant la mesure du diamètre des veines
During the postoperative period, (fig. 1). De nombreux auteurs ont tenté de défi-
venous stenosis must be nir le diamètre minimal au-dessous duquel le
looked for. This approach Bilan préopératoire risque de thrombose est élevé.6,7
allows higher patency rates of Ces mesures doivent être réalisées avec gar-
the vascular accesses and Anamnèse
reduces hospital stay. rot. Le diamètre minimal des veines de draina-
De nombreux facteurs de risque comme le ge retenu pour la confection d’une FAV directe
Med Hyg 2002 ; 60 : 1209-15 diabète, l’hypertension artérielle ou le tabagis- est de 2,5 mm contre 4 mm pour les FAV indi-

0000 Médecine&Hygiène 2396, 12 juin 2002 쐌 www.medhyg.ch www.medhyg.ch 쐌 Médecine&Hygiène 2396, 12 juin 2002 1209
MISE AU POINT MISE AU POINT

diamètre inférieur de 20% de l’artère, le risque

d’échec est élevé. Si le diamètre de la veine est
supérieur de 75% de l’artère, alors le débit arté-
riel sera le seul facteur limitant. Silva et coll. ont
démontré que les examens de routine non inva-
sifs sont recommandés et permettent de privilé-
gier la confection de FAV directes.6

Stratégie chirurgicale
Deux catégories de fistules peuvent être
envisagées :
1. FAV directes ;
2. FAV indirectes.
Les FAV directes sont constituées de maté-
riel autogène et ne comportent pas d’interposi-
tion de segments veineux ou prothétiques.
Si la veine céphalique est de mauvaise qua-
Fig. 1. Cartographie vasculaire au moyen du duplex. lité, il est possible d’utiliser la veine basilique
comme veine de drainage. Néanmoins, cette
rectes. Le duplex a pour but de rechercher spé- alternative est peu satisfaisante car elle impose
cifiquement des sténoses ou thromboses situées au patient une position désagréable lors de la
sur les trois veines de drainage principales du dialyse. De plus, les ponctions sont plus délica-
membre supérieur. La sensibilité du duplex tes et peu appréciées par les infirmières de dia-
concernant les sténoses (fig. 2) ainsi que les lyse.
thromboses des veines de drainage du membre Les FAV indirectes sont le plus souvent cons-
supérieur jusqu’à la veine sous-clavière est tituées de matériel prothétique (fig. 3) (polytet-
bonne mais reste opérateur dépendant.8 Il exis- rafluoroéthylène PTFE ou polyuréthane-poly-
te une bonne corrélation entre les informations carbonate),10,11 deux alternatives existent en uti-
obtenues par l’examen angiologique et le status lisant du matériel autogène (veine saphène
peropératoire (r = 0,86). Le duplex préopératoi- interne, veine fémorale superficielle)12 ou enco-
re modifie dans 31% des cas la stratégie opéra- re des xénogreffes.13
toire basée sur l’examen clinique seul. Les guidelines de la NKF-K/DOQI préco-
nisent que 40% des nouveaux patients nécessi-
[ Bibliographie En ce qui concerne les investigations pré- tant une hémodialyse devraient avoir une FAV
1 ★ NKF-K/DOQI Clinical Practice gui-
directe, à noter que cela découle d’une opinion
delines for vascular access : Update et non d’une évidence. Néanmoins, il est
2000. Am J Kidney Dis 2001; 37
(Suppl. 1) : S137-S81.
actuellement admis qu’il faut confectionner en
2 ★ United States Renal Data Sys- première intention une FAV radiocéphalique
tem. US RDS 1995 Annual Data de type Brescia-Cimino. Les taux de perméabi-
Report. The National Institutes Of
Health, National Institute of Diabe- lité secondaire rapportés varient entre 64-72%
tes and Digestive and Kidney Di- et 37-72% à 3 et 5 ans respectivement.14-17 En
seases, Bethesda, MD, 1995. Am J
Kindney Dis 1995 ; 26 : 4. l’absence de vaisseaux adéquats au niveau du
3 ★ Gibson K, Caps M. Assessment poignet, il est recommandé de confectionner
of a policy to reduce placement of
prosthetic hemodialysis access. des FAV de type brachiocéphalique dont les
Kidney Int 2001 ; 59 : 2335-45. taux de perméabilité sont de 50-70% et 34-53%
4 ★ Allon M, Bailey R. A multidiscipli-
nary approach to hemodialysis access:
à 3 et 5 ans respectivement.18-21 S’il est impossi-
Prospective evaluation. Kidney Int
1998 ; 53 : 473-9. Fig. 2. Sténose veineuse objectivée par écho-doppler.
5 Bander SJ, Schwab SJ. Central
venous angioaccess for hemodialy-
sis and its complication. Semin Dial opératoires des veines centrales, l’angio-IRM ou
1992 ; 5 : 121-8.
6 ★ Silva MB, Hobson RW. A strategy
la phlébographie restent les examens de choix
for increasing use of autogenous avec des taux de spécificité et sensibilité
hemodialysis access procedures :
Impact of preoperative non invasive
meilleurs que ceux du duplex.9
evaluation. J Vasc Surg 1998 ; 27 : L’examen artériel doit comporter la mesure
302-8. du diamètre des vaisseaux, l’évaluation de la
7 ★ Allon M, Lockhart ME. Effect of
preoperative sonographic mapping qualité de la paroi artérielle (médiacalcose), l’ob-
on vascular access outcomes in he- jectivation de la présence de sténoses ou throm-
modialysis patients. Kidney Int
2001 ; 60 : 2013-20. boses séquellaires, de même que la perméabili-
8 Robbin ML, Gallichio M. US vascular té de l’arcade palmaire. Leur diamètre doit en
mapping before hemodialysis access
placement. Radiology 2000 ; 217 : effet être supérieur à 2 mm afin d’assurer un bon
Fig. 3. Anastomoses d’une boucle prothétique antébrachiale.
83-8. débit. Hémodynamiquement, si la veine a un

