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Vomissements incoercibles
de la grossesse
G. Ducarme, P. Châtel, D. Luton

Les vomissements gravidiques, symptôme physiologique du 1er trimestre, sont un motif fréquent de
consultation ainsi que d’hospitalisation dans les formes incoercibles (hyperemesis gravidarum). Ils
compliquent 0,5 à 2 % des grossesses et représentent la première cause d’hospitalisation en première
partie de grossesse. Les vomissements incoercibles sont responsables d’une perte de poids (supérieure à
5 % du poids initial) avec déshydratation, acidocétose et hypokaliémie. En cas de déséquilibres sévères, il
est impératif d’hospitaliser la patiente, d’éliminer une origine organique et de traiter efficacement les
vomissements afin d’éviter une évolution vers la mort maternelle ou fœtale.
© 2007 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.

Mots clés : Vomissements ; Grossesse ; Hyperemesis gravidarum

Plan diagnostic différentiel pouvant expliquer ce tableau [6]. L’hyper-

emesis gravidarum peut se définir par la présence de l’un, au
¶ Épidémiologie 1 moins, des signes suivants [7, 8].
• Vomissements incoercibles malgré un traitement symptoma-
¶ Définition 1 tique sans autre étiologie retrouvée.
¶ Physiopathologie 1 • Perte de poids d’au moins 5 % par rapport au poids initial.
Hypothèses biologiques 1 • Cétonurie signant une dénutrition aiguë.
Hypothèse bactérienne 2 • Déshydratation.
Hypothèses psychologiques 2 • Troubles ioniques (hypokaliémie).
¶ Facteurs de risques de vomissements incoercibles 2 • Hyperthyroïdie biologique ou cytolyse hépatique.
¶ Retentissement maternel 2
¶ Retentissement fœtal 2
¶ Diagnostic différentiel 2 ■ Physiopathologie
¶ Prise en charge 3
La physiopathologie exacte des vomissements gravidiques
Bilan initial 3
reste encore inconnue à ce jour mais elle est certainement
Critères d’hospitalisation 3
multifactorielle : métabolique, hormonale, psychologique,
Prise en charge thérapeutique 3
psychosociale, voire bactérienne.
¶ Conclusion 4
Hypothèses biologiques

■ Épidémiologie Rôle de l’hormone gonadotrophique chorionique

(hCG)
Les nausées et vomissements de la grossesse, symptômes
physiologiques du 1er trimestre de grossesse, sont une affection Il existe plusieurs hypothèses biologiques pour expliquer
très fréquente qui touche 70 à 85 % des femmes enceintes et l’hyperemesis gravidarum. Le rôle de l’hCG est évoqué d’une
sont un motif fréquent de consultation en urgence [1]. Le plus part devant la présence d’un pic de concentration d’hCG
souvent, ces symptômes sont peu sévères, de caractère fonc- concomitant du pic d’intensité des symptômes [9] et l’exacerba-
tionnel et s’amendent avant la 16e semaine d’aménorrhée (SA). tion des symptômes retrouvés lors des grossesses gémellaires ou
Les vomissements incoercibles, hyperemesis gravidarum, molaires. D’autre part, la production d’hCG stimule la thyroïde
compliquent 0,5 à 2 % des grossesses [2, 3], représentent la avec signes d’hypersécrétion thyroïdienne souvent modérés.
première cause d’hospitalisation en première partie de grossesse Cette hyperstimulation s’explique par la capacité de l’hCG à se
et sont associés à une morbidité importante et à un coût élevé lier au récepteur de la thyroid stimulating hormone (TSH) [10]. En
pour la société [4, 5]. effet, il existe une certaine homologie entre hCG et TSH qui
sont toutes deux des hormones glycoprotéiques. Les récepteurs
de ces deux hormones font partie de la famille des récepteurs à
■ Définition sept domaines transmembranaires et possèdent une homologie
de structure. De fortes concentrations d’hCG peuvent donc
Il n’est pas proposé de définition consensuelle des vomisse- exercer par liaison, même à faible affinité, un effet de stimula-
ments incoercibles. Il s’agit d’un diagnostic clinique d’exclusion, tion sur le récepteur de la TSH entraînant une exacerbation des
fondé sur une symptomatologie typique, associée à l’absence de vomissements du 1er trimestre [10-12].

