Quelles sont les stratégies de promotion de la santé qui permettent
d’engager une personne durablement dans une activité physique ?
René Demeulemeester
Conférence de consensus
Recommandations d’activités physiques
à des fins préventives
Vandoeuvre les Nancy
22 novembre 2005
Sommaire :
Introduction
1. Stratégies de promotion de la santé et modèle écologique
2. Les enseignements de la littérature
2.1 Les facteurs liés à une pratique régulière d’activités physique
2.1.1 Les déterminants individuels
2.1.2 Les déterminants éco environnementaux
2.1.3 Les facteurs qui peuvent être modifiés
2.2 Les interventions populationnelles
2.2.1 Les interventions fortement recommandées
2.2.2 Les interventions recommandées
2.2.3 Les interventions pour lesquelles le niveau de preuve est insuffisant
3. Les applications pratiques
3.1 Les interventions susceptibles d’être proposées
3.1.1 Les interventions universelles
3.2.2 Les interventions ciblées
3.2.3 Recherche et développement
3.2 Leurs modalités de mise en œuvre
3.2.1 Développer des ententes
3.2.2 S’organiser
3.2.3 Bâtir un projet
3.2.4 S’appuyer sur des partenariats
Conclusion
Références
Introduction
De nombreuses études permettent désormais d’affirmer qu’une activité physique
régulière est associée chez l’adulte à la réduction de plusieurs problèmes de
santé physique : hypertension artérielle, diabète, hyperlipidémie, obésité, risques de
cancer du colon, risques de fractures, ainsi qu’à une amélioration de la santé
mentale : réduction de l’anxiété, amélioration de l’image de soi. Chez l’enfant elle
développe les compétences motrices, accroît la dépense d’énergie, favorise une
attitude positive envers un mode de vie actif, améliore les performances scolaires et
améliore l’image de soi (CDC, 1997).
L’activité physique est indissolublement liée au sport dans nos schémas de pensée.
On parle volontiers d’activités physiques et sportives, on prodigue en classe une
éducation physique et sportive. L’image du sport, de préférence de haut niveau est
largement utilisée par la publicité. Sport et activités physiques ne sont pas pour
autant équivalents : les activités physiques sont loin de se limiter aux activités
sportives, surtout dans la vie quotidienne. Inversement, tout le monde ne peut pas
adopter une pratique sportive intensive. Cependant, des alliances fructueuses
peuvent être développées entre promotion de l’activité physique et promotion
d’activités sportives, en particulier de loisirs.
Le niveau d’activités actuellement recommandé est de 30 minutes d’activité
modérée, au moins 5 jours par semaine de façon continue ou par petites séquences
(PNNS, 2001 ; MMWR, 2001 ). L’activité modérée aurait pour avantage sur l’activité
intense d’entraîner moins de problèmes musculaires et osseux et moins d’accidents
(Blair et Connely, 1996). Les types d’activités le plus souvent recommandées sont la
marche rapide, la bicyclette, pour les loisirs ou les déplacements, la natation, le
jardinage et certaines activités domestiques. Chez les enfants un minimum de 60
minutes par jour serait souhaitables sous forme d’éducation physique, de sports
collectifs, de jeux et d’activités de la vie quotidienne (Blair et Connely, 1996 ; PNNS
2005). C’est aux moyens de promouvoir durablement ce type d’activité qu’est limité
l’exposé qui suit.
En France, dans la loi relative à la politique de santé publique du 9 août 2004, on
estimait en 2004 à 60% pour les hommes et 40% pour les femmes la proportion de
personnes faisant par jour l’équivalent de 30 minutes d’activité physique modérée.
Ce n’est que récemment que le développement de l’activité physique a été inscrit
explicitement dans les politiques de santé dans le cadre du Programme National
Nutrition Santé (PNNS) 2001-2005 et du plan Bien vieillir pour les personnes âgées.