1210 Médecine&Hygiène 2396, 12 juin 2002 쐌 www.medhyg.ch www.medhyg.ch 쐌 Médecine&Hygiène 2396, 12 juin 2002 0000
MISE AU POINT MISE AU POINT

9 Middleton WD, Pictus DD. Color ble de réaliser une FAV directe, il faut se résou- régulièrement. En effet, on peut considérer que
doppler sonography of hemodialy- dre à confectionner des FAV de type indirect lorsqu’il existe un thrill bien palpable, le débit
sis vascular access : Comparison
with angiography. Am J Roentgenol tout en sachant que les taux de perméabilité doit être au minimum de 450 ml/min. La modi-
1989 ; 152 : 633-9. secondaire sont inférieurs à ceux des FAV direc- fication d’un thrill en pulsation correspond sou-
10 Tordoir JHM, Herman JM. Long-
term follow up of polytetrafluoroe- tes. En effet, la perméabilité secondaire à 3 ans vent à une sténose. Il est recommandé de prati-
thylene (PTFE) as an arteriovenous est de 30-50%. L’intervention la plus fréquem- quer cet examen clinique au moins une fois par
fistula for hemodialysis. Eur J Vasc
Surg 1988 ; 2 : 3-7.
ment réalisée est la boucle prothétique entre semaine.
11 ★ Glickmann MH, Stokes GK. l’artère brachiale et la veine basilique. Il faut
Multicenter evaluation of a polyure- également noter que le taux de complication est
thaneurea vascular access graft as Mesure du débit sanguin
compared with the expanded poly- supérieur pour ce type de FAV.22 De plus, le
tetrafluoroethylene vascular access nombre d’interventions par fistules indirectes La mesure du débit sanguin dans l’accès
graft in hemodialysis application. J
Vasc Surg 2001 ; 34 : 465-73. prothétiques est 3-6 fois supérieur par rapport vasculaire est actuellement la méthode la plus
12 Huber TS, Ozaki K. Use of superfi- aux FAV directes.23 sensible et la plus prédictive concernant la sur-
cial femoral vein for hemodialysis
arteriovenous access. J Vasc Surg Lorsque toutes les possibilités de confection venue de thrombose. En effet, la réduction suc-
2000; 31 : 1038-41. au niveau des deux bras ont été exploitées, il cessive de débit prédit la survenue d’une ou
13 Bourquelot PD. Procol® Vascular
Bioprothesis for vascular access :
faut se résoudre soit à mettre en place un cathé- plusieurs sténoses. Son utilité a été validée par
Long-term results 28th Global : ter de dialyse permanent, soit de tenter de con- plusieurs études prospectives31,32 démontrant
Vascular and Endovascular Issues, fectionner une FAV au niveau sous-clavier, axil- son pouvoir prédictif concernant la survenue de
Techniques and Horizons€ VIII 6.1.
New-York, 2001. laire ou encore au niveau de la cuisse. La per- thromboses. Bosman et coll.31 a démontré un
14 ★ Enzler MA, Rajmon T. Long-term méabilité des FAV indirectes prothétiques pla- risque significativement augmenté de taux de
function of vascular access for he-
modialysis. Clin Transplant 1996; cées dans la cuisse est approximativement de thrombose dans les FAV indirectes prothé-
10: 511-5. 50% à deux ans.24 Néanmoins, le risque majeur tiques, lorsque le débit était inférieur à 600 ml/
15 ★ Kherlakian GM, Roedersheimer
LR. Comparison of autogenous fis-
réside dans le développement d’infection au min tandis que Neyra et coll.32 a également rap-
tula versus expanded polytetrafluo- niveau du pli de l’aine pouvant progresser jus- porté un risque augmenté de 13 fois de throm-
roethylene graft fistula for angioac- qu’au lâchage anastomotique avec une hémorra- bose dans les FAV directes et indirectes lors de
cess in hemodialysis. Am J Surg
1988 ; 152 : 238-43. gie importante et des risques de décès. L’inci- réduction de 15% du débit après deux mesures
16 Reilly DT, Wood RFM. Prospective dence des infections au niveau des prothèses consécutives à pression systolique égale.
study of dialysis fistulas problem
patient and their treatment. Br J PTFE dans le pli de l’aine varie de 16-35%25 Actuellement, il existe plusieurs méthodes
Surg 1982 ; 69 : 549-53. avec un taux de mortalité de 18%.26 de mesures du débit sanguin : la première con-
17 Palder SB, Kirkman RL. Vascular
access for hemodialysis. Patency Les taux élevés de thromboses secondaires à siste en l’injection de solution saline durant la
