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Traitement conservateur précoce du pied

bot varus équin idiopathique :
entre consensus et désaccords
F. Bonnet-Diméglio, J. Cottalorda, K. Patte

Le traitement conservateur du pied bot varus équin est reconnu par toutes les équipes d’orthopédistes
pédiatres comme une nécessité immédiate, urgente et incontournable. Cette prise en charge recouvre
cependant des réalités très diverses : chaque équipe a ses principes, souvent très différents voire contra-
dictoires, tout particulièrement en matière de contentions. La méthode fonctionnelle, la méthode par
plâtres successifs, la méthode mixte par manipulations et attelles, ont pourtant les mêmes objectifs fon-
damentaux : faire en sorte que le moins de pieds bots possible soient opérés ; si la chirurgie est nécessaire,
faire en sorte qu’elle soit limitée. Pour les équipes qui ont en leur sein des kinésithérapeutes spécialisés,
les manipulations et les contentions s’imposent dès la naissance comme une urgence. Mais pour la jeune
génération d’orthopédistes pédiatres, confrontée aux problèmes de mise en place d’une nouvelle équipe
peu expérimentée, et au manque de résultats satisfaisants, la tendance est de repousser progressivement
vers une voie de garage une méthode fonctionnelle au savoir-faire pleinement reconnu mais chronophage,
pour donner toute sa place à une méthode plus facilement reproductible, moins coûteuse et largement
plébiscitée par Ponseti et ses adeptes : la méthode par plâtres successifs. Cet article va s’efforcer d’apaiser
les débats ennuyeux ou passionnés qui subsistent entre les différentes équipes impliquées dans le traite-
ment du pied bot, en démontrant qu’entre toutes ces techniques il est intéressant de parvenir à dégager
clairement plus de consensus que de désaccords.
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Mots-clés : Pied bot varus équin ; Traitement conservateur ; Mobilisations ; Contentions ; Études comparatives ;
Classification ; Ponseti

Plan ■ Désaccords dans le traitement conservateur 9

Temps de mobilisation. Types de contentions 9
■ Introduction 1 Compliance des familles 13
■ Conclusion 14
■ Rappel physiopathologique 2
Facteurs extrinsèques 2
Facteurs intrinsèques 2
Facteurs génétiques 2
■ Réalités anatomiques 2
 Introduction
Interrelation calcanéus–talus–cuboïde–naviculaire 2
Hippocrate, père de la médecine, est le premier à avoir
Le pied est constitué de deux colonnes 2
contesté les superstitions et les croyances qui attribuaient la cause
Le talus est un os singulier privé de toute attache tendineuse 3
des maladies à des forces surnaturelles ou divines. Dans son
L’attitude vicieuse est verrouillée par la rétraction des parties
traité sur « Des articulations », il remarque que : « dans toute luxa-
molles 3
tion, le déplacement est plus ou moins considérable, et par conséquent,
Anomalies vasculaires 3
la difficulté de réduire plus ou moins grande. » Aussi, ajoute-t-il, « que
Croissance restante 4
certaines luxations congénitales ou du bas-âge sont susceptibles de
■ Consensus dans le traitement conservateur 4 réduction, si le déplacement est peu étendu ». Ceci le conduit au pied
Du diagnostic anténatal à la consultation orthopédique anténatale 4 bot. Il le compare à une luxation congénitale modérée. Il expose
Examen clinique du nouveau-né 5 avec grand détail le mode de réduction, « modeler le pied comme on
Classification initiale 5 modèle de la cire, longuement, sans force... », fidèle à son principe qui
Grandes étapes du traitement conservateur 5 veut qu’on ne brusque pas la nature, il recommande de « ramener
Réduction des déformations 5 par des degrés ménagés, les pieds à leur direction naturelle ». Il décrit
Contentions 7 l’application du bandage et précise les soins qu’il faut continuer
« Mini » chirurgie 7 après que l’enfant commence à marcher. Il prétend ainsi « que le

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Volume 10 > n◦ 4 > octobre 2014
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pied bot est curable dans la majorité des cas et que le mieux est de trai- Facteurs intrinsèques
ter cette lésion le plus tôt possible avant qu’il ne devienne une atrophie
prononcée » [1] . Théorie vasculaire
Deux millénaires et demi plus tard, le traitement du pied Il semblerait que l’importance de l’hypoplasie de l’artère tibiale
bot varus équin est cependant encore controversé [2–15] . La prise antérieure et de l’artère pédieuse soit corrélée à la gravité de la
en charge rééducative du pied bot varus équin est diversement déformation.
appréciée suivant les écoles. Certaines équipes l’appliquent avec
obstination et conviction, d’autres sont réellement sceptiques sur Fibrose rétractile postéromédiale
son utilité, et d’autres encore considèrent qu’elle est difficilement
applicable dans la plupart des pays [16, 17] . Les actes de kinésithé- De grandes quantités de collagène rendraient les parties molles
rapie remboursés par les caisses d’Assurance maladie restent une de cette région très fibreuses. L’activité accrue de myofibroblastes
spécificité française, et tous les masseurs-kinésithérapeutes ne sont rétracterait l’ensemble (assimilable à une maladie de Dupuytren).
pas rompus à la technique de manipulation du pied bot néona-
Asymétrie de croissance osseuse
tal. À ce jour, relativement peu d’études prospectives comparant
ces différentes méthodes en toute impartialité ont été capables de La fibula grandit plus rapidement que le tibia autour de la sep-
trancher en faveur de l’une ou l’autre procédure. Ainsi, aucune de tième semaine de développement. Cela déforme le pied en varus.
ces démarches n’a fait la preuve de sa supériorité. Chacune d’elle Puis le tibia rattrape son retard et le pied se corrige. Un processus
obtient des résultats fonctionnels tout à fait satisfaisants [18] . Quel pathologique survenant à cette période pourrait empêcher le pied
que soit le protocole choisi, le traitement du pied bot doit être de se corriger et la déformation serait pérennisée.
basé sur la biologie de la déformation et sur l’anatomie fonction-
nelle du pied. Les prises en charge sont dispensées dès les premiers Théorie malformative
jours de la vie pour profiter d’une meilleure réductibilité du pied. La déformation du talus l’empêcherait d’intégrer correctement
la pince bimalléolaire. Selon Scarpa, la déformation entraînerait
une « subluxation du complexe talo-calcanéo-naviculaire » [9] .

