La Revue Sage-Femme (2011) 10, 152—167

ÉTAT DES CONNAISSANCES/LATEST DEVELOPMENTS

Anémie par carence martiale et grossesse.

Prévention et traitement夽
Iron deficiency anemia and pregnancy. Prevention and treatment

G. Beucher a,∗, E. Grossetti b, T. Simonet c,

M. Leporrier d, M. Dreyfus a

a
Service de gynécologie obstétrique et médecine de la reproduction, CHU de Caen, avenue
Clemenceau, 14033 Caen cedex 9, France
b
Service de gynécologie obstétrique, groupe hospitalier Le-Havre, 29, avenue
Pierre-Mendés-France, 76290 Montivilliers, France
c
Département d’anesthésie réanimation, CHU de Caen, avenue Côte-de-Nacre,
14033 Caen cedex 9, France
d
Service d’hématologie clinique, CHU de Caen, avenue Côte-de-Nacre,
14033 Caen cedex 9, France

MOTS CLÉS Résumé

Anémie par carence Objectif. — État des connaissances sur le diagnostic, la prévention et le traitement de l’anémie
martiale ; ferriprive pendant la grossesse.
Grossesse ; Méthode. — Recherche bibliographique en langues française et anglaise effectuée par consul-
Post-partum ; tation des banques de données PubMed et Cochrane.
Supplémentation en Résultat. — La prévention de l’anémie par carence martiale au cours de la grossesse repose
fer ; sur l’information et l’éducation nutritionnelles ainsi que sur le dépistage précoce des femmes
Traitement à risque à l’aide d’un interrogatoire précis et d’un bilan biologique minimal comprenant un
hémogramme et un dosage de la ferritine sérique. En l’absence de carence martiale avérée, le
rapport bénéfices—risques n’est pas en faveur de la supplémentation systématique. Les risques
de complications maternelles et périnatales d’une anémie ferriprive dépendent de sa sévérité,
de son terme d’apparition et de son mode d’installation. Les données sont insuffisantes pour
affirmer que le traitement martial permet d’améliorer le pronostic périnatal. L’administration
orale de sels de fer améliore les paramètres hématologiques mais provoque des effets indé-
sirables digestifs fréquents. Le fer injectable renforce la réponse hématologique mais les
données concernant d’éventuels effets secondaires sévères sont pauvres. Dans le post-partum,

夽 Ce texte est déjà paru sous la référence Journal de Gynécologie Obstétrique et Biologie de la reproduction 2011:40/3:185—200.
∗ Auteur correspondant.
Adresse e-mail : beucher-g@[Link] (G. Beucher).

1637-4088/$ — see front matter © 2011 Publié par Elsevier Masson SAS.
doi:10.1016/[Link].2011.07.005
Anémie par carence martiale et grossesse. Prévention et traitement 153

le fer injectable permet également une correction du taux d’hémoglobine et une restauration
des réserves martiales plus rapides et importantes que la prise orale. En cas d’anémie sévère,
le choix entre transfusion sanguine et fer injectable dépend de la tolérance maternelle et du
degré d’urgence de la correction du taux d’hémoglobine.
Conclusion. — En cas d’anémie par carence martiale, des études de qualité menées à grande
échelle, évaluant les bénéfices et l’innocuité des traitements sur les pronostics maternel et
périnatal sont nécessaires.
© 2011 Publié par Elsevier Masson SAS.

KEYWORDS Summary
Anemia; Objective. — To assess the effectiveness and the safety of prevention and treatment of iron
Iron deficiency deficiency anemia during pregnancy.
anemia; Methods. — French and English publications were searched using PubMed and Cochrane library.
Pregnancy; Results. — Early screening of iron deficiency by systematic examination and blood analysis see-
Post-partum; med essential. Maternal and perinatal complications were correlated to the severity and to the
Iron mode of appearance of anemia. Systematic intakes of iron supplements seemed not to be recom-
supplementation; mended. In case of anemia during pregnancy, iron supplementation was not associated with a
Treatment significant reduction in substantive maternal and neonatal outcomes. Oral iron supplementa-
tion increased blood parameters but exposed to digestive side effects. Women who received
parenteral supplementation were more likely to have better hematological response but also
severe potential side effects during pregnancy and in post-partum. The maternal tolerance of
anemia motivated the choice between parenteral supplementation and blood transfusion.
Conclusion. — Large and methodologically strong trials are necessary to evaluate the effects of
iron supplementation on maternal health and pregnancy outcomes.
© 2011 Published by Elsevier Masson SAS.

Introduction et méthodologie Épidémiologie

L’objectif de ce travail est de faire l’état des connais- L’anémie par carence martiale ou ferriprive est une compli-
sances actuelles sur la prévention, le diagnostic et la cation fréquente de la grossesse, représentant de loin la
prise en charge thérapeutique de l’anémie par carence première cause d’anémie chez la femme enceinte (plus de
martiale survenant au cours de la grossesse et du post- 90 % des cas) [1,2]. Sa prévalence est, cependant, variable
partum. en fonction des populations étudiées, du terme de la gros-
La recherche bibliographique a été réalisée sur une sesse et de la réalisation ou non d’une supplémentation
période allant de janvier 1995 à octobre 2010 à l’aide des systématique. Dans les pays industrialisés, l’anémie ferri-
bases de données informatiques PubMed et de la Cochrane prive diagnostiquée au troisième trimestre concerne 10 à
Library, en utilisant les mots-clés suivants : anemia ; 20 % des femmes enceintes non supplémentées en fer et
iron deficiency anemia ; pregnancy ; postpartum ; iron moins de 5 % d’entre elles en cas de supplémentation sys-
supplementation ; iron therapy ; treatment. Seules les tématique [1,3]. Plus rare au cours de la première moitié
publications de langues anglaise et française ont été rete- de la grossesse (2 à 5 %), elle est favorisée par la pré-
nues. Celles-ci ont été classées par niveau de preuve : sence de situations à risque de carences préalables [1].
méta-analyses ; essais contrôlés randomisés ; essais contrô- Elle est, en revanche, beaucoup plus fréquente (40 à 50 %)
lés non randomisés ; études de cohortes. De nombreuses chez les femmes migrantes issues des pays en voie de déve-
revues de synthèse sur le sujet ont été consultées. La loppement, en raison de la prévalence élevée de diverses
recherche informatisée a été complétée par une recherche carences nutritionnelles liées au faible niveau socioécono-
manuelle des références des articles sélectionnés. mique et de certaines infections endémiques (parasitoses
Les recommandations des sociétés savantes suivantes digestives) [2].
ont été consultées : Haute Autorité de Santé (HAS), La prévalence de l’anémie par carence martiale au cours
[Link] ; Agence française de sécurité sanitaire de la grossesse varie en fonction de la population étudiée,
des produits de santé (Afssaps), [Link] ; Institut de l’âge gestationnel et de la réalisation ou non d’une sup-
national de prévention et d’éducation pour la santé (INPES), plémentation systématique.
[Link] ; Société française des anesthésistes
réanimateurs (Sfar), [Link] ; Organisation mondiale
de la santé (OMS), [Link]/fr ; National Institute for Besoins en fer au cours de la grossesse
Health and Clinical Excellence (NICE), [Link] ;
Royal College of Obstetricians and Gynaecologists (RCOG), L’organisme adulte contient environ 3 à 4 g de fer (50 mg/kg)
[Link] ; American College of Obstetricians and qui jouent un rôle essentiel dans plusieurs fonctions bio-
Gynecologists (ACOG), [Link]. logiques, principalement dans la synthèse héminique (70 %
154 G. Beucher et al.

