Cours d’externat

Rhumatisme
articulaire aigue
EPH AIN TAYA Dr. Nait Belkacem

Année universitaire
2019-2020
 Rhumatisme articulaire aigu Dr Nait Belkacem

Plan du cours :

I. INTRODUCTION
II. ETIOPATHOGENIE
III. ETUDE CLINIQUE
IV. ETUDE PARA CLINIQUE
V. DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL
VI. DIAGNOSTIC POSITIF
VII. DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL
VIII. TRAITEMENT
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I. INTRODUCTION
A. Définition :
- Le Rhumatisme Articulaire Aigu (RAA) est une complication inflammatoire à distance qui et retardé
d’une infection des voies aériennes supérieures par le Streptocoque Bêta-hémolytique du groupe A
- Il atteint le cœur, les articulations, le système nerveux, la peau et les tissus sous cutanés.

B. Intérêt
C'est une maladie fréquente
C'est une maladie grave en raison de complications cardiaques et la mise en jeu du pronostic vital à
la phase aiguë par insuffisance cardiaque
_ Terrain surtout en mauvaise condition socio-économique
_ Pronostic vital est mis en jeu à la phase aiguë par insuffisance cardiaque
La mise en place d'un programme national de lutte contre le R.A.A

II. ETIOPATHOGENIE
1. Porte d’entrée Essentiellement la gorge
2. Age
- L'âge de survenue entre 5-15 ans, avec un maximum à 8 ans.
3. Saison
- Le RAA survient surtout en hiver (septembre, octobre) et au printemps (Février).
4. Niveau socio-économique
- L'incidence du RAA et de ses séquelles augmente en cas de :
Pauvreté (niveau économique bas)
Malnutrition
Promiscuité
5. Germe
- Streptocoques bêta hémolytiques du groupe A.
- La porte d’entrée est la gorge.
- Il existe toujours un délai entre l'infection streptococcique causale pharyngée et les premières
manifestations du RAA.
- Possède des antigènes de structure :
* Polysaccharide C : spécifique du groupe à la base de la classification sérologique
* Protéine M : facteur de virulence
_ Secrète des substances : toxines et enzymes
*Streptolysine O
*Nuclease :DNAse , streptodornase
*Streptokinase
* Hyaluronidase

III. ETUDE CLINIQUE

1. SIGNES GENERAUX
- fièvre 38,5 à 39 degrés Celsius
- Plus ou moins asthénie sueur pâleur

2. MANIFESTATIONS CLINIQUES MAJEURS

A- La polyarthrite
Manifestation majeure la plus fréquente.
Les manifestations typiques prennent la forme d'une polyarthrite aiguë, bilaterale, mobile,
touchant les grosses articulations.
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Elle est pratiquement toujours migratrice sauf en cas d'administration prématurée d'anti-
inflammatoires.
L'atteinte des petites articulations est possible mais inhabituelle.
L'atteinte articulaire dans le RAA n'entraîne jamais de déformations.

Parfois cette polyarthrite et remplacer par une mono arthrite des hanches ou main ou pied ou des
arthralgies qui ont le même caractère de la polyarthrite
en resumé : Arthrite douloureuse tuméfié chaude rouge mobile capricieuse et fugace sans laisser
de sequelle

B- La Cardite
C’est l’atteinte d’un ou plusieurs tuniques du cœur
a- L’endocardite : se manifeste par un souffle
- Souffle systolique d’Insuffisance mitrale (+ freq) > ou = 2/6 , timbre aigue , holosystolique,
irradiant vers l’aisselle
- Souffle diatolique d’Insuffisance Aortique , de valeur diagnostic très grande
Timbre doux le long du bord gauche du sternum
b- La pericardite : Frottement pericardique : bruit de cuir neuf et rapeux
c- Pancardite rhumatismale + signes d’insufisance cardiaque
RX du thorax de face : Cardiomegalie

Classifcation de la cardite : Dans un but therapeutique

Cardite legere : - Souffle peu intense

- Cœur de veolume normal
- Pericardite isolée
Cardite moderée :
- Souffle peu intense apres crise
- Cardiomegalie discrete ICT<0.55
Cardite severe :
- Souffle d’IM ou IAo
- Cardiomegalie ICT> 0.55

C- Manifestations cutanees
- Erythème marginé de Besnier : (rare mais caractéristique du RAA.)
- Eruption rosé , annulaire à centre pale , à contours cyclique , sans relief, de taille variable
- Non prurigineuse, sans indurations , s’efface à la vitropression
- Siége : sur le tronc et les parties proximales des membres, respectant le visage
- L'érythème est transitoire, migrateur; il peut être provoqué par la chaleur.