“ Point fort Théorie neuromusculaire

avec arrêt du développement
Elle est défendue, entre autres, par Ponseti. Cette fois, un proces-
• Le diagnostic est anténatal dans 70 % des cas en sus pathologique affecterait l’innervation des muscles. Il y aurait
moyenne. un retard d’innervation du nerf fibulaire commun par rapport
• Dans 70 % des cas, ce sont les garçons qui sont atteints. au nerf tibial postérieur. Il en résulterait un défaut temporaire
• Près de 50 % des nouveau-nés ont une forme bilatérale. d’innervation des muscles releveurs et des muscles éverseurs (nerf
• La fréquence d’apparition du pied bot est de 1 pour fibulaire commun). Le déséquilibre musculaire fixerait le pied
1000 naissances. en équin varus et adduction. C’est de l’importance du retard
• En 2005 (données de l’Institut national de la statistique d’innervation dépendant du nerf fibulaire commun par rapport
au nerf tibial que découlerait la sévérité des rétractions [7, 20–22] .
et des études économiques, recueillies début 2008), sur
800 000 naissances en France, environ 800 enfants étaient
atteints, ce qui représentait 1200 pieds bots. Facteurs génétiques
• Le traitement conservateur préopératoire est incontour- Différents arguments plaident en faveur d’une origine géné-
nable. tique :
• la fréquence d’apparition dépend de l’ethnie ; elle est plus
importante chez les Polynésiens (6,9/1000) ;
• 70 à 75 % des enfants touchés sont des garçons ;
• des familles à pied bot sont connues depuis longtemps. Chez
 Rappel physiopathologique ces familles, la fréquence de survenue d’un pied bot est 30 fois
La pathogénie et les mécanismes intimes du pied bot varus plus importante que dans le reste de la population ;
équin ne sont pas réellement connus. Cependant, le début de • l’étude des pieds bots chez les jumeaux permet de penser que
la période embryonnaire nous apporte une indication précieuse cette anomalie serait transmissible sur le mode polygénique à
sur le membre inférieur. Cette période est normalement marquée pénétrance incomplète. En effet, si l’un des jumeaux est atteint,
par des changements d’orientation spatiale. En effet, à partir de l’autre présente un pied bot dans 32,5 % des cas s’il s’agit de
la quatrième semaine (apparition des bourgeons des membres jumeaux monozygotes et dans 2,9 % s’il s’agit de jumeaux dizy-
inférieurs), le pied va passer obligatoirement par une position phy- gotes [18, 23] .
siologique en varus équin, les surfaces plantaires se faisant face à la
huitième semaine, pour se déplisser progressivement et retrouver
une position normale à la 11e semaine de la vie intra-utérine [19] . Le
 Réalités anatomiques
déroulement incorrect de cette période fixe le pied en varus équin. Le pied bot varus équin est une déformation tridimensionnelle
Le pied bot varus équin est donc une position normale pendant en inversion, associant une adduction de l’articulation du médio-
la période embryonnaire et anormale pendant la période fœtale. tarse, une adduction de la sous-talienne, un varus de l’arrière-pied
Par leur multiplicité, les théories étiologiques et pathogéniques et un équin [18] . Plusieurs réalités anatomiques se conjuguent.
sont à l’origine de nombreux débats. Les différents facteurs qui
s’efforcent de donner une explication à cette pathologie sont les
suivants [7, 20–22] . Interrelation
calcanéus–talus–cuboïde–naviculaire
Facteurs extrinsèques La position en pied bot prend son origine à ce niveau-là. Les
La compression intra-utérine posturale, théorie très ancienne, déformations sont enchaînées les unes aux autres, elles sont indis-
était défendue par Hippocrate. L’échographie anténatale apporte sociables (Fig. 1).
aujourd’hui la preuve qu’un pied bot est déjà constitué à
16 semaines de développement alors qu’il ne subit aucune Le pied est constitué de deux colonnes
contrainte. Il ne faut cependant pas négliger les pressions
qui, en fin de grossesse, majorent la déformation et aggravent La colonne talodépendante et la colonne calcanéodépendante.
l’enraidissement d’un pied bot. Le rétablissement rapide d’une divergence correcte entre le talus

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A B
Figure 1. Déformation tridimensionnelle du pied bot varus équin à j2 (A, B). L’interrelation calcanéus–talus–cuboïde–naviculaire : toute la déformation
vient de là et résonne jusqu’au bout des orteils. Le pied bot revêt des appellations particulièrement imagées dans toutes les langues du monde : pied bot, en
français, le mot « bot » vient d’un ancien mot germanique : « butta » qui veut dire émoussé. Club foot, en anglais, le mot club vient du club de golf, dont la
morphologie est proche de celle du pied bot. Klump fuss, en allemand, le mot klump veut dire usé, en motte de beurre. Pié zambo, en espagnol, le mot zambo
décrit un métissage qui naît d’une union entre un Noir d’Afrique et un Indien d’Amérique. En grec, Hypo podia le pied bot est semblable au pied du cheval.

A B
Figure 2. Il est impératif de rétablir le plus rapidement possible la divergence talocalcanéenne.
A. La divergence talocalcanéenne est nulle voir même inversée (flèches).
B. La divergence talocalcanéenne forme un angle de 35◦ dans le pied normal (flèches).

et le calcanéus permet de retrouver l’équilibre des deux colonnes l’hallux, un tissu fibreux qui plaque ces derniers contre le talus et
et d’éviter ainsi une déformation du pied en « haricot » (Fig. 2). le naviculaire, le ligament glénoïdien et enfin la partie médiale
de la capsule talonaviculaire. On peut également associer à ce
nœud les structures plantaires médiales. Ce nœud verrouille essen-
Le talus est un os singulier privé tiellement l’adduction médiotarsienne et l’adduction du bloc
de toute attache tendineuse calcanéopédieux.

Le bloc calcanéopédieux est une entité anatomique qui inté- Nœud fibreux postérolatéral
resse tous les os du pied, du calcanéus jusqu’aux dernières Il est constitué par les tendons des fibulaires ainsi que leur
phalanges. Ce bloc se mobilise sous le talus par l’intermédiaire gaine, le rétinaculum des muscles fibulaires, le ligament talofibu-
du ligament interosseux talocalcanéen qui joue un rôle de pivot laire postérieur, le ligament fibulocalcanéen. Il verrouille l’équin
semblable à celui des ligaments croisés du genou. et l’adduction du bloc calcanéopédieux (maintient la tubérosité
postérieure du calcanéus contre la malléole latérale).
L’attitude vicieuse est verrouillée Nœud fibreux antérolatéral
par la rétraction des parties molles C’est le moins important. Il est formé par le faisceau inférieur du
Toutes les structures, qu’elles soient capsuloligamentaires, mus- rétinaculum des muscles extenseurs et par la partie antérolatérale
culaires, tendineuses, sont impliquées. Les insertions des groupes de la capsule talocalcanéenne. Il verrouille l’adduction du bloc
musculaires responsables de la déformation en varus équin sont calcanéopédieux (rapproche la face antérieure du calcanéus de la
majoritaires (Fig. 3, Tableau 1) [24] . Les nœuds fibreux, groupe- tête du talus).
ments localisés de fascias, de gaines tendineuses et de ligaments
accolés et rétractés, sont les verrous de la déformation. Ils sont au Anomalies vasculaires
nombre de trois [7, 25] .
L’artère tibiale antérieure et l’artère dorsale du pied sont par-
fois hypoplasiques. Les manœuvres de correction qui mettent la
Nœud fibreux antéromédial loge postérieure en tension doivent ménager tout particulière-
Il est constitué par le tendon du tibial postérieur et sa gaine, ment l’artère tibiale postérieure dont la brièveté peut être plus
la gaine du long fléchisseur des orteils et du long fléchisseur de ou moins importante.

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Figure 3. Noter le déséquilibre dans le nombre

des insertions musculaires sur la face dorsale et sur
la face plantaire du pied. Sur la face plantaire, le
long fibulaire mis à part, tout semble être mis en
œuvre pour emporter le pied dans la déformation
1 en varus équin et adduction. En chef de file, avec
ses sept insertions, le tibial postérieur. De plus, le
tibial antérieur, pourtant innervé par le nerf fibu-
laire va venir jouer un rôle aggravant l’inversion,
2 ses insertions sous le premier cunéïforme et sous
le premier métatarsien lui donnant ce pouvoir.
3 A. Face dorsale. Muscles éverseurs. 1. Court fibu-
laire ; 2. troisième fibulaire.
B. Face plantaire. Muscles inverseurs. 1. Triceps ;
1
4 2. tibial postérieur, chef d’orchestre de la défor-
2 mation ; 3. tibial antérieur ; 4. long fibulaire.