du fer de l’organisme) mais aussi dans de nombreux pro- L’anémie ferriprive liée à un défaut d’apport nutritionnel
cessus enzymatiques impliqués dans le transfert d’électrons est le plus souvent bien tolérée, même pour des taux très bas
et la synthèse d’ADN. Environ 1 g de fer est nécessaire d’Hb, en raison de la constitution progressive de l’anémie,
pour couvrir les besoins de la grossesse selon la répartition laissant le temps à l’organisme de mettre en place des méca-
suivante : élévation de la masse érythrocytaire (500 mg), nismes d’adaptation. En revanche, une anémie secondaire à
croissance fœtale (300 mg), fonctionnement placentaire une spoliation sanguine subaiguë ou répétée en rapport avec
(90 mg) qui s’ajoutent aux pertes métaboliques physiolo- un décollement placentaire peut être responsable d’une
giques (250 mg) [4,5]. Les besoins en fer augmentent au moins bonne tolérance clinique maternelle et fœtale. Dans
fur et à mesure du développement de l’unité fœtopla- une étude en population, les anomalies d’insertion pla-
centaire et de l’augmentation de la masse érythrocytaire, centaire (placenta praevia) et l’hématome rétroplacentaire
passant d’environ 1 mg par jour au premier trimestre à étaient des facteurs de risque indépendants d’anémie pen-
8 mg par jour au troisième trimestre [4,5]. Les réserves dant la grossesse après une analyse multivariée [9].
en fer de l’organisme maternel (estimées à environ 500 mg
en l’absence de carence préalable) sont rapidement mobi- Versant maternel
lisées par l’accroissement de la masse érythrocytaire, ce
qui entraîne un effondrement physiologique de la ferri- Chez la mère, les symptômes du syndrome anémique
tine plasmatique dès la fin du deuxième trimestre [4,5]. peuvent être les suivants : fatigabilité, diminution des per-
Il existe des mécanismes d’adaptation maternelle permet- formances physiques et de la résistance aux infections,
tant de faire face aux besoins accrus en fer : l’aménorrhée céphalées, vertiges orthostatiques, dyspnée d’effort avec
(épargne en pertes martiales), mais surtout l’augmentation tachycardie réactionnelle et souffle systolique fonctionnel,
des capacités d’absorption intestinale du fer héminique pâleur cutanéomuqueuse, perlèche associée à une glossite
et minéral à partir de 20 SA (passant globalement de 10 à atrophique et à une fragilisation des phanères en cas de
40 % en fin de grossesse) qui sont modulées par l’état des carence ancienne et non traitée [10,11]. L’augmentation
réserves martiales [1,4,5]. Une alimentation normale équili- du volume sanguin et du débit cardiaque permettent
brée n’apporte en moyenne que 20 mg de fer journalier dont chez la femme enceinte en bonne santé, sans morbi-
seulement 10 à 15 % sont absorbés en fonction du type de dité sous-jacente, de maintenir une homéostasie normale
fer (animal ou végétal) et de l’état des réserves martiales. et une adaptation hémodynamique aux pertes sanguines
Elle permet, toutefois, à une femme en âge de procréer de l’accouchement, y compris pour des taux d’Hb par-
non carencée de satisfaire les besoins en fer d’une grossesse fois très bas. Néanmoins, une anémie sévère (taux d’Hb
normale. inférieur à 7 g/dl) peut être responsable d’une mauvaise
Au niveau placentaire, de nombreux récepteurs spéci- tolérance hémodynamique en cas d’hémorragie du post-
fiques de la transferrine sont exprimés à la surface du partum entraînant une spoliation sanguine importante [12].
syncytiotrophoblaste, permettant le transfert des ions fer Au cours du post-partum immédiat, il peut se produire
du versant maternel vers le fœtus [6]. La quantité de fer une décompensation d’une carence martiale prénatale
transmise au fœtus pendant toute la durée de la gesta- importante et non traitée, avec apparition d’un syndrome
tion (environ 75 mg/kg) est presque toujours suffisante pour anémique plus ou moins aigu. Le risque de transfusion san-
assurer un taux d’hémoglobine (Hb) normal à la naissance, guine au cours du post-partum est majoré en cas d’anémie
quel que soit le statut martial de la mère [6,7]. Une ané- anténatale. Dans une étude issue du registre des naissances
mie maternelle sévère, définie par un taux d’Hb inférieur à américain, environ 20 % des femmes enceintes, ayant été
7 g/dL, peut cependant être responsable d’un taux d’Hb bas hospitalisées pour des saignements au cours de leur gros-
au cordon associé à une ferritine sérique effondrée [8]. sesse, avaient un diagnostic associé d’anémie [13]. Celles-ci
Les besoins en fer augmentent progressivement et consi- avaient un risque multiplié par neuf de recevoir une transfu-
dérablement au cours de la grossesse, à l’origine de sion sanguine (p < 0,0001), une durée moyenne et des coûts
mécanismes d’adaptation physiologique (mobilisation des d’hospitalisation plus élevés (p < 0,0001) [13].
réserves martiales de l’organisme et augmentation des Les risques de complications maternelles dépendent de
capacités d’absorption intestinale). la sévérité et du mode d’installation de l’anémie. Celle-ci
peut être responsable d’une mauvaise tolérance des pertes
sanguines lors de l’accouchement.

Complications maternelles et périnatales Versant périnatal

d’une anémie par carence martiale
Plusieurs études en population ont mis en évidence une cor-
Une carence en fer sévère provoque une diminution de la rélation significative positive entre anémie maternelle et
synthèse de l’Hb à l’origine d’une altération des capacités prématurité, faible poids de naissance et parfois mortalité
de transport de l’oxygène vers les tissus cibles. L’anémie périnatale [9,14—17]. La qualité méthodologique de la plu-
ferriprive peut être responsable de complications mater- part de ces études était le plus souvent discutable en raison
nelles et/ou périnatales en fonction de sa gravité, de la de l’absence de prise en compte fréquente de nombreux
progressivité de son mode d’installation et de la présence de facteurs de confusion tels que les facteurs nutritionnels, le
facteurs cliniques ou biologiques associés pouvant modifier niveau socioéconomique des populations ou la cause de la
le degré de tolérance à l’hypoxémie (affection cardiorespi- prématurité.
ratoire préexistante, hémolyse intravasculaire dans le cadre Le retentissement fœtal est d’autant plus important
d’une maladie placentaire vasculaire, etc.). que l’anémie maternelle est présente tôt, voire avant la
Anémie par carence martiale et grossesse. Prévention et traitement 155

grossesse. Dans une cohorte prospective chinoise, une ané- augmente dès les premières semaines d’aménorrhée (SA)
mie ferriprive (taux d’Hb inférieur à 9,5 g/dl), présente de manière plus importante que l’augmentation de la masse
avant la conception, était associée à un risque accru de érythrocytaire. Ce phénomène d’hémodilution est respon-
restriction de croissance (OR 4,6 IC 95 % 1,5—13,5) et de sable d’une baisse physiologique de l’hématocrite et de la
nouveau-nés de faible poids de naissance (OR 6,5 IC 95 % concentration en Hb. Les valeurs seuils de l’hématocrite
1,6—26,7) [18]. Une étude en population israélienne por- et de l’Hb définissant une anémie sont donc différentes
tant sur 153 396 accouchements a observé que la présence de celles établies en dehors de la grossesse [23]. Elles
d’une anémie définie par un taux d’Hb inférieur à 10 g/dl varient en fonction du terme et correspondent au cin-
au premier trimestre (8,6 % des patientes) était associé à quième percentile de la distribution des taux établis au sein
une augmentation significative des risques d’accouchement d’une population de femmes enceintes en bonne santé.
prématuré (OR 1,2 IC 95 % 1,1—1,2) et de poids de naissance L’OMS a retenu comme critères diagnostiques un taux d’Hb
inférieur à 2500 g (OR 1,1 IC 95 % 1,1—1,2) après ajustement inférieur à 11 g/dl aux premier et troisième trimestres et
sur l’ethnie, l’âge maternel, les anomalies placentaires, le inférieur à 10,5 g/dl au deuxième trimestre [2]. L’anémie
mode d’accouchement et la présentation pelvienne [9]. Le est généralement considérée comme légère, modérée et
taux de mortalité périnatale n’était pas modifié dans cette sévère lorsque les taux d’Hb sont respectivement compris
série. Une méta-analyse, réalisée en 2000, a montré qu’une entre 9 et 10,5 g/dl, 7 et 9 g/dl et inférieur à 7 g/dl [1]. Ces
anémie définie par un taux d’Hb inférieur à 10—11 g/dl au définitions doivent, cependant, aussi tenir compte de la
cours des deux premiers trimestres de la grossesse augmen- tolérance clinique, variable selon le terrain maternel et le
tait le risque d’accouchement prématuré (OR ajusté 1,32 IC mode d’installation de l’anémie.
95 % 1,01—1,74) [19]. En revanche, celle-ci n’était pas un Le diagnostic étiologique de l’anémie est orienté par
facteur de risque indépendant de petit poids à la naissance. le contexte clinique : origine ethnique, antécédents de la
De même, l’anémie diagnostiquée au troisième trimestre patiente (hypothyroïdie, maladie inflammatoire ou immuni-
n’était pas associée aux risques d’accouchement prématuré taire, etc.), déroulement de la grossesse actuelle (infection,
et de retard de croissance intra-utérin. Il n’existait pas de prééclampsie, atteinte des autres lignées sanguines, etc.).
lien significatif entre anémie et mortalité périnatale [19]. Les constantes érythrocytaires, le frottis sanguin et le
Une anémie maternelle majeure (en général, pour des taux de réticulocytes orientent également sur l’origine de
taux d’Hb très bas, inférieurs à 5—6 g/dl), quelle que soit l’anémie.
son origine et ce d’autant plus qu’elle est d’installation L’anémie ferriprive par carence martiale est caracté-
rapide peut être responsable d’une hypoxémie fœtoplacen- risée par les variations suivantes : microcytaire (volume
taire plus ou moins importante [20]. Celle-ci est responsable globulaire moyen < 80 ␮3 ), hypochrome (concentration cor-
d’une adaptation de l’hémodynamique fœtale : diminution pusculaire moyenne en Hb < 30 g/dl), non régénérative (taux
de la diurèse (oligoamnios) et redistribution des flux san- de réticulocytes < 100 000 par millimètre cube) [10,11]. Ces
guins fœtaux évaluée par l’analyse vélocimétrique Doppler anomalies ne sont, cependant, pas visibles les premières
(augmentation des flux vasculaires cérébraux) [21]. Ces semaines suivant l’installation de l’anémie ferriprive et
anomalies hémodynamiques fœtales sont habituellement ne deviennent franches qu’au bout de plusieurs mois en
corrigées par le rétablissement d’une masse érythrocytaire l’absence de traitement. La majorité des anémies de la
maternelle suffisante par la transfusion de culots globulaires femme enceinte étant d’origine ferriprive, il semble licite
[21]. Il n’existe pas, à notre connaissance, d’étude ayant de réaliser un dosage de la ferritine sérique en présence
évalué les mesures des pics de vitesse systolique au niveau d’un taux d’Hb en dessous de la valeur seuil.
de l’artère cérébrale fœtale (corrélées au taux d’Hb fœtale) En l’absence d’orientation diagnostique par le contexte
en cas d’anémie maternelle [22]. clinique, les constantes érythrocytaires et la ferritiné-
Les risques de complications périnatales d’une anémie mie, un bilan plus complet doit être réalisé afin de
par carence martiale dépendent de sa sévérité et de son rechercher une autre cause (excès de destruction ou
ancienneté. défaut de production) : dosage de l’haptoglobine et de
la bilirubine. L’électrophorèse de l’Hb à la recherche
d’une bêta-thalassémie hétérozygote n’est contributive que
Comment faire le diagnostic d’une anémie si la ferritine sérique est normale ; elle n’apporte pas
par carence martiale ? d’information pour le diagnostic d’alphathalassémie. La
drépanocytose homozygote est généralement richement
Avant d’envisager un traitement martial non dépourvu symptomatique et reconnue dès l’analyse du frottis sanguin
d’effets indésirables, il est impératif de faire un diagnostic par la présence de drépranocytes. Ces femmes posent le pro-
précis et précoce d’une anémie ferriprive en tenant compte blème d’une prise en charge spécifique. En revanche, les
de l’hémodilution physiologique de la grossesse et après formes hétérozygotes sont asymptomatiques et reconnues
avoir éliminé une autre cause d’anémie. Le contexte cli- par l’électrophorèse de l’Hb. Un examen parasitologique
nique et les examens biologiques de première intention sont des selles à la recherche d’une helminthiase hématophage
dans la majorité des cas amplement suffisants. peut être utile chez les femmes en provenance d’une région
endémique.
Diagnostic d’une anémie au cours de la
grossesse Diagnostic d’une carence martiale
La grossesse s’accompagne d’importantes variations Le dosage de la ferritine sérique permet d’évaluer l’état des
hémodynamiques et biologiques. Le volume plasmatique réserves en fer mobilisable [1]. Un taux inférieur à 30 ␮g/l
156 G. Beucher et al.