Dans le cadre de ces programmes, elle est étroitement liée à l’alimentation, ces deux
déterminants de la santé se potentialisant l’un l’autre. L’objectif du PNNS, repris
dans la loi relative à la santé publique du 9 juillet 2004 est d’ augmenter de 25% la
proportion de personnes qui ont une activité physique quotidienne au moins
équivalente à 30 ’ de marche rapide par jour. A partir de 2004 un dispositif de
communication a été engagé visant à inclure la recommandation PNNS dans la vie
quotidienne (INPES, 2004) : faire prendre conscience de l’enjeu, dédramatiser
l ’effort lié à l’activité physique en proposant des activités réalisables dans la vie de
tous les jours, favoriser le passage à l ’acte (métro, entreprises…). Une charte des
« Villes actives du PNNS » a été élaborée. Il n’existe pas actuellement de système
d’information sur les politiques locales développées dans ce sens.
Deux types d’interventions complémentaires visent à améliorer la santé et à prévenir
les maladies par l’adoption et le maintien d’une activité physique régulière intégrée à
la vie quotidienne :
- les interventions individuelles (enseignement de compétences telles que la fixation
d’objectifs personnels, avec cours d’activité physique et souvent évaluation des
facteurs de risque…). Elles sont susceptibles d’entraîner une augmentation
importante de l’activité physique, mais chez un petit nombre de personnes. Elles
sont complémentaires des interventions populationnelles, en particulier dans la
mesure où elles vont s’adresser à des personnes à risques. Ces interventions font
l’objet de l’exposé précédent.
- les interventions populationnelles (mise en réseau, changements d’organisation,
modifications de l environnement...). D’apparition plus récente, elles ont été moins
étudiées, elles peuvent avoir pour résultat une faible augmentation de l’activité
physique mais chez un grand nombre de personnes. Ce sont ces interventions qui
sont plus particulièrement étudiées ici.
1. Stratégies de promotion de la santé et modèle écologique
Le vocable de promotion de la santé est d’usage relativement récent, né au début
des années 80, c’est en 1986 qu’il a trouvé son expression avec la proclamation de
la charte internationale d’Ottawa. La promotion de la santé est à la fois une
philosophie d’action en tant que « processus qui confère aux populations les moyens
d’assurer un plus grand contrôle sur leur propre santé et d’améliorer celle-ci » et un
ensemble de pratiques spécifiques en tant que « toute combinaison d’actions
planifiées de type éducatif, politique, législatif ou organisationnel appuyant des
habitudes de vie et des conditions de vie favorables à la santé d’individus, de
groupes ou de collectivités » (O’Neill, 2004).
Les stratégies dites de promotion de la santé reposent sur une approche écologique
de la santé. Cette approche accorde la même importance aux variables personnelles
et aux variables d’environnement. Elle prend en compte
- les facteurs individuels qui augmentent ou diminuent la probabilité qu’une personne
ait une activité physique régulière,
- les relations avec la famille et les amis les pairs qui renforcent ou au contraire font
obstacle à ce comportement,
- la communauté dans laquelle s’inscrivent les relations sociales : l ’école,
l ’entreprise, le quartier.
- les facteurs de société : normes sociales et culturelles
- l’environnement physique : accessibilité, sécurité, plaisir…
Elle considère qu’à chaque niveau les facteurs peuvent être modifiés par un autre
niveau : une personne peut par exemple rassembler autour d’elle un groupe qui va
agir en faveur d’une modification de l’environnement. Une évolution de la norme
sociale peut faciliter ou faire obstacle l’adoption ou au maintien d’une activité
physique. Cette approche aide à élucider les facteurs qui interviennent à différents
niveaux et à repérer ceux sur lesquels il est possible d’intervenir, en particulier les
facteurs de l’environnement qui font obstacles ou au contraire qui facilitent une
activité physique régulière.
2. Les enseignements de la littérature
2.1 Les facteurs liés à une pratique régulière d’activités physique
La recherche sur les déterminants individuels est relativement développée, en
revanche, la recherche sur les déterminants éco environnementaux présente
certaines limites : le sujet est récent, la quantité de données est limitées, il y a peu
d’études menées à grande échelle et elle l’ont été principalement aux USA ou en
Australie. La plus part des résultats exposés ci-dessous est extraite d’un document
de synthèse québécois : Stratégies éprouvées et prometteuses pour promouvoir la
pratique régulière d’activités physiques au Québec (CSKQ, 2004).
