CANEVAS DE RAPPORTAGE ADRESSE AUX STRUCTURES COMMUNAUTAIRES
FINANCEES PAR LE SP/CNLS-IST
FICHE SYNTHETIQUE
Dénomination complète de structure
Référence du récépissé (N° et date de création)
Nom du chargé du projet
Adresse complète (Siège, tél, BP, mail, …)
Cibles touchées
Région d’intervention
Province d’intervention
I. BILAN DE L’EXECUTION PHYSIQUE ET FINANCIERE
1.1. Bilan physique
Renseigner le tableau ci-après par impact et par activités.
Tableau 1 : Bilan d’exécution physique des activités du plan
Nombre de personnes touchées
Code Activités Prévision Réalisation
Hommes Femmes Total
Impact 1 : Les nouvelles infections à VIH sont réduites de 75% à l’horizon 2026
IEC/CCCS
Activité 1 : ……….
Activité 2 : ……….
Activité 3 : ………..
Dépistage
Activité 1 : ……….
Activité 2 : ……….
Activité 3 : ………..
Distribution de préservatifs
Activité 1 : ……….
Activité 2 : ……….
Activité 3 : ………..
Distribution de gel/lubrifiant
Activité 1 : ……….
Activité 2 : ……….
Activité 3 : ………..
Prévention de la transmission du VIH de la
mère à l’enfant (PTME)
Activité 1 : ……….
Activité 2 : ……….
Activité 3 : ………..
Prise en charge des IST
Activité 1 : ……….
Activité 2 : ……….
Activité 3 : ………..
Sécurité transfusionnelle
Activité 1 : ……….
Activité 2 : ……….
Activité 3 : ………..
Impact 2 : La mortalité liée au VIH est réduite de 70% chez les PVVIH y compris chez les co-infectées à l'horizon 2026
Activité 1 : ……….
Activité 2 : ……….
Activité 3 : ………..
Impact 3 : 95% des personnes infectées et affectées par le VIH ainsi que les OEV du SIDA ont une qualité de vie améliorée en matière de droits,
d’égalité du genre de soutien et de protection à l'horizon 2026
Activité 1 : ……….
Activité 2 : ……….
Activité 3 : ………..
Impact 4 : La gouvernance nationale répond aux besoins de la riposte multisectorielle et décentralisé au VIH-SIDA et aux co-morbidités à
l’horizon 2026
Activité 1 : ……….
Activité 2 : ……….
Activité 3 : ………..
TOTAL
Renseigner le tableau ci-après relatif aux prévisions et réalisations des indicateurs.
Tableau 2-a : Animations / sensibilisations au profit des groupes spécifiques
Nombre de personnes touchées Observations
Catégories de prestations Prévision (A) Réalisation (B)
Hommes Femmes Total
1. Interventions ciblées (IEC/CCSC)
TS
HSH
PVVIH (SPDP)
Routiers
Orpailleurs
Détenus
Usagers de drogue
Jeunes scolarisés
Jeunes non scolarisés
Personnes handicapées
PDI et réfugiés
Personnel de Sécurité et de Défense
Personnel en milieu de travail
Tableau 2-b : Dépistage VIH en milieu communautaire au profit des groupes spécifiques
Cibles dépistées par tranches d’âge
Tests et Réalis
Cibles Prévu 25 ans et plus 20 à 24 ans 15 à 19 ans 10 à 14 ans < à 10 ans
sérologie é
F H F H F H F H F H
Nbre de tests
TS
Cas positifs
Nbre de tests
HSH
Cas positifs
Nbre de tests
UD
Cas positifs
Nbre de tests
Détenus
Cas positifs
Nbre de tests
Orpailleurs
Cas positifs
Population Nbre de tests
environnante
des site Cas positifs
d'orpaillage
Nbre de tests
Routiers
Cas positifs
Populations Nbre de tests
environnantes
sur les axes
de Cas positifs
communicatio
n
Nbre de tests
PH
Cas positifs
Nbre de tests
PDI/Réfugié
Cas positifs
Adolescents et Nbre de tests
jeunes 10-24
ans scolarisés Cas positifs
Adolescents et Nbre de tests
jeunes 10-24
ans scolarisés Cas positifs
Adolescents et Nbre de tests
jeunes 10-24
ans scolarisés Cas positifs
Population Nbre de tests
générale Cas positifs
Autres (à Nbre de tests
préciser) Cas positifs
Tableau 2-c : préservatifs/gels distribués au profit des groupes spécifiques (unité=préservatif)
Préservatifs féminins Préservatifs masculins Gels
Cible
Prévu Distribué Prévu Distribué Prévu Distribué
TS
HSH
UD
PVVIH
Orpailleurs
Routiers
PH
PDI
Autres (à préciser)
TOTAL
Tableau 2-d : SSR et prévention des IST/VIH, prophylaxie post-exposition et PF/VBG
