Syndromes
coronariens aigus
Adel Rhouati
Univerite de Constantine 3
CHU Benbadis
Definitions
Cardiopathie ischemique (CPI) ou maladie coronaire
• 2 modes de présentation
• Syndromes coronariens aigus: SCA
• Syndromes coronariens chroniques: SCC
• 1ère cause de mortalité dans le monde: 9.1 millions décès en 2019.
• 1ère cause de mortalité en Algérie: ~ 45 000 décès en 2019.
Cardiopathie ischemique et atherosclerose
• Cardiopathie ischémique ou maladie coronaire: pathologie caractérisée
par une hypoxie myocardique secondaire a un desequelibre entre les
apports et les besoins en oxygène. L’atherosclerose est la cause la plus
fréquente.
• Athérosclérose: Maladie inflammatoire progressive caractérisée par des
dépôts riches en lipides au niveau de la paroi des artères de gros et de
moyen calibre
Angor stable vs angor instable vs IDM
• Angor ou angine de poitrine: gêne thoracique due a une
ischémie myocardique
• Angor stable: angor survenant a l’effort ou au stress
émotionnel et soulagée par le repos au bout de quelques
minutes
• Angor instable: Ischémie myocardique au repos ou aux efforts
minimes sans ↗Tn. 3 formes cliniques:
• Angor de repos prolongée > 20 min
• Angor de novo: angor d’effort sévère d’installation
récente (<1 mois)
• Angor crescendo: angor qui ↗ en fréquence, en durée ou
↘ en seuil
• Infarctus du myocarde: nécrose myocardique (↗Tn)
secondaire a une ischémie myocardique aigue
SCA
• Situations menaçantes révélant ou survenant au cours de
l’évolution de la CPI caractérisées par:
• des modifications cliniques récentes
• ± modifications ECG
• ± ↑Tn (marqueur de nécrose myocardique)
• L’existence d’un sus décalage persistant du ST distingue:
• l’infarctus du myocarde avec sus décalage ST (STEMI)
• des SCA sans sus décalage ST
• Parmi les SCA sans sus ST, l’élévation de Tn distingue:
• l’infarctus du myocarde sans sus ST (NSTEMI)
• de l’angor instable (AI)
SCA: 3 types
Occlusion
coronaire
totale
Occlusion
coronaire
partielle
STEMI: ST Elevation Myocardial Infarction (Infarctus du myocarde avec sus decalage ST)
NSTEMI: Non ST Elevation Myocardial Infarction (Infarctus du myocarde sans sus decalage
ST)
SCA et SCC
STEMI
Syndromes
NSTEMI
coronariens aigus
Angor instable
Cardiopathie ischémique
Angor stable
Syndromes
Post SCA ou post
coronariens
revascularisation
chroniques
Insuffisance cardiaque
ischémique
Paroi artérielle normale
Dysfonction endothéliale
Dysfonction
Endothélium normal endothéliale
Stades de l’athérosclérose
Cellules spumeuses
Evolution et complications
SCC vs SCA
Conséquences cliniques
Diagnostic
Presentation clinique variable
1/Douleur thoracique
• Siege: typiquement rétrosternale et/ou
épigastrique irradiant aux épaules/bras surtout
gauches et/ou vers le cou/mâchoire et parfois le
dos. La douleur peut se limiter a l’irradiation.
• Type: lourde, constrictive, écrasante ou a type de
brulure
• Peut être associée ou remplacée par: fatigue,
sueurs, nausées, vomissements, anxiété surtout
chez la femme, le sujet âgé et le diabétique.
