R2C : Rang A en NOIR - Rang B en BLEU - Rang C en VERT Révision 23/5/2023
ITEM 88 : TROUBLE DE LA PAROLE - DYSPHONIE
Voix = son produit par les cordes vocales lors de leur vibration sous l’influence de l’air pulmonaire
Parole = modification du son en fonction de la forme du conduit aérodigestif (en fonction de la position de la langue par exemple,
la même vibration des cordes vocales sera entendue comme un « i » ou un « a »)
Langage = utilisation de la parole à des fins signifiantes
Dysphonie = trouble de la voix = trouble de la vibration des cordes vocales
= Conduit comprenant les cordes vocales, une armature cartilagineuse (anneau cricoïdien, bouclier
Larynx thyroïdien) et ensemble de muscles assurant sa fermeture et son ouverture (dont les plus volumineux sont
répartis dans les cordes vocales)
- Fonctions : phonation, respiration (ouverture), déglutition (fermeture : empêche les fausses routes),
protection des voies aériennes inférieures (toux)
= Branche collatérale du nerf X (vague, pneumogastrique) : innervation motrice des cordes
Nerf vocales
récurrent (= - Noyau au niveau du bulbe rachidien, à proximité du noyau du IX et du XII
Physio
laryngé - Trajet descendant dans le cou, à proximité des gros vaisseaux, dont la carotide
inférieur) - Trajet ascendant vers le larynx, après sa naissance sous la crosse de l’aorte à gauche et sous
Cordes l’artère sous-clavière à droite, collé à la face profonde de la glande thyroïde
vocales
= Lors de la fermeture modérée des cordes vocales et de l’expiration, l’air s’échappe vers le
haut et fait vibrer la muqueuse que recouvre le bord libre des cordes vocales
Vibration des - Fermeture des cordes vocales (adduction) = phénomène actif : une anomalie
cordes (paralysie) entraîne une fuite d’air audible voix faible, soufflée
vocales - Vibration de la muqueuse = phénomène passif : une anomalie (polype…) entraîne une
irrégularité de la voix voix éraillée, rauque
Une perturbation de ce mécanisme entraine une dysphonie
= Anomalie du son/du timbre de la voix, à l’écoute du patient
Toute dysphonie trainante depuis 8 à 15 jours doit faire l’objet d’un examen des cordes vocales par nasofibroscopie
- Voix faible = hypophonie : insuffisant respiratoire, grande altération de l’état général
- Rhinolalie fermée : obstruction nasale aiguë ou chronique
- Rhinolalie ouverte : fuite d’air au niveau du voile du palais (anomalie congénitale ou acquise)
DD
- Voix « pharyngée » (« patate chaude ») : volumineuse tumeur basi-linguale ou oropharyngée
- Dysarthrie (trouble de l’articulation) ou aphasie (trouble du langage) : maladie neurologique (Parkinson : voix
monocorde et monotone, même si association de dysarthrie et de dysphonie possible,)
- Terrain : âge, profession à risque vocal (enseignant…), alcool, tabac, RGO, sexe, antécédents
- Signes ORL associés : dyspnée, dysphagie, fausses routes
- Examen des paires crâniennes, notamment des nerfs mixtes : motricité de la langue (XII), du voile du palais (X), de
Diagnostic
la paroi pharyngée postérieure (IX et X : signe du rideau)
- Examen des aires cervicales et de la glande thyroïde
= Laryngoscopie par voie transnasale (fibroscopie nasopharyngée – directe avec endoscope souple)
ou transorale (épipharyngoscope rigide ou miroir laryngé - indirecte)
Dans un second temps si nécessaire on réalise une laryngoscopie sous AG appelée laryngoscopie en
C suspension (LES) avec possibilité d’examen au microscope opératoire : intérêt diagnostique
(inspection précise, biopsie) et thérapeutique (exérèse d’une lésion muqueuse localisée)
Examen des
NB : examen au miroir n’est plus réalisé dans la pratique courante
