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ITEM 365 : SURVEILLANCE D’UN MALADE SOUS PLÂTRE

­ Mise en place d’une immobilisation externe  Geste médical (responsabilité)

­ Terme générique de « plâtre » sans préjugé de leur composition
­ À tout moment, des complications parfois graves peuvent survenir. Elles sont le plus souvent évitables par la prévention et
par une attention prolongée (dès la confection, jusqu’à l’ablation)
Objectif : maintenir sans danger une articulation ou un segment osseux jusqu’à la consolidation des
lésions.
­ L’immobilisation est réalisée :
. Soit directement, sans réduction ou après réduction par manœuvre externe (traitement
orthopédique)
. En complément d’un traitement chirurgical
­ 2 types d’immobilisation :
. Plâtre circulaire (entoure le membre)
. « Gouttière plâtrée » entourant en général la moitié postérieure du membre (réalisée directement
ou indirectement en ne gardant après confection que la moitié d’un plâtre circulaire coupé
immédiatement en bivalve)
­ Etendue de l’immobilisation : elle doit comprendre l’articulation sus et sous­jacente à la fracture ;
pour immobiliser une articulation prendre les pièces osseuses sus et sous­jacente. Sauf exception,
les doigts et les orteils doivent être laissés libres pour permettre leur mobilisation et surveiller leur
sensibilité et leur mobilité.
­ Position d’immobilisation : maintien du membre en position de fonction en proscrivant les positions
extrêmes
­ Membre supérieur : coude à 90° de flexion, pronosupination intermédiaire, poignet en extension
neutre et pouce en opposition
­ Membre inférieur : genou à 10° de flexion, cheville à 90° (lutte contre le varus de l’arrière­pied)
­ Attention en orthopédie pédiatrique le plus souvent, des positions différentes en raison de la
stabilité du foyer de fracture peuvent être provisoirement réalisées pour quelques semaines,
Principes de relayées rapidement par une position plus physiologique
confection ­ Réalisation :
correcte d’un . Bague et anneaux doivent être retirés et tout pansement circulaire sous un plâtre doit être
plâtre proscrit
Confectionner un plâtre

. Enfiler un jersey tubulaire sans plis sur une peau lavée et séchée
. Rembourrer par du coton cardé ou de la ouate synthétique les zones saillantes et les zones
richement vascularisées (certains ne rembourrent jamais préférant mouler plus étroitement le
plâtre)
. Les bandes plâtrées sont appliquées sans tension et sans plis en insistant en épaisseur sur les
zones de contrainte
. La confection définitive n’est finie qu’une fois la dessication complète obtenue. Un plâtre
abandonné trop tôt, humide en cours de dessication se fissure et prend une position vicieuse.
(Solidité définitive obtenu après 36­48h pour le plâtre, quelques heures pour la résine)
. Fendre le plâtre. Si un plâtre circulaire est réalisé immédiatement après un traumatisme aigu
(pour traitement orthopédique ou post chirurgical), il doit être fendu immédiatement d’une
extrémité à l’autre jusqu’au jersey pour permettre l’expansion de l’œdème cause de compression.
­ Vérification post confection :
. Extrémités du plâtre ne doivent être ni coupantes, ni compressives
. Vérifier que le plâtre n’est pas trop serré, mobilité et sensibilité des doigts/orteils et de la
circulation
. Longueur du plâtre : il ne doit pas gêner les mouvements des articulations sur ou sous­jacentes
libres, ou inversement avoir des appuis trop court
­ Les retouches doivent être limitées aux extrémités ou à l’augmentation de l’épaisseur du plâtre,
dans les autres cas, refaire le plâtre.
­ Contrôle radiographique de face et de profil (un espace clair trop important entre le plâtre et le
membre traduit un plâtre trop lâche)
Les principaux plâtres réalisés au membre supérieur :
­ Thoraco­brachial (appui sur le thorax, le bras et l’avant­bras : immobilisation de l’épaule ou de
l’humérus)
­ Brachio­anté­brachio­palmaire (bras coude et avant­bras : immobilisation du coude)
Les principaux
­ Anté­brachio­palmaire « manchette plâtrée » (avant­bras et poignet)
types de
­ « Plâtre pendant » (fracture diaphyse humérale) : son rôle n’est pas de contenir directement le
plâtres foyer de fracture mais agit en position debout ou assise par un effet de traction alignant les
segments osseux.
. Pour maintenir l’effet couché  réalisation d’une légère traction sur le plâtre par une ficelle au
bout de laquelle est appliqué un poids dans l’axe de l’humérus

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Les principaux plâtres réalisés au membre inférieur :