rates and results of revision. Ann l’insertion de cathéter de dialyse (25-40%),27-29 dialyse avec les lignes de dialyse en position
Surg 1985 ; 202 : 235-9.
18 Dunlop MG, Mackinlay JY. Vascular
ainsi que les infections (2-18%),28-30 contre-indi- normale et inversée (Transonic).33 Cette tech-
access : Experience with the bra- quent très clairement leur insertion de routine. nique est largement utilisée mais comporte des
chiocephalic fistula. Ann R Coll risques lors de l’inversion des lignes et nécessi-
Surg Engl 1986 ; 68 : 203-6.
19 ★ Polo JR, Lago M. Antecubital ar- te passablement de temps. Une autre technique
teriovenous fistula for hemodialysis. Surveillance postopératoire utilisant le même principe avec une mesure
Nefrologia 1993 ; 13 : 60-5.
20 Elcheroth J, de Pauw L. Elbow arte- Généralité optique transdermique est plus rapide et ne
riovenous fistula for chronic hemo- nécessite pas l’inversion des lignes (Crit-Line
dialysis. Br J Surg 1994; 81 : 982-4.
21 Cantelmo NL, Lo Gerfo FW.
Une surveillance rapprochée des FAV direc- III TQA).34 Toutefois, celle-ci nécessite encore
Brachiobasilic and brachiocephalic tes et indirectes nécessite la contribution d’un une validation par des études prospectives per-
fistulas as secondary angioaccess protocole spécifique de surveillance clinique mettant d’assurer sa fiabilité ainsi que sa repro-
routes. Surg Gynecol Obstet 1982 ;
155 : 545-8. ainsi que de mesures objectives de la fonction- ductibilité.
22 Gibson KD, Gillen DL. Vascular nalité de l’accès vasculaire. L’efficacité de cette Le duplex permet également la mesure du
access survival and incidence of
revisions : A comparison of pros- surveillance nécessite des mesures suffisam- débit sanguin ainsi que la mise en évidence de
thetic grafts, simple autogenous ment sensibles et spécifiques permettant de sténoses. La mesure du débit n’est néanmoins
fistulas, and venous transposition
fistulas from the United States détecter précocement des sténoses afin d’éviter pas facile à déterminer de façon fiable en raison
Rena Data System Dialysis les thromboses des fistules. des turbulences ainsi que la difficulté à déter-
Morbidity and Mortality Study. J
Vasc Surg 2001 ; 34 : 694-700.
Au CHUV, nous avons débuté un protocole miner de manière précise le diamètre de la
23 Schwab SJ, Harrington JT. Vascular de suivi angiologique sous forme d’une mesure lumière. De plus, il est dépendant de l’observa-
access for hemodialysis. Kidney Int de débit associé à une recherche de sténoses au teur. Malgré cela, le duplex reste un outil non
1999 ; 55 : 2078-90.
24 Taylor SM, Eaves GL. Results and 7e jour postopératoire, ainsi qu’à un mois, trois invasif permettant de déterminer la présence de
complications of arteriovenous access mois, six mois et douze mois postopératoires. sténose ainsi que sa sévérité au moyen de la
dialysis grafts of the lower extremity:
A five year review. Am Surg 1996 ; Trois critères permettent d’objectiver la fonc- mesure d’accélération du flux (m/s).35
62 : 188-91. tionnalité de l’accès vasculaire, il s’agit de :
25 ★ Khadra MH, Dwyen AJ. Advan-
1. Débit artériel ;
tages of polytetrafluoroethylene ar- Mesure de la pression
teriovenous loops in the thigh for 2. Pression veineuse ;
hemodialysis access. Am J Surg 3. Recirculation. Les deux mesures utilisées sont la pression
1997 ; 173 : 280-3.
26 ★ Mc Cann RL. Axillary grafts for dynamique veineuse ainsi que la pression sta-
difficult hemodialysis access. J tique veineuse. Celles-ci diffèrent principale-
Vasc Surg 1996 ; 24 : 457-62. Examen clinique
27 ★ Mc Laughlin K, Jones B. Long- ment par le fait que la première est effectuée
term vascular access for hemodia- L’inspection à la recherche de signes d’in- lorsque la dialyse est en marche tandis que la
lysis using silicon dual-lumen
catheters with guidewire replace- fection ainsi que la palpation du thrill représen- deuxième s’effectue sans flux de dialyse. Afin
ment of catheters for technique sal- tent l’examen clinique de base a effectué très d’améliorer la sensibilité ainsi que la spécificité