2.1.1 Les déterminants individuels
Les personnes qui ont une activité physique régulière sont plutôt des hommes, peu
âgés, non obèses de niveau scolaire et de revenus plus élevé que la moyenne. La
caractéristique psychologique la plus souvent associée est une efficacité personnelle
perçue important. L’efficacité personnelle perçue étant la capacité que l’on croit avoir
d’exécuter certaines activités et de surmonter les difficultés à adopter et maintenir un
comportement souhaité. Enfin, ces personnes bénéficient du soutien de leurs
proches.
Les obstacles le plus souvent cités sont le manque de temps, la fatigue, les
difficultés d’accès aux installations sportives, le mauvais temps, la peur de chuter, le
manque de partenaires (Trost et col. 2002). En France, dans la seule étude
d’intervention randomisée sur les pratiques d’exercice physique au collège, les
raisons invoquées par ceux qui ne font pas d’activité physique en dehors de l’EPS
étaient de n’avoir pas envie de faire de la compétition, des horaires contraignants, de
n’avoir personne qui puisse y emmener, le coût de la licence, de ne pas aimer le
sport et que les entraînements soient trop durs (Simon et col. 2004)
2.1.2 Les déterminants environnementaux
La pratique d’une activité physique régulière est associée au milieu urbain plutôt
qu’aux banlieues ou au milieu rural, à un degré élevé de sécurité piétonnière :
faible taux de criminalité, faible circulation automobile, trottoirs, éclairage, à
l’accessibilité des infrastructures sportives et à la présence de personnes
physiquement actives dans l ’entourage.
2.1.3 Les facteurs qui peuvent être modifiés
Quatre catégories de facteurs de l’environnement sur lesquels il est possible d’agir et
qui ont une influence directe sur l’engagement et la poursuite d’une activité physique
ont été identifiés :
- l’accès aux ressources : disponibilité et accessibilité des équipements sportifs ;
- l’environnement : espaces verts, pistes cyclables ;
- les politiques publiques : temps d’éducation physique dans les programmes
scolaires ;
- les normes sociales : campagnes médiatiques, normes micro sociales.
2.2 Les interventions populationnelles
Les recommandations ci-après résultent d’une revue systématique des interventions
populationnelles ayant pour but d’accroître l’activité physique réalisée en 2001 par la
Task Force on Community Preventive Services du CDC (TFCPS, 2001). Elles
résultent de l’analyse de 94 interventions populationnelles avec comparaisons
exposés non exposés. Elle distingue les interventions fortement recommandées qui
ont fait solidement la preuve de leur efficacité, les interventions recommandées pour
lesquelles le niveau de preuve est suffisant et les interventions pour lesquelles les
données étaient insuffisantes pour faire la preuve de leur efficacité.
2.2.1 Les interventions fortement recommandées
- Les campagnes médiatiques avec forte visibilité qui suscitent l’intention de
pratiquer une activité physique. Ces campagnes utilisent plusieurs médias (télé,
radio, journaux, cinéma…). Elles sont associées à des actions locales
- Les activités visant à aider les personnes à introduire des activités physiques
dans leur vie quotidienne réalisées en groupe, par courrier, téléphone ou internet
(acquisition de compétences comportementales, élaboration d’objectifs et auto
évaluation, construction d’un soutien social, renforcement par auto appréciation et
auto récompense, résolution de problèmes)
- La modification des programmes scolaires en vue d accroître le temps passé en
cours d’activité physique et sportive et le temps d’activité réelle des élèves durant
ces cours
- Le soutien social de proximité visant à modifier les comportements d’activité
physique en bâtissant, renforçant et maintenant un réseau social qui va soutenir les
changements de comportement. Ce type d’intervention comporte, par exemple, un
soutien aux réseaux existants, la création de nouveaux réseaux, l’organisation d’un
compagnonnage, la facilitation des contacts entre personnes, la création de
groupes de randonnées …
- L’amélioration de l’accessibilité aux lieux d’activité physique par la création de
cheminements, la réduction des obstacles (horaires, tarifs …), l’apprentissage de
l’utilisation des équipements, les conseils de pratique, le dépistage des facteurs de
risque …
2.2.2 Les interventions recommandées
- L’encouragement à l’usage des escaliers par une signalétique adaptée :
signalétique au niveau des escaliers mécaniques et ascenseurs encourageant à
utiliser les escaliers les plus proches,par exemple dans les gares, métros, grands
magasins, universités…
- Une politique des transports et des modifications des infrastructures en vue
de promouvoir les modes de transport actifs (pistes cyclables, parkings à vélos
surveillés…)
- Une politique d ’urbanisme avec accroissement des zones et cheminements
piétonniers, multiplication des terrains de jeux…
2.2.3 Les interventions pour lesquelles le niveau de preuve est insuffisant
Les interventions suivantes n’étaient pas forcément inefficaces, mais les évaluations
réalisées n’avaient pas permis de faire la preuve de leur efficacité.