Gynécologie/Obstétrique 1
5-033-A-10 ¶ Vomissements incoercibles de la grossesse

Rôle de l’œstradiol ■ Facteurs de risques

Concernant l’œstradiol, Lagiou et al. [13]
ont montré une
relation entre une élévation de sa concentration plasmatique et
de vomissements incoercibles
l’intensité des symptômes. Ils ont étudié également l’influence Un certain nombre de facteurs de risque ont pu être identi-
probable d’autres hormones telles que la prolactine qui était fiés [20, 21].
significativement diminuée chez les patientes souffrant de
• Les antécédents personnels et familiaux de vomissements
vomissements incoercibles. Il est important de noter par ailleurs
incoercibles de la grossesse seraient prédisposants à une
que l’exposition à l’œstradiol, en dehors de la grossesse, peut
récurrence. En effet, les deux tiers des femmes présentant des
provoquer aussi la survenue de nausées et de vomissements
importants. vomissement sévères lors d’une première grossesse décriront
la même intensité de symptômes à la suivante.
• Les grossesses de fœtus de sexe féminin semblent plus
Hypothèse bactérienne fréquemment se compliquer de vomissements incoercibles.
• Les grossesses multiples ou molaires sont de grandes pour-
Plus récemment, des études ont montré une possible
influence d’Helicobacter pylori dans la survenue de vomissements voyeuses de vomissements gravidiques incoercibles et seront
incoercibles de la grossesse. Cette notion nouvelle pourrait à rechercher systématiquement par une échographie obstétri-
influencer un choix thérapeutique futur [14]. cale précoce.
La recherche systématique de ces facteurs de risques devrait
permettre une meilleure prise en charge des vomissements
Hypothèses psychologiques incoercibles de la grossesse et une meilleure prévention de leurs
complications.
Conflit psychique
Contrairement à l’image très positive qu’en fait la société, la
grossesse n’est pas toujours un état idéal et attendu par la
patiente. Un conflit psychique inconscient concernant la
■ Retentissement maternel
grossesse opposant le non-désir de grossesse (ou le désir
Si les cas de décès liés aux vomissements incoercibles de la
d’avortement) et le refus d’assumer ce non-désir est souvent
grossesse sont aujourd’hui exceptionnels, la morbidité mater-
retrouvé en cas de vomissements incoercibles [15, 16].
nelle reste importante.
• Les vomissements provoquent une déshydratation rapide avec
Importance du passé obstétrical une perte de poids et des troubles de l’équilibre hydroélectro-
Une plus grande fréquence d’antécédents obstétricaux (fausses lytique (hyponatrémie, hypokaliémie, hypochlorémie) qui
couches spontanées du 1er trimestre, grossesse extra-utérine, sont à rechercher systématiquement. Par ailleurs, des symp-
interruptions médicales de grossesse, mort fœtale in utero) est tômes prolongés peuvent provoquer des complications telles
retrouvée. La patiente, ayant tellement souffert de la perte du qu’une dénutrition, un syndrome de Mallory-Weiss ou un
précédent fœtus, se protège en ignorant cette grossesse jusqu’à ulcère gastroduodénal [22].
un terme plus tardif et enfouit profondément cette information • Les carences vitaminiques induites sont également responsa-
pour ne pas s’angoisser quant aux éventuelles complications de bles de complications telles que l’encéphalopathie de Gayet-
la grossesse [15]. Wernicke, secondaire à un déficit en vitamine B1 [23].
• Le retentissement psychologique lié à l’hospitalisation [16].
Importance de la relation de la patiente avec
sa propre mère
Certaines femmes sont nées après le décès du frère ou de la ■ Retentissement fœtal
sœur qui aurait été leur aîné(e). Toute leur enfance a été
marquée par un combat inégal contre cet aîné idéal aux yeux Le retentissement fœtal est en relation avec l’intensité des
des parents et ayant disparu prématurément. La grossesse peut symptômes. Le principal effet secondaire identifié des vomisse-
être l’occasion d’une projection sur ce fœtus de toute l’agressi- ments incoercibles est le retard de croissance intra-utérin et le
vité refoulée contre cet aîné. Cette situation complexe mène la petit poids de naissance induit, causés par la dénutrition et la
femme à éprouver des sentiments ambivalents vis-à-vis de sa déshydratation maternelle [24]. Il n’y a pas de conséquence
grossesse [15]. fœtale en cas de vomissements bénins du 1er trimestre. En
revanche, les malformations fœtales ne semblent pas être
Absence de la mère significativement plus importantes dans les cohortes de patien-
L’absence de la mère au moment de la grossesse peut s’avérer tes souffrant de vomissements incoercibles durant leur
très problématique pour la patiente car la mère apporte incons- grossesse [25].
ciemment l’assentiment de la lignée féminine de la famille en Le taux de fausses couches spontanées, quant à lui, est
étant le maillon de la chaîne le plus proche de la patiente. Sans sensiblement réduit chez les femmes présentant des vomisse-
sa mère, la patiente est alors à la tête d’une nouvelle lignée, ments incoercibles. Cette notion semble due à la forte sécrétion
comme c’est le cas pour les patientes enceintes récemment d’hCG d’une grossesse normalement évolutive plus qu’à un
immigrées en France. Cette situation nouvelle s’avère donc quelconque effet protecteur des vomissements. Les cas de mort
inconfortable et angoissante. fœtale in utero sont exceptionnellement décrits et le sont dans
le cadre de vomissements incoercibles très sévères.
Origine des symptômes
Les vomissements gravidiques appartiennent à la famille des
symptômes de l’oralité et sont donc le rejet symbolique de la ■ Diagnostic différentiel
grossesse par voie digestive [15, 17, 18]. Ces symptômes évoquent
d’un point de vue psychopathologique le lien à la mère et Il est important d’identifier les signes associés aux vomisse-
appartiennent alors au processus de séparation. ments qui peuvent faire évoquer une autre pathologie organi-
Malgré tout, une étude critique récente des différentes que. En priorité sont à rechercher des douleurs abdominales,
théories psychologiques tend à remettre en cause les troubles une fièvre ou un goitre dans un contexte d’hyperthyroïdie.
conversifs comme étiologies des vomissements incoercibles [16, Les principales causes organiques sont présentées dans le
19]. Tableau 1 [26, 27].

