© UMVF - Université Médicale Virtuelle Francophone
Item 276 (ex item 228) – Cirrhose
et complications
Collège Français des Pathologistes (CoPath)
2013
1
© UMVF - Université Médicale Virtuelle Francophone
Table des matières
1. Définition....................................................................................................................................................... 3
2. Étiologies...................................................................................................................................................... 3
3. Diagnostic de cirrhose.................................................................................................................................. 4
3.1. Tests diagnostiques non invasifs.......................................................................................................... 4
3.2. Ponction-biopsie hépatique (PBH)........................................................................................................ 5
4. Apport de l’anatomie pathologique pour le diagnostic étiologique de la cirrhose..........................................5
4.1. Consommation excessive d’alcool........................................................................................................ 6
4.2. Hépatites virales chroniques B (± D) ou C............................................................................................ 7
4.3. Stéatohépatite non alcoolique (NASH)................................................................................................. 7
4.4. Hémochromatose................................................................................................................................. 7
4.5. Cirrhose biliaire primitive (CBP)............................................................................................................ 7
4.6. Cholangite sclérosante primitive (CSP)................................................................................................ 8
4.7. Hépatite auto-immune........................................................................................................................... 8
2
© UMVF - Université Médicale Virtuelle Francophone
Objectifs ENC
● Connaître la définition de cirrhose.
● Connaître la place et les limites de la biopsie hépatiques pour le diagnostic de cirrhose.
● Connaître l’apport de l’anatomie pathologique dans le diagnostic étiologique des cirrhoses.
1. Définition
La définition de la cirrhose est histologique.
C’est un processus diffus définit par une fibrose mutilante (détruisant l’architecture lobulaire normale du
foie), délimitant des nodules hépatocytaires de structure anormale appelés nodules de régénération.
On définit les cirrhoses micronodulaires où la majorité des nodules cirrhotiques sont inférieurs à 3 mm, et les
cirrhoses macronodulaires où la majorité des nodules cirrhotiques sont supérieurs 3 mm (figures 1 et 2).
Figure 1 : Macroscopie : foie avec cirrhose macronodulaire
Figure 2 : Microscopie : cirrhose avec nodules limités par de la fibrose (coloration de rouge Sirius, la
fibrose apparaît en rouge)
Il existe aussi des cirrhoses mixtes (micro/macronodulaires).
Le seul intérêt de cette classification est la mesure des performances diagnostiques des différents tests
diagnostiques pour ces types de cirrhoses.
Physiopathologie : toute agression chronique du foie peut aboutir à une cirrhose en cas d’évolution
prolongée (plus de dix ans en général).
Après une agression tissulaire, la réparation comportera une régénération hépatocytaire, mais aussi
possiblement le remplacement du tissu détruit par de la fibrose (cicatrisation). Cette fibrose va au bout d’un
certain temps modifier l’architecture du tissu, c’est une fibrose mutilante. L’aboutissement de ce processus
permanent de « destruction/réparation avec fibrose » est la cirrhose du foie.
2. Étiologies
La cirrhose est l’évolution ultime possible de toute hépatopathie chronique.
3
© UMVF - Université Médicale Virtuelle Francophone
Les hépatopathies chroniques les plus fréquentes en France sont :
● les hépatopathies alcooliques ;
● les hépatites virales chroniques (virus de l’hépatite C, virus de l’hépatite B ± delta) ;
● les stéatohépatites non alcooliques ;
● l’hémochromatose.
D’autres causes sont plus rares :
● toxiques autres que l’alcool (médicaments, toxiques « professionnels »…) ;
● hépatite auto-immune ;
● maladies des voies biliaires (cirrhose biliaire primitive, cholangite sclérosante) ;
● autres maladies métaboliques : maladie de Wilson, déficit en alpha 1 antitrypsine…
3. Diagnostic de cirrhose
Bien que la définition d’une cirrhose soit histologique, il n’est pas toujours nécessaire d’avoir une preuve
histologique pour poser le diagnostic.
S’il existe des arguments épidémiologiques, cliniques, biologiques, morphologiques (échographie hépatique,
endoscopie) concordants, la PBH n’est pas nécessaire au diagnostic de certitude.
Cependant, de nombreuses cirrhoses sont compensées et asymptomatiques.
Il est important de faire le diagnostic pour une prise en charge adaptée dont un des objectifs est de dépister
les complications pour les traiter à un stade précoce (dépistage du carcinome hépatocellulaire, recherche de
varices œsophagiennes…).
3.1. Tests diagnostiques non invasifs
En cas d’hépatite chronique C ou de co-infection VIH-VHC sans autre comorbidité, des tests dits « non
invasifs » peuvent être faits en première intention.