témoigne de réserves inexistantes et définit la carence pour couvrir les besoins accrus de la grossesse. Dans cer-
martiale. Celle-ci précède l’installation de l’anémie et les taines populations européennes, jusqu’à 40 % des femmes
variations de la formule érythrocytaire qui sont plus tar- en âge de procréer ont un taux de ferritine sérique inférieur
dives [10]. Une anémie ferriprive est, en général, associée à 30 ␮g/l traduisant l’effondrement de leurs réserves en fer
à un taux effondré de la ferritine sérique, inférieur à 12 ou [4,5]. Celui-ci peut être favorisé par plusieurs situations cli-
15 ␮g/l selon les normes du laboratoire. En cas de syndrome niques qu’il est essentiel de dépister le plus tôt possible au
inflammatoire ou infectieux, la ferritinémie peut être aug- cours de la grossesse [1] :
mentée ou faussement normale indépendamment de l’état • ménorragies préexistantes à la grossesse (pertes martiales
des réserves et peut masquer une carence mais dans ce cas, supérieures à 15 mg par mois) pouvant être en rapport
il existe une élévation concomitante des autres marqueurs avec un dispositif intra-utérin au cuivre ;
de l’inflammation (C-reactive protein) [10,11]. Parmi les • troubles du cycle (fréquents chez les adolescentes) ;
autres marqueurs de la carence martiale, l’augmentation • grossesses rapprochées et grande multiparité (absence de
de la capacité totale de fixation et des récepteurs solubles reconstitution d’un stock martial suffisant) ;
de la transferrine associée à la diminution de son coef- • grossesses gémellaires (besoins accrus pour le développe-
ficient de saturation semblent être le mieux corrélées à ment fœtal)
l’anémie ferriprive, plus que la baisse du fer sérique. Le • carence d’apports nutritionnels en cas de précarité
dosage de la ferritine sérique suffit le plus souvent à affirmer socioéconomique, femmes issues de pays en voie de déve-
la carence martiale lorsque son taux est effondré (inférieur loppement (effet combiné des infections parasitaires),
à 30 ␮g/l). En revanche, une baisse modérée du taux, res- régime alimentaire insuffisant en fer animal (végéta-
tant supérieur à 70 ␮g/l en début de grossesse ou à 40 ␮g/l liennes)
à partir du sixième mois, n’est que le témoin de la redistri- • défaut d’absorption lié à une maladie intestinale
bution du fer du pool des réserves vers le pool fonctionnel chronique inflammatoire, à une résection digestive chi-
[5]. Une hyperplaquettose modérée, plus importante en cas rurgicale (duodénum, jéjunum) ou par chélation lors de
d’inflammation, peut être également présente. l’absorption associée d’antiacides, phosphates, phytates
En cas de défaut d’apport nutritionnel, une carence en (contenus dans le thé ou le café), géophagie de certaines
folates est fréquemment associée à celle en fer [24]. Dans coutumes ethniques.
ce cas, l’anémie est rarement macrocytaire (VGM > 100 ␮3 )
Une NFS doit être réalisée à la première consultation
mais plutôt normocytaire et non régénérative. Le dosage
de la grossesse, idéalement avant la conception, chez les
des folates érythrocytaires n’est pas nécessaire et une sup-
femmes à risque de carence martiale afin de mettre en place
plémentation en vitamine B9 doit être envisagée en cas de
précocement un traitement martial adapté. Un dosage de
carence nutritionnelle multiple évidente. En revanche, la
la ferritine sérique est associé afin d’évaluer l’état précis
présence d’une anémie macrocytaire isolée ou associée à
des réserves martiales et de justifier une supplémentation
des anomalies des autres lignées sanguines doit faire réaliser
martiale en cas de taux inférieur à 30 ␮g/dl.
un bilan spécifique.
La carence martiale est fréquente chez la femme en âge
En tenant compte de l’hémodilution physiologique,
de procréer. Le dépistage précoce des situations à risque
l’anémie pendant la grossesse est définie par un taux d’Hb
doit être réalisé, idéalement avant la grossesse.
inférieur à 11 g/dl aux premier et troisième trimestres et
inférieur à 10,5 g/dl au deuxième trimestre. Une carence
martiale est définie par un taux de ferritine sérique infé-
rieur à 30 g/l. Une anémie ferriprive est, en général, Prévention de l’anémie par carence
associée à un taux de ferritine sérique effondré, inférieur martiale : mesures diététiques
à 12—15 g/l. En raison de la grande fréquence de l’anémie
ferriprive et des modifications tardives des constantes éry- Une alimentation équilibrée apportant au moins
throcytaires, un dosage de la ferritine sérique doit être 2000 kilocalories par jour doit pouvoir faire face aux
réalisé devant toute anémie chez la femme enceinte. besoins en fer d’une grossesse normale chez une femme
non carencée avant la conception. Il est donc essentiel
de promouvoir, chez toute femme enceinte, une bonne
Quand réaliser le dépistage d’une anémie information diététique afin que le régime alimentaire soit
et/ou d’une carence martiale ? suffisamment varié sans exclusion des aliments d’origine
animale. Les apports nutritionnels conseillés en fer sont
Le dépistage de l’anémie par une numération formule san- respectivement de 20 et 30 mg par jour au cours des deux
guine (NFS) est obligatoire au sixième mois de la grossesse premiers et du troisième trimestre. Ils sont essentiellement
(décret du 14 février 1992). Dans les situations à risque de assurés par la viande et le poisson dont le fer héminique
carence, cette date est parfois trop tardive pour rétablir un possède le meilleur coefficient d’absorption intestinale
taux d’Hb et des réserves ferriques satisfaisantes au moment (25 % contre seulement moins de 5 % pour le fer non
de l’accouchement. héminique des végétaux).
Les apports alimentaires en fer sont pourtant souvent
Situations cliniques à risque de carence en fer considérés comme insuffisants dans les pays occidentaux.
chez la femme enceinte Une étude nutrition santé a été réalisée en 2006 et 2007 par
l’Institut national de veille sanitaire auprès d’un échan-
Une carence martiale peut être la conséquence d’un apport tillon national représentatif de 3115 adultes et 1675 enfants
alimentaire et/ou d’un stock martial préalable insuffisant ([Link]/nutrition). Cinquante-quatre et 32 % des
Anémie par carence martiale et grossesse. Prévention et traitement 157

femmes âgées de 18 à 74 ans consommaient respectivement biologiques maternels. La supplémentation quotidienne en

de la viande une à deux fois par jour et du poisson au fer améliorait significativement les taux moyens d’Hb avant
moins deux fois par semaine, correspondant aux repères et après l’accouchement, diminuait les risques de carence
de consommation du Programme national nutrition santé. martiale à terme (six essais, 30 vs 55 %, RR 0,44 IC 95 %
Dans cet échantillon, respectivement 13,5 %, 6,8 % et 3 % 0,3—0,7), d’anémie à terme définie par un taux d’Hb infé-
des femmes en âge de procréer étaient carencées en fer rieur à 11 g/dl (14 essais, 5 vs 15 %, RR 0,27 IC 95 % 0,2—0,4)
(ferritine sérique inférieure à 15 ␮g/l), en folates (folates et d’anémie ferriprive à terme (six essais, 5 vs 15 %, RR
plasmatiques inférieurs à 3 ng/ml) et présentaient une ané- 0,33 IC 95 % 0,2—0,7) par rapport au placebo. Le risque de
mie ferriprive (taux d’Hb inférieur à 12 g/dl). transfusion sanguine était également diminué au cours de la
L’utilisation du guide « La santé vient en mangeant » grossesse (trois essais, 1,6 vs 2,7 %, RR 0,6 IC 95 % 0,4—0,9)
de l’Institut national de prévention et d’éducation pour et les taux moyens de ferritine sérique à trois et six mois
la santé est recommandée par la HAS afin d’aider de vie chez les enfants de mères supplémentées étaient
les femmes enceintes dans leur régime alimentaire plus élevés. En revanche, les effets indésirables étaient
([Link] nutrition/guide) [25]. plus fréquents en cas de supplémentation par rapport au
L’entretien du quatrième mois doit être considéré comme placebo (huit essais, 25 vs 4 %, RR 3,9 IC 1,2—12,6). Cette
un moment privilégié pour délivrer des conseils diététiques méta-analyse ne retrouvait aucune différence significative
et dépister les situations de carence alimentaire. entre les deux groupes concernant les risques maternels
Une alimentation variée et équilibrée doit être encou- (anémies sévères à terme et du post-partum, infections,
ragée afin de permettre des apports en fer suffisants pour prééclampsies, césariennes, hémorragies du post-partum)
couvrir les besoins de la grossesse. et néonataux (poids de naissance inférieurs à 2500 g, pré-
maturité, mortalité périnatale, admissions en unité de soins
intensifs). L’apport quotidien conjoint de fer et d’acide
Prévention de l’anémie par carence folique permettait de diminuer significativement par rap-
port au placebo les taux de nouveau-nés de faible poids (un
martiale : place de la supplémentation essai, RR 0,88 IC 95 % 0,8—0,97), d’anémies à terme (trois
essais, 8 vs 35 %, RR 0,27, IC 95 % 0,12—0,56), d’anémies
Depuis plus de 30 ans, de nombreux essais randomisés
sévères (taux d’Hb inférieur à 7 g/dl) au cours des deux der-
contrôlés ont montré qu’une supplémentation systématique
niers trimestres (quatre essais, RR 0,11 IC 95 % 0,01—0,83) et
pendant les deux derniers trimestres de la grossesse, à des
d’anémies modérées du post-partum (trois essais, 3 vs 13 %,
doses variables en fer (20 à 200 mg par jour), permettait
RR 0,34 IC 95 % 0,17—0,69) [26].
de reconstituer les réserves martiales et de diminuer la
La supplémentation systématique en fer permet de cor-
prévalence de l’anémie ferriprive en fin de grossesse par
riger les paramètres hématologiques maternels mesurés
rapport au placebo [1,3]. Ces résultats et le fait qu’un grand
(réserves martiales, taux moyen d’Hb) et de diminuer la
nombre de femmes en âge de procréer soient carencées, ont
prévalence des anémies ferriprives à terme sans pour autant
incité plusieurs sociétés savantes occidentales (CDC améri-
réduire les risques de complications maternelles et périna-
caines, Danemark, Suède), ainsi que l’OMS à recommander
tales liées à l’anémie.
une supplémentation systématique à des doses variant de
20 à 40 mg de fer par jour dès la première visite ou à par-
tir de 20 SA [1,2]. Cette politique paraît licite dans les pays Risques de la supplémentation en fer
en voie de développement où sévissent la malnutrition et
certaines parasitoses responsables d’anémie et où la réa- L’administration de fer a longtemps été considérée comme
lisation d’examens biologiques de dépistage est illusoire. inoffensive pour la santé de la mère et de l’enfant. Elle pré-
Dans les pays industrialisés, beaucoup de femmes enceintes sente, en fait, des effets indésirables non négligeables [27].
font l’objet de cette habitude de prescription de la part Les effets secondaires digestifs peuvent concerner jusqu’à
des professionnels de santé en raison d’une certaine convic- 25 % des patientes recevant une supplémentation systéma-
tion sur ses bénéfices et son innocuité, mais aussi de son tique et sont d’autant plus fréquents que la dose en fer
faible coût. Le dépistage des situations à risque de carence administrée est élevée (supérieure à 60 mg par jour) [26].
et l’information sur les besoins nutritionnels spécifiques de Une étude randomisée danoise trouvait, cependant, des
la grossesse sont souvent délaissés au profit de cette sup- taux similaires de troubles digestifs lorsque la supplémen-
plémentation systématique « facile ». tation était comprise entre 20 à 80 mg par jour [28].