­ Pelvi­dorso­pédieux : pelvis + tout le membre inférieur pour immobilisation de la hanche et la partie
proximale du fémur ; bermuda  immobilise les 2 hanches, hémi­bermuda  une seule hanche
­ Cruro­pédieux : cuisse genou cheville
­ Cruro­sus­malléolaire « genouillère » : s’arrête au­dessus de la cheville
­ « Botte plâtrée » : doit remonter au­dessus de la tête de la fibula car le nerf fibulaire commun
passe en dessous au niveau du col
­ Plâtre de jambe de Sarmiento : compression circulaire du seul segment fracturé (utilisé pour les
Les principaux fractures de la diaphyse tibiale) la mobilisation articulaires sus et sous­jacente est précoce, et
types de
l’appui transforme les contraintes appliquées à la périphérie en force de compression favorable à
plâtres
l’ostéogénèse. Utilisé souvent après 21j d’immobilisation par les autres plâtres, le risque de
déplacement de la fracture est important.
Les principaux plâtres réalisés au rachis :
­ Plâtre de Boehler « corset » utilisé dans les fractures vertébrale, dorsale et lombaire : à mettre en
place après récupération d’un transit. Fenêtré pour permettre l’expansion gastriques, la longueur
du corset devra permettre une flexion libre des hanches et une marche normale.
­ « Minerve » : corset avec appuis complémentaire en avant sur le menton et le front et en arrière
(occiput)
­ Des explications et des conseils doivent être donnés au patient après la confection d’un plâtre
­ Dire qu’il doit s’habituer à l’attelle/plâtre
­ Dire au patient que l’œdème peut entrainer une impression d’être serré, une fois que le gonflement initial a diminué,
l’immobilisation appropriée lui permettra de poursuivre ses activités quotidiennes avec un minimum d’inconvénients
­ Il est important de faire diminuer l’œdème qui fera diminuer la douleur et favorisera la guérison. Pas de vêtements
roulés à la racine du membre au­dessus du plâtre. Surélever le membre immobilisé surtout dans les premiers jours
après le traumatisme ou l’acte opératoire.
­ Faire des exercices (surtout au membre inférieur) de contractions isométriques sous plâtre, des mobilisations des
articulations sus et sous­jacentes laissées libres (doigt/orteils ++)
Conseils au porteur du plâtre

­ Glacer ++
­ Dire au patient qu’il doit prendre soin de son immobilisation : garder sec (même si résine), ne pas vernir (empêche
évaporation naturelle et entraine une macération), éviter la saleté, le sable, ne pas retirer le rembourrage, ne pas
casser ou recouper le plâtre, contacter le médecin si aspect craquelé/points mou ou apparition de tache accompagné
d’odeurs nauséabondes (traduit une suppuration)
­ Dire au patient à propos de la tolérance cutanée du plâtre : démangeaison (ne pas se gratter sous le plâtre ; ne pas
mettre de poudre ou de déodorant) ; hypertrichose (régularisation rapidement après l’ablation) ; inspecter la peau si
apparition d’un placard rouge autour du plâtre
­ Si plâtre de marche  prévenir qu’il doit attendre que le plâtre soit sec et dur
­ Si corset  fractionner la prise alimentaire et supprimer les boissons gazeuses et le mâchage de chewing­gum pour
limiter la dilatation gastrique
­ Pratiquer l’autorééducation articulaire et musculaire
­ Si le patient est pubère : traitement anticoagulant quotidien préventif de la maladie thromboembolique (prélèvement
sanguin 2/semaines pour contrôler la tolérance)
­ Pour le suivi du traitement ; dire au patient de se présenter impérativement aux consultations de suivi avec contrôle
radiographique (minimum J2 J8 J21 J45)
­ Interdiction de conduite d’un véhicule
­ Dire qu’il ne doit jamais enlever son immobilisation par lui­même
­ Expliquer au porteur d’un plâtre les signes d’alarmes imposant de consulter rapidement si :
. Détérioration du plâtre
. Gonflement (œdème)
­ Un plâtre qui va bien « ne fait pas mal » si le plâtre serre, s’il est douloureux, engourdi, froid ou décoloré 
Consultation immédiate, d’autant plus que :
Signes d'alarme

. Aucun médicament ne calme la douleur

. Douleur qui ne fait qu’augmenter
. Sensation que le plâtre est étroit
. Sensation de brulure ou de picotement dans la main/doigts/pieds/orteils
. S’il n’arrive plus à bouger les doigts
. Doigts décolorés ou blanc
. Tache sur le plâtre avec odeur nauséabonde
. Si fièvre, douleur respiratoire, crache du sang
. Intolérance gastrique si port du corset
­ Lié à l’affection causale, mais le plâtre les aggrave et peut le masquer
Complications

­ Apparition peut être retardée par rapport à l’accident (de quelques heures à quelques jours)
­ Cyanose des extrémités liées à la compression veineuse en est le premier signe
Syndrome ­ Mécanisme : augmentation de la pression dans les compartiments musculaires inextensibles, du
compartimental
plâtre inextensible, de l’œdème et de l’hématome post­traumatiques entraînant une ischémie
artériolaire, qui conduit à l’ischémie nerveuse et à la nécrose musculaire suivie de rétraction
tendineuse (Sd de Volkmann)

