DIAGNOSTIC ET PRISE EN
CHARGE DE L’ ASTHME
Pr Yacine Dia Kane
Pneumologie/Fann
OBJECTIFS
• Définir l'Asthme
• Décrire la crise d'asthme aigue à la phase
d'état
• Citer 3 diagnostics différentiels de la crise
d'asthme
• Enumérer les signes de gravité de l’asthme
• Etablir l'ordonnance d'un patient pour une
crise d'asthme non compliquée
DEFINITION
« L’asthme est une maladie hétérogène, généralement
caractérisée par une inflammation chronique des voies aériennes.
Elle est définie par l’histoire clinique des symptômes respiratoires
(tels que la respiration sifflante, l’essoufflement, l’oppression
thoracique et la toux) qui varient au fil du temps et en intensité,
et par la limitation variable du débit d’air expiratoire.»
GENERALITES:INTERET
• Fréquence
– Monde : 262 millions d’asthme (OMS,2019 )
– Afrique ?
– Sénégal 9,1% (pneumo Dakar, 2013)
• Mortalité : 461 000 décès (OMS,2019 ),PED++
• Pronostic :gravité
• Coûts direct+++,indirect+++
GENERALITES:PHYSIPATHOLOGIE
Facteurs déclenchants et ou
Facteurs agravants:pneumoallergénes
prédisposants: atopie (acariens..),trophallergénes,irritants
(pollution,tabac..) ,infections,RGO…
Paroi bronchique(éosinophiles,basophiles…...)
Médiateurs néoformés et préformés
Inflammation bronchique:
oedéme,hypersccrétion,hypertrophie
et hyperplasie glandulaire
GENERALITES:PHYSIOPATHOLOGIE
Systéme nerveux
autonome:
(cholinergique,adrénergique,NANC)
Inflammation →Hyperréactivité
bronchique bronchique
REMODELAGE
BRONCHIQUE
Bronchospasme
• NB:Systéme adrénergique (bonchodilatatrice→récepteurs béta2) état normal
GENARALITES:PHYSIOPATHOLOGIE
INFLAMMATION
BRONCHIQUE
+
BRONCHOSPASME
+
HYPERREACTIVITE
BRONCHIQUE
OBSTRUCTION
BRONCHE
ANTOMOPATHOLOGIE
GENERALITES:PHYSIOPATHOLOGIE
SIGNES
• TDD : Asthme à dyspnée paroxystique du sujet jeune non compliquée
• Clinique :
• Début brutal, nocturne++
– Prodromes :éternuements en salves , prurit oculaire ou
nasal,rhinorrhée, …
• Etat
– Signes fonctionnels
• Dyspnée, type bradypnée expiratoire (inspiration courte, expiration longue)
• Toux sèche puis peu productive
.
SIGNES
• TDD : Asthme à dyspnée paroxystique du sujet jeune non compliquée
• Clinique :
• Etat
– Signes physiques
– INSPECTION
– Patient assis bord lit, fenêtres ouvertes, soif vive d’air, thorax distendu
– PALPATION: vibrations vocales difficiles à apprécier
– PERCUSSION: sans particularités
– AUSCULTATION: Râles sibilants (bruits aigus ,expiratoires++) ,ronchis
→ « bruits du pigeonnier »
SIGNES
• Clinique :
• TDD : Asthme à dyspnée paroxystique du sujet jeune non compliquée
• EVOLUTION
– Toux productive: expectorations collantes, « crachats perlés de
Laënnec »
– Dyspnée moindre
– Sédation spontanée où sous traitement
– Asthme Aigu Grave
– Exacerbation asthme : durée crise →plusieurs jours
.
