INCONTINENCE URINAIRE DU SUJET ÂGÉ
OBJECTIFS :
1. Définir l’incontinence urinaire (IU)
2. Préciser les principales étiologies de l’IU
3. Connaitre les facteurs de risque de l’IU
4. Les données de l’examen clinique de l’IU
5. Les principaux examens complémentaires
6. La prise en charge de l’IU
I. DÉFINITION
L’incontinence urinaire (IU) est définie est une « perte involontaire d’urine par l’urètre », constituant
un problème social ou d’hygiène et qui peut objectivement être démontrée.
Il existe cliniquement trois grands types d’incontinence urinaire :
l’incontinence urinaire d’effort (IUE) : perte involontaire d’urine à l’effort (rire, toux, éternuement,
sport et autres activités physiques), non précédée de la sensation de besoin ;
l’incontinence urinaire par hyperactivité de vessie : perte involontaire d’urine, précédée par un
besoin d’emblée urgent et non inhibé (besoin impérieux) : survenant au repos, la nuit, sans notion
d’effort;
l’incontinence urinaire mixte : association des deux types précédents d’incontinence.
II. ÉTIOLOGIES
A. IU D’EFFORT :
Elle est plus fréquente chez la femme, notamment ménopausée, aux antécédents de traumatismes
obstétricaux.
Deux types de mécanismes peuvent en être responsables :
la cervico-cystoptose
hyper mobilité urétrale (HMU).
B. IU PAR HYPERACTIVITÉ DE VESSIE :
Elle résulte de contractions vésicales anormales non inhibées.
A L’EFFORT :
Traumatismes obstétricaux et chirurgicaux.
Troubles trophiques.
Pathologie mécanique secondaire à des efforts de poussées abdominales répétées.
Neurologiques.
Malformatives.
en cas d’Incontinence par hyperactivité de vessie :
Urologiques.
Neurologiques.
Psychogènes.
C. IU MIXTE
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III. RECHERCHE DE FACTEURS DE RISQUE
Les antécédents médicaux, chirurgicaux, gynéco-obstétricaux doivent être explorés lors de
l’anamnèse,
et notamment le nombre de grossesses et d’enfants,
les circonstances d’accouchement (manœuvres obstétricales, épisiotomies),
le poids des enfants à la naissance (macrosomie),
la rééducation périnéale dans le post-partum,
la chirurgie abdomino-pelvienne
et une pathologie neurologique.
Il faut également s’enquérir du statut hormonal de la patiente, savoir si elle est ménopausée et
si elle prend un traitement hormonal substitutif.
Il faut établir l’indice de masse corporelle à la recherche d’une obésité favorisant l’IUE.
Il faut connaître la profession, savoir si la patiente porte des charges lourdes ou pratique une
activité sportive intense.
Il faut recenser les traitements médicamenteux car certains aggravent le statut mictionnel et
notamment les anticholinergiques et les opioïdes (diminution de la contraction vésicale).
A. SUR LE PLAN UROLOGIQUE
Il est important d’évaluer l’ancienneté des troubles et leur évolution dans le temps.
Il faut s’intéresser aux circonstances déclenchant des épisodes d’incontinence :
effort de toux,
port de charges,
montée/descente des escaliers,
rires, éternuement, effort de poussée.
Il faut évaluer l’abondance des fuites par le port de protections et leur nombre.
Les signes fonctionnels urinaires peuvent traduire un trouble du stockage vésical (urgenturie,
pollakiurie diurne/nocturne) ou des troubles de la vidange vésicale (dysurie, impression de mal vider la
vessie).
Il faut relever le catalogue mictionnel si la patiente en a fait un.
Il faut rechercher des infections urinaires concomitantes.
La réalisation d’un catalogue mictionnel est recommandée dans l’exploration d’une incontinence urinaire
d’effort féminine.