- Les nodosités sous-cutanées de Meynet (exceptionnelles)

- Nodules sous cutanées fermes, indolores sur les faces d’extensions des articulations (coude genou,
occiput, dos, …)
- Sensible , durs , mobile
- Disparaissant en 3 à 6 jours sans laisser de séquelles.

D- La chorée de Syndenham Manifestation tardive du RAA

- Caractérisée par des mouvements amples, rapides, involontaires et non coordonnés du
tronc et des membres, souvent associés à une faiblesse musculaire et une labilité
émotionnelle.
- Ces Secousses musculaires sont exagérées par la fatigue et l’effort ; disparaissent au cours
du sommeil
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3. Autres manifestations clinique

- Atteinte pleuro- pulmonaire : Pneumonie , pleuresie
- L’erytheme noueux : Nouures enchassées dans le derme et l’hypoderme, mobilr avec le plan
profond , douloureuse à la pression ; Couleur rose ou rouge vif ou violacée
Siege : Face d’extention des membres

IV. Etude para-clinique

1- Bilan inflammatoire 
L'accélération de la vitesse de sédimentation (VS) Elle est souvent supérieure à 50 mm à la
première heure.
La positivité de la CRP
2- ECG :
L’allongement de PR à l'ECG (fréquent) + + +: PR supérieur à 0,20 s
+/- BAV de 2eme degré
+/- Microvoltage et troubles de la repolarisation
3- Rx du thorax
Augmentation du volume du cœur ( ICT elevé )
4- Echocardio Doppler :
Permet d’apprecier :
- L’appareil valvulaire
- Le retentissement sur la fonction myocardique et apprécié la performance cardiaque
- Rechercher un éventuel épanchement péricardique
- Faites en dehors des crises pour apprécier mieux les séquelles

5- La preuve de l’infection streptococcique :

- Prelevement de gorge : La découverte de SBHA au prélèvement buccopharyngé ne signifie pas
obligatoirement l’infection aigue ( porteurs chronique )
- Dosage des AC antistreptococcique ASLO
Taux > ou égale à 200 UI/ml est considéré comme le témoin d'une infection
streptococcique récente
Ou mieux : Elévation du taux des ASLO a deux prélèvement à 15 jours d’intervalle
- Antistreptokinase, antihyaluronidase anti-desoxyribonucléase B (anti D Nase B) peuvent être
également recherchées
V. DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL
- Devant un souffel cardiaque : Endocardite infectieuse
- Devant l’atteinte cardiaque + articulaire : Maladie de still , LED
- Devant la monoarthrite : Osteoarthrite infectieuse , osteomyelite aigue
- Devant la douleurs osseuse + fievre+ paleur : Hemopathies maligne
- Devant la chorrhée : Maladie de Hyntington
- Devant une pericardite isolée : Pericardite purulente

VI. DIAGNOSTIC POSITIF Criteres de Jones modifiée

L’association de 2 criteres majeurs OU d’1 critère majeur et 2 criteres mineurs fait le

diagnostic de RAA
A condition qu’il existe une preuve d’infection streptococcique recente
Criteres majeurs :
- Cardite
- Polyarthrite
- Chorrhée
- Erytheme marginée
- Nodosités sous cutanée
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Criteres mineurs :
- Clinique :
 ATCD de RAA
 Arthralgie
 Température >38.2°c

- Paraclinique :
 VS>50 la 1ere heure
 CRP Positive
 PR > 0.20 à l’ECG
 Hyperleucocytose