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­ Douleur majeure, morphino-résistante, de survenue aiguë, à type de brûlure, broiement ;

provoquée par la palpation des masses musculaires tendues, douleurs à la contraction
volontaire mais surtout à la mise en tension passive des muscules concernés par des
manœuvres d’étirements.
C
­ Déficit neurologique sensitif puis moteur du territoire de l’ischémie
­ Si traitement tardif : syndrome de Volkmann au membre supérieur : flexion du poignet,
Syndrome hyperextension des MCP et flexion des phalanges / griffe des orteils par rétraction des
compartimental muscles fléchisseurs au niveau du membre inférieur
­ Urgence avant six heures, ensuite phénomènes irréversibles :
. Bivalver le plâtre avec appel du chirurgien
. Aponévrotomie de décharge au bloc opératoire, fermeture prolongée et progressive sur
TTT
quelques jours (sujet d’attente) : fermeture cutanée après 4­5 jours avec surjet d’attente,
sans fermeture de la loge
­ Prévention : Suppression des causes externes
Escarres :
­ Nécrose cutanée succédant à une irritation cutanée ou à des phlyctènes due à une
Cutanées et infectieuse

compression permanentes prolongées ou à des frictions répétées (plâtre mal ajusté)

­ Cette plaie peut s’infectée ; rechercher un objet sous le plâtre chez les enfants
Complications ­ Traitement  découpage d’une fenêtre dans le plâtre pour soin locaux
liées à un ­ Prévention : protéger les reliefs anatomiques
défaut du Arthrite : possible dans les suites d’une escarre infectée en regard d’une articulation
plâtre : Ostéite du foyer de fracture :
compressions ­ Point de départ : abrasion cutanée/plaie/fracture ouverte/Chirurgie
locales ­ Plâtre taché + odeur nauséabonde  ablation du plâtre et examen de potentielles cicatrices
­ Reprise chirurgicale si besoin
­ Antibiothérapie si besoin
Compression ­ Si apparition de signe neurologique en faveur d’une compression nerveuse 
Complications

nerveuse ablation du plâtre

­ Rechercher la phlébite pouvant aboutir à une embolie pulmonaire. Le plus souvent infraclinique,
elle reste fréquente malgré la prévention systématique par HBPM en cas d’immobilisation du
membre inférieur ou par corset.
­ Suspecter une phlébite si : Douleur du mollet sous plâtre, augmentation du pouls, fébricule, œdème
Complication
sous­jacent du dos du pieds, cyanose des extrémités
thrombo ­ Si suspicion clinique  ablation du plâtre, examen clinique (ne pas faire de signe de Homans car
embolique
risque de déplacement fracturaire) et réalisation d’un échodoppler veineux
­ Suspecter EP si : anxiété anormale, douleur thoracique, crachat sanglant, détresse respiratoire
­ Si suspicion clinique  angioscanner
­ TTT : traitement anticoagulant à dose curative
­ Plâtre thoraco­brachial ou appareil plâtré au membre supérieur peut provoquer des troubles respiratoires
Surveillance  Théoriquement proscrit chez les insuffisants respiratoires, les obèses et les patients porteurs de
fractures costales
de l’apparition ­ Corsets ou plâtres pelvi­pédieux entravent la dilatation gastrique ou abdominale et gênent la flexion
de troubles
des cuisses sur le bassin
généraux
­ Corsets peuvent entrainer l’apparition d’occlusions fonctionnelles avec nausées et vomissements
(nécessitant une aspiration gastrique que l’on laisse en place jusqu’à résolution des symptômes)
­ Attelles confectionnées juste après le traumatisme ne seront plus efficace à la résolution de
Surveillance l’œdème et quand les muscles commenceront à s’amyotrophier  mise en place secondairement
de l’efficacité d’un plâtre circulaire
du plâtre ­ On doit s’assurer lors des visites de contrôle de l’efficacité du plâtre à chaque consultation 
réfection si inefficace
= Déplacement du foyer de fracture alors que la fracture était initialement bien réduite
­ Favorisé par :
. Mauvais traitement (mauvaise indication, immobilisation de mauvaise qualité)
Déplacement . Patient non observant, dégradant son plâtre
secondaire . Dégradation de l’immobilisation par fonte de l’œdème, résorption de l’hématome ou amyotrophie
­ Dépistage par radiographie lors du suivi du patient sous plâtre
­ TTT : si déplacement non acceptable  réduction du foyer de fracture puis immobilisation plâtrée
ou ostéosynthèse
Surveillance Surviennent après la pose de l’immobilisation plâtrée :
des ­ Raideur (surtout si articulaire et sujet âgé) : récupère avec la rééducation
complications ­ Ostéoporose de non­usage : phénomène transitoire
ostéo- ­ SDRC de type 1
articulaires

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