Déshydratation du sujet âgé
OBJECTIFS :
1 Définir la déshydratation.
2 Connaitre les signes de gravité devant une déshydratation.
3 Diagnostic clinique et para clinique d’une déshydratation.
4 Etiqueter les principales étiologies d’une déshydratation.
5 Bases de la réhydratation.
RAPPELS : Troubles Hydro-électrolytiques
L’EAU TOTALE représente 60% du poids du corps chez le sujet âgé.
40% d’EAU dans le 20% d’EAU dans le
Milieu INTRA-CELLULAIRE. Milieu EXTRA-CELLULAIRE.
Le principal ION dans le Milieu EXTRA-CELLULAIRE est le SODIUM (Na) = 140 mmol / litre.
L’OSMOLALITE PLASMATIQUE (O.P.) = (Na x 2) + Glycémie (en mmol / litre).
Application : Le calcul de (O. P.) = (140 x 2) + 6 mmol / litre
= 280 + 6 = 286 mmol / litre.
La régulation de l’eau est basée sur la SOIF +++.
L’insuffisance Rénale Fonctionnelle (I.R.F.) est définie par :
1. Natriurèse [Ur] < 10 mmol / 24 Heures.
Natriurèse [Na]
2. = Ur < 1
3. P > 10
Kaliurèse [K ]
U
4. L’Activité Rénine Plasmatique (A.R.P.) et
L’ Aldostérostéronémie : sont élevées.
CALCUL DU DEFICIT HYDRIQUE (D.H.)
D.H. = Eau Totale à l’Equilibre (E.T.E.) – Eau Totale Actuelle (E.T.A.)
Application :
E.T.E. = 0,6 x Poids en kg = en litre (1 kg = 1 litre).
E.T.A. = (140 x 0,6 x Poids) / Natrémie Actuelle = en litre.
Définition :
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La déshydratation extracellulaire = la diminution du volume des liquides extracellulaires due a la
diminution de sodium.
La déshydratation intracellulaire : baisse de l’os molalité plasmatique.
La déshydratation extracellulaire et intracellulaire survient donc chez les sujets qui ne peuvent
pas satisfaire leur soif (coma, état grabataire, trouble de la soif).
Signes de Gravité :
L’Examen clinique recherche des signes de gravité:
1. Des signes de choc : tachycardie, hypotension artérielle, extrémités froides.
2. Des troubles de la conscience grave
3. Une hyperthermie maligne : supérieure à 40 °C en rapport avec une infection.
L'existence de signes de gravité impose un traitement urgent qui doit précéder toute étiologie.
L’Approche Clinique et Biologique :
1. Examen Clinique :
En cas d’atteinte des volumes extracellulaires : on observe les signes cliniques suivants :
Perte de poids.
Tachycardie.
Hypotension orthostatique.
Pli cutané persistant au niveau de la région sous-claviculaire, face antérieure de la cuisse.
Diminution de la diurèse = oligurie.
Concentration des urines : urines foncées.
En cas d’atteinte des volumes intracellulaires : on observe :
Hypotonie des globes oculaires.
Sécheresse des muqueuses (de la langue).
Perte de poids.
Sensation de soif.
Fièvre.
Troubles de la conscience.
L’existence d’une adaptation rénale : qui permet d’opposer schématiquement 2 situations :
1.1 Déshydratation avec Oligurie : en cas de pertes hydro sodées extra-rénales.
1.2 Déshydratation avec Polyurie : en cas de maladie rénale.
2. Examens Biologiques :
Protidémie : hyper protidémie en cas de déshydratation extracellulaire.
Numération Formule Sanguine = NFS : augmentation de l’hématocrite en cas de
déshydratation extracellulaire.
Ionogramme sanguin : hyper natrémie (déshydratation intracellulaire+++).
Uricémie : élevée en cas de déshydratation extracellulaire.