Bénéfices de la supplémentation systématique Fer et stress oxydatif

en fer Le traitement martial exposerait selon certains auteurs à
des effets oxydatifs potentiels pouvant favoriser la surve-
En 2009, une méta-analyse de la Cochrane Database a col- nue de maladies gravidiques telles que la prééclampsie, le
ligé 49 essais randomisés (23 200 patientes) ayant évalué retard de croissance intra-utérin ou le diabète gestationnel
l’impact et l’innocuité de la supplémentation en fer sys- [27,29—31]. En effet, le fer libre est un puissant pro-oxydant
tématique (associée ou non à de l’acide folique) sur la responsable de la production de radicaux libres favori-
santé de la femme enceinte et du nouveau-né [26]. La sant l’apoptose cellulaire. Physiologiquement, il n’existe
méthodologie des essais retenus par les auteurs était très pas de fer libre dans l’organisme mais uniquement lié à
hétérogène et le plus souvent de qualité insuffisante. Les cri- une protéine de transport dans le sang (transferrine) et
tères étudiés étaient le plus souvent limités aux paramètres à la ferritine dans les tissus [32]. La grossesse normale
158 G. Beucher et al.

se caractérise, elle-même, par un état pro-inflammatoire (ferritine sérique normale) car la supplémentation est
physiologique ayant pour origine un stress oxydatif pla- inutile, voire délétère.
centaire (production mitochondriale de radicaux libres) La supplémentation en fer est responsable d’effets
[29]. En cas de prééclampsie, la libération excessive par secondaires fréquents mais surmontables. Il n’est actuelle-
le placenta ischémié de molécules vasoactives et pro- ment pas prouvé qu’un traitement martial puisse contribuer
inflammatoires dont certains marqueurs du stress oxydatif à la majoration du stress oxydatif et à ses conséquences
(radicaux libres, lipides oxydés) induit une réaction inflam- sur la grossesse. La supplémentation systématique entraîne
matoire systémique inappropriée et un dysfonctionnement fréquemment des taux d’Hb supérieurs à 13 g/dl en fin de
généralisé de l’endothélium vasculaire [33]. L’augmentation grossesse. Alors qu’une hémoconcentration peut favoriser
du risque de prééclampsie en cas de suppplémentation la naissance d’enfants de faible poids et la survenue de
(30 à 50 mg/jour) n’était, cependant, pas constatée dans maladies hypertensives gravidiques, il n’est actuellement
deux essais (777 patientes non anémiées) colligés par la pas prouvé qu’il existe une relation entre ces risques et la
méta-analyse de la Cochrane Database [26]. Une étude supplémentation martiale.
randomisée chinoise (1164 femmes dont le taux d’Hb était
compris entre 8 et 14 g/dl au début du second trimestre)
n’observait pas non plus d’augmentation du taux de dia- Dans quelles situations, une supplémentation
bète gestationnel à 28 SA en cas de supplémentation (60 mg en fer doit être envisagée ?
par jour) par rapport au placebo [34]. Les risques de
complications gravidiques liés à une majoration du stress En raison de bénéfices non démontrés pour la santé de la
oxydatif provoquée par une surcharge martiale ne sont donc mère et de l’enfant, la supplémentation systématique en
pas démontrés actuellement. De plus, il existe des méca- fer au cours de la grossesse n’est pas justifiée en l’absence
nismes physiologiques de régulation du métabolisme du fer, de carence martiale avérée. La décision de prescription doit
permettant une inhibition de l’absorption intestinale du fer inciter une certaine vigilance et faire appliquer le prin-
alimentaire et du recyclage du fer héminique des macro- cipe de précaution. Les doses minimales et suffisantes pour
phages en cas de surcharge martiale via une augmentation couvrir les besoins nutritionnels, doivent être privilégiées
de l’expression de l’hormone peptidique hepcidine, celle-ci (20 à 40 mg par jour de fer métal) tandis que des doses plus
étant à l’inverse diminuée en cas de carence martiale [32]. importantes (60 à 80 mg par jour) doivent être réservées aux
traitements visant à corriger une carence avérée (taux de
ferritine sérique inférieur à 30 ␮g/l) ou une anémie ferri-
Fer et « hémoconcentration » prive. De plus, une supplémentation à des doses élevées de
Un taux d’Hb supérieur à 13 g/dl à terme est retrouvé 60 à 80 mg par jour chez des femmes ayant un taux d’Hb
chez plus de la moitié des femmes supplémentées en fer normal ne préviendraient pas mieux l’anémie ferriprive que
(dix essais, 54 vs 38 % en cas de placebo, RR 2,62 IC 95 % des doses plus faibles de 30 à 40 mg par jour [3].
1,2—5,7), d’autant plus fréquemment que l’administration a Les recommandations pour la pratique clinique (RPC)
été débutée précocement (avant 20 SA) et que la dose était du Collège national des gynécologues obstétriciens français
élevée (supérieure à 60 mg par jour) [26]. Il n’existait pas de (CNGOF), écrites en 1997, concluaient qu’il n’y avait pas de
lien entre supplémentation martiale, taux d’Hb supérieur à justification à la supplémentation en fer systématique des
13 g/dl et survenue d’une maladie placentaire vasculaire. Or femmes enceintes en dehors des cas avérés de carence mar-
une hémoconcentration, ou plutôt une expansion du volume tiale [39]. En dépit du fait qu’un grand nombre de femmes
plasmatique inadéquate, engendrant une augmentation de enceintes françaises n’ont pas un apport en fer alimentaire
la viscosité sanguine peut entraîner une altération de la suffisant, le CNGOF estimait que l’augmentation physiolo-
perfusion utéroplacentaire et une dysfonction endothéliale gique des capacités d’absorption du fer pendant la grossesse
[29,31]. Plusieurs études de cohorte ont observé qu’une élé- et la mise en place d’une politique d’éducation diététique
vation du taux d’Hb supérieure à 13 ou 14,5 g/dl au cours et nutritionnelle devaient pouvoir satisfaire les besoins en
des deux derniers trimestres de la grossesse était associée fer de la femme enceinte en l’absence de carence martiale
à une augmentation significative des risques de prématu- préalable. En 2004, les RPC de la Haute Autorité de Santé
rité, de maladie hypertensive gravidique et de retard de « comment mieux informer les femmes enceintes » stipu-
croissance intra-utérin [16,17,35,36]. Une étude randomi- laient « qu’une alimentation saine, variée et équilibrée était
sée iranienne incluant 727 femmes non anémiées (taux d’Hb recommandée durant la grossesse. En cas d’alimentation
supérieur à 13,2 g/dl) a comparé un groupe recevant 50 mg variée et équilibrée, aucun complément alimentaire mul-
de fer par jour à partir du début du second trimestre à un tivitaminé n’était nécessaire. Il était inutile de proposer de
groupe placebo [37]. Dans le groupe supplémenté, il existait façon systématique des compléments en fer aux femmes
un excès significatif de faibles poids de naissance (15 vs 10 %, enceintes, ne profitant ni à la santé de la mère ni à celle
p = 0,03) et de maladies hypertensives gravidiques (2,7 vs du fœtus et pouvant avoir des effets indésirables pour la
0,8 %, p = 0,05). mère (recommandation de grade A). Dès le début de la gros-
Les risques de surcharge martiale sont faibles aux doses sesse, le recueil d’information doit permettre de repérer les
préconisées sauf en cas d’hémochromatose ou de cirrhose carences martiales et dès lors de proposer un hémogramme »
préexistantes, situations cependant rares pendant la gros- [25].
sesse. La prévalence de l’hémochromatose en France est En termes de bénéfices—risques, une supplémentation
estimée à moins d’un cas pour mille [38]. À l’inverse, une martiale ciblée ou sélective paraît préférable à celle réa-
vigilance s’impose chez les femmes thalassémiques pré- lisée de manière systématique. Il est donc essentiel de
sentant une anémie microcytaire sans carence martiale dépister les femmes à risque de carence dès la première
Anémie par carence martiale et grossesse. Prévention et traitement 159