Examen physique
2/ECG: STEMI
• ECG 12 dérivations le plutôt possible (<10 min), a
répéter si disparition ou récidive de la douleur
• V3R, V4R (IDM VD), V7-9 (IDM postérieur) si STEMI
inferieur ou douleur persistante sans sus ST
• Permet:
1. Le diagnostic positif
2. Le diagnostic topographique
3. Le diagnostic chronologique
STEMI: Diagnostic positif
• Sus décalage ST ≥ 1 mm sur 2 dérivations contiguës
• V2-3: ≥ 1.5 mm femme
≥ 2.0 mm homme ≥ 40 ans
≥ 2.5 mm homme < 40 ans
STEMI: Diagnostic topographique
Sus decalage ST sur 2 dérivations contigües
Souvent sous decalage ST dans les derivations opposes (Images en miroir)
STEMI: Diagnostic chronologique
STEMI anterieur
STEMI inferieur
STEMI postérieur
BBD + STEMI
BBG + STEMI
ECG: SCA sans sus ST
• Sus decalage ST transitoire (<20 min)
• Sous decalage ST
• Ondes T negatives
• L’ECG peut etre normal (1/3 des cas)
Ischémie circonférentielle: ST↓ diffus ST↑en aVr
Signe de Wellens: T profonde en anterieur
3/Biomarqueurs: Troponines cardiaques
hypersensibles
• Utiles en dehors des STEMI et des SCA sans sus ST
a tres haut risque
• NSTEMI confirmé si contexte ischémique + ↗ ou↘
> 99eme percentile
• ↗ des la 1ere heure et reste élevée plusieurs jours
• Toujours interpréter la Tn en fonction de la
clinique et l’ECG
• Un algorithme h0/h1 sinon h0/h2 est
recommandé
• Ces algorithmes classent les patients en 3
catégories:
• Rule out pathway (diagnostic éliminé)
• Rule in pathway (diagnostic confirmé)
• Observe pathway (patients en observation)
Rule out pathway (diagnostic élim
Rule in pathway (diagnostic confirmé)
Observe pathway (en observation)
• 3eme troponine, échocardiographie, coroscanner
ou coronarographie en fonction du contexte
Situations systemiques elevant la Tn
• Sepsis
• Insuffisance rénale
• AVC
• Embolie pulmonaire et hypertension pulmonaire
• Maladies infiltratives (amylose, sarcoidose,
hémochromatose, sclérodermie)
• Médicaments cardiotoxiques
• Patients en réanimation
• Hypo et hyperthyroïdie
• Activité physique intense
• Rhabdomyolyse
Imagerie
• Echocardiographie: évalue la fonction VG et une
éventuelle complication
• IRM: si écho de mauvaise qualité
Diagnostic differentiel de douleur thoracique
• Causes graves: dissection de l’aorte, EP,
pneumothorax suffoquant
• Radio thorax utile si cause pulmonaire possible:
pneumopathie, pneumothorax, fractures de cotes.
• AVC: parfois anomalies ECG, écho et Tn↗
• La plupart des douleurs thoracique ne sont pas
cardiaques et les causes musculosquelettiques
sont fréquentes
Measures initiales
Phase prehospitaliere
• Douleur thoracique > 15 min appeler les
secours
• Ambulance équipée: ECG, défibrillateur,
personnel qualifié.
