|0642|
Objet : Attestation de droits CSS
Page 1/2
$MODELENATIONAL_ADED$
Courrier simple
CPAM DU HAINAUTCS 60499
59321 VALENCIENNES CEDEX
Mon numéro : 1 63 03 99 330 341 02
Mon nom ou celui de mon ayant droit :
KANOUTE Mamadou
Pour mes démarches, j'utilise mon compte ameli.
Avec l'appli sur mon smartphone c'est très simple !
M KANOUTE Mamadou
17 RUE CAROLY MARY
59330 HAUTMONT
Le 10/11/2024
> MON ATTESTATION DE DROITS À L'ASSURANCE MALADIE ET À LA COMPLÉMENTAIRE
SANTÉ SOLIDAIRE
Monsieur,
Vous êtes affilié à un régime d'assurance maladie et vous bénéficiez de la Complémentaire santé solidaire pour la
protection de votre santé.
Pour faire valoir vos droits, pensez à mettre à jour votre carte Vitale.
Vous trouverez ci-joint une attestation à présenter aux professionnels de santé (médecins, pharmaciens, etc.) si
vous ne disposez pas de la carte Vitale.
Conservez la, elle est valable un an. En cas de perte, vous pouvez télécharger l'attestation depuis votre compte
sur ameli.fr.
En cas de changement d'activité, de déménagement, de mariage ou de naissance, pensez à informer rapidement
votre organisme d'assurance maladie et à mettre à jour votre carte Vitale. Vos droits seront ainsi actualisés.
La mise à jour de ma carte Vitale, c'est maintenant !
Je peux mettre à jour ma carte Vitale dans la plupart des pharmacies.
Avec toute mon attention,
votre correspondant de l'Assurance Maladie
0642v1.121
Votre attestation de droits à l'Assurance Maladie à présenter aux professionnels de santé.
Page 2/2
Mon numéro : 1 63 03 99 330 341 02
Mon nom ou celui de mon ayant droit :
KANOUTE Mamadou
Mon attestation de droits à l'Assurance Maladie et à la Complémentaire
santé solidaire
Valable du 10/11/2024 au 09/11/2025 sous réserve de changement dans la situation de l'assuré
Organisme de rattachement sécurité Code gestion N° de sécurité sociale de l'assuré Modulation du
sociale 89 (à utiliser pour tous les bénéficiaires ticket
01 599 9011 ci-dessous) modérateur
CPAM DU HAINAUT 1 63 03 99 330 341 02
63 RUE DU REMPART BP 60499 59321 VALENCIENNES
CEDEX
N° Organisme complémentaire
1 CPAM DU HAINAUT
59000 VALENCIENNES
Bénéficiaire(s) N° de sécurité sociale Né(e) le/rang N° ordre Date début Date fin
nom de famille suivi d'un éventuel nom d'usage (pour information) OC de la de la
complémentaire complémentaire
1 63 03 99 330 341 02 18/03/1963 1 1 01/11/2024 31/10/2025
KANOUTE
Mamadou
a déclaré un médecin traitant
CSS sans participation financière du 01/11/2024 au 31/10/2025
Toute attestation de droits antérieure est à détruire.
Conformément au Règlement européen n°2016/679/UE du 27 avril 2016 et à la loi « informatique et libertés » du 6 janvier 1978 modifiée, vous
disposez d'un droit d'accès et de rectification aux données vous concernant auprès du Directeur de votre organisme d'assurance maladie ou
de son Délégué à la Protection des Données. En cas de difficultés dans l'application de ces droits, vous pouvez introduire une réclamation
auprès de la Commission nationale Informatique et Libertés.
La loi rend passible d'amende et/ou d'emprisonnement quiconque se rend coupable de fraudes ou de fausses déclarations (articles 441-1, et
suivants du Code Pénal). En outre, la falsification ou l'établissement de faux documents, ainsi que l'utilisation de tels documents sont
passibles d'une pénalité financière au titre des articles L.114-17-1 du Code de la Sécurité sociale.