visite de la grossesse, idéalement avant la conception, puis traitement de première intention en cas d’anémie ferriprive
de leur proposer une NFS associée au dosage de la ferritine légère (taux d’Hb compris entre 9 et 10,5 g/dl) [1,39].
sérique [25,39]. Le diagnostic d’anémie ferriprive débouche
sur un traitement martial. La découverte de réserves en fer
basses ou effondrées au premier trimestre associées à un Biodisponibilité des sels de fer
taux d’Hb normal (carence martiale simple) fait discuter Les sels de fer ferreux se dissocient rapidement au niveau de
d’une supplémentation en fer dont la dose peut être adap- l’estomac, puis restent sous forme soluble dans le duodéno-
tée au taux sérique de la ferritine [40]. Un taux supérieur à jéjunum pour y être absorbés (environ 10 à 20 % en fonction
70 ␮g/l correspond à un stock martial normal et ne doit pas de la sévérité de la déplétion martiale) [11]. Il existe
faire l’objet d’apports supplémentaires. Des taux compris une corrélation inverse entre le taux de ferritine sérique
entre 30 et 70 ␮g/l (réserves basses inférieures à 500 mg) et et le coefficient d’absorption intestinale du fer si bien
inférieurs à 30 ␮g/l (absence de réserves) amènent à propo- qu’en cas d’anémie ferriprive, la biodisponibilité est rapi-
ser respectivement les doses de fer métal de 30 à 40 mg et dement importante pendant les deux premières semaines,
80 à 100 mg par jour [41]. puis décroît [5]. L’absorption des sels de fer est favorisée
La supplémentation systématique n’est pas recomman- par l’ingestion à jeun (au lever ou environ une heure avant
dée en raison de l’absence de preuves de bénéfices cliniques les repas) et par la prise concomitante de vitamine C [42].
sur la santé de la mère et de l’enfant. Il est, en revanche,
essentiel de dépister le plus tôt possible, idéalement en
préconceptionnel, les femmes à risque de carence mar- Tolérance des sels de fer
tiale par à un interrogatoire détaillé sur les antécédents, L’effet pro-oxydatif des ions fer libérés dans la lumière
le statut socioéconomique et le type de régime alimen- intestinale peut entraîner la production de radicaux libres
taire. Dans ces situations à risque, un bilan biologique a à l’origine de lésions de la muqueuse entérocytaire et des
minima, comprenant hémogramme et dosage de la ferri- effets secondaires digestifs : coloration en noir des selles,
tine sérique, permet de confirmer le diagnostic d’anémie diarrhée, constipation, douleur et distension abdominales
et/ou de carence martiale et de mettre en place une sup- [41]. Ils sont, en général, doses-dépendants et peuvent être
plémentation ciblée et adaptée. responsables d’une mauvaise observance du traitement. En
cas d’intolérance digestive, une prise au moment du repas
Place de la polysupplémentation ou une diminution de la posologie peut être proposée en
sachant que la durée du traitement sera plus longue.
De nombreuses préparations contenant de multiples vita-
mines (A, B1, B6, B9, B12, D et E) et minéraux (fer, zinc,
calcium, etc.) sont disponibles sur le marché. Celles-ci Posologie et durée du traitement curatif par sels
contiennent le plus souvent de faibles doses de fer, infé- de fer
rieures à 20 mg par jour, insuffisantes à corriger une carence Établie à partir des résultats d’études anciennes et non réa-
martiale (ferritine sérique inférieure à 30 ␮g/l) [1]. La lisées chez la femme enceinte (ne tenant donc pas compte
biodisponiblité du fer au sein de ces suppléments multivi- de l’augmentation des capacités d’absorption liée à la gros-
taminiques et minéraux a été très peu évaluée [1]. Leur sesse), la dose optimale de sels de fer ferreux exprimée en
prise est conseillée au moment des repas, ce qui peut alté- fer élément ou métal est traditionnellement de 2 à 3 mg/kg
rer leur absorption intestinale, sachant que de nombreux par jour, soit 100 à 200 mg par jour, afin de corriger le
composants alimentaires diminuent celle du fer (polyphé- taux d’Hb et de reconstituer les réserves martiales (envi-
nols, phytates contenus dans le thé et le café) et que de ron 500 mg) [1,11]. Le Tableau 1 regroupe les différentes
nombreux minéraux cations divalents partagent avec le fer préparations de sels de fer disponibles sur le marché et leur
la même protéine transporteuse intestinale (calcium, zinc, concentration unitaire en fer métal. Une étude randomisée
cuivre) [1]. récente a comparé les bénéfices et l’innocuité de trois doses
quotidiennes de fer métal (20, 40 et 80 mg) chez 180 femmes
enceintes présentant une anémie ferriprive au deuxième tri-
Traitement de l’anémie par carence mestre (taux d’Hb inférieur à 11 g/dl) [43]. La dose de 80 mg
martiale au cours de la grossesse par jour permettait d’obtenir au bout de huit semaines un
taux d’Hb moyen plus élevé (p = 0,006) que les doses plus
Le traitement de la carence martiale repose sur faibles mais le taux d’anémie résiduel en fin de traitement
l’administration de fer soit orale, sous la forme de était identique entre les trois groupes. Les effets secon-
sels de fer ferreux, soit parentale sous la forme de fer daires digestifs étaient significativement plus fréquents avec
injectable lié à un sucre. Ce traitement doit toujours être la dose de 80 mg par jour [43].
associé au rappel des conseils diététiques afin de privilégier La posologie instaurée doit tenir compte de la sévérité de
l’apport de fer alimentaire (viande, poisson, jaune d’œuf, la carence martiale, du terme de la grossesse (dont dépend
fruits secs, céréales). le coefficient d’absorption intestinale) mais aussi de la tolé-
rance digestive moindre de la femme enceinte (fréquence
Principes du traitement martial des nausées et vomissements en début de grossesse et du
reflux gastro-œsophagien). Le traitement doit être prolongé
Dans la majorité des cas, l’administration orale de sels de pendant trois à six mois pour corriger le taux d’Hb et recons-
fer ferreux est suffisante pour corriger la carence martiale tituer le stock en fer. Il est donc essentiel de dépister les
mais son effet sur le taux d’Hb est progressif. Elle doit être le femmes à risque le plus tôt possible en début de grossesse
160 G. Beucher et al.

Tableau 1 Préparations de sels de fer disponibles pour l’administration orale (préparations polyvitaminiques exclues).
Spécialité commerciale Sel de fer (molécule associée) Concentration unitaire en fer métal
en mg (molécule associée en mg)
Ascofer® gélule Ascorbate ferreux 33
Fero-Grad® comprimé Sulfate ferreux (+ acide ascorbique) 105 (500)
Fumafer® comprimé Fumarate ferreux 66
Fer UCB® ampoule buvable Chlorure ferreux (+ acide ascorbique) 50 (100)
Tardyferon® 80 mg comprimé Sulfate ferreux 80
Tardyferon B9® comprimé Sulfate ferreux (+ acide folique) 50 (0,35)
Timoferol® gélule Sulfate ferreux (+ acide ascorbique) 50 (30)
Tot’Hema® ampoule buvable Gluconate ferreux 50

afin de pouvoir obtenir un taux d’Hb optimal au moment de de sels de fer à doses suffisantes et prolongées pendant
l’accouchement. toute la durée de la grossesse. La prise associée d’acide
folique permettrait de potentialiser l’érythropoïèse.

Évaluation de l’efficacité du traitement martial

Il n’est pas nécessaire de surveiller biologiquement Bénéfices du traitement martial pour la santé
l’efficacité du traitement avant plusieurs semaines (huit périnatale
semaines). La « crise réticulocytaire » attendue au bout de
sept à dix jours est généralement modeste, voire absente en L’anémie ferriprive au cours de la grossesse peut être
cas de carence martiale [11]. Un traitement martial débuté responsable de conséquences néfastes sur la santé de
au premier trimestre pourra faire l’objet d’un contrôle de la mère (mauvaise tolérance des pertes sanguines de
l’hémogramme et de la ferritine sérique lors du bilan du l’accouchement) et celle de l’enfant (prématurité et faible
sixième mois. De même, un traitement débuté à ce terme poids de naissance). Les bénéfices du traitement martial en
de la grossesse sera contrôlé au neuvième mois afin de juger termes d’amélioration des paramètres de santé périnatale
de son efficacité avant l’accouchement. Si les objectifs thé- sont encore incertains et sujets à controverse.
rapeutiques (taux d’Hb supérieur à 10,5 g/dl ; normalisation Une méta-analyse de la Cochrane, réalisée en 2007,
de la ferritinémie) ne sont pas atteints, il faut réévaluer a colligé 17 essais randomisés contrôlés (n = 2578) parmi
l’observance et la tolérance du traitement oral, éliminer 101 études identifiées ayant comparé les effets de différents
une malabsorption intestinale par interaction médicamen- traitements de l’anémie ferriprive (taux d’Hb inférieure à
teuse (prise d’antiacides, fréquente pendant la grossesse) 11 g/dl) sur la morbidité maternelle et périnatale [45]. Les
et remettre en cause l’anémie par carence d’apports (élimi- essais retenus étaient de petite taille et de qualité métho-
ner une maladie intestinale inflammatoire et un saignement dologique généralement faible. Les critères de jugement
occulte d’origine digestive ou gynécologique). Une fois étaient le plus souvent limités aux paramètres hématolo-
les causes de l’absence de réponse thérapeutique élimi- giques. L’analyse portait sur un large éventail de différents
nées, il est discuté de majorer la posologie de sels de fer médicaments, doses et voies d’administration, rendant dif-
ou de revoir le mode d’administration (voie parentérale ficile la combinaison des données. L’administration orale
selon le taux d’Hb et l’évaluation du risque hémorra- de fer au cours de la grossesse réduisait significative-
gique de l’accouchement). En revanche, si les objectifs ment le taux d’anémie au deuxième trimestre (un essai,
thérapeutiques sont atteints (correction de l’anémie), une 125 femmes, 3 vs 84 %, RR 0,38 IC 95 % 0,26—0,55) et permet-
supplémentation est poursuivie à des doses plus faibles tait une augmentation significative des taux moyens d’Hb
(30—40 mg par jour) [1]. (+ 0,8 g/dl, IC 95 % 0,62—0,98) et de ferritine sérique par
L’administration conjointe d’acide folique peut se justi- rapport au placebo. Les bénéfices du traitement en fonc-
fier par l’augmentation des besoins liée à l’érythropoïèse, tion de la gravité de l’anémie n’ont pas pu être évalués.
d’autant plus que la carence alimentaire responsable de La correction des paramètres hématologiques était équiva-
l’anémie est le plus souvent multiple et inclut également lente après une prise orale quotidienne et celle effectuée
le manque d’apport en folates. Une étude randomisée deux fois par semaine (un essai). Une corrélation positive
multicentrique menée en double insu parmi 371 femmes pré- entre la dose administrée et les effets indésirables digestifs
sentant une anémie ferriprive (taux d’Hb inférieur à 11 g/dl) a été observée dans une étude. La plupart des essais n’ont
entre 14 et 27 SA a montré que 0,375 mg par jour d’acide pas évalué de critères cliniques portant sur le pronostic obs-
folique associé à 80 mg par jour de fer métal permettait tétrical et périnatal et manquaient de données relatives aux
d’obtenir une augmentation du taux d’Hb moyen plus impor- effets indésirables associés à l’administration de fer [45].
tante à deux mois (+ 0,62 g/dl, p = 0,005) que la même dose Les données sont insuffisantes pour affirmer que le
de fer prise isolément [44]. En analyse multivariée, cet effet traitement martial permet d’améliorer le pronostic péri-
positif était indépendant des taux sériques de ferritine et de natal en cas d’anémie ferriprive au cours de la grossesse.
folates. L’administration orale de sels de fer améliore les para-
Le traitement martial de première intention en cas mètres hématologiques mais provoque souvent des effets
d’anémie ferriprive légère repose sur l’administration orale indésirables gastro-intestinaux. Des études de bonne
Anémie par carence martiale et grossesse. Prévention et traitement 161

