Presse Med.

2007; 36: 1829–34 en ligne sur / on line on

© 2007 Elsevier Masson SAS
Tous droits réservés. www.masson.fr/revues/pm insuffisance rénale chronique

Dossier thématique

Mise au point
Transplantation rénale : indications,
résultats, limites et perspectives

Marie Matignon, Karine Dahan, Ghislaine Fruchaud, Vincent Audard,

Philippe Grimbert, Philippe Lang

Service de néphrologie-transplantation, Hôpital Henri Mondor, Créteil (94) ;

Institut francilien de recherche en néphrologie et transplantation (IFRNT),
Le Kremlin-Bicêtre (94)

Correspondance :
Philippe Lang, Service de néphrologie-transplantation, Hôpital Henri Mondor,
51 avenue du Maréchal de Tassigny, 94010 Créteil Cedex.
Disponible sur internet : Tél. : 01 49 81 24 57
le 24 octobre 2007 [email protected]

■ Key points ■ Points essentiels

Kidney transplantation: indications, results, limitations, En France, la transplantation rénale fait partie intégrante de la
and perspectives prise en charge de l’insuffisance rénale chronique.
La transplantation rénale améliore la survie et la qualité de vie du
In France, kidney transplantation is part of — and is reimbursed patient insuffisant rénal chronique.
as — treatment for chronic kidney disease. Devant la stagnation de la survie du greffon depuis une dizaine
Long-term survival and quality of life are better for transplant reci- d’années, de nouveaux immunosuppresseurs sont développés avec
pients than for dialysis patients. pour but une épargne en anticalcineurines et en corticoïdes et une
Stagnation in the survival rate of transplants over the past induction de tolérance de l’hôte vis-à-vis du greffon.
10 years has led to the development of new immunosuppressive Devant la pénurie de greffons qui sont de plus de qualité moin-
drugs to minimize the use of corticosteroids and anticalcineurins dre, de nouvelles sources de greffons, comme les donneurs âgés, les
and to induce tolerance of the transplanted kidney. donneurs à cœur arrêté, les donneurs vivants et les donneurs ABO
The scarcity and lower quality of kidneys for transplantation is also incompatibles, se sont développées.
leading to the development of new transplantation sources: donors with
cardiac arrest and elderly, living and ABO-incompatible donors.

C ent dix nouveaux patients par million d’habitants arrivent

annuellement en France au terme de l’évolution d’une insuffi-
dialyse et de transplantation, dans le cadre d’un programme
intégré, représente la solution qui offre le traitement le
sance rénale chronique (IRC), et sont pris en charge pour un mieux adapté à chaque patient et la charge financière la plus
traitement par dialyse de suppléance ou transplantation rénale faible pour la collectivité. En effet, la transplantation rénale
(agence de la biomédecine : bilan des activités de greffe et de améliore le pronostic du patient en insuffisance rénale termi-
prélèvement en France 2005). Le recours aux méthodes de nale et sa qualité de vie [1].
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doi: 10.1016/j.lpm.2007.04.037
 Matignon M, Dahan K, Fruchaud G, Audard V, Grimbert P, Lang P

Indications Encad ré 1
Bilan prégreffe
Tout patient à partir du stade d’IRC préterminale (débit de
filtration glomérulaire (DFG) estimé < 15 mL/min/1,73 m2),
Cardiovasculaire
qu’il soit pris en charge ou non en dialyse, est un candidat Échographie cardiaque
potentiel à une transplantation rénale. L’âge élevé n’est plus Scintigraphie myocardique si diabète ou âge > 55 ans
dorénavant une contre-indication absolue avec quelques réser- Échographie Doppler de l’aorte et des membres inférieurs si
ves cependant si le patient a plus de 75 ans. diabète ou âge > 55 ans
La mise en place d’un programme de transplantation chez un Échographie des troncs supra-aortiques si diabète ou âge > 55 ans
patient nécessite un bilan biologique, morphologique appro- Infections
fondi à la recherche de contre-indications absolues ou relatives Recherche de foyers infectieux (ORL, stomatologique)
au geste [2] : évaluation du risque de récidive de la maladie sur Hépatite B
le greffon, bilan cardiovasculaire exhaustif notamment chez les Hépatite C
patients diabétiques, recherche d’infections virales ou bacté- VIH
riennes latentes, recherche de néoplasies, évaluation du risque CMV
immunologique et enfin recherche d’anomalies de l’arbre uri- EBV
naire chez les patients à risque (malformations congénitales ou Syphilis
acquises). Ce bilan est résumé dans l’encadré 1. Tuberculose