A B

Tableau 1.
Actions des muscles du segment jambier.
Actions musculaires fixant la déformation 16
Actions musculaires corrigeant la déformation 12
Plan sagittal Plan horizontal Plan frontal 3D pur
± Hypertonie Triceps sural Flexion plantaire Supination
± Hypertonie Tibial postérieur Flexion plantaire Adduction Supination Inverseur pur
± Hypertonie Long fléchisseur de l’hallux Flexion plantaire Adduction Supination Inverseur pur
± Hypertonie Long fléchisseur des orteils Flexion plantaire Adduction Supination Inverseur pur
± Hypertonie Tibial antérieur Flexion dorsale Adduction Supination
± Hypotonie Long extenseur de l’hallux Flexion dorsale Adduction Supination
± Hypotonie Long extenseur des orteils Flexion dorsale Abduction Pronation Éverseur pur
± Hypotonie 3ème fibulaire Flexion dorsale Abduction Pronation Éverseur pur
± Hypotonie Court fibulaire Abduction Pronation
± Hypotonie Long fibulaire Flexion plantaire Abduction Pronation

Ce tableau montre la prépondérance des mouvements induits par les muscles qui vont dans le sens de la déformation. Le rapport est de 16 contre 12.

Croissance restante techniques de mobilisation sont bien codifiées, mais les conten-
tions utilisées sont extrêmement variables et font l’objet du
C’est le paramètre qui peut invalider une bonne évolution. Pour chapitre sur les désaccords.
comprendre le devenir d’une déformation, il faut connaître les
lois sur la croissance restante. Ces données nous permettent de
comprendre l’importance de la prise en charge d’une déformation Du diagnostic anténatal à la consultation
chez l’enfant, et plus particulièrement durant les deux premières
années de la vie (Fig. 4) [26] . La croissance du pied est caractérisée orthopédique anténatale
par un rapport de force entre le dur et le mou, entre des structures
L’étude du pied in utero par échographie est possible à partir de
fragiles : les cartilages de croissance, et des structures plus ou moins
16 semaines d’aménorrhée. Le taux de découverte de la déforma-
résistantes : la partie ossifiée de l’os, les tendons, les ligaments,
tion lors de l’échographie anténatale a sensiblement augmenté
les capsules articulaires et les aponévroses. Chaque muscle a un
ces dernières années. En effet, les familles sont actuellement
potentiel élastique qui lui est propre. La capacité d’étirement d’un
informées de la situation dans près de 70 % des cas (entre 60
muscle n’est pas infinie et il faut se méfier des fausses corrections
et 80 % selon les équipes). Même si elle peut être tridimension-
liées à des manipulations forcées.
nelle, l’image échographique ne permet pas de juger du degré de
sévérité de la déformation, mais elle donne le moyen d’optimiser
l’organisation de la prise en charge. L’inquiétude profonde géné-
 Consensus dans le traitement rée par une telle annonce, légitime une consultation rapide,
professionnelle et cohérente avec les futurs parents, entretien
conservateur au cours duquel est expliqué ce qu’est l’anomalie et la façon
dont elle peut être traitée (chaque équipe présentant ses préfé-
L’importance de la consultation anténatale et l’examen clinique rences en matière de prise en charge). Ce premier rendez-vous
du nouveau-né sont reconnus et actés par l’ensemble des équipes doit se dérouler au sein de l’unité en charge de cette pathologie
à travers le monde. La classification et les grandes étapes de la pour favoriser une approche rassurante. Un document résumant
prise en charge sont en adéquation avec la pensée collective. Les les informations données peut être présenté et remis à cette

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de santé a recommandé de baser les suivis de cohorte sur des cri-

1 2 tères d’évaluation clinique communs, d’après la classification de
Naissance Diméglio-Bensahel, afin de pouvoir comparer les traitements à
10 partir de groupes dont les déformations sont de gravité initiale
homogène [18, 28] . C’est une cotation de 0 à 20 points qui permet
8 d’identifier rapidement sur une échelle de valeur le pied que l’on a
à traiter. Cette évaluation est précieuse ; elle permet de différencier
quatre catégories de pieds : les bénins, les modérés, les sévères et
Taille (cm)
6 les très sévères, et de suivre l’évolution de la réductibilité du pied
50 cm pendant toute la durée du traitement. Elle a été largement décrite
4 dans une publication princeps [29] (Fig. 5).

2
25 cm
Grandes étapes du traitement conservateur
Dès la naissance et quel que soit le traitement conservateur
0
choisi, la prise en charge du pied bot varus équin est divisée géné-
0 3 mois 6 mois 3 mois 6 mois 9 mois 1 an
9 mois ralement en quatre grandes périodes. La surveillance est plus ou
de vie intra-utérine moins régulière, elle se fait lors de consultations pluridisciplinaires
Figure 4. Vitesse de croissance et taille debout. De toutes les crois- plus ou moins rapprochées, où médecins, chirurgiens, masseurs-
sances, la croissance la plus forte est la croissance intra-utérine. Période kinésithérapeutes, orthoprothésistes, podologues, peuvent être
intra-utérine : 5,5 cm par mois ; première année de la vie : 2,1 cm par mois ; impliqués :
deuxième année de la vie : 1 cm par mois. Garder en mémoire les don- • de j1 à l’âge de 3 mois ;
nées suivantes est aisé : à 1 ou 2 cm près : on divise par deux la quantité • de 3 mois à la verticalisation ;
de croissance acquise pendant la grossesse pour connaître celle acquise • de la verticalisation à l’acquisition de la marche ;
durant la première année. On divise encore par deux pour connaître celle • de l’acquisition de la marche à la fin de la croissance du pied.
acquise durant la deuxième année et encore par deux pour connaître celle
acquise entre 2 ans et le début de la puberté où on la multiplie par deux Réduction des déformations
pour connaître celle acquise jusqu’à la fin de la croissance.
Que ce soit par l’intermédiaire de manipulations brèves (dans
la méthode par plâtres de Ponseti) ou par des manipulations plus
ou moins prolongées (dans la méthode fonctionnelle ou mixte),
occasion aux parents. Malheureusement, personne ne peut empê- les techniques utilisées sont toutes basées sur les mêmes principes.
cher la famille d’accéder également aux informations diverses et Seul le temps passé sur la mobilisation va différer.
variées que l’on peut trouver sur Internet, et ainsi de rejoindre
des blogs ou des forums particulièrement déstabilisants, surtout
Connaître la biomécanique du pied
lorsque des équipes soignantes reconnues participent aux discus-
sions. Le pied doit être divisé en trois parties : l’arrière-pied, le médio-
pied et l’avant-pied. La correction du médio-pied par rapport à
l’arrière-pied suffit à réaligner un pied bot. Toute mobilisation
Examen clinique du nouveau-né sur l’avant-pied peut être source d’erreurs grossières. Des mani-
pulations efficaces nécessitent une parfaite vision mentale des
Cet examen doit se dérouler le plus tôt possible, au cours de la
dispositions anatomiques du pied bot varus équin. Le risque de
première semaine de vie :
fausse correction est élevé. Il n’existe pas un seul axe de mobilité
• soit un membre de l’équipe se déplace dans la maternité
en rotation autour duquel le tarse puisse être mobilisé, que ce soit
pour faire un bilan et assurer les premiers soins si les
sur un pied normal ou un pied bot. Les articulations du tarse sont
professionnels sur place ne le font pas. La formation du per-
fonctionnellement interdépendantes. Le mouvement de chaque
sonnel médical et paramédical qui gravite autour du nouveau-
os du tarse occasionne des modifications simultanées sur les os
né doit être régulièrement dispensée au sein même des
voisins. Les mobilités articulaires sont déterminées par la forme
maternités ;
des surfaces articulaires, et par l’orientation et la structure des
• soit, dès leur sortie, ces bébés sont accueillis en urgence en
ligaments. Chaque articulation a son propre modèle de mobilité.
consultation pluridisciplinaire, dans le service d’orthopédie
Le pied néonatal est fragile : seulement 35 % du pied est ossifié.
pédiatrique du centre spécialisé le plus proche. S’il n’y a pas
La partie médiotarsienne est cartilagineuse, c’est la première à
eu préalablement de consultation anténatale, il faut informer la
céder aux manipulations inappropriées. Le talus est très exposé
famille, sans l’affoler, et sans pour autant minimiser la situation.
par l’équin ; le tassement primitif du dôme talien, invisible sur une
L’idéal est de procéder à un bilan clinique et iconographique
radiographie conventionnelle, peut être aggravé secondairement
initial pour le placer dans le « dossier-patient » [4] . Ce bilan per-
par des manipulations mal adaptées [24, 27, 30] .
met à n’importe quel observateur de juger de la sévérité de
l’ensemble des rétractions et de valider la cotation donnée.
Chaque pied doit être ainsi photographié en position sponta-
Palpation
née et en position de réductibilité, ce qui permet également de C’est une étape essentielle qui permet de localiser précisément
noter les facteurs péjoratifs. Ce bilan doit être répété tout au la tête du talus. Il faut palper les malléoles, descendre vers l’avant
long du traitement : à 1 mois, à 3 mois, à 6 mois, à 9 mois, à afin de palper la tête du talus en avant de la mortaise. Parce que
1 an, puis une fois par an. le naviculaire est déplacé médialement et parce que sa tubérosité
est presque en contact avec la malléole médiale, on peut sentir la
partie latérale proéminente de la tête du talus à peine recouverte
Classification initiale par la peau en avant de la malléole latérale. La partie antérieure du
calcanéus est sentie sous la tête du talus, sa partie postérieure est
Rien n’est possible sans une évaluation du pied. L’inspection
sentie au contact de la face postérieure de la malléole latérale [7]
est un temps essentiel. La déformation du pied ne préjuge pas de
(Fig. 1).
sa réductibilité. Pour cadrer les discussions, pour évaluer objec-
tivement les résultats, les pieds bots sont aujourd’hui classés par
ordre de gravité croissante, depuis la plus grande bénignité jusqu’à
Repositionnement
la plus grande sévérité. Plusieurs méthodes de classification ont Le geste de l’orthopédiste pédiatre spécialisé, du médecin ou
été décrites dans la littérature (Seringe, Pirani, etc.) [27] . Pour le du masseur-kinésithérapeute est un mouvement de délicatesse,
pied bot varus équin, le groupe de travail de la Haute Autorité d’harmonie et de fondu enchaîné qui ne s’acquiert qu’avec de