Cibles Cibles touchées par tranches d’âge
Cibles à
Cibles touché 25 ans et plus 20 à 24 ans 15 à 19 ans 10 à 14 ans < à 10 ans
toucher
es
F H F H F H F H F H
Nombre de victimes de
violences sexuelles ayant
été référencées dans une
structure de PEC
Nombre de victimes de
violences sexuelles ayant
bénéficié de prophylaxie
post-exposition
Nombre de victimes de
violences sexuelles ayant
bénéficié de Planification
familiale
Nombre de victimes de
violences sexuelles
dépistés pour le VIH
Nombre de victimes de
violences sexuelles
dépistés positifs pour le
VIH
Tableau 2-e : Prise en charge communautaire
Adultes Enfants
Indicateurs Total
Femmes Hommes Filles Garçons
Nombre de PVVIH ayant bénéficié de soins
à domicile
Nombre de perdus de vue recherchés et
trouvés
Nombre de PVVIH ayant bénéficié d’aide à
l'observance
Nombre de PVVIH ayant bénéficié du
soutien nutritionnel
Tableau 2-f : Protection et soutien
Total Cibles touchées par tranche d’âge
25 ans et
Cibles Indicateurs 20 à 24 ans 15 à 19 ans 10 à 14 ans < à 10 ans
Prévu Réalisé plus
F H F H F H F H F H
Nombre de
PVVIH dans le
besoin ayant
bénéficié d’un
service
juridique
Nombre de
PVVIH dans le
besoin ayant
reçu un soutien
psycho-social
Nombre de
PVVIH ayant
bénéficié de
soutien
PVVIH alimentaire
Nombre de
PVVIH ayant
bénéficié de
soutien
économique
Nombre de
PVVIH
victimes des
inégalités entre
les sexes,
l’iniquité et les
VBG
bénéficiant
d’une prise en
charge
Nombre de
PDI/PVVIH
dans le besoin
ayant reçu un
soutien psycho-
social
Nombre de
PDI/PVVIH
PDI ayant bénéficié
de soutien
alimentaire
Nombre de
PDI/PVVIH
ayant bénéficié
de soutien
économique
Nombre
PDI/PVVIH
victimes des
inégalités entre
les sexes,
l’iniquité et les
VBG
bénéficiant
d’une prise en
charge
Nombre d’OEV
dans le besoin
ayant reçu un
soutien psycho-
social
Nombre d’OEV
dans le besoin
ayant bénéficié
d’un service
juridique
Nombre d’OEV
dans le besoin
OEV
ayant bénéficié
de PEC
intégrée
Nombre d’OEV
victimes des
inégalités entre
les sexes,
l’iniquité et les
VBG
bénéficiant
d’une prise en
charge
Tableau 2-g: Stigmatisation/discrimination
Total
Indicateurs
Prévu Réalisé
Nombre de personnes sensibilisées sur la lutte contre la stigmatisation/discrimination et le respect
des droits des PVVIH
Nombre de personnes formées sur le genre, les droits humains, la non stigmatisation et la non-
discrimination dans les structures communautaires
Nombre de PVVIH victimes de stigmatisation/discrimination ayant bénéficié d’une assistance
1.2. Bilan financier
Renseigner le tableau ci-après.
Tableau 3 : Bilan financier de l’exécution des activités
Impacts Activités Prévisions Dépenses
Impact 1 : Les nouvelles infections à VIH sont réduites de 75% à l’horizon 2026
IEC/CCCS
Activité 1 : ……….
Activité 2 : ……….
Activité 3 : ………..
Dépistage
Activité 1 : ……….
Activité 2 : ……….
Activité 3 : ………..
Distribution de préservatifs
Activité 1 : ……….
Impacts Activités Prévisions Dépenses
Activité 2 : ……….
Activité 3 : ………..
Distribution de gel/lubrifiant
Activité 1 : ……….
Activité 2 : ……….
Activité 3 : ………..
Prévention de la transmission du VIH de la mère à l’enfant (PTME)
Activité 1 : ……….
Activité 2 : ……….
Activité 3 : ………..
Prise en charge des IST
Activité 1 : ……….
Activité 2 : ……….
Activité 3 : ………..
Sécurité transfusionnelle
Activité 1 : ……….
Activité 2 : ……….
Activité 3 : ………..
Activité 1 : ……….
Activité 2 : ……….
Activité 3 : ………..
Activité 1 : ……….
Activité 2 : ……….
Activité 3 : ………..
Activité 1 : ……….
Activité 2 : ……….
Activité 3 : ………..
TOTAL
II. DIFFICULTES RENCONTREES/DEFIS ET PERSPECTIVES
Les difficultés : ……………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………
Les défis : ……………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………
Les perspectives :
……………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………
CONCLUSION