SIGNES
• Dédit Expiratoire de
Pointe(DEP) ou Peak
Flow
• Variabilité de 20 %
après inhalation béta2
mimétiques
SIGNES
• TDD : Asthme à dyspnée paroxystique du sujet jeune
non compliquée
• Paraclinique
• EFR:
– Gazométrie artérielle:hypoxémie,hyprcapnie,hypocapnie
– Spirométrie :EN DEHORS CRISE
SIGNES
SPIROMETRE COURBE DEBIT VOLUME
Trouble ventilatoire obstructif (Rapport Tiffeneau
→ VEMS/CVF < 70%) réversible sous béta2
mimétique
SIGNES
• Formes cliniques
• Selon terrain
– Enfant, adolescent( difficulté prise en charge++)
– Sujet âgé
– Femme enceinte( aggravation, stabilisation
amélioration)
SIGNES
• Formes cliniques
• Symptomatiques:
– Toux équivalent d’asthme (forme
monosymptomatique)
– Asthme aigu grave (AAG)
Signes de gravité définissant un AAG
- Polypnée>30/min, orthopnée
- Difficulté à parler et à tousser
- Mise en jeu des muscles resp accessoires,
- Silence auscultatoire
- Cyanose, sueurs
Signes - Respiration paradoxale abdominale
Respiratoires - Pause respiratoire
- DEP < 150/min ou < 25% de la predite
- PaCO2 40mmHg (50mmHg); PaO2 < 75mmHg
pH sanguin < 7,4
- Tachycardie >120/min, bradycardie < 50/min
- Pouls paradoxal >20mmHg
Signes
- RHJ, hépatalgies
cardiovasculaires - Signes électriques d’HAD et d’HVD
Signes - Agitation
neurologiques - Troubles de la conscience
SIGNES
• Formes cliniques
• Formes associées:
– A hyperéosinophilie sanguine
• Aspergillose bronchopulmonaire allergique(ABPA):
asthme+infiltrats pulmonaires
• Syndrome de Churg et Strauss: asthme et vascularite
nécrosante
• Maladie de Carrington :asthme +pneumonie à éosinophile
SIGNES
• Formes cliniques
• Formes associées à:
– polypose nasosinusienne
– Intolérance aspirine ou autre anti-inflammatoire
non stéroïdien
Syndrome de Fernand Widal
DIAGNOSTIC
• Positif
– Interrogatoire: symptomatologie
évoluant/poussée et rémission
– Bradypnée expiratoire sifflante
– Spirométrie:TVO réversible sous béta 2 mimétique
DIAGNOSTIC
• De sévérité
DIAGNOSTIC
• Différentiel
– Corps étranger chez enfant
– Dysfonction cordes vocales
– Insuffisance cardiaque gauche
– Embolie pulmonaire
– Pneumothorax
– BPCO( Bronchopneumopathie chronique
obstructive)
DIAGNOSTIC
• Etiologique
– Enquête étiologique
• Durée évolution signes
• Facteurs déclenchant
• Habitat
• Mode vie: profession
• Antécédents familiaux
*Nombreux facteurs différents sont associés à un risque accru d’asthme,
mais il est souvent difficile de trouver une cause directe et unique :
DIAGNOSTIC
• Etiologique
Facteurs génétiques
Gènes pas tous identifiés
-25% si 1 parent/ 2 atteint
- >50% si deux parents
-10% absence antécédents parentaux
DIAGNOSTIC
• Etiologique
Facteurs environnementaux
– pneumallergénes ( allergènes pénétrant dans
l’organisme par voie respiratoire)
– acariens, poussière de maison pollens, protéines
animales( chat, chien, insectes),moisissures
– Allergènes professionnels
FACTEURS ETIOLOGIQUES
ACARIENS
FACTEURS ETIOLOGIQUES
MOISISSURE
DIAGNOSTIC
Etiologique
Facteurs environnementaux
• Trophallergénes
• Origine animale :(poisson de mer, crustacés, moules,
huîtres)
• origine végétale :(farines, cacahuètes, noix, amandes).