2 Gynécologie/Obstétrique
 Vomissements incoercibles de la grossesse ¶ 5-033-A-10

Tableau 1. • Mise en condition de la patiente lors de l’hospitalisation avec

Principales causes organiques des vomissements incoercibles. des mesures d’isolement non strictes (repos au calme dans
Pathologies digestives une chambre seule, éviter les stimuli pouvant provoquer les
nausées, limitation des visites et de la télévision, arrêt du
• gastroentérite
tabac).
• gastroparésie chez une patiente diabétique
• Arrêt temporaire (48 à 72 h) de l’alimentation orale.
• achalasie
• Le traitement médicamenteux [1] doit viser une correction des
• hépatite virale, toxique troubles hydroélectrolytiques, une réhydratation per os ou
• syndrome obstructif intraveineuse en fonction de la tolérance. La réhydratation
• cholécystite, appendicite par voie intraveineuse doit être mise en place en cas d’into-
• ulcère gastroduodénal lérance aux apports oraux avec le souci de correction de la
• pancréatite/appendicite cétose et des carences vitaminiques (vitamines B1 et B6) de
type sérum glucosé à 5 % (2 à 2,5 l/24 h) + 4 g de NaCl + 2 g
Pathologies urogénitales
KCl + solutions polyvitaminiques (Cernévit®) [28].
• pyélonéphrite
• La supplémentation potassique est en général nécessaire et est
• torsion d’annexe
à adapter à l’ionogramme sanguin.
• colique néphrétique • Le traitement symptomatique antiémétique [1] dont le choix
Pathologies endocriniennes doit être dicté par l’état clinique de la patiente d’une part et
• acidocétose diabétique par l’innocuité de la molécule choisie d’autre part.
• hyperthyroïdie (maladie de Basedow) C La vitamine B6 est significativement associée à une amélio-
• insuffisance surrénale ration des symptômes et doit être associée au traitement
médicamenteux initial à la posologie de 25 mg, 3 fois par
Pathologies neurologiques
jour.
• troubles vestibulaires
C Les antihistaminiques de classe H 1 sont, en première
• migraines
intention, le traitement de choix, comme la doxylamine
• tumeur cérébrale (Donormil®).
• hypertension intracrânienne C Les antiémétiques d’action centrale tels que le métoclopra-
mide (Primpéran®) reste largement prescrit. La voie
d’administration parentérale à la dose de 10 mg 3 fois/
■ Prise en charge (Fig. 1) 24 h en intraveineuse est préférée initialement avec relais
per os 10 mg avant chaque repas 48 heures après la reprise
Bilan initial de l’alimentation orale.
C Les antiémétiques d’action périphérique ont également fait
La prise en charge précoce des nausées et vomissements doit preuve de leur efficacité et de leur innocuité comme le
être la règle car elle diminue le risque de survenue de vomisse-
chlorpromazine (Largactil®) 25 à 50 mg intraveineuse/
ments incoercibles du 1er trimestre [27].
24 h ou le métopimazine (Vogalène®) 10 à 20 mg/24 h. Ils
Il n’est pas systématiquement nécessaire de réaliser un bilan
biologique en cas de vomissements gravidiques. On réserve les ont même démontré une efficacité équivalente à celle des
examens biologiques aux formes sévères de vomissements du molécules telles que l’ondansétron (Zophren®), antagoniste
1er trimestre. Ce bilan doit porter sur deux axes : l’évaluation du sélectif des récepteurs 5-HT3 à la sérotonine, utilisé en
retentissement maternel et l’orientation diagnostique. cancérologie, qui n’a pas l’autorisation de mise sur le