Toutes les maladies détectées au moment de ce bilan pré- Néoplasies

greffe doivent être traitées avant la transplantation. Une Femme : examen gynécologique, mammographie et frottis
défaillance grave cardiaque ou hépatique doit faire envisager cervico-vaginal
une double transplantation rein-cœur ou rein-foie. De plus, le Homme : PSA
patient ayant un diabète de type I est un candidat à une trans- Cytologie urinaire si possible
plantation rein-pancréas. La séropositivité pour le VIH n’est Immunologique
plus une contre-indication absolue à la transplantation rénale Groupe sanguin
sous réserve que l’infection soit contrôlée : charge virale indé- Phénotype HLA
tectable et CD4 > 200/mm3 depuis au moins 6 mois [3]. Transfusions
Grossesses
Résultats Transplantations antérieures
Anticorps anti-HLA
La transplantation rénale améliore la survie et la qualité de vie
Anomalies de l’arbre urinaire
du patient en insuffisance rénale terminale [1]. Le risque relatif
Cystographie rétrograde non systématique
de mortalité à 12 mois de la transplantation est de 0,32 compa-
rativement aux patients restés sur liste d’attente avec une sur- CMV : cytomégalovirus ; EBV : Epstein Barr virus ; PSA : prostatic Prostatic
specific Specific antigenAntigen; VIH : virus de l’immunodéficience humain
mortalité dans la période postopératoire (risque relatif 3,2). Les
décès précoces sont majoritairement secondaires aux infections.
L’amélioration de la qualité de vie du patient transplanté par
rapport au patient hémodialysé est d’autant plus évidente que
significative des résultats selon les cohortes de greffe : 1985-
la transplantation ne présente pas de problème intercurrent [4].
1989, 1990-1994, 1995-1999 puis 2000-2004 avec des survies
La survie du greffon, aux États-Unis, s’est nettement améliorée
à 1 an respectivement de 82,8, 86, 90,1 et 92 % et à 5 ans
depuis le début des années 1980 [5]. En France, la comparaison
respectivement de 66,5, 73,6, 79,8 % et non observable pour
des courbes de survie des greffons montre une amélioration
la dernière période (agence de la biomédecine : bilan des acti-
vités de greffe et de prélèvement en France 2005). Le taux de
survie globale du greffon rénal pour les 22 857 patients greffés
de 1993 à 2004 est respectivement de 90,4 % à 1 an, 79,8 % à
Glossaire 5 ans et 64 % à 10 ans (agence de la biomédecine : bilan des
DFG débit de filtration glomérulaire
activités de greffe et de prélèvement en France 2005). Les fac-
HLA Human Leucocyte Antigen
HTA hypertension artérielle teurs de survie principaux du greffon rénal relevés par ce rap-
IL-2 interleukine 2 port sur la cohorte de transplantés entre 1993 et 2003 sont en
IRC insuffisance rénale chronique priorité l’âge du donneur (p < 0,0001) et le taux d’anticorps
m-TOR mammalian Target Of Rapamycin
anti-HLA (Human Leucocyte Antigen) (p < 0,0001). Le taux de
NCA néphropathie chronique d’allogreffe
SAL sérum anti-lymphocytaire survie à 5 ans des greffons rénaux est de 81,1 % pour les
patients non immunisés, 76 % pour les patients dont l’immu-
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Transplantation rénale : indications, résultats, limites et perspectives
insuffisance rénale chronique