1212 Médecine&Hygiène 2396, 12 juin 2002 쐌 www.medhyg.ch www.medhyg.ch 쐌 Médecine&Hygiène 2396, 12 juin 2002 0000
MISE AU POINT MISE AU POINT

vage. Am J Kidney Dis 1997 ; 29 : de la pression dynamique veineuse à détecter

553-9.
28 Mc Dowell DE, Moss AH. Percuta- une sténose potentielle, il est préférable de cal-
neously placed dual-lumen silicone culer le ratio entre la pression artérielle moyen-
catheters for long-term hemodialy-
sis. Am Surg 1993 ; 59 : 569-73.
ne et la pression statique veineuse afin de pré-
29 Moss AH, McLaughlin MM. Use of dire la survenue de sténose.36
a silicone catheter with a Dacron
cuff for dialysis short-term vascular
access. Am J Kidney Dis 1988 ;
12 : 492-8.
Mesure de la recirculation
30 ★ Dryden MS, Samson A. Infective
complications associated with the La recirculation se réfère au flux rétrograde
use of the Quinton «Permacath» for qui se produit entre les lignes artérielle et vei-
long- term central vascular access
in hemodialysis. J Hosp Infec 1991 ;
neuse lorsque la vitesse de dialyse générée par
19 : 257-62. la pompe est plus élevée que le flux dans la fis-
31 ★ Bosman PJ, Boereboom FTJ. tule.37 C’est donc une mesure indirecte du débit
Graft flow as a predictor of throm-
sanguin et ceci permet ainsi d’établir la fonc- Fig. 4. Hyperplasie intimale veineuse.
bosis in hemodialysis grafts. Kid-
ney Int 1998 ; 54 : 1726-30. tionnalité de la FAV directe. L’effet de la recir-
32 ★ Neyra NR, Ikizler TA. Change in
access blood flow over time pre- culation est de diluer le sang veineux avec du une réduction significative du taux de thrombo-
dicts vascular access thrombosis. sang déjà épuré et donc de diminuer l’efficacité ses et une amélioration du taux de perméabilité
Kidney Int 1989 ; 36 : 707-11.
33 Krivitski TM. Theory and validation de la dialyse. La recirculation apparaît dans une de l’accès.38
of access flow measurement by FAV directe lors de débit entre 300-500 ml/min Il existe actuellement deux moyens théra-
dilution technique during hemodia-
lysis. Kidney Int 1995; 48: 244-50.
et peut être détectée en comparant la concen- peutiques pour traiter ces sténoses : l’angioplas-
34 Steuer RR, Miller DR. Non invasive tration de l’urée dans le sang artériel entrant tie percutanée (PTA) et la révision chirurgicale.
transcutaneous determination of dans la fistule avec la concentration d’urée dans Concernant la PTA, on décrit actuellement des
access blood flow rate. Kidney Int
2001 ; 60 : 284-91. les lignes artérielles et veineuses. Néanmoins, taux de perméabilité primaire variant de 16-44%
35 Trerotola SO, Scheel PJ. Screening cette technique comporte plusieurs désavan- à un an,39-41 et jusqu’à 62% à un an après traite-
for dialysis access graft malfunc-
tion : Comparison of physical exa- tages, en particulier lors de la présence de sté- ment angioplastique d’une sténose juxta-anas-
mination with US. J Vac Interv Ra- nose entre les aiguilles de dialyse produisant tomotique d’une FAV directe au poignet.40 Ces
diol 1996 ; 7 : 15-20.
36 Dinwiddie LC, Frauman AC. Compa-
des taux de recirculation plus bas en présence résultats peuvent s’expliquer par le fait que la
rison of measures for prospective d’un flux abaissé. D’autres techniques n’utili- PTA stimule la reformation d’hyperplasie inti-
identification of venous stenoses. J sant pas l’urée ont également été développées male. De ce fait, les guidelines de la NKF-
Am Nephrol Nurses Assoc 1996 ;
23 : 593-600. comme alternatives à la mesure d’urée, bien K/DOQI parle d’échec d’angioplastie s’il y a