Les drupacées (pomme, pêche, abricot), les ombellifères
(carotte, céleri)
DIAGNOSTIC
• Etiologique
Infections: Virus respiratoire(VRS) →enfant+++
Reflux gastro-oesophagien,stress
Pollutions
– Domestique : produits de chauffage, encens?,
tabagisme passif et actif
– Atmosphérique: dioxyde d’azote, dioxyde de
soufre, diesel
DIAGNOSTIC
TRAITEMENT
• Buts
– Améliorer qualité vie patient
– Lutter contre bronchospasme et inflammation
– Eviter et traiter complications
TRAITEMENT
• Moyens /Méthodes
– Mesures Hygiéno-Diététiques (MHD)
• Education thérapeutique→ ECOLE DE L’ASTHME
– équipe plurisciplinaire(pneumologue, kinésithérapeute,
allergologue, psychologue,patient +/- famille…)
• Conseils :utilisation aérosols ,arrêt tabac
• Maîtrise environnement: Éviction allergénique
• Objectif :PLAN ACTION PERSONNALISEE
TRAITEMENT
• Moyens /Méthodes
– Médicaments
• Bronchodilatateurs
• Anti-inflammatoires
• Autres
TRAITEMENT
• Moyens /Méthodes
– Bronchodilatateurs
• Béta 2 mimétiques
– d’action rapide
» Salbutamol:
• spray 100mg ;1 à 2 bouffées 2 à 6 fois/jour
• Solution nébulisation 2,5 et 5 mg; 1 à 6 dosettes/24 h
TRAITEMENT
• Moyens /Méthodes
– Bronchodilatateurs
• Béta 2 mimétiques
– d’action rapide
» Terbutaline
• spray 500 µg ;1 à 2 bouffées 2 à 3fois/jour
• Ampoules injectables 0,5mg ; 1 injection en sous cutané
• Solution nébulisation 5 mg; 1 à 6 dosettes/24 h
TRAITEMENT
SPRAY SPRAY+CHAMBRE INHALATION
TRAITEMENT
TECHNIQUE D’UTILISATION DU SPRAY
TRAITEMENT
Dosettes+Nébulisateurs
TRAITEMENT
• Moyens /Méthodes
– Bronchodilatateurs
• Béta 2 mimétiques
– longue durée d’action
» Formétérol gélules 12µg; 1gélule 2 fois/Jour
» Salmétérol gélules 50µg ;1 gélule 2 fois /Jour
» Indocatérol gélules 150µg ;1 gélule /Jour
TRAITEMENT
• Formotérol gélules 12µg;
1gélule 2 fois/Jour
TRAITEMENT
• Salmétérol Diskus 50µg
• 1 bouffée 2 fois /Jour
TRAITEMENT
Breezhaler
• Indocatérol gélules 150µg ;
• 1 gélule /Jour
TRAITEMENT
• Moyens /Méthodes
– Bronchodilatateurs
• Béta 2 mimétiques
– longue durée d’action:
» terbutaline comprimés (cp) 5mg ;1cp /12 heures
» Bambutérol cp 20 mg; 1cp/ Jour
TRAITEMENT
• Moyens /Méthodes
– Bronchodilatateurs
• Béta 2 mimétiques
– Effets indésirables :
» Nervosité, insomnie,
» céphalées, tremblements.
» Stimulation cardiaque
» hypokaliémie à fortes doses
TRAITEMENT
• Moyens /Méthodes
– Bronchodilatateurs
• Anticholinergiques
» Bromure d’ipratropium:suspension pour
inhalation,flacon 200 bouffées ,20µg/bouffée
1 à 2 bouffées/Jour
Bromure de tiotropium: en gélule pour inhalation,
1gélule/Jour
TRAITEMENT
• Moyens /Méthodes
– Bronchodilatateurs
• Anticholinergiques
– Effets indésirables:
» Sécheresse de la bouche,
» irritation pharyngée,
» toux
» bronchospasme paradoxal
TRAITEMENT
• Moyens /Méthodes
– Bronchodilatateurs
• Bases xanthiques
» Comprimés libération prolongée(LP) Théophylline gelules
50,100,200,300mg;
» sirop; suppositoire
» 10mg/kg/jour
TRAITEMENT
• Moyens /Méthodes
– Bronchodilatateurs
• Bases xanthiques (de moins en moins utilisées)
– Effets indésirables
» Tachycardie ;
» Tremblements, nervosité ;
» Convulsions chez l'enfant
» Lithiase urinaire
» Nausées, vomissements, diarrhée.
