DOSSIER FMC Céline Droumaguet,

Sylvie Salenave,
Jacques Young
Service d'endocrinologie
et des maladies
de la reproduction,
78, rue du Général Leclerc,
94275 Le Kremlin-Bicêtre Cedex.

Correspondance:
[email protected]
TOUS DROITS RESERVES-LA REVUE DU PRATICIEN GYNECOLOGIE OBSTETRIQUE
Wellcome photo lib/BSIP

Hirsutisme
L’hirsutisme est un motif fréquent Définition
L’hirsutisme est défini comme le développement
de consultation en endocrinologie, excessif de la pilosité dans les régions où elle est
en dermatologie ou en gynécologie. normalement absente chez la femme : visage, tho-
rax, ligne blanche, régions fessière et intergénito-
Ce symptôme mérite une enquête crurale (fig. 1). Il est différent de l’hypertrichose,
définie comme le développement excessif de la pilosité
étiologique rigoureuse, à la recherche
d’une affection responsable
d’hyperandrogénie, la principale
crainte étant une origine tumorale.

Fig. 1 A. Hirsutisme au niveau des lèvres

supérieures, du menton et du dos
chez une patiente de 26 ans.

LA REVUE DU PRATICIEN GYNÉCOLOGIE ET OBSTÉTRIQUE – DÉCEMBRE 2007 – N° 118 19

 DOSSIER FMC Hirsutisme

alors que dans les autres zones les androgènes ont plu-
tôt une action stimulante.
La présence et l’importance de l’hirsutisme résultent d’une
interaction entre la concentration d’androgènes et la
sensibilité du follicule pileux aux hormones mâles.
Ainsi, les régions cutanées les plus sensibles aux effets
des androgènes sont le pubis et les aisselles. La pilosité
se développe dans ces régions lorsque la sécrétion andro-
génique est faible, c’est-à-dire chez la femme normale.
Lorsque la sécrétion d’androgènes est plus importante,
TOUS DROITS RESERVES-LA REVUE DU PRATICIEN GYNECOLOGIE OBSTETRIQUE

les régions cutanées impliquées dans l’hirsutisme ver-

ront apparaître une pilosité. Cependant, la sévérité de
Fig. 1 B. Hirsutisme au niveau de l’abdomen (ligne blanche)
chez une patiente de 48 ans ayant un corticosurrénalome. l’hirsutisme n’est pas toujours étroitement corrélée avec le
niveau d’androgènes [3, 4]. En effet, lors d’un excès en
dans des zones qui en sont normalement pourvues chez la androgènes, la réponse du follicule pileux varie entre
femme et qui ne sont pas androgénodépendantes. Dans l’hir- les personnes. Ainsi, certaines femmes ayant une hyper-
sutisme, la pilosité est habituellement plus épaisse, plus production androgénique donnée peuvent avoir un hir-
dense et pigmentée. sutisme sévère alors que d’autres n’auront qu’une pilosité
Certaines études montrent que 6 à 8 % des femmes en âge légèrement augmentée.
de procréer sont hirsutes [1, 2], mais ces données provien- Devant une femme hirsute, deux cadres physio -
nent d’études épidémiologiques réalisées aux États-Unis ou pathologiques vont être retrouvés après avoir éliminé un
en Espagne, et l’on ne dispose pas actuellement d’étude apport exogène d’androgènes : soit une hypersécrétion
française concernant la prévalence de ce symptôme. d’androgènes, provenant de l’ovaire ou de la surrénale ;
soit une sensibilité cutanée accrue aux androgènes, qui
Physiopathologie seraient sécrétés normalement, on parle alors d’« hirsu-
L’hirsutisme est un phénomène essentiellement andro- tisme idiopathique », mais, comme on le verra, cette
génodépendant : la peau possède, d’une part, un récep- entité est en fait un diagnostic d’élimination.
teur aux androgènes (RA) et, d’autre part, les enzymes
capables de convertir les prohormones, déhydro - Évaluation clinique
épiandrostérone (DHEA) et 4-androstènedione, en testos- Il s’agit d’un temps important de l’évaluation puisqu’elle
térone et de métaboliser ce stéroïde en un androgène plus permet déjà une orientation diagnostique.
actif, la dihydrotestostérone [3]. Cette dernière étape fait
intervenir la 5-réductase [3]. Interrogatoire
La croissance du poil dans les zones sexuelles (pubis, On recherchera minutieusement une prise médicamen-
régions axillaires, visage) est dépendante des androgènes, teuse (androgènes, anabolisants) pouvant être responsable

A B C

Fig. 2. Signes de virilisation chez une patiente ayant un corticosurrénalome gauche.

A : Alopécie androgénique. B : Clitoridomégalie. C : Scanner surrénalien montrant une masse surrénalienne gauche.