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0° 20° 0°

0° 0°
45°

20°

45° 90° 90°

4 points 90° 3 points
90°
4 points 3 points

-20° 0° 0° -20°

0° 0°

90° 90°
2 points 1 point

90° 90°
2 points 1 point
A B

0° 20° 0°
45°

90° 90°

0°
45° 90° 90°

4 points 3 points 4 points 3 points

20° 0°

0° 0° -20°

90° 90°

90° 90°

2 points 1 point
0° 0° -20°
2 points 1 point
C D
Figure 5. Évaluation de la sévérité du pied bot varus équin, selon la classification de Diméglio-
Bensahel. Cotation sur 20 points.
A. Équin.
B. Varus.
C. Rotation interne du bloc calcanéopédieux.
D. Adduction du médio-pied.
E. Quatre points péjoratifs, un point pour le sillon postérieur, un point pour le sillon interne, un point
pour le cavus (sillon plantaire) et un point pour l’hypertonie globale du nouveau-né.
Pieds bénins : inférieur à 5, pieds modérés : supérieur ou égal à 5 mais inférieur à 10, pieds sévères :
E supérieur ou égal à 10 mais inférieur à 15, pieds très sévères : supérieur ou égal à 15 points.

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A B C
Figure 6. Réduire l’adduction du médiotarse en décoaptant le naviculaire de la malléole médiale et réduire l’adduction de la sous-talienne en ajoutant à la
manœuvre précédente la décoaptation du calcanéus de la malléole latérale tout en augmentant le varus et l’équin. Si le varus n’est pas respecté, le risque de
glissement du cuboïde sous le naviculaire est majeur. Les flèches représentent l’appui sous-naviculaire exercé par le pouce qui tente de réduire la déformation
du pied en augmentant le varus du médio-pied.

