GUIDE DE L'ASSURÉ
Assurance santé
GROUPE AFMA - ASSUREUR CONSEIL
SOMMAIRE
1. ADHÉSION............................................................. 2
2. DOSSIER DE REMBOURSEMENT
DÉCLARATION MALADIE.................................................. 3
DÉCLARATION DENTAIRE................................................ 4
DÉCLARATION OPTIQUE.................................................. 5
DÉCLARATION D’HOSPITALISATION................................ 6
ACCORD PRÉALABLE........................................................ 6
REMBOURSEMENT COMPLÉMENTAIRE........................... 7
3. HOSPITALISATION
DEMANDE DE PRISE EN CHARGE.................................... 8
COMPLÉMENT DE PRISE EN CHARGE.............................. 8
4. BON A SAVOIR
RAPPELS IMPORTANTS.................................................... 9
CAUSES DE SUSPENSION................................................. 9
5. UTILITÉS AFMA
APPLICATION MOBILE..................................................... 10
PORTAIL AFMA................................................................. 10
CONTACTS UTILES............................................................ 11
Chère adhérente,
Cher Adhérent,
Nous avons le plaisir de vous
compter parmi nos assurés au titre
de la garantie maladie-maternité.
Pour assurer une meilleure gestion
de vos dossiers maladies, et pour
vous offrir un service de proximité et
de qualité, il est nécessaire de suivre
les conseils et les instructions de ce
guide lors de vos démarches.
GUIDE DE L’ASSURÉ - ASSURANCE SANTÉ
ADHÉSION
Le bulletin d'adhésion est un document remis par votre service RH lors de votre
recrutement. Vous devez le renseigner soigneusement. Selon votre situation familiale, vous
devrez joindre à votre bulletin des pièces justificatives qui vous permettront de prendre en
charge votre conjoint et vos enfants. En cas de changement de votre situation, Il faudra
nous transmettre un bulletin d'adhésion rectificatif, accompagné des documents justificatifs:
En cas de mariage
Copie de l'acte de mariage.
bulletin
Attestation de non affiliation à l’AMO, si votre
a rt ie du
Une p ervée à
conjoint(e) est au chômage ou de profession
s io n est rés s
d’ad h é nt droit
libérale.
o n des aya
l'indica ti cas e d
fi c ia ires en
En cas de divorce ou b én é Il est
d e l’assuré,
Copie de l'acte de divorce. décès ettre à
ir e de la m
Attestation de perception des allocations nécess a ement
c a s de chang
familiales délivrée par la CNSS, si l’affiliée jour en des
u décès
(femme) prend ses enfants à sa charge. d s.
ou désigné
n é fic ia ires déja
En cas de naissance bé
Acte de naissance.
GROUPE AFMA - ASSUREUR CONSEIL
2
GUIDE DE L’ASSURÉ - ASSURANCE SANTÉ
DOSSIER
DE REMBOURSEMENT
1 . DÉCLARATION MÉDICALE
La feuille de soins maladie doit être soigneusement remplie par chacun des intervenants:
Le médecin: Le pharmacien
Nom et prénom du patient Date d'achat des médicaments
Nature exacte de la maladie Montant total à payer
Date, cachet et signature Cachet et signature
L'assuré : L’employeur :
Nom et prénom Numéro du contrat
Montant des frais exposés Numéro de l'adhérent
Date et signature Cachet de la société
Votre dossier doit être accompagné de toutes les pièces justifiant les frais engagés.
Pour les médicaments En cas d'analyses En cas de Radiologie
Ordonnance du médecin Prescription du médecin Prescription du médecin
Prospectus Facture et copie des Facture, copie du compte
PPV (étiquette de prix) résultats des analyses rendu ou cliché radio*
(*)Pour la récupération des clichés il faut porter le Nom, Prénom et Numéro de police sur l’enveloppe
GROUPE AFMA - ASSUREUR CONSEIL
3
GUIDE DE L’ASSURÉ - ASSURANCE SANTÉ
DOSSIER
DE REMBOURSEMENT
2. DÉCLARATION DENTAIRE
En plus des renseignements apportés par l'employeur et l'assuré (comme pour la
déclaration maladie), le dentiste devra renseigner sur la feuille de déclaration :
Nom et prénom du patient
Date de chaque soin
Position des dents soignées (schéma dentaire)
Nature précise des actes réalisés et leur coefficient
(conformément à la nomenclature des actes professionnels).