- Les campagnes médiatiques (télévision, radio, journaux) destinées à accroître les
connaissances, modifier les attitudes ou les comportements sans autre composante.
- L’ Education pour la santé à l ’école centrée sur un information sur les risques pour
la santé utilisant des méthodes essentiellement didactiques, n ’incluant pas de
modification de l ’éducation physique
- Les actions éducatives visant à réduire le temps passé devant la télévision ou les
jeux vidéo par des stratégies comportementales incluant auto évaluation, limites
d’accès, budgétisation du temps passé, investissement des parents. Elles
entraînent une réduction de l ’usage de la télévision mais pas d ’augmentation de
l ’activité physique
- Les cours d’éducation physique à l’université avec lectures didactiques et sessions
de travaux pratiques
- Les interventions en milieu familial centrées sur les enfants et leur famille
avec contrats de comportement entre les membres de la famille, élaboration
d ’objectifs, résolution de problèmes ...
2. Les applications pratiques
Les interventions populationnelles de promotion d’une activité physique régulière
s’inscrivent dans les politiques nationales et régionales de santé et d’éducation. Il
s’agit de :
- maintenir la promotion de l’activité physique parmi les stratégies prioritaires du
Programme national nutrition santé et du Programme bien vieillir destiné aux
personnes âgées ;
- inscrire explicitement cette priorité dans le programme de santé des enfants d’age
scolaire ;
- la reprendre dans chaque Plan régional de santé publique (PRSP).
La plus part des interventions proposées sont de la responsabilité du niveau
local (agglomérations, pays, communes, quartier) ou micro local (écoles,
entreprises). Elles doivent être soutenues par des interventions nationales
(campagnes médiatiques, production de supports, valorisation)
3.1 Les interventions susceptibles d’être proposées
3.1.1 Les interventions universelles
- Au niveau local, créer un environnement ou l’activité physique est sure,
accessible et plaisante
1) en accroissant l’accessibilité aux infrastructures de loisir : par le
développement d’espaces verts et d’installations sportives, par l’aménagement
d’environnements favorables dans les lieux de vie (écoles, lieux de travail,
quartiers, par des ententes entre municipalités, écoles, universités pour l’usage
réciproque des équipements collectifs ;
2) en donnant priorité au transport actif (marche, vélo, fauteuil roulant, rollers)
par l’aménagement systématique de cheminements pour piétons et vélos sûrs,
facile d’accès, pratiques et continus, par des aménagements spécifiques pour les
enfants (trajets scolaires …)
3) en encourageant les manifestations et activités sociales de proximité :
opérations Pédibus pour se rendre à l’école, journées sans voiture, initiations à
l’utilisation d’installations sportives, groupes de randonnée …
- Au niveau national, soutenir ces interventions de proximité par des actions
médiatiques.
Ces campagnes sensibilisent à la présence dans la proximité de chacun des
ressources nécessaires, influencent les attitudes, et renforcent les choix
individuels. Le dispositif devrait inclure une promotion vigoureuse de la charte
« Villes actives du PNNS » auprès des élus, administrations, professionnels et
associations locaux.