B. SUR LE PLAN GÉNITO-SEXUEL
Il faut s’assurer du statut hormonal actuel de la patiente et du fait qu’elle ait un suivi gynécologique
régulier, en lui demandant :
notamment la date des derniers frottis cervico-vaginaux
des métrorragies et des leucorrhées
rechercher un prolapsus par le biais de l’interrogatoire en évoquant une pesanteur pelvienne ou
une saillie vulvaire
savoir s’il existe une dyspareunie
et évaluer le retentissement de l’IU sur la sexualité.
C. SUR LE PLAN ANO-RECTAL
Il faut rechercher une constipation et une incontinence anale.
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D. RETENTISSEMENT SUR LA QUALITÉ DE VIE
L’IU est un handicap fréquent ; la qualité de vie est évaluée par des questionnaires de symptômes et de
qualité de vie.
À l’issue de l’interrogatoire :
Classer le type d’incontinence urinaire : incontinence urinaire d’effort, par hyperactivité de
vessie ou mixte.
Toute hyperactivité de vessie doit faire rechercher des causes locales d’irritation vésicale :
cystite, cancer de vessie, calcul.
Se méfier d’une pathologie neurologique chez une patiente jeune présentant une hyperactivité
de vessie avec des signes neurologiques.
Éliminer ce qui n’est pas une vraie incontinence urinaire.
Le retentissement sur la qualité de vie est crucial.
IV. EXAMEN CLINIQUE
Il est triple : urologique, gynécologique et neurologique.
La trophicité vulvo-vaginale est évaluée à l’inspection, et la palpation recherche un globe vésical. Il est
important de rechercher un globe vésical cliniquement et en échographie si doute clinique afin de ne pas
méconnaître une incontinence urinaire par regorgement.
L’examen se fait dans certaines conditions optimales à vessie pleine, en position gynécologique et en
position debout. Il recherche notamment des fuites urinaires à l’effort de toux et de poussée. Ne pas
oublier que l’IUE fait partie des troubles de la statique pelvienne.
L’IUE peut être masquée par l’effet pelote d’un prolapsus génito-urinaire. Il faut la rechercher après
réintégration du prolapsus lors de l’examen.
L’examen périnéal apprécie la sensibilité périnéale et donne l'occasion de réaliser un testing
musculaire périnéal du sphincter anal et des muscles élévateurs de l'anus. Il faut également stimuler les
réflexes périnéaux, rotuliens et achilléens.
En pratique clinique courante, la Classification de Baden et Walker est souvent suffisante. Elle classe
les prolapsus en quatre grades pathologiques :
grade 0 : position normale de l'étage étudié ;
grade 1 : descente de l'étage à mi-chemin entre sa position normale et l'hymen ;
grade 2 : descente de l'étage jusqu'au niveau de l'hymen ;
grade 3 : extériorisation de l'étage au-delà de l'hymen ;
grade 4 : extériorisation maximale ou éversion.
V. EXAMENS COMPLÉMENTAIRES
Le diagnostic d'une IU est avant tout clinique.
Examens
Indications
complémentaires
1. Bandelette urinaire ou Recommandés si :
ECBU incontinence urinaire par hyperactivité de vessie ou mixte
patiente âgée ou qui porte des protections urinaires
avant la réalisation d’un bilan urodynamique ou d’une cystoscopie
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2. Pad test Non obligatoire. Permet de quantifier objectivement l’incontinence urinaire.
3. Bilan urodynamique Non obligatoire si incontinence urinaire d’effort pure.
(BUD)
Avant toute chirurgie d’une incontinence urinaire d’effort pure : en effet, il permet
d’évaluer la qualité de la vidange vésicale par mesure du résidu post mictionnel.
Incontinence urinaire complexe ou compliquée :
antécédents de chirurgie de l’incontinence urinaire
association à des urgenturies avec ou sans fuite
incontinence urinaire sévère
test à la toux négatif
réduction de la capacité vésicale
suspicion d’obstruction ou d’hypo contractilité vésicale
échec d’un traitement de première ligne.
