Service de Pédiatrie

EPH Ain Taya

Pr [Link]

DIARRHEE
CHRONIQUE
Dr [Link]
INTRODUCTION
Définition
C’est une diarrhée évoluant depuis plus de 21 jours ( 15
jours ). L’anomalie des selles peut porter :
➢ Soit sur leur nombre : supérieur à la normal, plus de 4
selles/j avant l’âge de 4 mois, plus de 3 selles/j entre 4
et 12 mois et plus de 2 selles/J chez l’enfant de plus de
12 mois
➢ Soit sur leur volume : > 2% du poids du corps
➢ Soit sur leur consistance : anormalement molle.
Intérêt
⚫ Fréquence : c’une pathologie relativement fréquente

en Algérie
⚫ Etiologie : multiples dominées par la maladie cœliaque
et l’intolérance aux protéines de lait de vache
⚫ Gravité : liée au risque de retentissement sur l’état
nutritionnel et sur l’état d’hydratation
⚫ Intérêt d’un diagnostic et d’un traitement précoce
PHYSIOPATHOLOGIE
⚫ 3 organes peuvent être touchées : le foie, le pancréas et

surtout l’intestin
⚫ Mécanismes : sont multiples :
➢ Diarrhée par malabsorption : secondaire aux lésions
de la muqueuse intestinale
➢ Diarrhée par maldigestion : en rapport avec des
déficits enzymatiques
➢ Diarrhée de fermentation : par intolérance aux sucres
➢ Diarrhée colique : secondaire aux lésions étendues du
colon et de l’intestin grêle
DIAGNOSTIC POSITIF
⚫ Circonstances de découverte :

➢ Anomalies des selles : nombre, volume, aspect ou odeur

➢ Autres troubles : vomissement, douleurs abdominales,
ballonnement abdominal, amaigrissement,
déshydratation, mauvaise prise pondérale…
➢ Parfois de découverte fortuite
• Interrogatoire : début, fréquence des selles, durée d’
évolution
• Observation de l’aspect des selles
DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL
⚫ Débâcle diarrhéique après une constipation opiniâtre
DIAGNOSTIC ETIOLOGIQUE
⚫ Enquête étiologique :

➢ Anamnèse :
-âge (nouveau-né, nourrisson ou grand enfant),
-la diététique (introduction de lait industriel ou des
farines)
-date de début, aspect évolutif (continu ou par poussées)
-troubles associées (anorexie, vomissement, douleurs
abdominales, fièvre, alternance avec une
constipation…),
-antécédents familiaux de diarrhées chroniques ou
d’atopie familiale
-traitements déjà reçus et leurs résultats
➢ Examen clinique :

⚫ Rechercher les signes de malabsorption : cassure de la courbe

pondérale +/- staturale, pâleur cutanée et muqueuse,

diminution du pannicules adipeux, amyotrophie, œdème,
syndrome hémorragique
⚫ l’état d’hydratation
⚫ Rechercher un foyer infectieux : ORL, b-p ou urinaire
⚫ Examen des selles +++ : très utile pour l’orientation
étiologique
✓ Aspect : molle, pate, grasse, mastic
✓ Couleur : jaune, blanche, verdâtre
✓ Odeur : fétide, aigrelette
✓ pH : variable avec l’alimentation 4.5-6 pour les
nourrissons au sein et 6.5-7 pour le lait de vache
✓ Clinitest : sucres dans les selles,
➢ Examen paraclinique :

⚫ Coprocultures et parasitologie de selles : répétées à 3

reprises
⚫ Etude chimique des selles recueillies : pendant 3-6
jours avec un régime alimentaire bien contrôlé :
-Teneur en graisse : stéatorrhée si elle est > 3.5 g/j chez le
nourrisson et > 4 g/j chez l’enfant
-Teneur en azote : créatorrhée si l’azote fécal > 0.5 g/j
-Teneur en acide lactique
✓ Actuellement les deux dosages enzymatiques suivants
remplacent l’étude chimique des selles :
- Dosage de l’élastase fécale : est effondrée dans
l’insuffisance pancréatique
-Dosage de l’α-1-antitrypsine dans les selles : son taux est
élevé dans l’entéropathie exsudative
⚫ Signes biologiques de malabsorption :