37 Besarab A, Sherman R. The rela- que plus précises, elles nécessitent plus de récidive de sténose après deux PTA effectuées
tionship of recirculation to access
blood flow. Am J Kidney Dis 1997 ; temps et d’équipement. Les recommandations en trois mois (fig. 5 et 6). En effet, 50% des sté-
29 : 223-9. américaines (NKF-K/DOQI) proposent d’in- noses au niveau de FAV directes ainsi que 25%
38 Tordoir JHM, Hoeneveld H. The cor-
relation between clinical and duplex vestiguer une éventuelle sténose lorsque le taux des FAV prothétiques indirectes vont récidiver
ultrasound parameters and the deve- de recirculation excède 10% lors de la technique dans les six mois,40 nécessitant d’autres tentati-
lopment of complications in arterio-
venous fistulae for hemodialysis. Eur
mesurant la concentration d’urée. ves d’angioplastie. Il est donc nécessaire de sur-
J Vasc Surg 1990; 4: 179-84. veiller de manière étroite les FAV traitées par
39 ★ Safa AA, Valji K. Detection and angioplastie et de ne pas hésiter à pratiquer une
treatment of dysfunctional hemodia- Complications postopératoires
lysis access grafts: Effect of a sur- révision chirurgicale si le temps entre la PTA et
veillance program on graft patency Les trois complications postopératoires prin- la resténose est très court. Les avantages de la
and the incidence of thrombosis.
Radiology 1996; 199 : 653-7. cipales rencontrées le plus fréquemment sont : PTA résident dans le fait qu’elle épargne le
40 Turmel-Rodrigues L, Pengloan J. 1. Sténoses veineuses. capital veineux et est moins invasive que le trai-
Insufficient dialysis shunts: Improved
long-term patency rates with close 2. Thromboses. tement chirurgical. L’utilisation de stent pour
hemodynamic monitoring, repeated 3. Infections. les sténoses veineuses distales n’a pas démontré
percutaneous balloon angioplasty,
and stent placement. Radiology
d’efficacité42,43 sauf concernant les sténoses
1993 ; 187 : 273-8. Sténoses veineuses élastiques. De plus, leur utilisation pour les sté-
41 Glanz S, Gordon DH. The role of per- noses veineuses proximales est actuellement
cutaneous angioplasty in the mana-
gement of chronic hemodialysis fis- Les sténoses veineuses résultent, pour la recommandée en raison de la forte proportion
tulas. Ann Surg 1987; 206: 777-81. plupart, de lésions endothéliales suivies du pro- de sténose élastique dans cette localisation,44 et
42 Randone B, Cucina A. Suppression
of smooth muscle cell proliferation cessus d’hyperplasie intimale (fig. 4). Une sté- du faible impact dans ces gros vaisseaux de l’hy-
after experimental PTFE arterial nose hémodynamiquement significative cor- perplasie intimale.
grafting : A role for polyclonal anti-
basic fibroblast growth factor (bFGF)
respond à une réduction ≥ 50% du diamètre nor- La révision chirurgicale peut s’effectuer sous
antibody. Eur J Vasc Endovasc Surg mal du vaisseau accompagnée d’une répercus- forme d’une plastie d’élargissement au moyen
1998 ; 16 : 401-7. sion hémodynamique, fonctionnelle ou cli- d’un patch veineux, d’une proximalisation de la
43 Vorwerk D, Guenther RW. Venous
stenosis and occlusion in hemodia- nique. La correction de telle sténose permet FAV ou encore un «pont» prothétique ou vei-
neux. La perméabilité à un an des révisions de
FAV directes au niveau du coude est estimée à
50% à un an.
Notre stratégie concernant les sténoses vei-
neuses distales consiste en la réalisation, en pre-
mière intention, d’une fistulographie diagnos-
tique suivie, selon la configuration et la localisa-
Fig. 5. Sténose veineuse (70%) avant dilatation. Fig. 6. Sténose veineuse dilatée par PTA.
tion de la sténose, d’un traitement angioplas-