VII. TRAITEMENT
A. Buts
Traiter l'infection streptococcique.
Traiter l'inflammation
Le RAA est une maladie a prise en charge hospitalière.
B. Moyens et indications
1. Mesures générales
Hospitalisation
Repos au lit strict pendant la phase aigue ; La reprise de l'activité doit être progressive.
La scolarité ne sera reprise qu'au bout d'un mois de traitement, en cas de cardite elle n'est permise
qu'à la fin du traitement
2. Mesures spécifiques
Traitement anti-infectieux : antibiothérapie
L'antibiotique de choix est la Pénicilline
 Benzathine pénicilline-G
- 1200000 U pour un poids de l'enfant plus de 30 kilos
- 600 000 U pour un le poids moins de 30 kilos
La voie orale par pénicilline V est possible dans certains cas ( enfants pusillanime, contre-
indication aux injections ). La posologie est alors de 50.000 à 100.000 Ul/Kg/J en 3 prises pendant
10 jours. En cas d'allergie aux beta-lactamines,
En cas d'allergie à la pénicilline, on utilise l'Erythromycine 30 mg/kg/j pendant 10 jours
3. Traitement anti-inflammatoire
Corticoïdes
Prédnisone (Cmp de 05 mg)per os à la dose d'attaque de 2 mg/kg/j sans dépasser 60 mg/j au
milieu des repas
avec Adjuvants : régime sans sel, une supplémentation potassique ; calcium et la vitamine D.
La durée du traitement dépend de l'évolutivité clinique et biologique :
31 RAA sans cardite :
Traitement d'attaque : 2 semaines
- traitement d'entretien : 6 semaines en réduisant progressivement les doses
RAA avec cardite :
1) Cardite légère : traitement d'attaque : 3 semaines - traitement d'entretien : 6 semaines
2) Cardite modérée : traitement d'attaque : 3 semaines - traitement d'entretien : 6 semaines
3) Cardite sévère : traitement d'attaque : 3 semaines - traitement d'entretien : 9 semaines
La régression des corticoïdes se fait sur la base régression de 5 mg/semaine
Traitement de la chorée : Haloperidol (Haldol faible 0,1 mg = 4 gouttes, Haldol cp = 1 mg.) :
de 0,2 à 0,5 mg/kg/j, répartis en deux prises.
Traitement arrêter bout de 2 à 3 semaines après disparition des signes
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SURVEILLANCE
Clinique :
_ constantes vitales (FC, FR, température, TA), flèche hépatique, poids, auscultation cardiaque
pluriquotidienne au cours de la phase aiguë ; Examen neurologique
Observance du traitement
Effets secondaires de la corticothérapie : aspect cushingoide avec bouffissure du visage, acné,
hypertrichose
Para-clinique :
- VS : 1 fois par semaine jusqu'à normalisation puis 1 fois par 15 jours jusqu'à la fin du traitement.
Refaire la VS 15 jours après l'arrêt du traitement.
-Refaire les ASLO au 15ème jour
-Radio du thorax à la fin du traitement si cardiomégalie au départ
-ECG et échocardiogramme seront programmés au début et à la fin du traitement

4 .TRAITEMENT PREVENTIF
A- Prevention priamire :
Traitrement de toute infection de la gorge par Benzathine Penicilline chez tout enfants > 4 ans
B- Prophylaxie / rechuttes :
Benzathine Penicilline toute les 21jours , la durée du traitement aussi longtemps possible pour
couvrir la periode pubertaire
C- Prophylaxie d’Osler
Si sequelle valvulaire
Prevenir la greffe bacterienne par un traitement antibiotique si geste chirurgical ou soins dentaires
ou TRT endoscopique .

IX. PRONOSTIC
A. Immédiat : dépend de l'existence ou non d'une cardite
B. A moyen terme : dépend de la qualité de la réponse au traitement
C. A long terme :
- Possibilité des rechutes
- Les séquelles valvulaires : valvulopathies rhumatismales
- Risque de greffe bacterienne

X. CONCLUSION
Le RAA reste un problème de santé publique dans notre pays de fait de son évolutivité, de ses
complications et de sa prise en charge coûteuse (coût élevé du traitement corticoïde, antibiotique,
traitement chirurgical en cas de cardite sévère) d'ou l'intérêt de sa prévention primaire c à d le
traitement efficace de toute angine qu'il fait considérer comme d'origine streptococcique et la
traitée comme telle