qualité et menées à grande échelle évaluant le pronostic bronchospasmes (0,2 à 0,3 %) [46]. Leur usage paraît donc
périnatal et l’innocuité des traitements sont nécessaires. limité depuis l’apparition sur le marché des fers sucroses
(saccharose ou polymaltose), peu allergisants, bien tolé-
Quelle est la place du traitement martial rés en perfusion lente et facilement administrables après
parentéral intraveineuse ? dilution suffisante [46,49].
L’efficacité et la tolérance des fers sucroses en cas
Le traitement martial par voie orale reste le traitement de d’anémie ferriprive pendant la grossesse (taux d’Hb
première intention de la majorité des anémies ferriprives, entre 8 et 10 g/dl au début du troisième trimestre) ont
notamment celles de forme légère, les plus fréquentes été évaluées par deux études randomisées récentes de
(taux d’Hb compris entre 9 et 10,5 g/dl), en raison de leur faible puissance [50,51]. En réunissant leurs résultats,
facilité d’utilisation et de prescription (coût faible), de l’administration par voie i.v. de fer saccharose était associée
leur efficacité à corriger les paramètres hématologiques à une correction plus rapide des paramètres hématologiques
et de leur innocuité (effets indésirables sévères exception- qu’après l’administration de sels de fer (taux moyen d’Hb
nels) [1]. Certaines situations cliniques peuvent, cependant, significativement plus élevé à quatre semaines, + 0,60 g/dl
faire discuter l’administration parentérale de fer. La voie IC 95 % 0,33—0,87) [45]. D’après cette méta-analyse, les
injectable i.v. est privilégiée en raison de la mauvaise tolé- effets indésirables digestifs étaient moins fréquents (trois
rance clinique de la voie intramusculaire au niveau du essais, RR 0,33 IC 95 % 0,15—0,74) avec l’usage du fer
site d’injection (douleurs, abcès, pigmentation cutanée) et injectable. En revanche, les données relatives aux effets
systémique (fièvre, arthralgies, réactions allergiques poten- secondaires allergiques étaient insuffisantes [45]. De même,
tiellement sévères) [45,46]. il n’existait pas de différence entre fer saccharose et sels
de fer concernant le pronostic périnatal (poids de nais-
Indications du fer injectable sance, mortalité néonatale) et maternel (prééclampsie,
césarienne, anémie du post-partum et transfusion sanguine)
Le fer injectable peut être utilisé en deuxième intention
[45,50,51].
en cas de non correction de l’anémie ferriprive après une
Dans une étude randomisée ayant inclus 260 femmes
durée de traitement oral variable selon le taux d’Hb ini-
enceintes non anémiées (taux d’Hb supérieur à 10,9 g/dl)
tial (en général plusieurs semaines) et la dose administrée
entre 21 et 24 SA, l’administration de deux à trois doses
[1,46,47]. Une fois la persistance de la carence martiale
de 200 mg de fer saccharose et celle de 80 mg par jour de
confirmée (ferritine sérique effondrée), il faut rechercher
sels de fer pendant les deux derniers trimestres donnait
les causes d’une absence de réponse thérapeutique comme
des résultats similaires en termes de taux d’anémie en fin
nous l’avons décrit précédemment.
de grossesse et de pronostic maternel (transfusions, jours
Le fer injectable peut également se discuter en pre-
d’hospitalisation) [52]. En revanche, le nombre de femmes
mière intention dans les situations cliniques où la correction
ayant un stock martial reconstitué avant l’accouchement
des paramètres hématologiques doit être rapide en cas
(ferritine sérique supérieure à 50 ␮g/l) était plus élevé
d’anémie ferriprive modérée à sévère (taux d’Hb inférieur à
en cas de supplémentation injectable (49 versus 14 %,
9 g/dl) associée à une mauvaise tolérance maternelle liée à
p < 0,001). Les effets secondaires étaient également moins
la gravité de l’anémie (en général, pour un taux d’Hb infé-
fréquents dans ce groupe (31 versus 60 %, p < 0,001) et aucun
rieur à 7 g/dl), à une comorbidité cardiopulmonaire et ne
accident allergique n’était décrit par les auteurs [52].
nécessitant pas de correction urgente de l’oxygénation tis-
Le fer injectable saccharose permet une correction plus
sulaire et de l’érythropoïèse par une transfusion globulaire.
rapide des paramètres hématologiques que l’administration
La proximité du terme associée à une situation obstétricale
orale de sels de fer. Ses bénéfices pour la santé de la mère et
à haut risque hémorragique (anomalie d’insertion placen-
de l’enfant ne sont pas démontrés. Son utilisation pendant
taire) ou le refus d’une transfusion globulaire non vitale
la grossesse est discutée au cas par cas selon les situations
(témoins de Jéhovah) sont également des indications au
cliniques (intolérance majeure des sels de fer de l’anémie,
traitement parentéral en cas d’anémie modérée à sévère
malabsorption, nécessité de correction rapide du taux de
[1,46,47].
l’Hb en cas de risque hémorragique élevé ou de mauvaise
tolérance maternelle de l’anémie).
Bénéfices et risques du fer injectable pendant la
grossesse
Les bénéfices attendus de l’administration de fer injec- Principes d’utilisation du fer injectable
table sont de favoriser une reconstitution plus rapide des Le complexe d’hydroxyde de fer saccharose possède
réserves martiales et de potentialiser de manière optimale l’autorisation de mise sur le marché chez la femme enceinte
l’érythropoïèse physiologique en apportant une quantité à partir du deuxième trimestre. Il s’agit d’une prépara-
importante de fer rapidement biodisponible (plus de 90 % tion injectable par voie intraveineuse contenant 100 mg de
du fer administré est incorporé aux érythrocytes après trois fer élément par ampoule de 5 ml. Cette forme galénique
semaines) [48]. est beaucoup mieux tolérée que les complexes de fer-
L’administration parentérale permet d’éviter les effets dextran, des effets indésirables étant exceptionnellement
secondaires digestifs spécifiques des sels de fer mais observés [49]. La posologie recommandée chez l’adulte est
peut être responsable d’effets indésirables potentiellement en moyenne de 100 à 200 mg par perfusion (pour 100 mg
graves (réactions allergiques) nécessitant une perfusion en de fer, dilution dans 100 ml de sérum salé isotonique et
milieu hospitalier. Les fers dextrans injectables peuvent être perfusion i.v. lente sur 30 minutes), une à trois fois par
responsables de chocs anaphylactiques (0,6 à 2,3 %) et de semaine, en respectant un intervalle de 48 heures entre
162 G. Beucher et al.