4. Imagerie Non recommandée en première intention sauf échographie pour la mesure du
résidu post-mictionnel.
5. Échographie Recommandée pour :
de l’appareil l’étude du résidu post-mictionnel
urinaire et pour évaluer une bandelette sous-urétrale compliquée
Optionnelle en cas d’incontinence urinaire complexe ou récidivée,
de discordance entre clinique et bilan urodynamique
ou en cas de prolapsus
Si doute clinique sur une incontinence urinaire par regorgement.
6. Cystographie Non recommandée en première intention.
Recommandée en cas de :
incontinence urinaire complexe, compliquée ou récidivée
discordance entre la clinique et le bilan urodynamique
prolapsus associé, dans ce cas il convient de préférer une
colpocystodéfécographie, voire une IRM dynamique.
7. Urétrocystoscopie Recommandée lorsqu’il existe :
hématurie micro- ou macroscopique nécessitant la recherche d’une tumeur
associée surtout en présence de facteurs de risque de tumeur urothéliale
signes d'hyperactivité de vessie en l’absence d’infection urinaire
présence de douleurs vésicales ou pelviennes inexpliquées
infections urinaires récidivantes
discordance entre symptomatologie et bilan urodynamique
bilan d’un échec, d’une récidive ou d’une complication de chirurgie de
l’incontinence urinaire
suspicion de fistule urogénitale.
8. Cytologie urinaire Réalisée si :
signes d'hyperactivité de vessie en l’absence d’infection urinaire
hématurie microscopique/macroscopique
facteurs de risque de tumeur vésicale.
VI. PRISE EN CHARGE THÉRAPEUTIQUE
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A. RÉÉDUCATION PÉRINÉO-SPHINCTÉRIENNE
1. INDICATIONS :
La rééducation est proposée en première intention chez les femmes présentant une IUE avec la
prescription de 10 à 20 séances au maximum.
En cas d’amélioration objective, la prolongation du traitement est possible (10 à 15 séances).
Intérêt d’une fiche de liaison permettant d’informer le prescripteur et/ou le médecin traitant des résultats
de la rééducation.
2. TECHNIQUES DE RÉÉDUCATION :
Il existe plusieurs techniques de rééducation :
Les exercices du plancher pelvien sont plus efficaces pour améliorer la force musculaire que
l’électrostimulation fonctionnelle ou les cônes.
Les exercices du plancher pelvien associés au biofeedback instrumental sont efficaces sur
l’incontinence urinaire d’effort.
L’électrostimulation fonctionnelle (fréquence 5 à 25 Hz)
Et la rééducation comportementale sont efficaces pour améliorer le contrôle des muscles du
plancher pelvien, notamment dans les IU par impériosités.
B. ÉLIMINER LES FACTEURS FAVORISANTS
Il faut prescrire :
des règles hygiéno-diététiques de bon sens comme préconiser la perte de poids et diminuer
les boissons le soir (après 18 heures),
il faut traiter des infections urinaires concomitantes,
procéder à la régularisation du transit, éventuellement par la prescription de laxatifs.
le traitement de l’atrophie vaginale est nécessaire par la prescription d’œstrogènes d’action
locale.
Il faut veiller à remplacer les médicaments favorisants dans la mesure du possible.
Ce travail est facilité par l'obtention d'un catalogue mictionnel qui permet d'objectiver les erreurs
les plus importantes (syndrome polyuropolydypsique).
C. TRAITEMENT MÉDICAMENTEUX
Il n’existe pas de traitement médicamenteux de l’IUE.
o En cas d'IU par hyperactivité de vessie, on peut prescrire de première intention les
anticholinergiques
o En cas d'atrophie vaginale, la prescription d'estrogénothérapie locale peut se discuter en
l'absence de contre-indication.