3.2.2 Les interventions ciblées
Elles consistent, au-delà des interventions utiles à tous, à prendre des mesures
adaptées à certains lieux ou aux besoins particuliers de certaines
populations (personnes âgées, personnes handicapées ou malades, personnes
socialement en difficulté…)
- Dans les écoles, les collèges et les lycées : une éducation physique active et
quotidienne doublée de la possibilité d’accroître les activités physiques
quotidiennes dans et hors de l’école serait la meilleure stratégie pour favoriser
l’engagement durable dans une activité physique régulière de la majorité des
enfants. Ceci suppose de combiner une augmentation du temps alloué à l’éducation
physique avec une augmentation de la proportion de ce temps où les enfants sont
réellement actifs : actuellement les élèves ne seraient actifs que durant moins du
quart de temps d’éducation physique et sportive (PNNS, 2005). De plus, l’activité
physique quotidienne peut être intégrée à la vie scolaire : trajet, activités physiques
durant les récréations, la pause de midi, les permanences…, la participation des
parents à des activités communes à la maison ou à l’école peut être encouragée,
des activités extrascolaires (club de randonnée, natation, skate) peuvent être
organisées. Le programme multimodal ICAPS développé en Alsace et dont les
résultats sont très prometteurs fournit un excellent exemple de la manière dont ces
activités peuvent être intégrées à la vie scolaire (Simon et col 2004)
- En milieu de travail : lever les obstacles à une activité physique quotidienne
en revoyant les règles d’aménagement des bâtiments : cages d’escalier accessibles
et agréables, vestiaires, douches, stationnement vélos…, en signalant les escaliers,
en adaptant les horaires, en passant des accords avec les installations sportives de
proximité et en en faisant la publicité dans l’entreprise.
- Dans les établissements pour personnes âgées : développer
systématiquement de programmes d’activité physique avec désignation d’un
responsable, création d’un comité de pilotage avec participation des usagers,
identification des pôles d’intérêts des résidents et des ressources disponibles dans
l’environnement et élaboration sur ces bases d’un programme d’activités régulières.
- Pour les personnes en situation de précarité : éviter la marginalisation par les
frais d ’accès.
- Pour les personnes handicapées : veiller à l’adaptation systématique des
installations et des cheminements.
- Pour les personnes malades : valoriser les interventions de type individuel
dans le système de santé : possibilité pour les établissements et les réseaux de
soins de conventionner avec des installations sportives, adaptation des tarifs,
organisation d’accompagnements personnalisés par téléphone ou par Internet.
3.2.3 Les activités de recherche et développement
- Recherche : Il s’agirait de mieux comprendre quelles sont les barrières qui
empêchent les gens d’être actifs dans notre propre culture (environnement, normes
sociales, organisation…), par des études sur les déterminants, notamment sur
l’influence des attitudes et des représentations (ex : culte de la minceur, corpulence,
mésestime de soi et activités physiques…) et de mieux agir en repérant les
conditions de succès des interventions par des études sur les pratiques des
intervenants enseignants, éducateurs de santé, professionnels de santé, décideurs
collectivités locales, éducation nationale ( ex : impact de la judiciarisation des
accidents sur les pratiques…), et par des études sur les résultats d ’interventions
populationnelles.
- Transfert de connaissance : Les interventions de proximité devraient être
valorisées, d’abord par la mise en place d’un système d’information actuellement
inexistant et par un soutien à l’évaluation (ex : mise au point au niveau national d’un
outil d’évaluation commun…) Un partenariat avec l’INPES et des organismes de
recherche (INSERM, université…) devrait être développé pour des interventions
innovantes, qui pourraient ensuite donner lieu à la rédaction conjointe d’articles entre
intervenants et chercheurs, à la mise à disposition par l’INPES d’un répertoire des
meilleurs pratiques, à l’organisation de colloques rassemblant chercheurs,
professionnels, intervenants et décideurs ( ex : conférence de consensus sur les
activités physiques à des fins préventives...)
3.2 Les modalités de mise en œuvre
La mise en œuvre à grande échelle de ces interventions sur l’environnement
physique et social nécessite la mobilisation de plusieurs secteurs d’activité. Elle
dépend de la volonté et de la capacité des décideurs et intervenants des différents
domaines concernés à développer des projets communs.
3.2.1 Développer des ententes
La première étape est la création d’une volonté d’agir commune entre décideurs de
l’Etat, de l’Assurance maladie et des collectivités territoriales, entre administrations
de la santé, de l’éducation nationale, des sports, loisirs et de la vie associative, des
transports et de l’environnement, du travail, entre professionnels de la santé, de
l’éducation, du sport et des loisirs, de l’environnement, et entre associations de ces
différents domaines.