Mise au point
nisation est comprise entre 5 et 80 % et 69,3 % pour les Associés à une triple immunosuppression (anticalcineurines,
patients ayant une immunisation > 80 %. De même, le type mycophénolate mofétil [MMF] et corticoïdes), ils diminuent
de donneur (vivant ou décédé), le rang de la greffe et l’âge l’incidence des rejets aigus de 40 % en moyenne et celle des
du receveur ont un impact sur la survie des greffons. rejets corticorésistants [12].
Ils permettent un arrêt précoce des corticoïdes chez le sujet à bas
Limites et perspectives risque immunologique sans augmentation de l’incidence des
rejets aigus [13, 14]. Chez ce type de sujet, sous couvert de ces
La transplantation rénale améliore donc la morbimortalité des
molécules en traitement d’induction, la greffe avec arrêt précoce
patients insuffisants rénaux chroniques. Quelques points méri-
des corticoïdes est donc tout à fait envisageable. Une diminution
tent d’être relevés face à cette conclusion optimiste. Tout
de l’incidence du diabète post-transplantation et des troubles lipi-
d’abord, une étude récente a noté une stagnation de la survie
diques ont été notés dans le groupe de patients non traités par
des greffons sur la période 1995-2000 contrairement à la
les corticoïdes [13, 14]. La survie à long terme de ces patients
période 1988-1996 et aucune explication claire n’a été trouvée
reste à évaluer. Une diminution des doses d’anticalcineurines
[5, 6]. À l’origine de cette stagnation nous pouvons évoquer les
est également possible chez les patients traités par basiliximab
rejets infracliniques non dépistés et donc non traités, l’augmen-
sans altération de la survie du greffon à 1 an mais avec une
tation de la prévalence des rejets humoraux répondant mal à la
augmentation de l’incidence des rejets aigus [12].
thérapeutique immunosuppressive et enfin la qualité moindre
Chez les patients à haut risque immunologique, le sérum anti-
des greffons rénaux avec une augmentation notamment de
lymphocytaire (SAL) paraît plus efficace en termes de préven-
l’âge du donneur. Ensuite, le traitement immunosuppresseur,
tion des rejets aigus que ces molécules [12, 15], mais le risque
et notamment les anticalcineurines et les corticoïdes, peut être
oncogénique est plus important qu’avec ces anticorps
incriminé dans les 3 principales causes de décès des patients
monoclonaux [12].
transplantés qui sont, selon le rapport UNOS de 2004, les mala-
dies cardiovasculaires, les infections et les néoplasies [7, 8]. Les Sirolimus ou évérolimus
corticoïdes pourraient même altérer la survie globale du patient Ces molécules sont 2 inhibiteurs de la m-TOR (mammalian Tar-
[9] et les anticalcineurines ont un rôle non négligeable dans le get Of Rapamycin). Leur action moléculaire est un blocage de
développement de la néphropathie chronique d’allogreffe la cellule en phase G1 soit une action antiproliférative [16].
(NCA), cause principale de perte du greffon [10, 11]. Le dernier Leur principal intérêt est qu’elles n’induisent pas d’altération
point à relever est la pénurie de greffons se traduisant par une de la filtration glomérulaire lorsqu’elles sont utilisées en
augmentation de la durée d’attente d’une transplantation l’absence d’anticalcineurines. Mais la plupart des protocoles
rénale, facteur altérant le pronostic de la greffe. d’immunosuppression étudiés associent ces 2 classes d’immu-
Pour répondre à ces limites, de nouveaux immunosuppres- nosuppresseurs et les inhibiteurs de m-TOR aggravent la toxi-
seurs sont développés et des stratégies d’optimisation du pré- cité rénale des anticalcineurines [17]. Il semble hélas difficile
lèvement d’organe sont en cours d’étude. de les utiliser seules pour l’instant, aucune étude n’ayant mon-
tré une efficacité équivalente à la ciclosporine en termes de
Nouveaux immunosuppresseurs
survie du greffon si elles sont utilisées seules. En revanche,