l’expérience et de nombreuses années de travail. Les mobilisa- Dans un troisième temps enchaîné au premier et au deuxième
tions sont à type de postures d’étirements. Ces translations sont Réduire l’équin. La réduction de l’équin ne débute qu’après
possibles parce que les ligaments rétractés du tarse peuvent être avoir obtenu une parfaite correction de la dérotation du bloc cal-
progressivement étirés en prenant garde de ne jamais les étirer canéopédieux et du varus, donc sur un pied parfaitement réaligné
au-delà de leur élasticité naturelle. Elles sont faites en décoap- et plantigrade. La manipulation consiste à étirer doucement le
tation articulaire afin de diminuer les contraintes exercées par tendon d’Achille (l’utilisation d’une compresse facilite la prise au
les parties molles sur les maquettes cartilagineuses. Les ampli- niveau du calcanéus) ; le contre-appui au niveau de la médiotar-
tudes de correction maximale doivent être obtenues sur un bébé sienne, sous la partie antérieure du calcanéus, exerce une poussée
calme ou mieux endormi, sans éveiller de réactions nociceptives. vers la flexion dorsale. Aucune manœuvre de poussée ne doit
Au même titre que le sont les déformations, les mobilisations se situer plus en avant sous la palette métatarsienne ou sous les
sont enchaînées les unes aux autres, comme un tout : elles orteils, le risque de « fléchir » le pied dans la médiotarsienne étant
sont indissociables. C’est pour une meilleure compréhension de considérable [30] . C’est dans cette position que l’on peut réduire
la rééducation que les manœuvres de réductibilité, largement une éventuelle griffe des orteils et travailler plus particulièrement
décrites par Ponseti [7] , vont être ici décomposées. Cette descrip- sur l’articulation métacarpophalangienne du I, dont le défaut de
tion en trois temps est précieuse et doit être respectée dans sa flexion dorsale joue un rôle préjudiciable dans le déroulement du
chronologie. pas. Il ne faut pas négliger de manipuler le pied vers la flexion
plantaire. Des stimulations musculaires viennent en complément
Dans un premier temps de la mobilisation (Fig. 7).
Réduire l’adduction du médiotarse, en décoaptant le naviculaire Certaines actions sont à éviter (Fig. 8) [3, 4, 7] :
de la malléole médiale et réduire l’adduction de la sous-talienne • il ne faut pas forcer le pied ;
en ajoutant à la manœuvre précédente la décoaptation du calcal- • il ne faut pas faire de pronation ni de pronation–dérotation
néus de la malléole latérale tout en respectant le varus et l’équin. dans la médiotarsienne, pour corriger la supination en
Lors des premières manipulations, cette manipulation est même abaissant le premier rayon. Ces manœuvres ont pour effet
faite en augmentant la déformation initiale en varus. Un contre- d’aggraver le cavus et de faire passer le cuboïde en dessous du
appui est appliqué sur la portion latérale de la tête du talus afin naviculaire ;
de prévenir toute rotation dans la mortaise tibiotarsienne. Lors de • il ne faut pas vouloir à tout prix obtenir de la flexion dorsale.
cette manœuvre, on doit sentir le naviculaire se déplacer en avant
de la tête du talus en se séparant de la malléole médiale. Pendant
le même temps, le calcanéus se déplace latéralement sous la tête Contentions
talienne et se décolle de la partie postérieure de la malléole latérale
Avoir un consensus sur le type de contention à utiliser est
(Fig. 6).
actuellement du domaine de l’imaginaire. Le seul point commun
Dans un deuxième temps... enchaîné au premier entre les équipes est d’admettre que les acquis doivent être conser-
Réduire le varus de l’arrière-pied. Paradoxalement, ce temps vés par des contentions. Elles sont souples et n’immobilisent ni
ne fait pas l’objet d’une manipulation spécifique. Toutes les l’articulation fémorotibiale ni l’articulation tibiotarsienne dans la
composantes de la déformation du pied bot, à l’exception de méthode fonctionnelle pure ; elles sont rigides et immobilisent
l’équin de la cheville, sont corrigées simultanément. La cor- l’ensemble du membre inférieur dans la méthode par plâtres
rection du varus découle implicitement du premier temps. La successifs. Entre ces deux extrêmes, tout est possible, tout est réa-
correction du fort déplacement médial et du varus des os du lisable. Tous les moyens de contention doivent également évoluer
tarse dans le pied bot nécessite une translation latérale gra- avec l’âge de l’enfant (Fig. 9).
duelle et simultanée du naviculaire, du cuboïde et du calcanéus
pour les amener vers la position neutre. Le repositionnement « Mini » chirurgie
du calcanéus vers sa localisation physiologique par rapport au
talus corrige la déformation en varus du pied bot. La progres- Aux alentours de l’âge de 3 mois et de toutes façons avant
sion de la manipulation du premier temps se fait toujours en l’âge de 6 mois, lorsque la flexion dorsale fait défaut, un Vulpius
respectant l’équin et le varus ; le deuxième temps termine la (aponévrotomie des muscles jumeaux) [28] , une ténotomie percu-
dérotation du bloc calcanéopédieux autour du talus. Il faut tanée du tendon d’Achille (incision du tendon à deux niveaux)
inlassablement étirer le nœud fibreux postérolatéral et le nœud ou une section complète (méthode de Ponseti) est actuellement
fibreux antéromédial. C’est le contre-appui sous la partie anté- plus fréquemment envisagée par l’ensemble des équipes. Ce geste
rieure du calcanéus qui va permettre d’amener l’arrière-pied vers a minima, sous anesthésie locale ou générale, est effectif dans 20
une position plus plantigrade, en prenant soin d’éviter tout à 100 % des cas selon le type de traitement conservateur. Rares
mouvement de pronation dans la médiotarsienne. Cette mani- sont les complications liées à ce geste et décrites dans la littéra-
pulation consiste en une augmentation de l’abduction du bloc ture [31] . Cette ténotomie, lorsqu’elle est nécessaire, contribue à
calcanéopédieux sous la tête du talus préalablement localisée et diminuer considérablement le nombre d’interventions chirurgi-
stabilisée. cales au moment de la verticalisation.

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A 2 B
Figure 7. Réductibilité de l’équin (1) qui ne s’obtient qu’à la fin de la parfaite dérotation de l’ensemble du bloc calcanéopédieux (A, B). 2. Contre-appui
sous-médiotarsien ; 3. abaisser le calcanéum.

A B

C D
Figure 8. Ce qu’il ne faut pas faire.
A, B. Ne pas essayer de corriger le varus du médio-pied. L’abaissement (flèche) du premier métatarse augmente le cavus et ne corrige en rien le varus de
l’arrière-pied.
C, D. Ne pas forcer le pied plus en avant (flèche) que le médiotarse pour obtenir à tout prix de la flexion dorsale (têtes de flèches).

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Figure 9. Contentions : autant de méthodes, autant de contentions plus ou moins bien élaborées.

 Désaccords dans le traitement • phase de réductibilité, de la naissance à 6 semaines de vie (sept

séances par semaine) ;
conservateur • phase d’affinage, de 6 semaines à 8 mois (cinq séances par
semaine) ;
Temps de mobilisation. Types de contentions • phase de préappui et d’appui, à partir de 8 mois (trois ou quatre
séances par semaine).
Méthode fonctionnelle Le but de la méthode est de retrouver une fonction tibio-
Au commencement : beaucoup de kinésithérapie, tarsienne normale, d’obtenir un pied aligné et de récupérer un
des contentions souples, pas de contention rigide schéma moteur équilibré [2, 31] .
La méthode fonctionnelle s’est développée en France dans les
années 1950, à l’heure où seule la chirurgie réduisait ces défor- Évolution : vers moins de kinésithérapie et des contentions
mations. Elle vit le jour sous l’impulsion de Laurence, chef de plus rigides
service de chirurgie infantile de l’hôpital Bretonneau à Paris. Son Seringe implanta cette méthode à l’hôpital Saint-Vincent-
intention était de confier les pieds bots varus équins aux masseurs- de-Paul à Paris, en y ajoutant des plaquettes et des attelles
kinésithérapeutes, afin d’assouplir les pieds avant de les opérer. Les cruropédieuses [10, 25, 32] .
résultats dépassèrent ses espérances et il développa cette méthode. Cette méthode se déroule en trois phases successives :
Bensahel reprit les travaux de son prédécesseur et perfectionna • phase de réduction, de la naissance à 2 mois (cinq séances de
la méthode à l’hôpital Robert-Debré à Paris [2] . Ce traitement rééducation par semaine) ;
fonctionnel repose sur les mobilisations manuelles réalisées quo- • phase d’entretien, de 2 mois à la marche (trois séances de réédu-
tidiennement par les masseurs-kinésithérapeutes, associées à des cation par semaine) ;
stimulations actives des muscles faibles, ainsi qu’à la mise en place • phase d’acquisition de la marche (deux séances de rééducation
de contentions souples réalisées avec de l’Élastoplaste® . Le traite- par semaine).
ment des enfants porteurs de pied bot varus équin comporte trois D’après Chotel et Bérard (qui sont passés depuis au traitement
phases : Ponseti), ce type de traitement rééducatif a l’avantage de favoriser

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l’obtention d’une bonne fonction cinétique, ainsi qu’un schéma

moteur équilibré, le tout en respectant le développement psy-
chomoteur de l’enfant. De plus, il permet de lutter contre
l’amyotrophie locale de la loge antérolatérale de la jambe en
développant l’activité musculaire de celle-ci. L’avantage des mobi-
lisations manuelles est de pouvoir travailler spécifiquement sur les
os du pied, et de réaliser des tractions articulaires, afin de préserver
les maquettes cartilagineuses [14, 15] .