Ionogramme urinaire : qui permet de distinguer l’origine rénale ou extra-rénale des pertes
hydro sodées :
natriurèse basse< 10 mmol/ l et natriurèse/ kaliurèse < 1 en cas de DEC d’origine digestive.
natriurèse élevée supérieure à 30 mmol/l en cas de pertes hydro sodées rénales.
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Urée et Créatinine sanguines et urinaires : mettent en évidence en cas de DEC par pertes
extra-rénales :
une créatininémie élevée et surtout
une urée sanguine élevée
U / P urée supérieure à 10
U / P créatinine supérieure à 30.
Osmolalité plasmatique et osmolalité urinaire :
hyper osmolalité en cas de DIC
osmolalité urinaire / osmolalité plasmatique :
o supérieure à 2 en cas de DEC par pertes hydro sodées extra-rénales
o < 1 en cas de DIC par pertes rénales d’eau.
Le dosage de la Glycémie = élevée et de la Glycosurie, Cétonurie : qui permettent de
diagnostiquer un Diabète.
Le dosage de la Calcémie : qui fait partie du bilan biologique initial et permet de diagnostiquer
une Hypercalcémie.
Diagnostic Etiologique :
1. Déshydratation Extracellulaire pure :
Pertes digestives :
Vomissements.
aspiration digestive.
Diarrhée.
Constitution d’un 3ème secteur : en rapport avec :
une occlusion intestinale
une péritonite ou
une pancréatite aigüe.
Il existe une oligurie témoignant de l’adaptation rénale.
Pertes cutanées :
Fièvre.
Coup de chaleur.
Brûlures étendues.
Mucoviscidose : maladie rare dans notre pays, elle est plus fréquente en Europe.
Elle touche les enfants et son diagnostic est basé sur le Test à la Sueur qui est riche en sodium.
Pertes hydro sodées rénales :
Par prise de diurétiques ou
au cours d'une acidocétose diabétique.
Atteintes rénales= néphropathies avec perte de sel :
polykystose rénale.
néphropathie interstitielle chronique.
néphrocalcinose : avec micro calcifications rénales.
Insuffisance Surrénale.
Des examens complémentaires sont nécessaires :
radiographie de l'abdomen sans préparation= ASP
mais surtout une échographie rénale ou
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une tomodensitométrie rénale => diminution de la taille des reins ou des calcifications
rénales.
2. Déshydratation Intracellulaires pure :
Celle situation est rencontrée quasi exclusivement en milieu hospitalier et secondaire a des
pertes pulmonaires importantes :
Polypnée en rapport avec :
une atteinte neurologique grave (traumatisme crânien grave) ou
une fièvre importante.
Intubation
ou Trachéotomie avec Ventilation Assistée.
L’Hyper-osmolalité plasmatique associée à une osmolalité urinaire inadaptée définit le DIABETE
INSIPIDE.
L’Interrogatoire : précise :
◊ La prise de médicaments interférant avec l'ADH (Lithium, Phénytoines).
◊ Un antécédent de chirurgie hypophysaire.
◊ Une drépanocytose (personnelle ou familiale).
Les examens complémentaires : permettent le diagnostic le diagnostic positif et étiologique :
Radiographie de l’Abdomen Sans Préparation (ASP).
Échographie RÉNALE.
Tomodensitométrie rénale: (TDM, IRM).
UIV
DOSAGE DE LA LITHÉMIE.
L'épreuve de restriction hydrique est l’examen essentiel+++.
Cette épreuve réalisée permet de faire le diagnostic de DIABETE INSIPIDE en mettant en
évidence une osmolalité urinaire non adaptée à l'osmolalité plasmatique.
Épreuve de restriction hydrique avec test au d’AVP négatif témoigne d'un Diabète
Insipide RÉNAL.
Épreuve de restriction hydrique avec test au d’AVP positif témoigne d'un Diabète Insipide
Central : en rapport avec :
Tumeur cérébrale (Sarcoïdose, Histiocytome, Métastase d'un cancer du sein).
Adénome hypophysaire.
Ischémie hypophysaire (syndrome de Sheehan).
Méningo-encéphalite.
