LA DOULEUR
Douleur aigüe
postopératoire et
transplantation rénale
Dr. B. GEORGE, Service d'Anesthésie - Réanimation Chirurgicale - Hôpital Saint-Louis, PARIS 10e
Appréhender la douleur d'un patient et LES OUTILS D'ÉVALUATION
son traitement présente de nombreuses L'autoévaluation (c'est le patient qui
difficultés pour de multiples raisons : évalue sa douleur) repose sur l'utilisation
• De nombreux facteurs personnels, fami- des échelles visuelle analogique (EVA),
liaux, sociaux, culturels, psychologiques, numérique (EN), ou verbale simple (EVS).
influencent la perception et l'expression • L'EVA se présente sous la forme d'une
de la douleur. réglette à deux faces : une face “patient”
composée d'une ligne horizontale de 10
• Il n'existe pas de relation simple entre la
cm ou 100 mm avec à chaque extrémité
lésion tissulaire et l'intensité de la
un discriminant, “pas de douleur” et
douleur ressentie. “douleur la pire imaginable”. On deman-
• Le sens donné à cette douleur interfère de au patient de déplacer le curseur sur la
de façon majeure avec l'expression de la réglette et de la positionner selon
douleur. l'intensité de la douleur qu'il ressent.
Cette position est lue par l'infirmière sur
• Il existe une grande variabilité inter-
l'autre face graduée de 0 à 100.
individuelle dans les besoins en
morphiniques. • L'EN. Il n'y a pas de support matériel.
On demande au patient de coter sa
• La douleur, expérience sensorielle et douleur de 0 à 100 oralement, en sachant
émotionnelle désagréable, est un phéno- que zéro correspond à “absence de
mène complexe, multidimensionnel qui douleur” et 100 à “la pire douleur
fait appel à plusieurs composantes ; imaginable”.
sensitivodiscriminative (description, • L'EVS, plus simple, possède quatre
localisation, intensité de la douleur), items : 0 = douleur absente, 1= douleur
affectivo-émotionnelle (anxiété, dépres- légère, 2 = douleur modérée, 3 = douleur
sion), cognitive (expériences antérieures) forte ou intense. Le patient choisit
et comportementale. son item.
Chaque patient doit donc être évalué Ces trois mesures sont simples à réaliser,
personnellement et réévalué plusieurs peuvent être répétées au cours de la
fois par jour. Cette évaluation doit être journée, doivent être notées par écrit au
la moins subjective possible et repose donc même titre que la température, le pouls ou
essentiellement sur l'autoévaluation. la tension sur la feuille de surveillance du
patient. Il est nécessaire de choisir avec le
L'évaluation par le médecin ou l'infirmier patient l'outil que l'on utilisera (en général,
(hétéroévaluation) sous-estime toujours la lors de la consultation d'anesthésie),
douleur que le patient ressent ou exprime d'informer et d'expliquer au patient les
(subjectivité, interprétation…). tenants et les aboutissants.
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LA DOULEUR
En douleur aigüe postopératoire, ces l'activité du patient. dans la peau et des tissus sous-
trois échelles suffisent à mesurer l'in- DOULEUR AIGÜE jacents de la fosse iliaque), inflam-
tensité de la douleur du patient. matoires et ischémiques (perturba-
Quelquefois, lorsque l'évaluation est POSTOPÉRATOIRE ET
tions métaboliques locorégionales),
plus difficile, on utilise une échelle TRANSPLANTATION ou par des étirements musculo-liga-
qualitative et quantitative (QDSA :
RÉNALE (TR) mentaires (écarteurs).
Questionnaire Douleur Saint-
1. Le terrain L'acte opératoire comprend un temps
Antoine) qui permet de préciser plus
• Il s'agit souvent de patients à de dissection afin d'exposer les axes
spécifiquement la participation sen-
risques cardiovasculaires et coro- vasculaires iliaques, un temps d'ana-
soridiscriminative ou affectivo-
nariens pour lesquels il est impéra- stomose vasculaire du greffon rénal
émotionnelle à cette douleur. Elle
tif de soulager la douleur qui pour- sur les vaisseaux iliaques et un temps
permet également de distinguer les
rait être délétère sur la fonction d'anastomose urétérovésicale.
douleurs par excès de nociception
cardiaque.
(qui répondent à la morphine), des • Les douleurs à distance du site
douleurs neurogènes (qui répondent • Il s'agit aussi de patients insuffi- chirurgical :
aux antidépresseurs tricycliques et sants rénaux dont la fonction rénale
- Signes de complications médi-
aux anticonvulsivants). On peut donc n'est pas restaurée ou qui va se
cales (ex : IDM)
ainsi mieux cerner la douleur et son restaurer dans les jours suivants la
type afin d'utiliser les traitements transplantation rénale. Certaines - Douleur neurogène par compres-
spécifiques et adaptés. thérapeutiques sont interdites sion nerveuse (hématome, écar-
(AINS), non recommandées (mor- teur) touchant le site chirurgical
On doit également savoir surveiller les et/ou le territoire nerveux corres-
phine) en raison du risque d'accu-
effets indésirables entraînés par
mulation de métabolites actifs de la pondant à la lésion nerveuse.
la thérapeutique antalgique et notam-
morphine (M6G) normalement - Douleur vésicale de poussée sur
ment la morphine. Deux de ces effets
éliminés par le rein qui peuvent sonde à type de spasmes violents
sont particulièrement recherchés chez
entraîner ou majorer l'apparition et intermittents
les patients “naïfs” de morphine : la
l'intensité d'effets indésirables
somnolence et la dépression respira- - Douleur liée à la reprise du transit
(somnolence et dépression respira-
toire. La somnolence, qui précède tou- à type de spasmes digestifs, plus
toire). D'autres classes médicamen-
jours la dépression respiratoire, est diffuse et répondant mal à la
teuses nécessitent l'adaptation des
évaluée par l'EDS (Echelle De morphine.
posologies (paracétamol).