Le principe de ces tests repose :
● soit sur des dosages sanguins (prise de sang pour Fibrotest®, FibroMètre®, Hépascore®…). Les
résultats de ces tests sont exprimés en « équivalents METAVIR » (cf. supra « Hépatites virales », item
83) ;
● soit sur une estimation physique de la dureté du foie (élastométrie impulsionnelle ultrasonore =
Fibroscan®) et les résultats sont exprimés en kilopascals (valeur normale de l’ordre de 5kPa ; une
valeur de plus de 13–15 kPa suggère fortement le diagnostic de cirrhose).
Les recommandations de l’HAS (2008) permettent de poser un diagnostic de cirrhose :
● En cas d’hépatite chronique C isolée, non traitée et sans comorbidité, utiliser :
○ en 1re intention : un test non invasif (Fibrotest®, FibroMètre®, Hépascore® ou Fibroscan®),
○ en 2e intention : un second test non invasif et/ou la PBH ;
● En cas de co-infection VIH-VHC, utiliser :
○ en 1re intention : Fibroscan®,
○ en 2e intention : la PBH.
En dehors de ces deux situations, les tests non invasifs ne sont pas validés à ce jour, et la PBH est
recommandée.
4
© UMVF - Université Médicale Virtuelle Francophone
3.2. Ponction-biopsie hépatique (PBH)
La PBH est l’examen de référence car il n’y a pratiquement pas de faux positifs (spécificité du diagnostic
histologique de 99 %).
Le diagnostic histologique repose sur la mise en évidence de bandes de fibrose, d’épaisseur variable,
formant des nodules avec destruction de l’architecture lobulaire normale (figure 3).
Figure 3 : Ponction biopsie hépatique avec aspect de cirrhose (coloration de rouge Sirius)
La réalisation de colorations spécifiques de la fibrose améliore les performances diagnostiques de la biopsie
Inconvénients :
● la réalisation d’une PBH présente des risques de complications ;
● il existe des faux négatifs (sensibilité de l’histologie pour le diagnostic de cirrhose d’environ 80 %).
Ces faux négatifs sont en général liés à :
● la qualité du matériel prélevé (biopsie de trop petite taille ou trop fragmentée ne permettant pas de voir
la destruction de l’architecture et la nodulation) ;
● la nature de la cirrhose : les cirrhoses macronodulaires sont de diagnostic difficile puisque les nodules
cirrhotiques sont de grande taille et pourront ne pas être visualisables sur une biopsie qui fait environ
1 mm de large.
N.B : en cas de contre-indication à la PBH transpariétale, une PBH transveineuse peut être faite.
4. Apport de l’anatomie pathologique pour le diagnostic étiologique
de la cirrhose
L’apport de l’anatomie pathologique est tout à fait relatif :
● le diagnostic étiologique est en général déjà fait (notion d’éthylisme, hépatite virale chronique connue
par example) ;
● les lésions tissulaires sont rarement spécifiques : elles orientent plutôt vers certains groupes de
pathologies ;
● les lésions élémentaires tissulaires en faveur d’une étiologie peuvent disparaître au cours de
l’évolution de la maladie, ou par le traitement de la cause (sevrage alcoolique ou traitement antiviral,
saignées en cas d’hémochromatose faisant disparaître la surcharge en fer…), alors que la cirrhose est
déjà constituée.
Cependant, on peut voir des signes histologiques confortant le diagnostic étiologique ou pouvant faire
suggérer des pathologies associées (virus + alcool, alcool + hémochromatose, etc.).
Dans les paragraphes suivants sont décrites les lésions fréquemment associées à certaines étiologies
(tableau 1).
5
© UMVF - Université Médicale Virtuelle Francophone
Tableau 1 : Lésions anatomopathologiques pouvant orienter le diagnostic étiologique d’une
hépatopathie
Étiologie Principaux signes d’orientation histologique
Virale VHB : hépatocytes en verre dépoli, Ag HBs + en
immunohistochimie
VHC : stéatose + nodules lymphoïdes
Alcoolique Stéatose, hépatite alcoolique, stéatohépatite
Syndrome dysmétabolique Stéatohépatite
Hémochromatose Surcharge hémosidérinique sur la coloration de
Perls à prédominance hépatocytaire plus
importante dans les régions périportales
CBP Cholangite destructrice, ductopénie
CSP Cholangite fibreuse oblitérante, ductopénie
Auto-immune Activité nécrotico-inflammatoire importante sous
forme d’hépatite d’interface diffuse, plasmocytes
nombreux
4.1. Consommation excessive d’alcool
● Stéatose macrovacuolaire isolée : accumulation de graisses (triglycérides principalement) dans le
cytoplasme des hépatocytes (figure 4).
● Hépatite alcoolique aiguë (figure 5) associant :
○ ballonisation hépatocytaire/nécrose hépatocytaire,
○ corps de Mallory (agrégats de filaments de cytokératine dans le cytoplasme),
○ infiltrats inflammatoires avec des polynucléaires neutrophiles au sein des travées hépatocytaires.