La thérapeutique immunosuppressive idéale serait un traite- le relais anticalcineurines/inhibiteurs de la m-TOR après
ment au moins aussi efficace que les anticalcineurines (ciclo- 3 mois ou en cas de dysfonction chronique du greffon (NCA)
sporine et tacrolimus) en termes d’incidence du rejet et de paraît être bénéfique en termes de survie rénale [17, 18].
survie des greffons mais non néphrotoxique, moins générateur Cependant, le changement ne doit pas être réalisé en cas de
d’effets secondaires comme l’hypertension artérielle (HTA), les protéinurie significative ou d’insuffisance rénale sévère [19].
maladies cardiovasculaires, les néoplasies et la NCA et permet- Ces médicaments ont probablement une action anti-
tant une épargne en corticoïdes. Le but ultime serait que ce oncogénique. En effet, 15 transplantés rénaux ont guéri
traitement induise une tolérance de l’hôte pour le greffon et d’une maladie de Kaposi cutanée lors du passage anticalci-
permette une diminution voire un arrêt de l’immuno- neurines/inhibiteurs de la m-TOR [20, 21], et il faut signaler
suppression. Plusieurs molécules ont été développées ces der- la rémission d’hépatocarcinome avec disparition des métasta-
nières années et répondent au moins partiellement pour cha- ses chez des transplantés hépatiques [22]. De plus, les patients
cune d’entre elles à ces critères. traités par sirolimus semblent développer moins de néoplasies
que les autres, mais nous manquons de données à long
Basiliximab ou daclizumab
terme [23].
Ces anticorps monoclonaux sont des inhibiteurs de la chaîne a
du récepteur de l’interleukine 2 ou IL-2 (CD25), cytokine cen- LEA29Y (Belatacept®)
trale de la prolifération lymphocytaire T. Ils sont utilisés en CTLA-4 et CD-28 sont des molécules exprimées sur les lympho-
transplantation rénale en traitement d’induction. cytes T activés et leur ligand est CD80/86. LEA29Y (CTLA-4 + Ig)
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est une protéine de fusion ayant plus d’affinité que CD28 pour Donneurs marginaux et donneurs à cœur arrêté
CD80 et CD86. Cette liaison bloque donc la costimulation et Un donneur marginal est défini par un âge > 60 ans ou > 55 ans
l’activation lymphocytaire T. Son efficacité a été testée, en uti- et ayant des antécédents d’HTA ou de diabète [29]. En Île-de-
lisation au long cours, en comparaison à la ciclosporine chez France en 2004, 32,5 % des reins transplantés provenaient de
des patients transplantés rénaux. Les résultats à 6 mois trou- donneurs marginaux [30]. En France, lorsque le DFG estimé du
vent des taux de survie des greffons et des patients et des donneur selon la formule de Cockroft est < 60 mL/min/1,73 m2,
incidences de rejet comparables dans les 2 groupes. À le patient peut recevoir les 2 reins du même donneur (bigreffe).
12 mois, la fonction rénale est meilleure chez les patients trai- Le facteur prédictif principal de bonne fonction du greffon est
tés par LEA29Y et ils ont moins d’HTA [24]. Ces résultats per- l’aspect histologique avant la transplantation avec une survie
mettent d’espérer un traitement immunosuppresseur très effi- quasiment équivalente aux donneurs standards des greffons
cace et non néphrotoxique. Les études cliniques du LEA29Y ayant peu d’anomalies histologiques [31].
sont actuellement en phase III.
L’utilisation des greffons rénaux issus de donneurs à cœur
Alemtuzumab arrêté est encore peu développée. Deux études, une sur un
L’alemtuzumab (Campath-1H) est un anticorps monoclonal suivi court et l’autre sur un suivi de 10 ans ont analysé les
humanisé issu du rat dirigé contre la molécule CD52. Celle-ci résultats de ces transplantations [32, 33]. Les receveurs de
est exprimée sur toutes les cellules mononucléées du sang. En greffons prélevés sur des donneurs à cœur arrêté présentent
transplantation rénale, l’alemtuzumab a été testé en induction un retard de reprise de la fonction rénale de manière signifi-