hypo-protidémie, hypo-albuminémie, diminution de

taux de lipides, de triglycérides et de cholestérol,
hypocalcémie, hypophosphatémie, anémie
hypochrome microcytaire voire macrocytaire, TP bas
corrigé par la vitamine K, hypokaliémie
⚫ Signes radiologiques :
-Radiographie du poignet gauche : âge osseux,
ostéoporose
-Radiographie du tibia gauche : indice
cortico-diaphysaire < 0.5
➢ Bilan étiologique
⚫ Sérologie de la maladie cœliaque : dosage des

anticorps anti-gliadine, antiréticulum,

anti-endomésium ; si suspicion de maladie cœliaque.
Ces dosages sont délaissés actuellement au profit du
dosage des anticorps antitransglutaminase
⚫ Fibroscopie digestive haute avec biopsie jéjunale :
morphologie de la muqueuse intestinale, étude
enzymatique, étude parasitaire et étude histologique
(atrophie villositaire = hauteur des villosités/hauteur
totale des muqueuses < 0.5) : partielle si le rapport est
compris entre 0.25-0.5, totale ou subtotale s’il est
voisin de 0
⚫ Tubage duodénal : dosage des enzymes

pancréatiques et des sels biliaires

⚫ Test de la sueur : si suspicion de la mucoviscidose
⚫ Test respiratoire à l’hydrogène : si syndrome de
fermentation (intolerance au glucose, au lactose, ..)
⚫ Fibroscopie digestive basse avec biopsie,
entéroscanner et entéroIRM : si diarrhée colique
⚫ Transit du grêle avec lavement barytée
Résultats de l’enquête étiologique
➢ Diarrhée chronique sans retentissement
nutritionnel
⚫ Diarrhée prandiale du 1er trimestre : due à
l’exagération du reflexe gastro-colique, elle survient en
période prandiale ou postprandiale et elle
s’accompagne souvent de coliques et de régurgitation
⚫ Côlon irritable ou colopathie fonctionnelle ou
Toddler’s diarrhea: 6 mois-4 ans, selles liquides sur un
fond de selles molles avec mucus et débris
alimentaires, survenant par poussées.
⚫ Syndrome de fermentation par excès d’apport en
hydrates de carbone
⚫ Syndrome de putréfaction par excès d’apport en
protéines
➢ Diarrhée chronique avec retentissement
nutritionnel
elle est toujours pathologique et nécessite une
exploration avancée selon l’âge et les circonstances de
survenue
On discute les quatre syndromes :
✓ Diarrhée chronique par malabsorption : en plus
aux critères suscités évocateurs de la malabsorption,
on complète par l’étude histologique de la biopsie
jéjunale
-Atrophie villositaire totale ou subtotale : maladie
cœliaque, parasitose intestinale, anémie ferriprive
sévère, malnutrition protéino- énergétique, déficit
immunitaire, acrodermatite entéropathique
-Atrophie villositaire partielle : APLV, syndrome
post-entéritique
-Lésions spécifiques : infiltration graisseuse,
entéropathie exsudative, maladie des chaines lourdes
✓ Diarrhée chronique par maldigestion :
insuffisance pancréatique exocrine (mucoviscidose,
lipomatose), déficit enzymatique isolé (déficit en
lipase, déficit en entérokinase)
✓ Diarrhée chronique par fermentation : intolérance
héréditaire aux sucres (lactose, glucose, galactose,
saccharose)
✓ Diarrhée chronique colique : Recto-Colite
Ulcéro-Hémorragique, maladie de Crohn
A- Maladie coeliaque
Introduction :