• ECG dans les 10 min
• Si STEMI: transfert direct vers une salle de
cathétérisme fonctionnelle H24 7j/7 dans le cadre
d’un réseau STEMI
Soins urgents
• Monitoring
• Oxygène si Sa < 90%
• Morphiniques IV (± métoclopramide)
• Anxiolytique si nécessaire
Reperfusion et prise en charge invasive
STEMI: Time is muscle
• Avant 12 h du début des symptômes
• Angioplastie primaire si réalisable dans les
120 min du diagnostic
• A défaut thrombolyse (dans les 10 min) et
transfert immédiat vers une salle de
cathétérisme:
• Si succès de thrombolyse (régression du
sus ST ≥ 50% dans 60-90 min ):
coronarographie ± angioplastie entre 2-
24h
• Si échec de thrombolyse (30-50% des
cas): angioplastie de sauvetage
immédiate
• 12-48 h du début des symptômes:
l’angioplastie primaire peut être utile
• Apres 48h: ne pas ouvrir une artère occluse s’il n’y
a pas de douleur
Thrombolyse: contre-indications absolues
• AVC hémorragique
• AVC ischémique dans les 6 mois
• Lésion du système nerveux central
• Traumatisme ou chirurgie majeurs dans le mois
précèdent
• Hémorragie digestive dans le mois précèdent
• Trouble hémorragique connu
• Dissection de l’aorte
• Ponction non compressible dans les 24h
précédentes (hépatique, lombaire,…)
Thrombolyse: contre-indications relatives
• AIT dans les 6 mois précédents
• Traitement anticoagulant oral
• Grossesse ou 1 semaine post partum
• HTA réfractaire (PAS >180 et/ou PAD >110 mmHg)
• Maladie hépatique sévère
• Endocardite infectieuse
• Ulcère gastroduodénal
• Réanimation prolongée ou traumatique
SCA sans sus ST: Strategie invasive
(coronarographie ± angioplastie)
• Immédiate si risque très élevé:
• Instabilité hémodynamique
• Insuffisance cardiaque aigue
• Troubles du rythme graves
• Angor réfractaire ou récurrent
• Durant l’hospitalisation (de préférence dans les
24h) si risque élevé:
• NSTEMI confirmé selon les algorithmes
recommandés de Tn
• Troubles de repolarisation dynamiques
• Stratégie invasive sélective en fonction de la
probabilité clinique pour les autres patients
(comme pour les SCC)
Traitement antithrombotique
Double anti-agregation plaquettaire (DAPT)
• Aspirine: le plutôt possible, dose de charge 150-
300 mg puis 75-100 mg/j a vie +
• Un anti P2Y12 généralement après la
coronarographie ou au moment de la thrombolyse
et jusqu’a 12 mois:
• Prasugrel ou Ticagrelor (plus puissants que le
clopidogrel)
• A défaut ou si thrombolyse ou risque
hémorragique élevé: Clopidogrel (300-600 mg
puis 75mg/j)
• Raccourcir la DAPT (1, 3 ou 6 mois) si risque
hémorragique élevé
• Prolonger la DAPT (>12 mois) si risque ischémique
élevé
Anticoagulation
• Héparine sinon enoxaparine si angioplastie
• Enoxaparine (IV puis SC) en cas de thrombolyse
jusqu’a revascularisation ou au max 8 jours
• Anticoagulant oral : AOD sinon AVK si
• FA
• thrombus VG
• Maladie thromboembolique veineuse
Formes particulieres
IDM de type 2
• Ischémie myocardique avec Tn ↗non liée a une
athérothrombose aigue
• Causes coronaires:
• Embolie coronaire
• Dissection coronaire spontanée: surtout
femme jeune
• Spasme
• Dysfonction microvasculaire.
• Causes extracoronaires: anémie, hypoxie,
hypotension, hypertension, tachycardie,
bradycardie.
• Traitement en fonction de l’étiologie
MINOCA (Myocardial Infarction with Non
Obstructive Coronary Artery)
• Symptômes de SCA, Tn ↗, sans sténose > 50% a la
coro.
• ~10% des SCA
• Examens utiles:
• Imagerie intracoronaire (athérothrombose,
dissection)
• IRM:
• Myocardite, cardiomyopathie.
• Syndrome de Takotsubo: femmes
ménopausées, ballonisation apicale
transitoire suite a un stress émotionnel
ou physique
• Tests fonctionnels a la recherche de spasme et
de dysfonction microvasculaire
• Traitement étiologique
Complications
Insuffisance cardiaque (IC) et choc cardiogenique
(CC)
• Dyspnée + crépitants ± signes de choc et PAS < 90
mmHg
• Mécanismes: ischémie étendue, complication
mécanique
• TRT:
• Diurétiques ± dérivés nitrés,
• Inotropes ± vasopresseurs si choc.