Figure 4 : Stéatose macrovacuolaire (vacuoles optiquement vides, intracytoplasmiques
hépatocytaires)
Figure 5 : Hépatite alcoolique aiguë avec des hépatocytes ballonisés contenant dans leur cytoplasme
un corps de Mallory (*) et présence d’un infiltrat à polynucléaires neutrophiles (flèches)
6
© UMVF - Université Médicale Virtuelle Francophone
Ces lésions sont très souvent accompagnées de fibrose :
● Stéatohépatite associant :
○ stéatose,
○ ballonisation hépatocytaire,
○ infiltrats inflammatoires au sein des travées hépatocytaires.
Il existe un risque évolutif vers la fibrose puis la cirrhose en cas d’hépatite alcoolique ou de stéatohépatite.
4.2. Hépatites virales chroniques B (± D) ou C
Cf. « Hépatites virales », item 163 (83).
4.3. Stéatohépatite non alcoolique (NASH)
Par définition, la NASH correspond à des lésions histologiques de stéatohépatite sans consommation
d’alcool. C’est donc un diagnostic anatomoclinique. La cause la plus fréquente de NASH est le syndrome
dysmétabolique.
La stéatohépatite associe :
● stéatose ;
● ballonisation hépatocytaire ;
● infiltrats inflammatoires lobulaires.
Il existe un risque évolutif vers la fibrose puis la cirrhose.
4.4. Hémochromatose
Cf. infra, item 215 (242).
4.5. Cirrhose biliaire primitive (CBP)
Attention
Malgré son nom, la cirrhose biliaire primitive n’est pas forcément une cirrhose. La maladie peut
évoluer vers une cirrhose mais pas obligatoirement.
Contexte : le diagnostic est suspecté sur des arguments cliniques et biologiques (femme de plus de 40 ans,
cholestase et présence d’Ac antimitochondries de type M2).
La lésion histologique évocatrice est la cholangite destructrice lymphocytaire (figure 6) ou granulomateuse.
Cela correspond à une inflammation et une destruction des canaux biliaires situés dans les espaces portes.
Cette lésion n’est visible sur une biopsie que dans environ 30 % des cas.
Figure 6 : Cirrhose biliaire primitive avec cholangite lymphocytaire destructrice
La lumière du canal biliaire est repérée par une étoile. L’épithélium biliaire est inflitré par des lymphocytes et
détruit (flèches).
7
© UMVF - Université Médicale Virtuelle Francophone
Les lésions peuvent évoluer vers :
● une disparition des canaux biliaires (ductopénie) ;
● l’apparition d’une fibrose, voire d’une cirrhose.
4.6. Cholangite sclérosante primitive (CSP)
Contexte : la cholangite sclérosante primitive atteint typiquement l’homme vers 40 ans, elle est associée à
une maladie inflammatoire chronique de l’intestin dans 60 à 80 % des cas.
La lésion histologique caractéristique est la cholangite fibreuse oblitérante (figure 7). Elle correspond à de la
fibrose concentrique autour du canal biliaire s’accompagnant de lésions de l’épithélium avec sténose ou
disparition de la lumière du canal, une fibrose concentrique entourant les canaux biliaires interlobulaires, qui
sont inflammatoires. Cette lésion n’est visible sur une biopsie que dans environ 30 % des cas.
Figure 7 : Cholangite sclérosante primitive, cholangite fibreuse oblitérante
La lumière du canal biliaire est repérée par une étoile. L’épithélium biliaire est entouré par un épais manchon
fibreux (flèches).
Les lésions peuvent évoluer vers :
● une disparition des canaux biliaires (ductopénie) ;
● l’apparition d’une fibrose du foie, voire d’une cirrhose.
4.7. Hépatite auto-immune
Contexte : prédominance féminine, contexte de maladies auto-immunes. Autoanticorps antinoyaux et
antimuscle lisse dans l’HAI de type 1, anti-LKM1 dans l’HAI de type 2.
Les lésions histologiques évocatrices d’hépatite auto-immune sont principalement :
● une activité marquée surtout périportale (hépatite d’interface diffuse) ;
● un infiltrat inflammatoire riche en plasmocytes.
Points essentiels
• Définition de cirrhose : processus diffus caractérisé par une fibrose mutilante détruisant l’architecture
normale du foie et isolant des nodules hépatocytaires de structure anormale.
• Le diagnostic histologique n’est pas toujours nécessaire.
• La biopsie hépatique pour le diagnostic de cirrhose est très spécifique (proche de 100 %) : il n’existe
quasiment pas de faux positifs, mais il existe des faux négatifs (sensibilité de l’ordre de 80 %).
• Certains signes histologiques peuvent orienter le diagnostic étiologique d’une hépatopathie.