associé à des protocoles immunosuppresseurs d’entretien sans cativement plus importante que ceux ayant reçu un greffon
corticoïdes ou à des doses moindres d’anticalcineurines [25- provenant de donneur à cœur battant. Cependant, le pronostic
28]. La survie des greffons et des patients à 5 ans et l’inci- à 1 an et à 10 ans en termes de survie du greffon et du patient
dence des rejets sont comparables à celles du groupe de est le même dans les 2 groupes alors que dans la littérature, la
patients ayant reçu un traitement immunosuppresseur clas- reprise retardée de la fonction du greffon est reconnue comme
sique sans induction (ciclosporine, azathioprine et corticoïdes) facteur péjoratif de la survie à long terme [34]. Pour une meil-
[28]. Une étude note également une augmentation du pool de leure interprétation de ces résultats, il faut noter que les
cellules T régulatrices dans le groupe ayant été traité par patients du groupe cœurs arrêtés ont tous reçu un protocole
l’alemtuzumab [27]. Cependant, d’autres études sont néces- d’induction avec du SAL pendant 10 jours évitant ainsi peut-
saires pour confirmer ces données préliminaires. La place de être une aggravation des lésions d’ischémie reperfusion par
cet anticorps par rapport aux globulines antilymphocytaires les anticalcineurines [33]. Doshi et al. ont confirmé ces résul-
reste à préciser. tats sur une cohorte de 44 035 transplantés rénaux dont 1 177
avaient reçu un greffon d’un donneur à cœur arrêté [35]. En
La pénurie de greffons France, ce type de prélèvements n’est pas de pratique cou-
Selon le rapport de l’agence de la biomédecine établissant le rante et une étude pilote est en cours.
bilan des activités de greffe et de prélèvement en France en
Donneurs vivants
2005, le nombre de patients inscrits sur liste d’attente de
La mise en place, en mai 2005, des dispositions de la nouvelle
transplantation rénale est en constante augmentation depuis
loi de bioéthique du 6 août 2004 devrait permettre de répondre
2000 (4 863 inscrits) et atteint 5 932 en 2006 malgré une
très nette augmentation de l’activité de greffe (+ 6,4 % par aux attentes des patients et de voir s’accentuer l’augmentation
rapport à 2004 et + 20,9 % par rapport à 2003). Le nombre de l’activité de greffe rénale à partir de donneurs vivants.
de nouveaux inscrits en 2005 est de 3 158 pour un nombre Le bilan avant don de rein doit comporter entre autres une
de greffes de 2 572 dont 197 donneurs vivants. De plus, la étude de la filtration glomérulaire, une recherche d’anomalie
qualité des greffons est moindre avec en 2005, en France, un du sédiment urinaire (protéinurie ou hématurie) et d’une HTA.
âge moyen des donneurs prélevés de 48,8 ans et une progres- L’étude des vaisseaux rénaux doit être réalisée par angio-IRM,
sion des causes de décès d’origine vasculaire avec diminution angiotomodensitométrie ou artériographie [2]. Les contre-
des causes traumatiques, qu’il s’agisse d’accidents de la voie indications au don de rein sont résumées dans l’encadré 2 [2].
publique ou d’autres causes. Les résultats de la transplantation rénale à partir de donneurs
Pour pallier cette augmentation du délai d’attente de transplan- vivants prélevés par voie classique ou cœlioscopique sont
tation et cette dégradation de la qualité des greffons, différen- excellents avec une survie meilleure que celle des receveurs
tes sources de greffons alternatives ont été développées : trans- de reins cadavériques [36]. Les résultats sont équivalents que
plantation à partir de donneurs marginaux, de donneurs à cœur les donneurs soient apparentés ou non [36]. Une optimisation
arrêté, de donneurs vivants facilitée depuis 2004 par les nouvel- du don vivant pourrait être réalisée par appariement de cou-
les lois de bioéthique ou de donneurs ABO incompatibles. ples donneur/receveur selon l’âge, le sexe, le poids qui sont
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tome 36 > n° 12 > décembre 2007 > cahier 2