20 N° 118 – DÉCEMBRE 2007 – LA REVUE DU PRATICIEN GYNÉCOLOGIE ET OBSTÉTRIQUE

 CONDUITE À TENIR DEVANT UN CAS D’HIRSUTISME

HIRSUTISME

Récent Depuis la puberté Ancien

virilisation oligoménorrhée règles régulières - cycle ovulatoire

Testostérone
TOUS DROITS RESERVES-LA REVUE DU PRATICIEN GYNECOLOGIE OBSTETRIQUE

쏜 2 ng/mL 쏝 1,5 ng/mL 쏝 0,6 ng/mL

Imagerie surrénales et ovaires Écho ovaires - 17-OH-progestérone Écho ovaires normale

Tumeur (0,6 à 2,1 %) SOPK ou bloc 21 Hirsutisme idiopathique ?

(72 à 86 %) (1,4 % à 4 %) (5 à 8 %)

de l’hirsutisme. L’interrogatoire doit préciser l’ancienneté de dant utilisé dans les études cliniques et thérapeutiques.
l’hirsutisme, puisqu’une symptomatologie ancienne est en Une autre difficulté pour le clinicien dans l’évaluation
faveur d’un syndrome des ovaires polykystiques ou d’un clinique de l’hirsutisme tient aux variations ethniques.
déficit enzymatique surrénalien, alors qu’un hirsutisme Ainsi, plusieurs investigateurs ont montré que pour un
récent doit alerter sur la possibilité d’une origine tumorale. niveau d’hyperandrogénie donné l’hirsutisme était moins
L’histoire des cycles doit ensuite être détaillée, en particu- fréquent chez les femmes asiatiques [8]. Par consé-
lier leur régularité, les épisodes d’aménorrhée, une inferti- quent, chez ces femmes, l’absence d’hirsutisme n’exclut
lité associée pouvant évoquer une dystrophie ovarienne. pas la présence d’une hyperandrogénie.
L’enquête familiale recherchera des antécédents de déficit L’examen clinique recherchera aussi les autres signes d’hy-
enzymatique en 21-hydroxylase, surtout chez des femmes perandrogénie (acné et hyperséborrhée) ainsi que des signes
d’origine hispanique ou ashkénaze d’Europe de l’Est [5]. de virilisation associés : clitoridomégalie, alopécie des gol-
fes temporaux (fig. 2), raucité de la voix, hypertrophie des
Examen clinique masses musculaires avec parfois un morphotype masculin
Il permet tout d’abord de distinguer l’hirsutisme de l’hy- et au maximum une atrophie du tissu mammaire.
pertrichose, cette dernière pouvant être aussi un motif Enfin, des signes en faveur d’une cause sévère ou fréquente
de consultation. seront recherchés. Citons l’acanthosis nigricans, témoi-
La sévérité de l’hirsutisme est classiquement évaluée par gnant d’une résistance à l’insuline, orientant vers un syn-
le score de Ferriman-Gallwey [6], où à chacune des drome des ovaires polykystiques, ou des signes en faveur
neuf régions les plus androgénosensibles est assignée d’un syndrome de Cushing. Ainsi, au terme de l’interro-
une cotation de 0 à 4. Un score supérieur à 8 définit gatoire et de l’examen clinique, une orientation diagnos-
arbitrairement l’hirsutisme. Cependant, ce score pose tique est souvent déjà évoquée (arbre décisionnel).
des problèmes de reproductibilité liés à la subjectivité
de l’évaluation [7]. En outre, il n’inclut pas les favoris, Exploration hormonale
le périnée ou les fesses, ni la présence d’une acné ou Les recommandations quant à l’évaluation hormonale à
hyperséborrhée. L’évaluation de la sévérité de l’hirsu- réaliser devant un hirsutisme varient selon les auteurs et
tisme et de son évolution sous traitement par des photo- les pays. Certains médecins nord-américains préconisent
graphies numériques supplantera probablement le score de ne pas réaliser de dosages hormonaux si l’hirsutisme
de Ferriman-Gallwey peu fiable et long à réaliser en est léger, que les cycles sont réguliers et qu’il n’y a pas
pratique quotidienne. Ce système de score reste cepen- d’argument clinique ou anamnestique pour une origine

LA REVUE DU PRATICIEN GYNÉCOLOGIE ET OBSTÉTRIQUE – DÉCEMBRE 2007 – N° 118 21

 DOSSIER FMC Hirsutisme
15,9 53,0
A B

Testostérone totale (ng/mL)

Androstènedione (ng/mL)
45,8
5,8
secondaire [9, 10], car d’après eux cette situation évo- 4,3 14,3
querait fortement un hirsutisme idiopathique. En revan-
11,5
che, en cas d’hirsutisme modéré ou sévère ou a fortiori si 2,9
8,6
la symptomatologie est évocatrice d’une origine secon-
daire, ces auteurs préconisent de déterminer la concen- 5,7
1,4
tration de testostérone totale. 2,9
Nous pensons qu’une évaluation hormonale est utile, 0 0
quelle que soit la sévérité de l’hirsutisme, avant de OPK Tumeurs OPK Tumeurs
(n = 211) (n = 17) (n = 211) (n = 14)
conclure à un hirsutisme idiopathique. En effet, le risque
en l’absence d’exploration hormonale chez une patiente 16260
TOUS DROITS RESERVES-LA REVUE DU PRATICIEN GYNECOLOGIE OBSTETRIQUE

présentant un hirsutisme léger est de méconnaître un C

syndrome des ovaires polykystiques peu symptomatique 13550

SDHEA (ng/mL)
ou un déficit en 21-hydroxylase à révélation tardive 10840
[11]. Ainsi, nous proposons de réaliser chez ces patien-
tes, au minimum un dosage de testostérone totale et de 8130