⚫ La maladie coeliaque (MC) est considérée comme une

maladie dysimmunitaire systémique initiée par la

gliadine survenant chez des sujets génétiquement
prédisposés et caractérisée par la combinaison variable
de manifestations cliniques diverses, d’anticorps
spécifiques et d’une entéropathie chez les personnes
ayant le phénotype HLA-DQ2 ou HLADQ8.
⚫ forme typique du nourrisson de plus que 6 mois avec des
manifestations digestives.
⚫ formes atypiques avec des manifestations
extradigestives, des formes pauci symptomatiques,
silencieuses voire latentes .
Clinique :
Signes digestifs :
⚫ Diarrhées chroniques ou intermittente
⚫ Ballonnement abdominal
⚫ Constipation chronique
⚫ Douleurs abdominales récidivantes
⚫ Nausées et vomissements chroniques
Signes extradigestifs :
⚫ Mauvaise prise pondérale
⚫ Retard de croissance, retard pubertaire, aménorrhée
⚫ Fatigue chronique, anémie ferriprive avec carence martiale
réfractaire
Enfants à risque :
⚫ Diabète de type 1 et thyroïdite auto-immune.
⚫ Trisomie 21.
⚫ Déficit en IgA.
⚫ Syndrome de Turner et syndrome de Williams.
⚫ Hépatites et cholangiopathies auto-immunes.
⚫ Apparenté du premier degré ayant une maladie
coeliaque.
Examens complémentaires spécifiques :
-Dosage des AC anti transglutaminases de type IgA
avec dosage pondéral des IgA .
En cas d'Ig A < 0.2 g/l ou âge < 2 ans, il est indiqué
d'ajouter un examen recherchant les Ac anti TG de
type Ig G ou anti gliadine déamidé de type Ig G.
-Dosage des AC anti endomysium.
-Dosage des AC anti gliadine désaminé.
-Typage HLA DQ2DQ8 : La valeur diagnostic de ces
gènes HLA dans la maladie coeliaque est liée
surtout à sa haute valeur prédictive négative.
Biopsie intestinale multiples : au moins une au
niveau du bulbe,et au moins 4 au niveau du
duodénum :
⚫ Marsh 0 : muqueuse intestinale normale
⚫ Marsh 1 : Augmentation isolée des lymphocytes
intraépithéliaux.(LIE)
⚫ Marsh 2 : LIE avec hyperplasie des cryptes sans atrophie.
⚫ Marsh 3a : atrophie villositaire partielle.
⚫ Marsh 3b : atrophie villositaire subtotale
⚫ Marsh 3c : atrophie villositaire totale.
Le diagnostic de maladie coeliaque est porté à partir
de Marsh 2 et 3.
Traitement :
⚫ RSG strict à vie, qui réduit significativement le risque
de complications malignes, notamment de lymphome
de l’intestin grêle, et améliore la plupart des
manifestations extradigestives. Le gluten est la fraction
protéique de la farine de blé, de seigle et d’orge.
⚫ Le régime repose donc sur la suppression des aliments
contenant ces trois céréales et leur substitution par des
produits à base d’amidon de maïs, de riz ou de fécule
de pomme de terre.
⚫ L’avoine, dont la toxicité a récemment été Infirmée, est
désormais autorisée à raison de 25g/j chez l'enfant.
B- Allergie aux Protéines du Lait de Vache (APLV)
⚫ C’est l’ensemble des manifestations cliniques induites

par une réaction immunologique spécifique et

reproductible à l’ingestion des protéines du lait de
vache
⚫ Cette réaction immunologique peut être IgE médiée ,
non IgE médiée ou mixte .
⚫ Composants allergisants du lait de vache :
Le lait de vache contient quantitativement 30 à 35 g/l de
protéines et qualitativement une trentaine de
protéines, toutes potentiellement allergisantes.
Parmi les protéines responsables de l’APLV, les trois
allergènes principaux sont l’α-lactalbumine, la
β-lactoglobuline et la caséine
1. Les manifestations immédiates : sont IgEmédiées
elles sont évidentes, rapides, dans les minutes ou l’heure
suivant l’ingestion du biberon. Le tableau associe de façon
variable :
⚫ vomissements (et non simples régurgitations) rapides qui
se répètent si l’ingestion se poursuit
⚫ diarrhée explosive
⚫ urticaire aigüe, oedème de Quincke (c’est une urticaire
profonde du visage)
⚫ pâleur, malaise, choc anaphylactique.
⚫ rectorragies, rares mais caractéristiques du petit
nourrisson
⚫ crise d’asthme
2. Les manifestations non IgE médiées
⚫ Elles sont de définition plus floue, à
déclenchement plus lent, à médiation cellulaire ou
à complexes immuns et correspondent à l’ancienne
dénomination d’intolérance au lait (IPLV) :
⚫ Symptomatologie vague peut associer : cris,