Méthode par plâtres successifs ou méthode

de Ponseti [7]
Au commencement : plâtres cruropédieux, attelles Uni-bar® ,
pas de kinésithérapie
La méthode Ponseti est née en 1948 aux États-Unis. Ponseti
développa cette méthode orthopédique originale en la fondant
sur l’usage de plâtres cruropédieux successifs genoux à 90◦ , qui
respectent un protocole, une chronologie et des principes de
réductibilité bien précis.
Cette méthode se déroule selon sept phases successives :
• phase de réduction, de la naissance à 1 mois et demi ou 2 mois Figure 10. Arthromoteur de type Kinetec® . Cette machine à elle seule
(un cruropédieux par semaine) ; n’est pas en mesure de corriger un pied bot varus équin ; elle vient dans
• à 2 mois, ténotomie du tendon d’Achille (sous anesthésie une stratégie où la méthode fonctionnelle et la mise en place d’un ban-
locale) ; dage rigidifié par une botte en résine jouent un rôle majeur.
• de 2 mois à 3 mois : un cruropédieux ;
• de 3 mois à 6 mois : attelle Uni-bar® 23 heures sur 24 ;
incorporés en quantité et en qualité plus ou moins judicieuse),
• de 6 mois à 9 mois : attelle Uni-bar® 20 heures sur 24 ;
qui donne des résultats divers et variés [12, 13, 18, 37, 39, 40] .
• de 9 mois à l’acquisition de la marche : attelle Uni-bar®
16 heures sur 24 ; bottillons sans barre : huit heures ; Méthode mixte décrite ici
• phase d’acquisition de la marche à 4 ans : attelle Uni-bar® C’est celle que nous pratiquons à l’Institut Saint-Pierre à Pala-
16 heures sur 24. vas. La prise en charge du pied bot s’est inspirée, d’une part de
À l’âge de 4 ans, si la correction du pied est maintenue, la philosophie de Bensahel [1] et d’autre part, pour sa précision
le traitement est considéré comme terminé. Deux études réa- dans la description des manœuvres de réductibilité du pied bot,
lisées dans les années 1980 tendent à attribuer la qualité des de celle de Ponseti [7] . Ponseti nous a rendu visite à trois reprises
résultats à une diminution du taux de collagène au sein des pour essayer de nous convertir à sa méthode. La mission qu’il
tissus vivants après une période d’immobilisation [33–35] . Ceci s’était fixé ne pouvait souffrir aucune déviation. Nos résultats
va pourtant à l’encontre de diverses études selon lesquelles l’ont perturbé sans jamais le déstabiliser et nous avons pour-
il est démontré que la mobilisation améliore la souplesse des suivi nos chemins chacun de notre côté avec beaucoup de respect
articulations et que l’immobilisation les enraidit [36] . L’énorme mutuel. L’originalité de la méthode mise au point à l’Institut Saint-
avantage de cette technique est qu’elle se réalise en ambula- Pierre de Palavas depuis 1989, en collaboration avec Diméglio,
toire et qu’elle ne dure pas plus d’une demi-heure. Le traitement est d’associer dans les trois premiers mois de la vie des mani-
complet comprend 20 visites sur quatre ans. Cela est peu contrai- pulations spécifiques à la mobilisation passive par arthromoteur
gnant pour les familles, et particulièrement intéressant en cas de de type Kinetec® en alternance avec la mise en place d’un ban-
contexte socio-économique défavorable ou en cas d’éloignement dage rigidifié par une botte suropédieuse en résine [3, 4] . C’est un
géographique. Ces éléments permettent à cette technique de traitement intensif qui tient compte de l’avis de l’équipe chirur-
s’exporter de manière internationale et de remporter un suc- gicale choisie par la famille, de la disponibilité des parents et de
cès indéniable, notamment dans les pays en voie de développe- la situation géographique de leur lieu de vie par rapport à notre
ment [7, 15, 36, 37] . établissement. Après l’âge de 3 mois suit un traitement à domi-
cile par manipulations, bandages et attelle postérieure laissant le
Évolution : vers des résines cruropédieuses, des plâtres genou libre, traitement dispensé jusqu’à la verticalisation du bébé.
(résines) suropédieux, un peu de kinésithérapie, etc. Au moment de la verticalisation, la fréquence des mobilisations
Actuellement, les types et le nombre de plâtres dans les trois pre- diminue et l’attelle postérieure n’est portée que durant les périodes
miers mois du traitement et la section ou non du tendon d’Achille de sommeil de l’enfant jusqu’à l’âge de 2 ans.
à l’issue de la série de plâtres, nécessaires à l’obtention de la cor- Machine de mobilisation passive ou arthromoteur de type
rection, sont très variables d’une équipe à l’autre. Jowett et al. [38] Kinetec® . Lorsqu’elle peut être utilisée, elle doit être mise
ont publié, en 2011, un article particulièrement bien référencé sur en place dès les premiers jours de la vie et le plus souvent
l’évaluation de la méthode Ponseti, les effets de certaines modifi- possible dans les trois premiers mois. Son utilisation a été large-
cations par rapport à la méthode originale et leurs conséquences ment décrite dans un article du Journal de Pédiatrie Orthopédique
sur les résultats obtenus. Ils concluent que la meilleure de toutes (Fig. 10) [3] . Actuellement, nous préférons ne l’utiliser qu’une ou
est bien la méthode originale. Pour ce qui est de la kinésithérapie, deux semaines après avoir débuté le traitement par manipula-
elle n’est envisagée qu’exceptionnellement et si elle est proposée, tions, bandages et bottes en résine. Certains nouveau-nés en sont
ce n’est jamais avant l’acquisition de la marche. même dispensés : ceux pour lesquels nous obtenons rapidement
de bonnes amplitudes articulaires et ceux qui n’ont pas le caractère
adéquat pour la tolérer.
Méthode mixte Contentions.
Un éventail de possibilités Bandage. Il doit préserver la réductibilité obtenue, tout en évitant
Ce sont : kinésithérapie, arthromoteur, contentions souples, l’hypercorrection. Il doit être refait après chaque manipulation et
plâtres (résines) cruropédieux, plâtres (résines) suropédieux, chaque fois que l’on estime qu’il n’est pas suffisamment correc-
attelles Uni-bar® , attelles postérieures, etc. teur. Ce bandage est confectionné avec du Tensoban® , du Méfix®
La méthode mixte s’inspire des deux méthodes précédentes. Elle et deux morceaux de Tensoplast® . Tout comme les manipulations,
regroupe une telle quantité de versions qu’il est quasiment impos- il a pour effet de réduire l’adduction du médio-pied par rapport
sible de les répertorier et encore moins de les décrire dans leur à l’arrière-pied et l’adduction du bloc calcanéopédieux tout en
totalité. Chaque équipe a sa recette (tous les ingrédients y sont respectant les différentes arches du pied (Fig. 11).

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A B C

D E F

G H
Figure 11. Le bandage doit être parfait. Ne pas hésiter à le refaire s’il ne corrige pas le bloc calcanéopédieux dans la meilleure dérotation possible (A, H).
Il est évident que toute l’évolution en dépend.

Botte très fine en résine (Scotch-cast® ). La résine suropédieuse fonction de la correction obtenue. Il n’y a pas de difficulté parti-
que nous appliquons par-dessus le bandage nous permet de rigi- culière ni de défaut de compliance dans le port de ce type d’attelles
difier la contention. La liberté du genou ne se fait pas au détriment (Fig. 12).
de la correction du pied. En effet, le bandage précorrecteur per- Détail des trois étapes de la prise en charge.
met une dérotation parfaite du bloc calcanéopédieux et évite De 0 mois à 3 mois. Le bébé est « dans un état de grâce ». La
le glissement du pied dans l’attelle. La résine vient rigidifier la rééducation doit être intensive : manipulations, bandages, asso-
contention souple, et la finesse de cette résine permet d’être par- ciés ou non à l’arthromoteur Kinetec® trois ou quatre jours par
ticulièrement proche des reliefs osseux et de la morphologie du semaine, botte en résine sur le bandage précorrecteur les trois
bébé. L’avantage est, en outre, de laisser libre le pied sain d’un ou quatre jours restants. Dans 98 % des cas, c’est vers l’âge de
enfant porteur d’une atteinte unilatérale. Après l’avoir découpée 1 mois que nous obtenons la réintégration du talus dans la mor-
en bivalve, la partie antérieure est laissée en place ou non, en taise tibiotarsienne (Fig. 13). Notre attention se porte ensuite sur

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A B C
Figure 12. Botte en résine venant rigidifier un
bandage précorrecteur. Confectionnées sur la
contention élastique avec le genou libre. C’est
encore de la dérotation et toujours pas de la pro-
nation.
A, B. Il faut créer une « chambre » (flèches) sur
le bord latéral du cinquième orteil.
C. De la précision des appuis (flèches) en déro-
tation de l’arrière-pied dépendra une meilleure
contention des déformations.
D, E. Ne pas laisser s’installer une nouvelle mal-
position.