0000 Médecine&Hygiène 2396, 12 juin 2002 쐌 www.medhyg.ch www.medhyg.ch 쐌 Médecine&Hygiène 2396, 12 juin 2002 1213
MISE AU POINT MISE AU POINT

quelques études incluant peu de patients ont

Bilan angiologique permis de démontrer 95% de succès de réta-
± Angio-IRM blissement de perméabilité.45-47 Malheureuse-
ment, dans ce cas également, il n’existe actuel-
lement pas d’étude randomisée prospective
comparant le traitement chirurgical et percuta-
né. Les traitements percutanés pratiqués sont
la thrombolyse localisée, la thrombectomie au
FAV directes FAV indirectes ballon, la thromboaspiration ainsi que la throm-
bectomie hydrodynamique au moyen de solu-
tion saline injectée directement dans le throm-
bus par un cathéter multiperforé. La thrombo-
lyse semble efficace mais comporte des risques
hémorragiques élevés. La thrombolyse méca-
Surveillance postopératoire
nique comporte des risques d’embolie pulmo-
naire48 ainsi que des embolies artérielles péri-
phériques (1-2% des cas).49
Bilan angiologique Bilan néphrologique Les choix thérapeutiques dépendent égale-
– Débit (échodoppler) – Débit (Transonic®, Crit-Line III ment des possibilités de chaque centre ainsi que
– Recherche de sténoses TQA®) de leurs coûts relatifs. Au CHUV, nous traitons
(échodoppler) – Recirculation actuellement en première intention les throm-
– Pressions veineuses boses de manière chirurgicale, néanmoins, nous
évaluons actuellement l’indication à la throm-
bolyse pharmacologique.

Infections
Sténoses veineuses Infections Thromboses
Les infections des accès vasculaires repré-
sentent 20% de l’ensemble des causes d’échec
de FAV indirectes prothétiques. Heureusement,
PTA Antibiothérapie Chirurgie l’incidence des infections reste basse, car seul
Chirurgie Chirurgie Thrombolyse 1% des FAV directes et 6% des FAV indirectes
prothétiques s’infectent dans les 30 jours.50 Néan-
Algorithme : prise en charge des accès vasculaires pour hémodialyse. moins, cela représente une urgence chirurgicale
FAV : fistule artérioveineuse ; PTA : angioplastie percutanée. car cela peut provoquer une septicémie fatale,
des emboles septiques ainsi qu’une rupture de
tique. En cas d’échec rapide du traitement an- pseudo-anévrisme pouvant provoquer le décès
lysis shunts : Follow-up results of gioplastique, nous favorisons alors le traitement du patient.
stent placement in 65 patients.
Radiology 1995 ; 195 : 140-6. chirurgical. La prophylaxie antibiotique utilisée lors de
44 Kovalik EC, Newman GE. Correction confection de FAV a permis de diminuer de
of central vein stenoses : Use of
angioplasty and vascular Wallstents. Thromboses façon significative la survenue d’infection post-
Kidney Int 1994 ; 45 : 1177-81. opératoire immédiate. Pour la prophylaxie, nous
45 Middlebrook MR, Amygdalos MA.
Thrombosed hemodialysis grafts :
La cause principale (80%) des thromboses utilisons une céphalosporine de deuxième gé-
Percutaneous mechanical balloon au niveau des FAV directes et indirectes est nération (céfuroxime). La majorité des germes
ceclotting versus thrombolysis. Radio- représentée par la présence d’une ou plusieurs pathogènes rencontrés sont des staphylocoques
logy 1995 ; 196 : 73-7.
46 Beathard GA. Mechanical versus sténoses hémodynamiquement significatives. aureus ainsi que des staphylocoques coagulase-
pharmacomechanical thrombolysis Les autres origines possibles sont l’hypotension, négative. D’autres germes tels que les entéro-
for the treatment of thrombosed dia-
lysis access grafts. Kidney Int la perte de volume circulant après dialyse, la bactéries et le Pseudomonas peuvent également
1994 ; 45 : 1401-6. compression excessive lors du sommeil ou après être la cause de l’infection.
47 ★ Uflacker R, Rajagopalan PR. Treat-
ment of thrombosed dialysis access la dialyse ainsi qu’un hématome autour d’une Le premier cas de figure est l’infection de
grafts: Randomized trial of surgical veine de drainage survenu après ponction. FAV directe qui, dans la majorité des cas, peut
thrombectomy versus mechanical
thrombectomy with the Amplatz device.
Le traitement adopté dépend largement du être traité de manière conservatrice par une
J Vasc Interv Radiol 1996; 7: 185-92. site de thrombose ainsi que du type de FAV antibiothérapie intraveineuse au moyen d’une
48 Swan TL, Smyth SH. Pulmonary em- thrombosée. En effet, la survenue d’une throm- céphalosporine de 2e génération ou encore par
bolism following hemodialysis access
thrombolysis/thrombectomy. J Vasc bose au niveau d’une FAV directe distale reste de l’amoxicilline-acide clavulanique. Si le pa-
Interv Radiol 1995 ; 6 : 683-6. un challenge thérapeutique car la thrombecto- tient est septique et instable, on préférera alors
49 Trerotola SO, Johnson MS. Back-
bleeding technique for treatment of mie chirurgicale ne peut être réalisée que si la la vancomycine en combinaison avec du ceftazi-
arterial emboli resulting from dialy- thrombose récente reste localisée au niveau de dime. L’ablation de la FAV doit être toujours
sis graft thrombolysis. J Vasc Interv
Radiol 1998 ; 9 : 141-3.
la fistule. Néanmoins, les résultats présentés par programmée en cas d’emboles septiques.
50 Zibari GB, Gadallah MF. Preoperative Kherlaikian et coll.15 démontrent un taux de Le deuxième cas de figure est représenté
vancomycin prophylaxis decreases sauvetage de seulement 25% pour les FAV au par les infections de FAV indirectes prothé-
incidence of postoperative hemodia-
lysis vascular access infections. Am niveau du poignet. Les traitements percutanés tiques dont le traitement est beaucoup plus sou-
J Kidney Dis 1997 ; 30 : 343-8. sont actuellement en développement et seules vent chirurgical en association à une antibiothé-