Le retentissement maternel est apprécié sur l’ionogramme marché (AMM) chez la femme enceinte.
sanguin, l’urée et la créatinine plasmatique. L’électrocardio- • Les corticoïdes, dont des études récentes ont prouvé l’effica-
gramme (ECG) est à discuter en fonction de la kaliémie. cité dans la prise en charge des vomissements incoercibles [29].
Les examens à but diagnostique doivent être réalisés en cas Cependant, leur utilisation reste discutable. Une association
de vomissements incoercibles. significative avec la survenue de fente labiopalatine et un
• Le bilan biologique hépatique est généralement perturbé (16 effet antimitotique des corticoïdes sur les cellules nerveuses
à 47 % selon les auteurs) avec une cytolyse souvent modérée
fœtales doivent les faire réserver à l’échappement aux
sans élévation de la bilirubine le plus souvent.
traitements habituels et leur utilisation est exclue avant
• La lipase et l’amylase peuvent être dosées, mais seront
augmentées de façon plus modérée qu’en cas de pancréatite 10 SA [30]. La dose initiale recommandée par les auteurs est de
aiguë (< 3 fois la normale). 48 mg/j de méthylprednisolone pendant 3 jours. En cas
• Le bilan biologique thyroïdien est indispensable. Les hormo- d’inefficacité du traitement, les corticoïdes devront être alors
nes T4 et TSHus peuvent être transitoirement élevées. En interrompus. Pour les patientes répondant au traitement, une
l’absence d’antécédents de pathologie thyroïdienne ou de décroissance progressive des doses doit être respectée sur une
goitre, le bilan biologique thyroïdien se normalise vers 18 SA période de 2 semaines jusqu’à la dose minimale efficace. Le
sans aucun traitement [10]. traitement est poursuivi à cette dose sans dépasser une durée
• Une échographie des voies biliaires est parfois utile en totale de 6 semaines.
fonction de la symptomatologie clinique. Une stratégie nutritionnelle doit être mise en place conjoin-
• L’échographie obstétricale est nécessaire afin de rechercher tement aux traitements médicamenteux [28]. Celle-ci comporte
des facteurs de risque (grossesse multiple ou molaire). des règles hygiénodiététiques simples comme le fractionnement
des repas en cinq à six collations par jour, des apports hydriques
Critères d’hospitalisation importants, autant que possible en dehors des repas, éviter les
odeurs déclenchant les vomissements, exclure les aliments
Après avoir éliminé les diagnostics différentiels, la stratégie
thérapeutique doit faire rechercher les signes cliniques et épicés et gras et favoriser les aliments riches en potassium
biologiques de gravité nécessitant une hospitalisation en (abricots, bananes, oranges, épinards...) et en magnésium
urgence (Tableau 2). (épinards, noix...).
En cas de vomissements incoercibles sévères associés à un
amaigrissement important et persistant, ce qui reste exception-
Prise en charge thérapeutique nel en France, une nutrition entérale par sonde nasogastrique
La prise en charge thérapeutique est bien sûr à adapter en d’alimentation jéjunale peut être instaurée afin d’éviter les
fonction de l’intensité des symptômes. carences protidiques [27, 31]. Les patientes seront encouragées à

Gynécologie/Obstétrique 3
5-033-A-10 ¶ Vomissements incoercibles de la grossesse

Figure 1. Arbre décisionnel.

Stratégie de prise en charge des vomissements incoercibles de la grossesse Stratégie de prise en charge des
vomissements incoercibles de la
grossesse.