3. Déshydratation Globale :
Avec Adaptation Rénale :
Les Diarrhées Aiguës Infectieuses (gastro-entérite du nourrisson), constituent la principale
cause de déshydratation globale avec adaptation rénale.
Les examens complémentaires supplémentaires se réduisent à la recherche de l'étiologie la
diarrhée.
Sans Adaptation Rénale :
Les causes principales sont :
Le coma hyper osmolaire du diabète sucré.
L'hypercalcémie secondaire à un myélome ou à des métastases osseuses.
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Une levée d'obstacle sur les voies excrétrices.
ou Diurèse après nécrose tubulaire aiguë.
Le Traitement : est double : Réhydratation + Étiologique :
1. RÉHYDRATATION :
Cet apport sera réalisé par Voie Orale ou Intraveineuse selon la gravité du tableau clinique et
biologique.
Il sera adapté à :
la perte liquidienne (perte de poids, valeur de la natrémie),
à l'état circulatoire,
à la tolérance cardiaque
et au type de déshydratation extra-ou intracellulaire.
En fait, il faut répondre à 4 questions pertinentes devant toute déshydratation :
1. Nature du Liquide à ramener ?
2. Quantité de Liquide à ramener qui tiendra compte du calcul du Déficit Hydrique ?
3. Voie d’administration : Orale ou Parentérale= Intraveineuse ?
4. Lieu de la réhydratation ?
o A Domicile ou ?
o A l’Hôpital dans un Service de Médecine Interne ou ?
o En Réanimation s’il y a des signes de gravité ?
1.1 DÉSHYDRATATION EXTRACELLULAIRE PURE :
Le traitement repose sur :
l'administration de soluté Salé +++
avec correction de 50% du Déficit Hydrique sur les 8 Premières Heures,
puis ramener le reste du Déficit Hydrique en 24 Heures (c.à.d. sur les 16 Heures restantes).
Déshydratation modérée :
Boissons type "Coca-cola" : en cas de pertes digestives par diarrhée.
Eau de Vichy ou Bouillon Salé : à boire en 24 Heures en cas de pertes rénales.
Déshydratation importante :
Hospitalisation+++.
Soluté Salé isotonique 9%o en perfusion intraveineuse.
1.2 DESHYDRATATION INTRACELLULAIRE :
Glucose à 5 % (en l'absence d'hyperglycémie).
Avec Correction lente de la déshydratation (Risque d'œdème cérébral en cas de correction
trop rapide) : 0,5 à 1 mmol / heure, maximum = 12 mmol/jour.
Le volume à apporter peut être calculé de la façon suivante : en millilitre :
Poids Corporel (kg) x 0, 6 x [(Natrémie / 140) -I].
2. TRAITEMENT ÉTIOLOGIQUE :
2.1. DIABÈTE INSIPIDE CENTRAL :
Le traitement est basé sur le DAVP = MINIRIN :
1 à 2 micro gramme / jour en 1 injection Intraveineuse en période aigue.
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Relai par la forme Spray : 10 à 20 micro gramme / jour en 1 administration Nasale
quotidienne.
2.2. DIABÈTE INSIPIDE NÉPHROGÉNIQUE :
Apports hydriques larges, adaptés à la diurèse+++.
En cas de Polyurie très importante, il existe 2 possibilités thérapeutiques :
o Indométacine (INDOCID) : posologie est à adapter e fonction de la réponse en
commençant par 1 gélule à 25 mg / jour.
o Hydrochlorothiazide (ESIDREX) : posologie initiale de 1 comprimé à 25 mg / jour.
Dose à adapter en fonction de la réponse, de la natrémie et de la kaliémie.
QUESTIONS :
1. Quelle est la définition d’une déshydratation ?
2. Comment calculer le déficit hydrique ?
3. Quels sont les signes de gravité devant une déshydratation ?
4. Comment faire le diagnostic d’une déshydratation ?
5. Quelles sont les étiologies d’une déshydratation ?
6. Quelles sont les modalités de la réanimation d’une déshydratation ?
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