3.2.2 S’organiser
Une deuxième étape de mise en œuvre d’une stratégie populationnelle est
l’inscription d’une politique de promotion de l’activité physique dans les Plans
régionaux de santé publiques, dans les programmes territoriaux de santé et dans les
politiques de santé des communes. La désignation de coordonnateurs chargés de
promouvoir activité physique et déplacements actifs, aux niveaux de la région, de
l’agglomération ou du pays et de la commune, peut personnifier cette organisation.
3.2.3 Bâtir un projet
Les projets qui résultent de ces ententes et de cette organisation doivent combiner
les recommandations fondées les données les plus probantes et l’analyse de la
situation locale notamment pour ce qui concerne les ressources disponibles,
environnement économique et social (associations, professionnels…) et
l’organisation institutionnelle.
3.2.4 S’appuyer sur des partenariats entre les différents niveaux
Des accords formels entre niveau national et régions sous forme de conventions, par
exemple entre Groupements régionaux de santé publique (GRSP) et Institut national
de prévention et d’éducation pour la santé (INPES), entre niveau régional et
départements, agglomérations ou pays et communes, sous forme de contrats
permettraient d’accroître la cohérence des stratégies engagées
Conclusion
L’activité physique intervient comme facteur de protection dans plusieurs domaines
de la santé physique, mentale et sociale et à tous les âges de la vie. A ce titre elle
mérite, avec l’alimentation, un rang plus élevé parmi les priorités de santé que celui
qui lui est actuellement concédé. Il existe une unanimité parmi les chercheurs du
domaine de l’activité physique : « des actions associant différentes stratégies
(information, sensibilisation, soutien social, modifications environnementales,
physiques et structurelles mais aussi législatives et sociétales) sont nécessaires pour
une action efficace à large échelle. Moins familières (que les interventions purement
sanitaires), de telles stratégies, dont l’efficacité ne peut se juger qu’à long terme,
impliquent de nombreux secteurs d’intervention et requièrent des partenariats avec
des secteurs non associés habituellement avec la santé » (PNNS 2005)
Références
Blair, SN, Connely, JC (Blair et Connely, 1996)
How much physical activity Should we do ? The case for moderate amounts and
intensities of physical activity.
Research quarterly for exercice and sport, 67 (2), 193-205
Center for disease control and prevention. (CDC, 1997)
Guidelines for school and community programs to promote lifelong physical activity
among young people.
Morbidity and mortality weekly reports, 46 (n°RR-6), 1-36
Comité scientifique de Kino-Québec (CSKQ, 2004).
Stratégies éprouvées et prometteuses pour promouvoir la pratique régulière
d’activités physiques au Québec (Avis du comité).
Ministère des Affaires municipales, du Sport et du Loisir.
Gouvernement du Québec, 32 p.
Institut national de la prévention et de l’éducation pour la santé (INPES, 2004)
Campagnes de communication, programme national nutrition santé, promotion de
l’activité physique quotidienne.
http://www.inpes.sante.fr/10000/campcom
Intervention auprès des collégiens centrée sur l’activité physique et la sédentarité
(Simon et col, 2004)
ICAPS à mi-parcours (2ans) : impact favorable sur le poids et l’état de santé des
adolescents.
Groupe d’Etudes en Nutrition, Faculté de médecine, Université Louis Pasteur,
Strasbourg
Dossier de presse, décembre 2004.
O’Neill M. (O’Neill, 2004)
Le débat international sur l’efficacité de la promotion de la santé : d’où vient-il et
pourquoi est il si important ?
Promotion & Education, Hors série – 1-2004 – Efficacité de la promotion de la santé -
pp6-10.
Union Internationale de promotion de la santé
Programme National Nutrition Santé (PNNS, 2001)
Programme national nutrition santé 2001- 2005.
Ministère de l’emploi et de la solidarité
Programme national nutrition santé (PNNS, 2005)
Activité physique et santé : arguments scientifiques et pistes pratiques.
Ministère de la santé et des solidarités
A paraître en 2005 dans les synthèses du PNNS
Task Force on Community Preventive Services (TFCPS, 2001)
Increasing Physical Activity - A report on Recommandations.
MMWR, October 26, 2001
Trost S.G., Owen N., Bauman A.E., Sallis J.F., (Trost et col, 2002)
Correlates of adults participation in physical activity : Review and update.
Medecine and Science in Sports and Exercice, 34 (12) :1996-2001