Cachet et signature
Les soins dentaires sont remboursés selon la valeur de D fixée par le
contrat d'assurance et le coefficient fixé par la nomenclature des actes
professionnels.
Les prothèses dentaires sont plafonnées par personne et par an, sauf
indication contraire.
GROUPE AFMA - ASSUREUR CONSEIL
4
GUIDE DE L’ASSURÉ - ASSURANCE SANTÉ
DOSSIER
DE REMBOURSEMENT
3. DÉCLARATION OPTIQUE
En plus des renseignements apportés par l'employeur et l'assuré (comme pour la déclaration
maladie), le médecin ophtalmologue et l'opticien devront renseigner :
Nom et prénom du patient Prix de la monture et des verres
Correction des verres sur (conformément à la prescription
l’ordonnance médicale et au tarif des opticiens)
Cachet et signature Facture cachetée et signée
Les verres sont remboursés selon les tarifs des opticiens appliqués au Maroc.
(sauf indications contraire sur le contrat d'assurance).
La dioptrie neutre ne donne droit au remboursement ni des verres ni des
montures (sauf indications contraire sur le contrat d'assurance).
GROUPE AFMA - ASSUREUR CONSEIL
5
GUIDE DE L’ASSURÉ - ASSURANCE SANTÉ
DOSSIER
DE REMBOURSEMENT
4. DÉCLARATION D'HOSPITALISATION
En cas de demande de remboursement suite à une hospitalisation, vous devez joindre à la
déclaration les pièces justificatives suivantes:
Facture détaillée d'hospitalisation
Nombre de jours d'hospitalisation
Ventilation d'honoraires et d'actes pratiqués
Pli confidentiel du médecin traitant précisant les actes et les cotations
Compte rendu opératoire en cas d'hospitalisation chirurgicale.
Éventuellement, les résultats des analyses et compte rendu des radios
5. ACCORD PRÉALABLE
Vous devez toujours demander à la compagnie l'accord préalable pour :
Les soins en série (rééducation, kinésithérapie, désensibilisation, orthophonie...)
Les prothèses (dentaires ou orthopédiques)
L'orthodontie dento-faciale (pour chaque semestre)
Les soins spéciaux (parodontose,...) et les séances de (psychothérapie,...)
Les extractions multiples pour plus de 5 dents.
GROUPE AFMA - ASSUREUR CONSEIL
6
GUIDE DE L’ASSURÉ - ASSURANCE SANTÉ
DOSSIER
DE REMBOURSEMENT
6. REMBOURSEMENT COMPLÉMENTAIRE
Vous pouvez demander un remboursement complémentaire auprès de la compagnie
d'assurance de votre conjoint(e), dans les cas suivants :
Si votre conjoint(e) travaille dans la même entreprise, le remboursement est pris en
charge à 100%, en mentionnant les deux numéros d'adhésion sur la déclaration maladie*.
Si votre conjoint(e) est assuré chez la même compagnie d'assurance, il suffit de
présenter l'original du décompte de remboursement du premier assureur dans une feuille
de déclaration maladie.
Sinon, vous devez nous communiquer, l’original du décompte de remboursement du
premier assureur et une copie du dossier transmis au premier assureur.
*Pour le premier cas, l’employeur doit nous communiquer
préalablement la liste des couples mariés dans la meme entreprise.
GROUPE AFMA - ASSUREUR CONSEIL
7
GUIDE DE L’ASSURÉ - ASSURANCE SANTÉ
HOSPITALISATION
1. DEMANDE DE PRISE EN CHARGE
Hospitalisation programmée: La demande de prise en charge doit nous parvenir au moins
2 jours ouvrables avant l'hospitalisation.