1214 Médecine&Hygiène 2396, 12 juin 2002 쐌 www.medhyg.ch www.medhyg.ch 쐌 Médecine&Hygiène 2396, 12 juin 2002 0000
MISE AU POINT MISE AU POINT

rapie intraveineuse. Si l’infection survient pré- Conclusion

cocement (< 4 semaines postopératoires), les
[ Adresse des auteurs : guidelines de la NKF-K/DOQI recommandent ’augmentation croissante du nombre de
Drs F. Saucy, H. Probst
et J.-M. Corpataux
Département de chirurgie
l’ablation complète de la fistule en raison de
l’absence d’incorporation de la prothèse dans les
tissus avoisinants. Si la prothèse est présente
L patients dialysés, âgés, et polymorbides,
rend la prise en charge des patients hémo-
dialysés particulièrement difficile. Cela nécessi-
générale depuis plus longtemps, et que l’infection sem- te une étroite collaboration multidisciplinaire,
Dr E. Haesler ble superficielle, une antibiothérapie intravei- afin de mettre en place un programme de sur-
Service d’angiologie neuse seule est justifiée en première intention. veillance optimal qui va permettre de prévenir
Dr P. Meier Néanmoins, si la prothèse semble également des complications telles que les thromboses et
Service de néphrologie infectée (collection liquidienne, pseudo-ané- les infections afin de réduire le temps d’hospi-
Dr S. Quanadli vrisme mycotique), une partie ou toute la pro- talisation et les coûts.
Service de radiodiagnostic
thèse doit être réséquée. La confection d’une
CHUV
nouvelle FAV prothétique ne peut se faire qu’à 쎱
1011 Lausanne
[email protected] distance de l’événement infectieux et lorsque le
status local est calme.