Somnolence : S0 = patient éveillé ; S1
• D'importants facteurs psycho- - Les douleurs iatrogènes liées aux
= patient somnolent par intermittence,
logiques peuvent interférer. En perfusions, aux ponctions, aux
facilement éveillable ; S2 = patient
effet, la réussite de leur TR va biopsies… que l'on peut prévenir.
somnolent la plupart du temps,
éveillable par stimulation verbale ; S3 transformer leur vie. L'échec de la - Réactivation de douleurs préexis-
= patient somnolent la plupart du greffe ou l'angoisse de la réussite tantes (ex : lombalgies) ou persis-
temps, éveillable par stimulation peut majorer l'expression de la dou- tance de douleurs liées au terrain
tactile). La qualité de la respiration est leur post-opératoire. (ex : douleur osseuse associée à
mesurée sur l'EDR (Echelle De l'hyperparathyroïdie).
Respiration : R0 = respiration 2. La douleur
- Interférence avec les thérapeu-
régulière, sans problème et FR > Il est impératif de faire préciser les
caractéristiques de la douleur de tiques immunosuppressives (ex :
10/min ; R1 = ronflements et FR > myalgies et corticoïdes).
10/min ; R2 = respiration irrégulière, chaque patient : la localisation, le
obstruction ou FR< 10/min ; R3 = type, l'intensité, le mode évolutif. - Douleur plus diffuse associée à
pauses, apnée). Cette évaluation des On distingue : un “mal être” général lié à l'an-
effets secondaires doit se faire toutes • les douleurs du site opératoire. goisse, l'anxiété, la souffrance
les 4 h et tous les 1/4 d'heure pendant C'est une douleur aigüe, transitoire, psychologique.
1 h suivant l'initialisation du traite- d'intensité modérée en général,
3. Les principes thérapeutiques
ment ou lors de toute modification des disparaissant en quelques jours.
Elle est secondaire à l'activation des - Rassurer, expliquer, écouter,
posologies de morphiniques. On note
par écrit les résultats. Toute l'équipe systèmes de transmission des informer, évaluer
participe à l'évaluation de la douleur : messages douloureux. C'est une - “Analgésie balancée” associant
le médecin, l'infirmière, l'aide- douleur par excès de nociception différentes classes médicamen-
soignante, la kinésithérapeute… Elle mise en jeu par des processus teuses chez un sujet en insuffisance
doit être réalisée au repos et lors de lésionnels (incision chirurgicale rénale.
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• Douleur du site opératoire • Douleurs à distance du site
• Le paracétamol en réduisant de opératoire
1/4 à 1/3 la posologie habituelle, • Les antispasmodiques sont utili-
soit pour un adulte de 60 kg, 2 g sés pour les douleurs viscérales de
de propacetamol (Prodafalgan®) reprise du transit et les poussées
toutes les 8 heures en perfusion sur sonde (Spasfon®, Viscéralgine
intraveineuse lente (1/4 h). simple®)
• Les morphiniques. Certains • Le Ditropan® est utilisé pour les
contre-indiquent formellement poussées sur sonde en l'absence de
l'utilisation de la morphine chez contre-indications
l'insuffisant rénal et préconisent • Traitement spécifique pour toutes
l'utilisation du fentanyl, qui n'est les autres douleurs et les compli-
pas éliminé sous forme de cations.
métabolites actifs, en adminis-
tration intraveineuse selon un EN CONCLUSION
mode PCA (analgésie auto- La douleur postopératoire de la
contrôlée par le patient). D'autres transplantation rénale est une dou-
utilisent la morphine en respectant leur d'intensité modérée qui
des conditions draconiennes de demande néanmoins quelquefois le
sécurité : recours à l'utilisation des morphi-
- Les sujets à très haut risque niques. Ceux-ci peuvent être utili-
seront surveillés en USPI sés sur une courte période à condi-
(Unité de Soins Post- tion de respecter les règles de sécu-
Interventionnels) ou en soins rité dans une unité qui a été formée
intensifs. au traitement de la douleur aigüe, à
la surveillance et au traitement des
- On utilise les outils d'évalua- effets indésirables. Les posologies
tion de la douleur (EVA, EN, et les intervalles de temps entre les
EVS) et des effets indési- injections de morphine doivent être
rables (EDS, EDR) toutes les en permanence réadaptés selon
4 h voire toutes les 2 h. l'évolution de la clairance de la
- Pas d'analgésie systématique ; créatinine qui s'améliore avec la
injection de morphine en reprise fonctionnelle du greffon
fonction de l'EVA (≥ 40), rénal et donc de la fonction rénale.
de l'EDS (= 0 ou 1), de l'EDR Si notre devoir est de soulager le
(= 0) patient, il ne doit pas cependant se
faire aux dépens de la sécurité. Afin
- Diminution des posologies
d'obtenir une analgésie sûre, une
et/ou espacement des injec-
rigueur absolue s'impose quant au
tions. Ex : adulte de 60 kg :
maniement de la morphine chez
7.5 mg de morphine toutes
l'insuffisant rénal.
les 8 h
- Utilisation de la morphine sur
une courte période
- Formation du personnel
(+++)
- Protocole de surveillance, de
prévention et de traitement
des effets indésirables
- Numéro de téléphone ou de
bip de l'anesthésiste connu
(+++)
Les AINS sont contre-indiqués.
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