chaque injection et sans dépasser 300 mg par injection [49]. l’accouchement [2,56]. Elle est la conséquence d’une ané-
La dose totale à administrer ne doit pas excéder la res- mie prénatale non corrigée et/ou d’une hémorragie du
tauration des réserves en fer et peut être calculée avec post-partum.
la formule suivante : apports en fer (mg) = (Hb cible − Hb
actuelle) (g/dl) × poids corporel (kg) × 2,4 + dose nécessaire
à la reconstitution des réserves en fer (500 mg). Il convient
donc de confirmer la réalité de la déplétion des stocks endo- Prévalence, facteurs de risque et
gènes de fer avant le début du traitement (mesure de la conséquences de l’anémie du post-partum
ferritinémie). Les préparations à base de fer administrées
par voie parentérale peuvent être responsables de réac- Dans une étude issue d’un registre périnatal unicentrique
tions anaphylactoïdes très rares (moins d’un cas pour mille) allemand, les prévalences respectives de l’anémie définie
mais justifiant leur usage en milieu hospitalier. Une injec- par un taux d’Hb inférieur à 10 g/dl et de celle de l’anémie
tion trop rapide du produit peut également provoquer une sévère définie par un taux d’Hb inférieur à 8 g/dl étaient
chute tensionnelle (attribuée à la libération rapide du fer de de 22 et 3 % dans les 24 à 48 heures suivant l’accouchement
sa forme complexe). Les effets indésirables le plus fréquem- [55]. Dans une population américaine, les prévalences de
ment rapportés sont les suivants : altération transitoire du la carence martiale et de l’anémie ferriprive, au cours des
goût (goût métallique), hyperthermie, frissons, réactions au six mois suivant l’accouchement, étaient respectivement de
site d’injection, nausées, vomissements, hypotension, bron- 13 et 4 % [57].
chospasme, réactions cutanées. L’extravasation du produit Les pertes sanguines secondaires à un accouchement phy-
au site d’injection peut provoquer une inflammation dou- siologique (respectivement moins de 500 et 1000 ml après
loureuse, un abcès stérile et une pigmentation définitive de un accouchement par voie vaginale et une césarienne) sont
la peau [53]. en grande partie compensées par l’expansion du volume
Le complexe d’hydroxyde de fer carboxymaltose (500 mg sanguin. Pendant le post-partum, les besoins martiaux de
de fer élément par ampoule de 10 ml), actuellement non l’organisme maternel sont faibles en raison de la mobilisa-
commercialisé en France, semble être un traitement pro- tion, puis du stockage du fer issu de la masse érythrocytaire
metteur car permettant l’administration de doses élevées accumulée au cours de la grossesse, cette épargne martiale
de fer élément (jusqu’à 1000 mg) en une seule perfusion étant ensuite entretenue par l’aménorrhée du post-partum
i.v. de 15 minutes, éventuellement renouvelée une fois par [56]. Une prise en charge inadaptée de l’anémie anténatale
semaine en fonction du déficit martial [47,53]. L’efficacité (diagnostic tardif, traitement insuffisant) peut favoriser une
et l’innocuité de cette molécule n’ont, cependant, pas mauvaise tolérance clinique de la spoliation sanguine liée
encore été évaluées au cours de la grossesse. à la délivrance et/ou la survenue d’une anémie du post-
Il n’y a pas lieu de poursuivre un traitement martial oral partum [56].
après une cure de fer injectable dont la dose administrée Plusieurs situations obstétricales présentes avant ou au
totale correspond à la reconstitution des réserves martiales moment de l’accouchement, peuvent néanmoins favoriser la
[47,53]. survenue ou l’aggravation d’une carence martiale ou d’une
anémie du post-partum. Dans une étude en population alle-
Place de l’érythropoïétine (EPO) recombinante mande, les facteurs de risque indépendants d’une anémie
définie par un taux d’Hb inférieur à 8 g/dl au cours des 24 à
L’utilisation combinée de l’EPO recombinante au fer injec-
48 heures après l’accouchement étaient, après une analyse
table a surtout été évaluée dans le traitement de l’anémie
multivariée, les pertes sanguines estimées à plus de 1000 ml
de l’insuffisance rénale chronique et en cas de chirurgie
(1 % des accouchements, OR 74,7, p < 0,001), celles com-
à risque hémorragique majeur [49]. Dans une étude ran-
prises entre 500 et 1000 ml (7 % des accouchements, OR 15,3,
domisée de faible puissance (40 femmes présentant une
p < 0,001), le placenta prævia (OR 4,8, p = 0,001), l’origine
anémie ferriprive gravidique résistante aux sels de fer),
africaine (OR 2,7, p < 0,001), l’anémie prénatale (OR 2,7,
l’EPO recombinante (300 UI/kg) n’apportait pas de béné-
p < 0,001), la grossesse multiple (OR 2,2, p < 0,001), les sai-
fice significatif à l’administration i.v. de fer saccharose
gnements du troisième trimestre (OR 2,1, p = 0,02) et la
(200 mg × 2/semaine) concernant les paramètres hématolo-
macrosomie (OR 1,8, p = 0,001) [55]. La réalisation d’une
giques (en dehors d’une élévation plus rapide du taux de
césarienne prophylactique ou en urgence multipliait par
réticulocytes et de l’hématocrite) et les besoins en transfu-
deux le risque par rapport à la voie basse spontanée.
sion sanguine [54].
L’hémorragie du post-partum est donc la première cause
En raison de l’absence de bénéfice clinique démontré et
d’anémie après la naissance. Elle complique environ 5 % des
un coût élevé, l’administration concomitante d’EPO à un
accouchements et demeure la première cause de mortalité
traitement martial n’a pas sa place dans le traitement de
maternelle en France dont environ les deux tiers seraient
l’anémie par carence martiale au cours de la grossesse.
évitables [58,59]. La déglobulisation, puis la survenue de
l’anémie du post-partum, peuvent se faire sur un mode aigu
en cas d’hémorragie sévère du post-partum (avec retentis-
Prévention et traitement de l’anémie du sement hémodynamique pouvant engager le pronostic vital
post-partum en l’absence de mesures thérapeutiques appropriées) [12]
ou sur un mode plus insidieux le plus souvent en rapport
L’anémie du post-partum est habituellement définie par avec des pertes sanguines sous-estimées au moment de
des taux d’Hb inférieurs à 10 g/dl dans les 48 premières l’accouchement (diminution du taux d’Hb post-natal par
heures [47,55] et à 12 g/dl au cours des six semaines suivant rapport à celui anténatal) [60].
Anémie par carence martiale et grossesse. Prévention et traitement 163

En fonction de sa sévérité, l’anémie du post-partum réalisés en chirurgie ont montré que l’administration
non traitée est responsable de symptômes non spécifiques postopératoire de fer saccharose permettait d’accélérer
pendant les suites de la naissance : asthénie, fatigabilité, l’érythropoïèse (élévation de l’Hb d’environ 0,30 g/dl par
altération des performances physiques [56], troubles cog- jour contre 0,14 g/dl par jour en cas de traitement oral)
nitifs et anxiodépressifs [61,62], moindre résistance aux et de reconstituer plus rapidement les réserves martiales
infections [56], altération de la qualité de la relation mère- [49,66].
enfant favorisant des retards d’acquisition du nourrisson Concernant l’anémie du post-partum, plusieurs essais
[56,62,63]. randomisés de faible puissance ont également montré les
bénéfices et la bonne tolérance clinique des fers sucroses
Prévention de l’anémie du post-partum injectables par rapport aux sels de fer oraux.
Une étude randomisée anglaise incluant 44 patientes pré-
Elle repose avant tout sur le respect et la bonne application sentant une anémie du post-partum (taux d’Hb inférieur à
des RPC, établies en 2004, par le CNGOF sur la prévention 9 g/dl dans les deux jours suivant l’accouchement) a com-
et la prise en charge de l’hémorragie du post-partum [12]. paré le fer saccharose (200 mg i.v. à j2 et j4) au sulfate
L’anémie par carence martiale est significativement plus ferreux (400 mg par jour pendant six semaines) [68]. Les
fréquente à un et six mois de l’accouchement chez les taux moyens d’Hb et de ferritine sérique étaient significati-
femmes non allaitantes car l’aménorrhée secondaire à vement plus élevés à j5 et j14 dans le groupe fer saccharose
l’allaitement maternel permet une épargne martiale (taux (p < 0,01), avec une élévation moyenne du taux d’Hb à j5 de
de ferritine sérique significativement plus élevé) [56]. Les + 2,5 g/dl contre 0,7 g/dl dans le groupe sulfate ferreux. Le
besoins supplémentaires en fer liés à l’allaitement mater- taux moyen d’Hb était comparable à j40 mais celui de la
nel (moins de 1 mg par jour) sont largement couverts par un ferritine sérique était significativement plus élevé dans le
apport alimentaire équilibré en fer et nettement inférieurs groupe fer saccharose (42 vs 15 ␮g/l, p < 0,05). Concernant
aux pertes martiales occasionnées par le retour des règles la tolérance, les effets secondaires étaient limités aux sen-
(25 mg de fer par cycle).Comme l’a recommandé l’ANAES en sations de goût métallique (23 %) et de flushs faciaux (18 %)
2002, la supplémentation systématique des femmes allai- sans aucun accident hémodynamique décrit alors que dans
tantes non anémiées n’est pas justifiée [64]. De plus, la le groupe sulfate ferreux, 33 % des patientes ont présenté
concentration en fer dans le lait maternel est peu ou pas des troubles digestifs [68].
affectée par le statut nutritionnel maternel [64]. Un essai multicentrique norvégien a randomisé
La prévention de l’anémie du post-partum repose sur la 128 femmes présentant une anémie sévère dans les
prise en charge optimale de l’hémorragie du post-partum deux jours suivant l’accouchement (taux d’Hb entre 6,5 et
telle que définie par les RPC 2004 du CNGOF. Il n’y a pas 8,5 g/dl) en deux groupes : l’un recevant 600 mg i.v. de fer
lieu de supplémenter les femmes allaitantes non anémiées. saccharose en trois injections quotidiennes suivis de 200 mg
par jour de sulfate ferreux pendant cinq semaines et l’autre
Traitement de l’anémie du post-partum recevant uniquement 200 mg par jour de sulfate ferreux
pendant 12 semaines [69]. Au bout de quatre semaines, le
Les risques potentiels d’accidents transfusionnels, d’allo- taux moyen d’Hb était identique entre les deux groupes,
immunisation érythrocytaire, de transmission exception- le taux moyen de ferritine sérique était significativement
nelle d’agents infectieux mais aussi leur coût économique plus élevé dans le groupe fer saccharose mais devenait
doivent faire réserver la transfusion de concentrés globu- similaire à huit et 12 semaines. Le score de fatigue, seul
laires aux anémies les plus sévères (taux d’Hb inférieur à critère clinique établi, était significativement meilleur au
7 g/d), en cas de mauvaise tolérance clinique maternelle ou bout de quatre, huit et 12 semaines dans le groupe fer
de pronostic vital engagé [49,65]. saccharose. Après exclusion des femmes ayant reçu une
En cas d’anémie du post-partum modérée (taux d’Hb transfusion sanguine (taux identique dans les deux groupes),
entre 7 et 10 g/dl), le traitement habituel repose sur le fer saccharose permettait une élévation moyenne du
l’administration orale de sels de fer comme pendant la taux d’Hb supérieure à 2 g/dl plus fréquente à quatre
grossesse [49]. Néanmoins, son efficacité est limitée par semaines (p = 0,04) et un taux moyen d’Hb plus élevé à huit
ses effets indésirables digestifs et la nécessité d’une par- et 12 semaines (p = 0,02). Les effets indésirables étaient
faite compliance des patientes à l’égard du traitement. La peu décrits dans l’étude, quel que soit le traitement
correction d’une anémie du post-partum sévère (taux d’Hb reçu [69].
inférieur à 7 g/dl) peut prendre plusieurs mois malgré un Dans une étude rétrospective française colligeant
apport oral optimal. 270 femmes présentant une anémie sévère (taux d’Hb infé-
Le fer injectable se présente donc comme une alter- rieur à 8 g/dl) dans les deux jours suivant l’accouchement,
native thérapeutique intéressante car plus rapidement l’usage du fer saccharose (100 à 200 mg par injection i.v.,
efficace et dénuée d’effets indésirables majeurs [46,49,66]. une à deux fois par semaine) avait permis de réduire
Il a été montré qu’une chirurgie associée à des pertes d’un tiers le nombre des transfusions globulaires [70]. Les
sanguines importantes provoquait un état inflammatoire gains moyens en Hb à sept jours étaient respectivement de
entraînant une mobilisation du fer de l’organisme, le ren- 2 et 1 g/dl après un traitement par fer injectable et oral
dant alors indisponible pour une érythropoïèse efficace (p < 0,004). Parmi les 43 patientes ayant reçu du fer saccha-
malgré une élévation de l’EPO endogène [67]. Le syndrome rose, les auteurs ont signalé un cas de choc anaphylactoïde
inflammatoire observé dans le contexte postopératoire attribué à une perfusion trop rapide [70].
d’une césarienne peut également réduire considérablement En cas d’anémie du post-partum, le fer carboxymaltose
l’absorption intestinale du fer. Plusieurs essais cliniques (500 à 1000 mg par perfusion éventuellement répétée à une
164 G. Beucher et al.