cordes
- Normales et mobiles examen spécialisé en phoniatrie
vocales
- Normales avec un trouble de la mobilité (paralysie uni-/bilatérale) atteinte du nerf récurrent,
de la corde vocale ou de l’aryténoïde
- Suspectes ou avec une lésion d’allure néoplasique laryngoscopie en suspension sous AG pour
biopsie
- Lésion manifestement bénigne (nodules bilatéraux…) surveillance
A rechercher face à une dysphonie traînante, notamment chez l’homme > 50 ans, éthylo-tabagique
- Dysphonie d’apparition insidieuse, chez un patient avec une voix rauque ou grave depuis longtemps, qui
s’aggrave progressivement
Étiologies
- Autres signes : dyspnée inspiratoire, otalgie, ADP cervicale
Cancer
- Fibroscopie nasopharyngée : lésion suspecte = plaques blanchâtres, bourgeonnantes, irrégulières, mal
laryngé
limitées, œdème des cordes vocales (œdème de Reinke), polype de la corde vocale pouvant masquer une
lésion…
Laryngoscopie en suspension, sous AG : biopsie de la lésion ± exérèse si possible (lésion superficielle)
Surveillance même si biopsie rassurante, re-biopsie au moindre doute
CODEX.:, [Link]
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- Laryngite aiguë infectieuse : dysphonie aiguë d’installation < 48h avec voix « couverte », odynophagie +/-
otalgie réflexe, fièvre et/ou dyspnée Nasofibroscopie = œdème et érythème de l’épiglotte avec
inflammation des structures supra-glottiques
- Nodule des cordes vocales = petites lésions cornées situées sur les cordes vocales : survient généralement
Lésion chez la femme jeune présentant un malmenage vocal chronique (enseignant…)
d’allure
- Granulome du 1/3 postérieur des cordes = lésion arrondie, régulière, pédiculée au niveau de l’apophyse
bénigne
vocale des aryténoïdes : souvent dû à un traumatisme d’intubation ou un RGO
- Papillomatose laryngée juvénile = « verrues » d’aspect caractéristique : causée par HPV, à risque de
récidive, ou très rarement de dégénérescence en cas d’HPV oncogène
Laryngoscopie en suspension pour biopsie au moindre doute (terrain alcoolo-tabagique…)
= Paralysie (à cause d’une lésion de la voie motrice nerveuse) ou immobilité (par blocage mécanique ou
tumoral d’une ou des 2 articulations crico-arythénoïdiennes ou cicatrice unissant les 2 aryténoïdes) La
position est jugée au temps phonatoire
- En position ouverte = la corde reste en position inspiratoire alors que la corde mobile se met en position
médiane (position phonatoire) : voix très faible et soufflée, fausses routes par inhalation
- En position fermée = la corde reste en position phonatoire pendant le temps inspiratoire alors que la
corde mobile se met en position ouverte : SF discrets/absents, généralement sans gêne respiratoire
- Examen du nerf glosso-pharyngien (IX) : dysphagie, signe du rideau (déplacement du côté sain de
la paroi postérieure du pharynx), hypoesthésie et abolition de la sensibilité gustative du 1/3
postérieure de la langue et du pharynx
- Examen du nerf X = paralysie vélo-pharyngée : régurgitation nasale, rhinolalie ouverte, signe du
CAT
rideau (déplacement du voile du palais et de la luette du côté sain)
- Examen de la glande thyroïde et palpation des aires cervicales
TDM cervico-thoracique injectée ± échographie thyroïdienne en l’absence d’orientation
IRM cérébrale en cas de suspicion de lésion intracrânienne
- Blocage para-glottique : cancer laryngé ou du sinus piriforme (classe en T3)
Blocage
articulaire
- Inflammation voire luxation aryténoïdienne = lésion post-traumatique après intubation :
dysphonie au réveil après chirurgie ou intubation d’urgence
Immobilité
Etiologies
unilatérale - Cancer thyroïdien