D. TRAITEMENT CHIRURGICAL
o En cas d'IUE par hyper mobilité urétrale, une bandelette sous-urétrale synthétique posée
par voie transobturatrice ou extériorisée par voie sus-pubienne est le plus souvent proposée.
o La manœuvre de soutènement de l'urètre moyen, si elle est positive (disparition des fuites) est
prédictive d'un bon résultat chirurgical de la bandelette.
o En cas d'IUE par insuffisance sphinctérienne et de manœuvre TVT négative, le sphincter
urinaire artificiel.
VII. INCONTINENCE URINAIRE DE L’HOMME
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A. ÉTIOLOGIES
Les causes d’IU chez l’homme sont liées à un contexte souvent évident.
Tableau : Étiologies de l’incontinence urinaire de l’homme.
1. Chirurgie de l’HBP Après résection transurétrale de prostate ou adénomectomie
IU par insuffisance sphinctérienne ou urgenturies
Si persistance de symptômes au-delà de 6 mois, endoscopie et BUD afin de vérifier
l’intégrité de la filière urétrale et le système sphinctérien.
2. Cancer de Après prostatectomie radicale :
prostate IU par IS, parfois urgenturie
Persistance d’une IU sévère à 2 ans < 10 %.
3. Traumatisme Fractures du bassin et de l’urètre.
pelvi-périnéal IU par IS
Incontinence difficile à traiter, souvent sphincter urinaire artificiel.
4. Iatrogénie Après chirurgie pelvienne carcinologique (cancer de prostate, vessie, rectum), ou
radiothérapie pelvienne :
Possible dénervation périphérique ± lésion sphinctérienne ± capacité vésicale réduite
(radiothérapie).
IS et/ou urgenturies (par cystite radique ou troubles de compliance).
5. Incontinence par Si rétention vésicale chronique.
regorgement
6. Incontinence par Étiologies similaires à celles des pollakiuries.
urgenturies
7. Neurologiques Centrales ou périphériques.
B. EXAMEN CLINIQUE
L’interrogatoire s’attache à préciser :
les antécédents de chirurgie de prostate ou du rectum ;
une intoxication tabagique ou une exposition professionnelle ;
les traitements actuels ;
la date d’apparition de l’IU et le lien avec un événement particulier ;
l’évolution de l’IU et les traitements antérieurs entrepris ;
les circonstances de survenue ;
les troubles mictionnels associés : dysurie, pollakiurie, urgenturies, etc. ;
l’incontinence anale associée ;
la dysfonction érectile associée ;
le calendrier mictionnel ;
le nombre et le type de garnitures utilisées ;
le retentissement sur la qualité de vie.
L’inspection recherche une voussure abdominale évoquant un globe vésical.
La palpation/percussion recherche un globe vésical afin d’éliminer une incontinence par
regorgement.
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Le toucher rectal est essentiel afin d’estimer le volume prostatique ou un nodule suspect de
cancer.
C. EXAMENS COMPLÉMENTAIRES
Les examens complémentaires et leurs indications sont les mêmes que chez la femme.
D. TRAITEMENT
o Éliminer des mictions par regorgement.
o Si non, rechercher la cause et le traitement étiologique si possible.
o RÉÉDUCATION :
La rééducation périnéo-sphinctérienne est toujours proposée en première intention à raison de
15–20 séances.
o Un traitement chirurgical est proposé en cas d’échec de la rééducation périnéo-sphinctérienne.
Dans ce cas, on propose un sphincter urinaire artificiel en première intention (traitement de
référence).
QUESTIONS :
1. Quelle est la définition d’une Incontinence Urinaire (IU) ?
2. Quelles sont les différents types d’IU ?
3. Quelles sont les causes d’une IU ?
4. Quelles sont les données de l’examen d’une IU ?
5. Quels sont les examens complémentaires à demander devant une IU ?
6. Quels sont les principaux traitements proposés devant une IU ?
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