D E

la correction de l’équin, en prenant bien soin de ne pas engen- • soit une correction des petits défauts résiduels et suffisamment
drer de fausses améliorations. Il faut consolider ce résultat. Si à d’amplitude articulaire pour permettre une marche plantigrade
l’âge de 3 mois aucune flexion dorsale n’a été obtenue, un geste en dérotation et indolore ; il est à noter que, paradoxalement,
chirurgical a minima de type ténotomie du tendon d’Achille [6] un léger varus de l’arrière-pied est préférable à un valgus ;
ou Vulpius (chirurgien-dépendant) [28] peut être proposé. Durant • soit un défaut d’amélioration de la situation : marche plus ou
cette période, la prise en charge en milieu libéral est possible mais moins digitigrade, associée ou non à un varus et une rotation
difficile. Passer une heure à une heure et demie sur chaque enfant médiale du bloc calcanéopédieux. Dans ce cas, une interven-
deux à quatre fois par semaine (selon la sévérité de la déformation) tion chirurgicale est rapidement envisagée. Contrairement à
n’est pas souvent réalisable et la confection d’une contention n’est ce qui est écrit dans la littérature, cette situation n’est pas
pas si simple ; elle peut même, si elle ne corrige pas suffisamment une « récidive », le terme est inapproprié : c’est un « état », un
le pied, compromettre une évolution favorable. « constat » qui permet d’appréhender les limites du traitement
De 3 mois à la verticalisation. Le bébé poursuit son trai- conservateur. Tout au long de la prise en charge, il est rappelé
tement à domicile avec un masseur-kinésithérapeute formé aux parents qu’un geste chirurgical peut survenir et qu’il faut
(manipulations, bandages et mise en place de l’attelle postérieure savoir passer la main au chirurgien, au bon moment, ni trop
suropédieuse) afin de maintenir les amplitudes acquises au cours tôt, ni trop tard. À Palavas, ceci concerne 15 % des pieds. Grâce
des trois premiers mois. Une fois par mois (ou plus si nécessaire) au peu de défaut résiduel et lorsqu’elle est retenue, l’indication
et jusqu’à la verticalisation, un bilan est programmé pour une opératoire consiste, neuf fois sur dix, en un temps postérieur
surveillance clinique et une réfection de l’attelle, en présence, si large accompagné d’un hémi-transfert du tibial antérieur. Il n’y
possible, de l’équipe chirurgicale concernée. a plus aucune indication de chirurgie extensive depuis plus de
À l’acquisition de la marche. Cette méthode permet de corriger 15 ans.
harmonieusement les déformations. Elle peut surseoir à toute chi- Une surveillance trimestrielle sur l’année qui suit l’acquisition
rurgie au moment de la verticalisation, ou du moins en limiter au de la marche puis une surveillance annuelle se déroulent
maximum l’étendue. Une analyse de la marche type Gait analysis en consultation pluridisciplinaire avec médecin, chirurgien,
ne pouvant être envisagée qu’à partir de l’âge de 3 ou 4 ans [41] , masseur-kinésithérapeute, orthoprothésiste. Sauf cas particuliers,
c’est une surveillance clinique rapprochée qui nous permet de l’arrêt du port des attelles et de la rééducation sont autorisés vers
distinguer deux types d’évolution : l’âge de 2 ans, date à laquelle la croissance annuelle va adopter

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A B C

D E F
Figure 13. Évolution des amplitudes articulaires au cours du premier mois de la vie (A, F). Cette méthode permet d’obtenir ce type de résultat dans 98 %
des cas.

une vitesse de croisière moindre, donc générer moins de risques de leur enfant. À Palavas, le nombre d’interventions après la
d’aggravation [26] . Ces consultations de suivi sont incontour- verticalisation a diminué grâce à une rigueur croissante dans la
nables : plus on décèle tôt une récidive, plus il est facile d’y précision des mobilisations et dans le maintien de la correction
remédier [11, 31, 40, 42–46] . obtenue. Le taux d’interventions (cf. supra) se situe aux alentours
À cette prise en charge précoce s’ajoute une organisation qui de 15 %. Il ne dépend pas d’un défaut de compliance des familles
vise à la formation de masseurs-kinésithérapeutes impliqués dans mais d’un ensemble de facteurs parfois indépendants de la défor-
le traitement du pied bot varus équin [41] . À noter, par ailleurs, mation même, comme les problèmes cutanés, type eczémas de
qu’afin de faciliter la recherche de praticiens pour les familles contact, qui interdisent toute contention pendant des périodes
ou pour le corps médical, le Conseil de l’Ordre des masseurs- cruciales [41] . C’est à l’équipe soignante de s’adapter aux problèmes
kinésithérapeutes de l’Hérault ([Link]) a récemment que rencontrent certaines familles, pas l’inverse.
mis à disposition du grand public une application « smartphone »
qui répertorie les kinésithérapeutes inscrits (plus de 1800 kinés), Plâtres cruropédieux et attelles cruropédieuses
par nom et par spécificité.
Pour Ponseti, le fait de ne pas prendre le genou dans la conten-
tion est une erreur fondamentale. Il considère que le plâtre qui
ne prend pas le genou ne peut réaliser une abduction efficace du
Compliance des familles
bloc calcanéopédieux sous le talus [7] . À ce jour, l’immobilisation
Bandages, bottes en résine et attelles ou non du genou ne fait pas l’objet d’un accord professionnel [18] .
suropédieuses Tout comme une bonne résine suropédieuse, un bon plâtre cru-
ropédieux dépend du savoir-faire de l’opérateur.
À condition qu’elles soient minutieusement élaborées et parfai-
tement adaptées, ces contentions ne présentent pas de problèmes Attelles Uni-bar® (attelles de Denis-Brown,
particuliers de compliance. La botte en résine ou l’attelle posté-
rieure, conçue à Palavas, est la contention la plus minimaliste
de Ponseti-Mitchell, d’Horton-click, de Dobbs)
que l’on puisse trouver sur le marché des attelles. Elle reste, bien Les adeptes de l’attelle de dérotation de type Uni-bar® justi-
entendu s’ils ont le choix, l’élue des parents, parce que la plus dis- fient son utilisation en mettant en avant le principe du kicking : la
crète. D’aucuns vous affirmeront que nous ne devons pas être là triple extension du membre sain entraîne une abduction et une
pour faire des maintiens qui plaisent aux familles... mais il n’est flexion dorsale du côté atteint [47] . Il est préférable de ne pas uti-
pourtant pas nécessaire de faire des contentions en hypercorrec- liser des semelles sur lesquelles on bande le pied et qui ont pour
tion, parfois inapplicables et souvent volumineuses, pour qu’elles effet d’aplatir ses différentes arches physiologiques (Fig. 14).
soient efficaces. La contribution de la famille, dans l’acceptation La contention est le seul bémol reconnu par les incondition-
des contraintes imposées, est incontournable. Les consultations nels de la méthode Ponseti originale. Le défaut de compliance
de suivi sont certes nombreuses, mais elles sont la clé du suc- de certaines familles vis-à-vis des plâtres cruropédieux et le plus
cès. Elles permettent de soutenir et d’aider ces familles à prendre souvent vis-à-vis des attelles de correction de type Uni-bar® va
conscience de l’importance de leur implication dans le traitement jusqu’à 51 % d’entre elles [38] . Chotel et Parot en dénombrent

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A B C
Figure 14. Il est impératif d’éviter de placer un pied sur une plaquette. Ainsi, sur ces images de profil (A à C), on constate que ce procédé ne laisse aucune
chance à la partie postérieure du calcanéus de descendre plus bas que sa partie antérieure. Un bandage adéquat permet de prendre les précautions nécessaires
pour préserver ces arches plantaires. Il est, en effet, impératif d’accorder au calcanéus la possibilité d’atterrir correctement au sol comme en aéronautique, en
retrouvant l’assiette physiologique « à cabrer » que l’on a dans le pied normal.