Envahissement - Cancer pulmonaire : cancer de l’apex ou ADP, surtout gauche car touche
nerveux plus facilement le nerf vague qui descend plus bas de ce côté ci
- Cancer œsophagien avancé
= Section, compression ou étirement : chirurgie ou traumatisme
- De proximité du nerf vague : tronc cérébral, base du crâne, cervicale,
Lésion
carotidienne, du rachis
traumatique
- De proximité du nerf récurrent : œsophage, pulmonaire, cardio-
Lésion de aortique, thyroïde, thymus
la voie
motrice - Périphérique : syndrome de Guillain-Barré, neuropathie périphérique
Cause (diabète, inflammatoire, toxique…)
neurologique - Centrale : AVC du tronc, SEP, syringomyélie, encéphalite, Parkinson,
atrophie multi-systématisée, syndrome pseudo-bulbaire…
= Par atteinte nerf récurrent gauche :
Cause cardiaque - Maladie mitrale
- Coarctation aortique
Idiopathique = 20% des cas : récupération dans 50% des cas, parfois après 6-8 mois
- En position fermée : dyspnée au 1er plan, à type de bradypnée inspiratoire avec tirage et cornage (stridor
chez l’enfant), avec voix quasi-normale = Urgence vitale diagnostique et thérapeutique Trachéotomie
transitoire le plus souvent nécessaire
- En position ouverte : dysphonie importante (voix quasi-inaudible), fausses routes (surtout aux liquides)
TDM cervico-thoracique injecté à la recherche d’une lésion maligne
Immobilité
bilatérale - Blocage de l’espace para-glottique : cancer laryngé ou du sinus piriforme
Nécessite un geste de sauvetage (trachéotomie, désobstruction endoscopique)
Blocage - Lésion traumatique après intubation prolongée, suite à un séjour en réanimation :
articulaire ankylose des articulations cricoaryténoïdiennes, brides cicatricielles
- Lésion inflammatoire bilatérale de l’articulation cricoaryténoïdienne : polyarthrite
rhumatoïde, post-radique…
CODEX.:, [Link]
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- Cancer de la base du crâne, de la région thyroïdienne ou basi-cervicale (zones où les 2
voies motrices sont proches l’une de l’autre)
Immobilité Lésions de la - Lésion traumatique iatrogène lors d’une chirurgie de la base du crâne, de la thyroïde ou
bilatérale voie motrice de l’œsophage cervical
- Cause neurologique : SLA, AVC du tronc, SEP, syringomyélie, syndrome de Guillain-Barré,
encéphalite, méningite, neuropathie diabétique, inflammatoire ou toxique
- Kyste intra-cordaux : décelable seulement par stroboscopie
- Troubles endocriniens : hypothyroïdie, hyperandrogénie
- Dysphonie par surmenage vocal (cause la plus fréquente) aiguë ou chronique
Etiologies
- Origine psychique : aphonie totale, de début brutal, dans un syndrome de conversion
- Dysphonie myasthénique (rang A pour le collège de neurologie) : typiquement intermittente, extinction
Cordes de voix progressive, accentuée par les efforts ou la fatigue, souvent plus marquée le soir, améliorée par le
vocales repos
normales - Dysphonie spasmodique : cf. encadré ci-dessous
et mobiles = Dystonie laryngée : rare, touche plus fréquemment la femme, début > 40 ans
- Installation progressive (≠ aphonie psychogène) d’une dysphonie, aggravée par la
Dysphonie fatigue, le stress, la lecture ou les émotions, à larynx normal
spasmodique - Electromyographie laryngée = examen clé : hyperactivité musculaire au repos
- TTT : injection intra-cordale de toxine botulique 2 ou 3 fois/an
La symptomatologie phonatoire régresse en réduisant l’hypertonie musculaire
- Après diagnostic posé, après examen des cordes vocales, indiquée par l’ORL
Rééducation et
- Seule ±traitement médical/chirurgical
orthophonie
- Nouvel examen des cordes vocales si absence d’amélioration vocale
CODEX.:, [Link]