Tableau 2 Possibilités thérapeutiques en cas d’anémie par carence martiale au cours de la grossesse et du post-partum
en fonction des situations cliniques, des taux d’hémoglobine (Hb, en g/dl), de ferritine sérique et de la CRP.
Anémie ferriprive prénatale
Hb < 7 7 ≤ Hb < 9 9 ≤ Hb < 11
Grossesse normale
À distance du terme Fer p.o. ou fer i.v. Fer p.o. Fer p.o.
À proximité du terme Transfusion Fer i.v. Fer p.o.
Risque hémorragique
À distance du terme Fer p.o. ou fer i.v. Fer p.o. ou i.v. Fer p.o.
À proximité du terme Transfusion Fer i.v. Fer p.o. ou fer i.v.
Intolérance digestive et/ou non observance du fer oral Transfusion Fer i.v. Fer i.v.

Anémie ferriprive du post-partum

Hb ≤ 5 5 ≤ Hb < 7 7 ≤ Hb < 9—10
Ferritine basse Transfusion (Selon la tolérance) Fer p.o. ou fer i.v. avec
Transfusion ou fer i.v. avec corrections des réserves
corrections des réserves
Ferritine et CRP normales Transfusion (Selon la tolérance) Fer p.o. ou fer i.v. sans
Transfusion ou fer i.v. sans corrections des réserves
corrections des réserves
Ferritine élevée Transfusion Transfusion Fer p.o. sauf si CRP normale
Adapté de F. Bayoumeu (données non publiées).
i.v. : intraveineux ; p.o. : per os.

semaine d’intervalle) permet également une correction plus les sels de fer. Le traitement parentéral a l’avantage
rapide et importante des taux d’Hb et de ferritine sérique de pouvoir être réalisé sur une période courte, pendant
que l’administration quotidienne de sels de fer pendant six l’hospitalisation du post-partum par exemple, d’être mieux
à 12 semaines [71—73]. L’élévation du taux d’Hb de 2 et de toléré sur le plan digestif et ne semble pas présenter
3 g/dl est obtenue respectivement après un délai moyen de d’effets secondaires notables. Il est donc licite de discuter
sept et 15 jours en cas de carboxymaltose et au bout de 14 et son indication en cas d’anémie du post-partum importante
28 jours en cas de sels de fer [71,72]. (taux d’Hb inférieur à 8 ou 9 g/dl), y compris en l’absence de
Une méta-analyse réalisée en 2004 pour la Cochrane mauvaise observance, d’intolérance aux sels de fer oraux ou
Database n’avait pu colliger que six essais randomisés de malabsorption. Lorsque le taux d’Hb est compris entre
contrôlés (n = 411) ayant comparé différents traitements de 5 et 7 g/dl, le choix entre transfusion sanguine et fer injec-
l’anémie du post-partum (fer injectable et oral, EPO) [74]. table dépend de la tolérance maternelle de l’anémie.
Ces études ne rapportaient que rarement des critères de
jugement cliniques. L’apport combiné d’EPO recombinante
et de fer injectable permettait d’augmenter plus efficace-
ment le taux d’Hb moyen après deux semaines par rapport à Conclusion
l’administration seule de fer oral ou injectable (trois essais,
n = 136) mais ne diminuait pas les besoins en transfusion san- La prévention de l’anémie par carence martiale au cours
guine (deux essais, n = 100) [74]. Depuis, d’autres auteurs de la grossesse repose sur l’information et l’éducation
ont observé une amélioration de la réponse hématologique nutritionnelle de toute femme enceinte. Le dépistage pré-
au fer injectable par l’administration d’EPO en cas d’anémie coce des situations cliniques à risque de carence martiale
sévère du post-partum (taux d’Hb inférieur à 8 g/dl), sans doit être réalisé dès la première consultation, idéale-
décrire d’effet délétère [75]. L’absence d’essais de grande ment en préconceptionnel. Un hémogramme et un dosage
puissance ayant évalué ses bénéfices cliniques et sa tolé- de la ferritine sérique doivent être alors proposés. Des
rance, ainsi que son coût doivent restreindre l’utilisation de réserves basses (ferritine sérique inférieure à 70 ␮g/l) ou
l’EPO recombinée à des situations rares d’anémies sévères une carence martiale avérée (ferritine sérique inférieure à
mal tolérées et associées à un refus de transfusion sanguine. 30 ␮g/l) sans anémie associée peuvent faire l’objet d’une
En cas d’anémie du post-partum, le fer sucrose injec- supplémentation ciblée et adaptée. En revanche, la balance
table permet une correction de l’Hb et une restauration bénéfices—risques n’est pas en faveur de la supplémentation
des réserves martiales plus rapides et importantes que systématique.
Anémie par carence martiale et grossesse. Prévention et traitement 165

L’anémie par carence martiale au cours de la grossesse [12] CNGOF Recommandations pour la pratique clinique.
répond à des critères diagnostiques stricts, variables en Hémorragie du postpartum. J Gynecol Obstet Biol Reprod
fonction de l’âge gestationnel et nécessite l’élimination des 2005;33:4S130—14S.
autres causes d’anémies beaucoup plus rares. [13] James AH, Patel ST, Watson W, Zaidi QR, Mangione A, Goss TF.
An assessment of medical resource utilization and hospitaliza-
Le traitement de première intention d’une anémie légère
tion cost associated with a diagnosis of anemia in women with
à modérée (taux d’Hb entre 9 et 10,5 g/dl), de loin la plus
obstetrical bleeding in the United States. J Womens Health
fréquente, repose sur l’administration à jeun de sels de fer, 2008;17:1279—84.
à doses efficaces (100 à 200 mg par jour), associée à une [14] Little MP, Brocard P, Elliott P, Steer PJ. Hemoglobin concen-
prise d’acide folique (0,4 mg par jour) et pendant une durée tration in pregnancy and perinatal mortality: a London-based
prolongée (trois à six mois). cohort study. Am J Obstet Gynecol 2005;193:220—6.
Dans certaines situations, il peut être avantageux de [15] Ren A, Wang J, Ye RW, Li S, Liu JM, Li Z. Low first-
passer à un traitement de fer par voie intraveineuse, trimester hemoglobin and low birth weight, preterm birth and
notamment en cas d’impossibilité de mener correcte- small for gestational age newborns. Int J Gynaecol Obstet
ment le traitement oral d’une anémie prononcée (taux 2007;98:124—8.
[16] Scanlon KS, Yip R, Schieve LA, Cogswell ME. High and low
d’Hb inférieur à 9 g/dl), en cas de mauvaise compli-
hemoglobin levels during pregnancy: differential risks for pre-
ance, d’intolérance digestive, de nécessité de correction
term birth and small for gestational age. Obstet Gynecol
rapide de l’anémie en cas d’âge gestationnel avancé et 2000;96:741—8.
d’accouchement à risque hémorragique. Au cours du post- [17] Steer PJ. Maternal hemoglobin concentration and birth weight.
partum immédiat, le fer injectable offre la possibilité d’un Am J Clin Nutr 2000;71:1285S—7S.
traitement plus rapide et mieux toléré sur le plan digestif [18] Ronnenberg AG, Wood RJ, Wang X, Xing H, Chen C, Chen D,
que les sels de fer. Il peut être proposé en cas d’anémie et al. Preconception hemoglobin and ferritin concentrations
du post-partum de sévérité moyenne (taux d’Hb entre 7 et are associated with pregnancy outcome in a prospective cohort
9 g/dl). of Chinese women. J Nutr 2004;134:2586—91.
Le Tableau 2 synthétise les possibilités thérapeutiques [19] Xiong X, Buekens P, Alexander S, Demianczuk N, Wollast E. Ane-
mia during pregnancy and birth outcome: a meta-analysis. Am
(orale ou injectable) en cas d’anémie par carence martiale
J Perinatol 2000;17:137—46.
au cours de la grossesse et du post-partum, en fonction de
[20] Patra S, Pasrija S, Trivedi SS, Puri M. Maternal and perinatal
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