Hospitalisation en urgence : La demande de prise en charge doit nous parvenir le premier
jour ouvrable suivant l'hospitalisation.
La demande de prise en charge doit être complétée et cachetée par la clinique, et
accompagnée des documents suivants :
Pli confidentiel du médecin traitant indiquant: La nature exacte de la maladie, la durée de
l'hospitalisation, la nature des actes envisagés et la cotation correspondantes.
Éventuellement, les copies des résultats des analyses ou radios justifiant l'hospitalisation.
Votre employeur doit également cacheter la demande prise en charge.
2. COMPLÉMENT DE PRISE EN CHARGE
Pour bénéficier d'un complément de prise en charge auprès de votre conjoint(e), vous devez
nous transmettre, une copie de la prise en charge du premier assureur ainsi que l'original de la
facture précisant le montant du ticket modérateur* et le décompte de règlement du premier
assureur.
* ticket modérateur (partie des dépenses qui restent à la charge du patient après le remboursement de l'assurance)
GROUPE AFMA - ASSUREUR CONSEIL
8
GUIDE DE L’ASSURÉ - ASSURANCE SANTÉ
BON À SAVOIR
1. RAPPELS IMPORTANTS
Délais de remise des déclarations : La déclaration
doit être remise dans un délai maximale de 2 à 3 mois
(selon contrat), à compter de la première consultation.
Enfant âgé de plus de 18 ou 21 ans : Pour les enfants
âgés de plus de 18 ou 21 ans, l'assuré doit fournir
annuellement un certificat de scolarité correspondant à
l’année d'assurance considérée jusqu’à l'age de 25 ans.
L’indemnité de maternité : Le versement de cette
indemnité s'effectue sur présentation d'un extrait d'acte
de naissance du nouveau-né dans un dossier maladie
accompagné d'un bulletin rectificatif.
2. CAUSES DE SUSPENSION
Est passible de radiation tout assuré qui aura transmis :
Une fausse déclaration
Un PPV périmé
Une ordonnance notifiant des médicaments n'ayant
pas de rapport avec la nature de la maladie
Soins non réalisés et déclarés
L'assuré continue à cotiser durant toute la période de
suspension sans bénéficier de la couverture santé.
GROUPE AFMA - ASSUREUR CONSEIL
9
GUIDE DE L’ASSURÉ - ASSURANCE SANTÉ
VOTRE ESPACE SANTÉ
1. APPLICATION MOBILE
L'application mibile AFMA, est un outil interactif qui
vous accompagne dans votre quotidien 24/7.
L'application permet d’accéder à de nombreux services
utiles et innovants, vous pouvez:
Consulter l'historique de vos dossiers maladie
Suivre vos demandes de remboursement.
Envoyer vos réclamations en ligne
Retrouver les infos et numéros utiles
L'application est disponible sur :
2. PORTAIL AFMA
Vous pouvez également consulter vos dossier de
demande de remboursement via le portail AFMA.
[Link]/portail
GROUPE AFMA - ASSUREUR CONSEIL
10
GUIDE DE L’ASSURÉ - ASSURANCE SANTÉ
CONTACTS AFMA
Pour tout renseignement, vous pouvez nous contacter
par téléphone, du lundi au vendredi au :
05 22 42 80 00
A tout moment vous pouvez joindre notre centre de
relation client disponible H24 au :
05 22 42 80 00
En cas d'urgence, ou de réclamation, notre Hotline est à
votre disposition 24h/24 et 7 J/7 au :
08 02 00 22 23
Pour toutes demandes d'informations, vous pouvez nous
adresser vos questions par mail à l'adresse :
afma@[Link]
Retrouvez nos actualités sur les réseaux sociaux
[Link]/AfmaGroup
[Link]/company/groupeafma
GROUPE AFMA - ASSUREUR CONSEIL
11
AFMA
22, Bd Moulay Youssef - 21 000 Casablanca
05 22 42 80 00 05 22 42 80 60 Une société de
Afmagroup Groupeafma [Link]