irritabilité, troubles du sommeil, refus alimentaire,

vomissements répétées, diarrhées récidivantes
parfois sanglantes, ballonnements, constipation,
stagnation pondérale.
Examens complémentaires :
⚫ Prick Tests cutanés : Le test cutané est considéré
comme positif lorsque le diamètre de l’induration ou
papule est supérieur ou égal à 3 mm. Un PT négatif au
LV confirme habituellement l’absence de réactions IgE
médiées, la valeur prédictive négative est supérieure à
95%. D’une façon générale, des valeurs élevées du
diamètre d’induration ont une bonne valeur PP mais
ne sont pas corrélées à la sévérité des manifestations
cliniques. Un diamètre d’induration du PT supérieur à
15 mm est corrélé à une valeur prédictive positive de
95% et rend le TPO inutile.
⚫ Dosage des IgE spécifiques : Le dosage des IgE
spécifiques sériques est effectué en complément des
Prick tests ou en leur absence lorsque ceux ci ne sont
pas réalisables (Dermographisme - lésions cutanées
étendues - prise d’anti-histaminiques- non
disponibles).
- La mesure des anticorps IgE circulants fournit une
évaluation objective de la sensibilisation à un
allergène.
- Une valeur seuil > 0.35 kU/L à la même performance
qu’un PT supérieur à 3 mm avec une bonne sensibilité
mais une faible spécificité.
- Un taux d’IgE spécifique négatif ne permet pas de
conclure.
⚫ Test de Provocation Oral (TPO) : représente l’
étalon-or du diagnostic.
- Il reproduit l’histoire clinique en administrant des
quantités croissantes de lait toutes les 20 minutes
jusqu’à la dose habituellement consommée, sous
couvert d’une surveillance rigoureuse. Au milieu
hospitalier
- Le TPO a lieu classiquement après 4 semaines de
régime d’éviction
- Sa principale contre-indication est l’existence d’une
réaction grave de type choc anaphylactique aux PLVLe test de provocation par voie
orale à visée
diagnostique Il est différent du test de réintroduction.
Traitement :
-Éviction des produits laitiers :Suppression du lait de
vache (LV) sous toutes ses formes : Le lait
(Préparations pour nourrisson, préparations de suite
ou lait de croissance), Les dérivés laitiers (beurre,
yaourt, petit suisse et les fromages) ,Tous les produits
contenant du lait en particulier les gâteaux et les
viennoiseries.
-La durée du régime est variable selon les enfants. Elle
est au minimum de 6 mois.
- Un test de réintroduction peut être proposé : dès l’âge
de 9 mois, chez les enfants présentant une APLV non
IgE dépendante, et 12mois APLV IgE dépendante.
C-Mucovisidose
⚫ Transmission autosomique récessive.
⚫ Signes respiratoires+stéatorrhées+ défaut de digestion

des proteines
⚫ Parfois révélée par un ileus méconial en période
néonatale
⚫ Test de sueur positif si taux de chlore >80 Meq/l à trois
reprises.
⚫ Dosage de l’élastase fécale : est effondrée
⚫ Evolution vers l’insufisance respiratoire chronique.
Syndrome de
malabsorption

Syndrome de
maldigestion

Syndrome de
fermentation

Diarrhées
coliques

Examen
des
selles

Abondantes, fétides,
molles ou liquides en
bouse de vache
Stéatorrhée et
créatorrhée modérées

Pâteuse, grasse,
fétides, pales
Stéatorrhée +++

Selles liquides,
mousseuses,
bruyante à l’
émission,
irritant le siège,
pH acide
Clinitest > 7,5

Hétérogène,
glairosanglante

Examen
clinique

Anorexie, asthénie,
altération de l’état
général, syndrome de
malabsorption clinique

Appétit
conservé

Examen Syndrome de
para-clin malabsorption
ique
biologique Biopsie
jéjunale : atrophie
villositaire totale,
subtotale ou partielle,
lésions spécifiques

Tubage
duodénal Test
de la sueur

Fièvre,
douleurs
abdominales,
signes
extradigestifs
Test respiratoire
à l’hydrogène
Test respiratoire
au lactose

Bilan
inflammatoire
positif Transit
du grêle +
lavement
baryté Biopsie
+++
PRISE EN CHARGE

⚫ Traitement des complications :

➢ Déshydratation : réhydratation en tenant compte de
la malnutrition protéino-calorique
➢ Dénutrition : réalimentation progressive, nutrition
entérale à débit constant, vitaminothérapie
➢ Infection : antibiotiques
⚫ Traitement étiologique :

➢ Régime sans gluten si maladie cœliaque

➢ Régime d’exclusion des protéines de lait de vache si
APLV
➢ Traitement antiparasitaire en cas de parasitose
➢ Traitement martial en cas d’anémie
➢ Supplémentation en zinc dans l’acrodermatite
entéro-pathique
➢ Salazopyrine et corticoïdes dans les maladies
inflammatoires de l’intestin
CONCLUSION
⚫ La diarrhée chronique est un motif de consultation

fréquent en pédiatrie
⚫ une démarche diagnostic rigoureuse s’impose dont le
but de rechercher une étiologie précise et instaurer un
traitement adéquat à fin d’éviter l’installation d’une
dénutrition sévère, source de complications
gravissimes.