Transplantation rénale : indications, résultats, limites et perspectives
insuffisance rénale chronique

Mise au point
Encad ré 2 classiquement la splénectomie. Cette dernière peut être
Critères d’exclusion pour le don d’organe à partir remplacée dorénavant par l’anticorps monoclonal anti-CD20
de donneur vivant [39, 40]. Les résultats d’un protocole associant un anticorps
monoclonal anti-CD20 et une immunoadsorption spécifique
Contre-indications absolues des anticorps anti-A/B basée sur les glucides sont excellents
Âge < 18 ans avec un suivi allant jusqu’à 49 mois. La survie du greffon et du
HTA non contrôlée
patient est de 100 % (n = 39) [41]. De très bons résultats sont
Diabète
rapportés également en cas d’utilisation d’anticorps anti-CD20
Protéinurie > 300 mg/j
IRC (DFG estimé < 60 mL/min/1,73 m2)
et de plasmaphérèses à la place de l’immunoadsorption spé-
Hématurie microscopique cifique basée sur les glucides [40]. Le nombre de rejets était
Maladie chronique d’organe très faible dans ces séries de patients et très peu de compli-
cations secondaires aux traitements ont été notées.
Contre-indications relatives
Infection chronique active
Obésité
Conclusion
Troubles psychiatriques La transplantation rénale fait partie intégrante du traitement
Source : Kalble et al. EAU guidelines on renal transplantation. Eur Urol. 2005; de l’insuffisance rénale chronique terminale. Cependant, le
47: 156-66. délai d’attente d’une transplantation rénale s’allonge et le
développement de nouvelles sources de greffons est en
cours pour le réduire. Nous ne connaissons pas encore les
résultats à long terme de ces politiques sur le délai d’attente.
des facteurs de risque de mauvaise fonction rénale à 1 an s’il La survie du greffon à long terme est en stagnation depuis ces
existe une inadéquation de ces paramètres entre le donneur et 10 dernières années et une étude approfondie des causes
le receveur [37]. mérite d’être réalisée. De nouvelles molécules immunosup-
La mortalité (2/10 000) et la morbidité des donneurs sont très pressives sont à l’étude et pourraient permettre un allonge-
faibles, ceci permettant le développement de cette technique ment de cette survie du greffon et du patient transplanté
de prélèvement [38]. Mais, bien que les données à long terme tout en réduisant la place des drogues néphrotoxiques dans
soient très rassurantes, un suivi du donneur est indispensable. l’arsenal thérapeutique. Évidemment, le but actuel des futurs
traitements immunosuppresseurs est l’induction de la tolé-
Greffe ABO incompatible rance de l’hôte vis-à-vis du greffon afin d’éviter les effets
Ce type de transplantation est surtout réalisé au Japon. Au vu secondaires inhérents à toute thérapeutique immunosuppres-
des bons résultats observés, cette source de greffons est ame- sive et la majorité des recherches entreprises en transplanta-
née à se développer en France. tion vise cet objectif.
Les protocoles d’immunosuppression sont assez lourds et
peuvent associer les plasmaphérèses, l’immunoadsorption et Conflits d’intérêts : aucun

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tome 36 > n° 12 > décembre 2007 > cahier 2

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tome 36 > n° 12 > décembre 2007 > cahier 2