» Trouble du rythme cardiaque, fibrillation ventriculaire
TRAITEMENT
• Moyens /Méthodes
– Anti-inflammatoires
• Corticostéroïdes systémiques
– Peros :
» prednisone cp 1, 5, 20mg ;
0,5 à 1mg/kg/Jour
» Méthylprédnisolone cp 4 et 16 mg
0,3 à 1 mg/kg/Jour
TRAITEMENT
• Moyens /Méthodes
– Anti-inflammatoires
• Corticostéroïdes systémique
– Intra Veineuse
» Méthylprédnisone
20 à 60 mg/Jour
» Déxaméthasone
2 à 20 mg/Jour
TRAITEMENT
• Moyens /Méthodes
– Anti-inflammatoires
• Corticostéroïdes systémiques
– Effets indésirables :
» gastro-intestinaux,diabéte,
» syndrome cushing,
» rétention hydrosodée,
» hypokaliémie..
TRAITEMENT
• Moyens /Méthodes
– Anti-inflammatoires
• Corticostéroïdes inhalés
(poudre sèche)
– Budésonide:100,200
400µg
– 400 à 800 µg/Jour
TRAITEMENT
• Moyens /Méthodes
– Anti-inflammatoires
• Corticostéroïdes
inhalés
– fluticasone :100,250
µg
– 100 à 1000 µg, 2 fois/
Jour
TRAITEMENT
• Moyens /Méthodes
– Anti-inflammatoires
• Corticostéroïdes
inhalés association
dose fixe :
» fluticasone et
salmétérol
» Budosénide et
formotérol
TRAITEMENT
• Moyens /Méthodes
– Anti-inflammatoires
• Corticostéroïdes inhalés
– Effets secondaires:
» raucité de la voix,
» candidose orpharyngée..
TRAITEMENT
• Moyens /Méthodes
– Anti-inflammatoires
• Antileucotriénes
» Montélukast: cp 5 ,10mg
» 1cp/Jour
TRAITEMENT
• Moyens /Méthodes
– Autres médicaments
» Anti IgE: Omalizumab (Xolair)
» Sulfate de magnésium (bonchodilatateur )
réanimation+++
» Oxygénothérapie en lunette ou masque: 4 à 6 L/mn
TRAITEMENT
• Moyens /Méthodes
– Kinésithérapie respiratoire
– Mesures de réanimation:
» Intubation,
» voie veineuse de gros calibre,
» sonde urinaire…
TRAITEMENT
• Moyens /Méthodes
– Thermoplastie bronchique: contre remodelage
bronchique
– Immunothérapie spécifique( ITS)→contre
allergies++
TRAITEMENT
• Indications
– Crise d’asthme sans signes de gravité
• Inhalation béta2 mimétique d’action rapide
• Spray ou nébulisation /20 min la première heure
• Ou béta2 en SC
• Corticoïde IV selon sévérité crise
• Corticothérapie peros sur 7 jours (1mg
prednisone/kg/J)
• Education thérapeutique +++
TRAITEMENT
• Indications
– AAG
• MESURES DE REANIMATION+++
• Nébulisation béta2
• Corticoides IV puis peros
• +/_ Sulfate de magnésium
• Education thérapeutique
TRAITEMENT DE FOND
TRAITEMENT
• Surveillance
– Clinique:
• interrogatoire, examen physique,
• DEP (crise)++,SaO2
– Paraclinique
• Spirométrie
TRAITEMENT:RESULTATS
CONCLUSION
• Maladie de la vie
• Gravité potentielle
• Contrôle obligatoire
• Traitement coûteux en Afrique
• Bonne relation médecin-malade: Ecole de
l’asthme+++
MERCI