Courrier
Supra ne répond plus : suite point de mettre cette assurance
dans l’impossibilité d’honorer cor-
progressions, est dû au dysfonc-
tionnement du mode de calcul de
des prestations ! rectement ses charges. la prime et c’est ce dernier qui doit
A propos de l’article : «Autopsie • Supra possédait 81,7 mios de Que s’est-il passé en 2001 pour être revu en profondeur.
d’une débâcle en trois menson- réserves (15,8% du montant des qu’on annonce aux assurés de la Soignants et assurés ont la pos-
ges ou Supra ne répond plus…» de primes). Supra une catastrophe ? sibilité d’exprimer leur volonté de
J.-M. Guinchard. Med Hyg No 2392 • Supra a augmenté ses primes – Pertes subies par des mauvais changement en signant l’Initiative
du 15 mai 2002, p. 986. de 12,5% en moyenne par rapport placements ? populaire fédérale intitulée «Pour
à l’année précédente et 23% pour – Pertes provoquées par la récen- la maîtrise des primes de l’assu-
Manque de transparence, menson- le canton de Vaud. Au-delà de la te organisation opérée par Supra rance maladie» et dont l’objectif
ge et duplicité, trois défauts qui fluctuation des coûts, cette aug- qui est liée à la constitution, en fondamental est de créer des
devraient inciter les parlementai- mentation devait lui permettre de date du 26 avril 2001, de la fon- conditions de transparence pour
res à ne pas confier aux assureurs reconstituer ses réserves pour les dation «La Ruche», dotée d’un ca- que le montant des cotisations
le soin d’établir la liste des méde- ramener à 20%, conformément au pital de 15 millions et de la cons- soit le reflet de celui des coûts
cins avec lesquels ils acceptent taux prescrit à la catégorie à la- titution, le 17 mai 2001, par cette des soins dispensés à la popula-
de travailler. Ceci d’autant plus quelle elle appartient. dernière, d’une autre société ano- tion.
que la situation de la Supra, pour Ce descriptif montre un état des nyme «Supra Assurances SA» do- C. Calpini
l’exercice 2000, était la suivante : lieux qui répond pleinement au tée à son tour d’un capital de 8
• Le nombre de ses assurés, dont mécanisme prévu par la LAMal. En millions ? Ces opérations sont
elle a gardé les réserves consti- effet, la loi stipule d’équilibrer les étrangères à l’assurance obligatoi-
tuées pour eux, avait baissé de charges et les produits tout en re des soins et, quoi qu’il en soit,
16 316 affiliés par rapport à l’an- veillant au respect du taux des ré- ne devraient pas avoir de consé-
née précédente. serves prescrites. En raison des quences sur elle.
• Supra a reçu 22 985 mios pour réserves et des provisions, qui attei- L’organisation faîtière des cais-
la compensation des risques. gnent ensemble la somme de 251 ses, Santésuisse, indique pour Mme Christa Calpini
• Supra a constitué 169 mios de millions, et de l’augmentation des 2001 une progression des coûts Membre du Comité d'initiative
RAS
provisions pour les cas d’assuran- primes de 12,5%, il est inimagina- de 5,1%… Or, il nous est annoncé Pharmacienne
ce non liquidés en fin d’année, ce ble que ce sont les coûts des des hausses de primes de 10 à 1071 Chexbres
qui représente 32,65% du total soins qui en sont la cause au 15%. Ce décalage, entre les deux

Réponse de Jean-Marc Guinchard

Il est frappant de constater qu’une rance sociale, obligatoire de sur- un marché libre, elle ne peut être M. Jean-Marc Guinchard
fois de plus, un assureur se voit croît ! Et pourtant, ce sont les soumise à de sottes règles de AMG
12, rue Micheli-du-Crest
contraint de justifier ses augmen- assurés – à qui on ne demande concurrence et doit être gérée au 1211 Genève 4
tations en raison de mauvais pla- rien – qui doivent essuyer les plât- profit des seuls assurés.
cements en bourse... L’assurance res.
de base est pourtant une assu- L’assurance sociale n’est pas 쎱

0000 Médecine&Hygiène 2396, 12 juin 2002 쐌 www.medhyg.ch www.medhyg.ch 쐌 Médecine&Hygiène 2396, 12 juin 2002 1215
RÉSUMÉS DES ARTICLES RÉSUMÉS DES ARTICLES

Mise au point

Prise en charge des accès vasculaires

pour hémodialyse
F. Saucy, H. Probst, J.-M. Corpataux,
E. Haesler, P. Meier et S. Quanadli
Med Hyg 2002 ; 60 : 1209-15
La prise en charge des accès vasculaires
pour hémodialyse demande une collaboration
interdisciplinaire afin de prévenir la survenue
de complications majeures telles que la throm-
bose ou l’infection. Le bilan préopératoire
comporte un examen angiologique détaillé afin
de privilégier l’indication aux fistules artério-
veineuses de type direct. Le suivi postopéra-
toire doit impérativement rechercher les sté-
noses veineuses. Cette recherche permet
ainsi d’augmenter la perméabilité des diffé-
rents accès vasculaires et ainsi de réduire le
nombre de jours d’hospitalisation des pa-
tients hémodialysés.

0000 Médecine&Hygiène 2333, 7 février 2001 쐌 www.medhyg.ch www.medhyg.ch 쐌 Médecine&Hygiène 2333, 7 février 2001 0000