Éliminer les diagnostics différentiels :

- fièvre
- douleur abdominale

Rechercher les signes cliniques et biologiques de gravité :

- vomissements résistant au traitement habituel
- signes cliniques et biologiques de déshydratation
- perte de poids > 5 % du poids avant la grossesse
- cétonurie

Sans signe de gravité Avec signes de gravité

Prise en charge ambulatoire Hospitalisation

- repos et arrêt de travail - repos en chambre seule
- fractionnement des repas en cinq à six collations/j - arrêt de l'alimentation
- éviter les odeurs déclenchant les vomissements - réhydratation parentérale
- exclure les aliments épicés et gras G5 2,5 l/j + 4 g NaCl + 2 g KCL + vitamine B1
- bonne hydratation per os 100 mg/j pendant 3 jours puis relais par multivitamines
- doxylamine 15 mg 3 à 4 fois/j - traitement antiémétique de première intention :
ou • métoclopramine 10 mg 4 fois/j en i.v.
- métoclopramide 10 mg 3 fois/j pendant 3 semaines ou
- vitamine B6 10-25 mg 3 à 4 fois/j pendant 10 jours • prométhazine 12,5-25 mg 6 fois/j en i.v.
- si échec, discuter l'hospitalisation ou
• chlorpromazine 25 à 50 mg/j en i.v.
- prise en charge pyschologique : un à deux entretiens
avec un psychologue durant l'hospitalisation
- discuter une nutrition entérale par sonde nasojéjunale

Si échec du traitement initial

Discuter le traitement par méthylprednisolone :
- 16 mg 3 fois/24 h 3 jours de suite puis
- diminution progressive des doses
- rester 2 semaines à la dose minimale efficace
sans dépasser 6 semaines

Tableau 2. de comprendre la détresse de ces femmes en proie à un symp-

Signes cliniques et biologiques de gravité des vomissements incoercibles. tôme difficile à supporter qui reflète souvent un conflit psychi-
• Perte de poids > 5 % par rapport au poids avant la grossesse
que vis-à-vis de leur grossesse. Le rôle du psychologue ou du
psychiatre est d’amener la patiente à travailler sur le ressenti de
• Vomissements prolongés résistant au traitement habituel
sa grossesse, à s’inscrire dans son histoire personnelle et à
• Intolérance totale à la réhydratation orale comprendre les sentiments contradictoires à l’égard de cette
• Cétonurie grossesse [15].
• Signes cliniques et biologiques de déshydratation : La surveillance du traitement mis en place est clinique et
extracellulaire : biologique avec la prise de poids quotidienne, le bilan entrée-
- perte de poids rapide sortie, l’intensité des nausées et des vomissements, l’iono-
- pli cutané
gramme sanguin et le bilan biologique hépatique.
Enfin, la prévention de la survenue des vomissements incoer-
- hypotension artérielle
cibles a une importance majeure. Chez les femmes ayant déjà
intracellulaire : présenté des vomissements incoercibles lors d’une précédente
- soif intense grossesse, la prise de multivitamines en préconceptionnel
- sécheresse muqueuse a prouvé son efficacité dans la diminution des récidives [27].
- hypernatrémie
- troubles neurologiques
■ Conclusion
Les nausées et vomissements modérés concernent plus de
une reprise alimentaire après 3 jours de traitement. Lorsque 50 % des femmes en début de grossesse. Il s’agit d’un simple
l’alimentation orale atteint 1 000 kcal/j, l’alimentation par la état nauséeux, plus franc le matin. L’état général est conservé et
sonde est stoppée mais celle-ci est laissée en place et retirée les signes disparaissent vers 16 SA. Sous cette forme, il s’agit de
après 2 à 3 jours d’alimentation orale suffisante. vomissements gravidiques simples, de caractère fonctionnel et
La prise en charge psychologique doit aussi avoir toute sa sans support organique. Les vomissements incoercibles peuvent
place dans le traitement des vomissements incoercibles et sera être responsables d’une perte de poids (souvent supérieure à 5 %

4 Gynécologie/Obstétrique
 Vomissements incoercibles de la grossesse ¶ 5-033-A-10

du poids initial), déshydratation, acidocétose du fait du jeûne et [15] Karpel L, de Gmeline C. L’approche psychologique des vomissements
hypokaliémie. En cas de déséquilibres sévères, il est impératif incoercibles gravidiques. J Gynecol Obstet Biol Reprod (Paris) 2004;
d’hospitaliser la patiente, d’éliminer une pathologie organique 33:623-31.
et de traiter efficacement les vomissements afin d’éviter une [16] Simpson SW, Goodwin TM, Robins SB, Rizzo AA, Howes RA,
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G. Ducarme, Praticien hospitalier ([email protected]).

P. Châtel, Interne.
D. Luton, Professeur des Universités, praticien hospitalier.
Service de gynécologie-obstétrique, Hôpital Beaujon, Université Paris VII, 100, boulevard du Général-Leclerc, 92110 Clichy, France.

Toute référence à cet article doit porter la mention : Ducarme G., Châtel P., Luton D. Vomissements incoercibles de la grossesse. EMC (Elsevier Masson SAS,
Paris), Gynécologie/Obstétrique, 5-033-A-10, 2007.

Disponibles sur www.emc-consulte.com

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