• Assistance circulatoire mécanique peut être
considérée.
• Ventilation mécanique et dialyse peuvent être
nécessaires.
• Coro urgente avec angioplastie de l’artere
coupable ou chirurgie de pontage
• Forme particulière: IDM VD associé a un STEMI
inferieur, turgescence jugulaire avec hypotension
sans crépitants remplissage ± inotropes et
revascularisation. Les dérivés nitrés sont contre-
indiqués.
Complications mecaniques
• Rupture du septum interventriculaire, du pilier de
la valve mitrale ou de la paroi libre.
• Rares, mortalité élevée.
• Réparation chirurgicale sinon percutanée.
Thrombus VG
• Complique surtout les STEMI antérieurs
• Diagnostic: Echo sinon IRM
• TRT: anticoagulation orale 3-6 mois
Pericardite
• Précoce et transitoire a la phase aigue
• Tardive (1-2 semaine): syndrome de Dressler de
mécanisme auto-immun
• TRT: Aspirine a forte dose, colchicine
Troubles du rythme
• FA: anticoagulation et contrôle de la fréquence
(bétabloquants sinon amiodarone). Cardioversion
si mal tolérée.
• ESV, TV non soutenue et RIVA ne nécessitent pas
de TRT
• TV et FV: choc électrique externe, reperfusion
précoce, bétabloquants ou amiodarone.
• TV ou FV après 48h: défibrillateur implantable
• Dysfonction VG persistante après 6-12 sem:
défibrillateur implantable
Troubles de la conduction
• Bradycardie sinusale mal tolérée et BAV de haut
degré: atropine ou adrénaline IV
• Sinon stimulation temporaire
• Revascularisation
• Pacemaker permanent si le BAV persiste > 5j
Hemorragies
• Associées a un mauvais pronostic
• par leur sévérité (hémorragie intracrânienne
ou hémorragie massive)
• ou indirectement (transfusion, arrêt des
antiplaquettaires)
Traitement a long terme
Readaptation cardiaque
• Intervention multidisciplinaire intra ou
extrahospitalière
• Evaluation et contrôle des facteurs de risque
• Entrainement physique supervisée
• Conseil diététique
• Sevrage tabagique
• Education thérapeutique
• Prise en charge psychosociale
Hygiene de vie
• Sevrage du tabac: ↘les récidives et la
mortalité d’~40%. Evaluer, conseiller et aider
si nécessaire pharmacologiquement au
sevrage. Cigarette électronique (efficacité
incertaine, dysfonction endothéliale)
• Régime sain
• Activite physique: aérobique et résistance
• Prise en charge psychologique: anxiété,
dépression et stress
Traitement pharmacologique
• Antithrombotiques
• Hypolipémiants: Statine a forte dose ±
Ezétimibe ± anti PCSK9 pour avoir un LDL <
0.55 g/L.
• Beta bloquants: surtout si FE < 40%
• IEC ou ARA2: surtout si FE < 40%, IC, diabète,
HTA ou maladie rénale
• Antagoniste des récepteurs des
minéralocorticoïdes (Eplerenone): si FE < 40%
avec diabète ou IC
• Antidiabétiques:
• Anti SGLT2: ↘ risque d’IC
• Agonistes du GLP1: ↘ récidives d’IDM
• Vaccination antigrippale
Conclusion
• Les SCA: 1ere cause de mortalité
• 3 formes: STEMI, NSTEMI et AI
• Diagnostic: douleur thoracique, ECG et Tn
• STEMI: angioplastie primaire sinon thrombolyse
sans attendre la Tn
• NSTEMI et AI: Coro ± revascularisation en fonction
du risque
• Complications: troubles du rythme et IC +++
• TRT:
• DAPT ~12 mois puis aspirine
• Statine a forte dose (±Ezétimibe)
• Bétabloquants, IEC, ARM: surtout si FE < 40%