Tableau 2.
Traitement statistique des résultats.
Critères d’exclusion Méthode fonctionnelle et mixte Méthode par plâtres successifs, Ponseti
Pieds bots non idiopathiques X X
Pieds bots < 5/20 X X
Début de la prise en charge par l’équipe concernée après l’âge de 1 mois X X
Recul < 3 ans X X
Défaut de compliance Peu ou pas concernée Jusqu’à 51 %

Ce tableau permet de noter que le défaut de compliance peut être particulièrement conséquent dans la méthode Ponseti. La méthode fonctionnelle est peu ou pas concernée
par la non-compliance. La méthode par plâtres successifs élimine des statistiques jusqu’à 51 % des pieds bots. En effet, les enfants qui ne suivent pas le protocole établi
ne font pas partie du recueil de données des différentes publications sur les résultats de cette prise en charge. La littérature reporte 80 % de récidive et d’interventions
extensives, chez ces familles non compliantes.

à une autre reste une entreprise périlleuse [12, 13, 46, 50, 52–56] . Le trai-
▲ Attention tement de cette pathologie dès les premiers jours de la vie pose le
problème de la formation des professionnels intervenants, qu’ils
soient médecins, chirurgiens ou kinésithérapeutes. La formation
Biomécaniquement parlant, il peut être tout à fait contes- initiale peut difficilement proposer aux étudiants des terrains de
table de faire un plâtre cruropédieux pour assurer une stage permettant de rencontrer ce type de pathologie et de prati-
abduction efficace du bloc calcanéopédieux, lorsque ce quer les mobilisations et les bandages, ou encore de confectionner
cruropédieux commence par bloquer le pied avec un suro- des plâtres ou de résines, cruro- ou suropédieux, sur des nourris-
pédieux, puis progresse jusqu’à la racine de la cuisse en sons. La théorie est facilement transmise mais il en est autrement
pour la pratique et l’expérience. La plupart des échecs de la prise
dérotant la botte suropédieuse... Où se situe la dérota-
en charge du pied bot sont opérateurs-dépendants et le taux de
tion ? Dans la mortaise tibiotarsienne ou dans le genou ?
familles dites « non compliantes » est peut-être à rapporter au type
Attention aux fausses dérotations : confectionner un cru- de méthode utilisée et/ou à l’adaptabilité des équipes concernées.
ropédieux demande un vigilance extrême : plâtrer tout Quand un taux de non-compliance dépasse les 25 % n’est-il pas
d’abord le genou en flexion à 90◦ en respectant les axes grand temps de se poser les bonnes questions sur l’efficience de sa
physiologiques, puis faire le suropédieux dans un second propre pratique ?
temps, deviendrait évidemment nettement moins discu- Chaque civilisation a légué ses connaissances sur l’art de guérir.
table. De magique, la thérapeutique est devenue religieuse, empirique,
puis scientifique. Les différentes techniques se sont succédé au
fil des siècles en suscitant de l’enthousiasme ou de la méfiance,
jamais de l’indifférence, toujours de l’espoir.
33 % [48] . Ce problème capital pousse les équipes à rivaliser L’objectif commun à tous ces types de traitements doit être
d’ingéniosité pour y remédier en apportant des modifications [49] . de rétablir un état de santé compatible avec une fonction nor-
La littérature dénonce que dans un programme non minutieux male du pied dans le respect des critères esthétiques. Lorsque les
d’immobilisation par attelle, le taux de récidive dépasse les 80 %. objectifs thérapeutiques sont en grande partie atteints, la der-
Ceci est à comparer avec le taux de récidive de seulement 6 % nière étape consiste à consolider les acquis thérapeutiques. La
chez les familles compliantes, seules familles à pouvoir être rete- préservation des acquis thérapeutiques sur le long terme est une
nues dans les publications de résultats des équipes concernées exigence légitime et essentielle, mais elle dépend pour beaucoup
(Tableau 2) [37, 38, 50, 51] . de l’implication des familles, et surtout du suivi régulier qui seul
permet de bien prescrire et d’apporter les ajustements nécessaires
à la stabilité des résultats. L’idéal serait de proposer un ensemble
 Conclusion de mesures qui aideraient à prévenir les récidives, à éviter les
reprises chirurgicales multiples, et à prolonger la fonctionnalité
Comparer les différentes prises en charge entre elles selon leur et l’esthétique des pieds.
pertinence biomécanique, leur innocuité, leur impact sur la qua- Nous retiendrons que, quelle que soit la méthode appliquée,
lité de vie des nourrissons et des familles et leur coût permettrait de s’il y a des terribles déformations et de petites malpositions, il n’y
proposer des critères objectifs et raisonnés de choix entre ces diffé- a pas de petits traitements, il n’y en a que des grands s’ils sont
rentes méthodes. Mais démontrer qu’une méthode est supérieure efficaces.

14 EMC - Kinésithérapie-Médecine physique-Réadaptation

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 Traitement conservateur précoce du pied bot varus équin idiopathique : entre consensus et désaccords  26-260-A-10

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 26-260-A-10  Traitement conservateur précoce du pied bot varus équin idiopathique : entre consensus et désaccords

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F. Bonnet-Diméglio, Masseur-kinésithérapeute (frederiquebonnet@[Link]).

Unité des déformations du pied du nouveau-né, Service de rééducation, Institut Saint-Pierre, 34250 Palavas, France.
J. Cottalorda, Chirurgien orthopédiste pédiatre, chef de service.
Service d’orthopédie pédiatrique, CHRU Lapeyronie, 34295 Montpellier cedex 5, France.
K. Patte, Médecin de médecine physique et réadaptation, chef de service.
Institut Saint-Pierre, 34250 Palavas, France.

Toute référence à cet article doit porter la mention : Bonnet-Diméglio F, Cottalorda J, Patte K. Traitement conservateur précoce du pied bot varus équin
idiopathique : entre consensus et désaccords. EMC - Kinésithérapie-Médecine physique-Réadaptation 2014;10(4):1-16 [Article 26-260-A-10].

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Historique du traitement des déformations les plus sévères : le pied bot.
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Tableau des recommandations pour la pratique clinique de la Haute Autorité de santé. Masso-kinésithérapie et traitement
orthopédique des déformations congénitales isolées du pied au cours des six premiers mois de la vie. Synthèse des
recommandations, janvier 2004.
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Infosup 3
De la consultation anténatale à l'évaluation de la sévérité des déformations. Formation et information du personnel médical et
paramédical.
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Les déformations et l'évaluation de la sévérité des déformations du pied du nouveau-né.
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