17-hydoxyprogestérone, le reste des examens étant orientés 5420

par la clinique. En cas de cycles apparemment réguliers, le
2710
caractère ovulatoire sera vérifié par un dosage de progesté-
rone en deuxième partie de cycle. 0
OPK Tumeurs
Les dosages de la testostérone et de la 4-androstènedione (n = 211) (n = 16)
doivent être réalisés à distance de toute prise d’estroproges-
tatif, en particulier d’acétate de cyprotérone (un délai de 2 Fig. 3. Concentrations plasmatiques de testostérone totale (A),
à 3 mois après l’arrêt de ce médicament est souhaitable). 4 androstènedione (B) et sulfate de déhydroépiandrostérone (C)
chez 228 femmes présentant un hirsutisme secondaire à une tumeur
Ces dosages ainsi que celui du sulfate de déhydroépian- ovarienne ou surrénalienne ou secondaire à un syndrome des ovaires
drostérone (SDHEA) et de 17-hydroxyprogestérone doivent polykystiques. Adapté selon Kaltsas et al [13]. L’intervalle entre les flèches
également être faits après arrêt d’un éventuel traitement indique le rang normal pour le dosage.
par corticoïdes. Les prélèvements seront de préférence réali-
sés en début de phase folliculaire chez les femmes cyclées. de 4-androstènedione et de SDHEA observées chez des
femmes hirsutes en fonction de l’origine tumorale ou
Testostérone totale non de l’hyperandrogénie [13]. Cette étude anglaise
C’est le seul le dosage qui a été validé sur le plan dia- retrouvait un chevauchement des concentrations d’an-
gnostique. Les dosages de testostérone libre qui sous- drogènes entre les deux groupes. La testostérone était le
estiment constamment la testostérone circulante doivent seul androgène élevé chez l’ensemble des femmes pré-
être proscrits [12]. En cas de surpoids ou d’hyperinsuli- sentant une néoplasie. En modèle multivarié, la testos-
nisme, la testostérone totale peut être prise en défaut. térone était le meilleur prédicteur de tumeur parmi ces
En effet, ces facteurs vont entraîner une diminution de trois androgènes, mais seule une concentration de tes-
la protéine porteuse des stéroïdes sexuels, la SHBG (sex tostérone totale supérieure à 2 ng/mL permettait en
hormone binding globulin), ce qui se traduira par une pratique de distinguer avec une spécificité de 100 %
testostérone totale non augmentée, malgré une aug- une cause tumorale. Cependant, avec ce seuil, la sensi-
mentation de la production de ce stéroïde. La mesure bilité n’était que de 41 %, ce qui veut dire qu’une concen-
de la SHBG plasmatique, qui permet de calculer un tration de testostérone inférieure à 2 ng/mL n’élimine
index de « testostérone libre », ou celle de la testosté- pas une tumeur androgéno-sécrétante.
rone biodisponible (qui comprend les fractions libre et liée On voit donc bien qu’il est difficile de donner un seuil
à l’albumine) ont alors un intérêt. au-delà duquel un cathétérisme des veines ovariennes
Il faut bien reconnaître, cependant, que le taux de tes- ou un scanner des surrénales sera nécessaire. Certains
tostérone totale donne une orientation diagnostique proposent de réaliser un cathétérisme en l’absence d’i-
assez fiable dans la majorité des cas. La figure 3 montre magerie ovarienne ou surrénalienne probante, si la tes-
les concentrations plasmatiques de testostérone totale, tostérone circulante est supérieure à 1,5 ng/mL.

22 N° 118 – DÉCEMBRE 2007 – LA REVUE DU PRATICIEN GYNÉCOLOGIE ET OBSTÉTRIQUE

 17-hydroxyprogestérone des nouveaux critères définissant le SOPK [18] et de l’a-
Le dépistage du déficit en 21-hydroxylase repose sur le mélioration constante des dosages hormonaux et de l’ul-
dosage plasmatique de la 17-hydroxyprogestérone, en trasonographie ovarienne, on sait maintenant qu’une
début de phase folliculaire, le matin entre 8 et 10 heures proportion importante d’hirsutismes autrefois considé-
[14, 15]. Un taux plasmatique de 17-hydroxyprogestérone rés comme idiopathiques sont en fait en rapport avec un
de base inférieur à 2 ng/mL élimine le diagnostic. En cas SOPK. Si les formes typiques sont diagnostiquées facile-
de concentration de base supérieure à 2 ng/mL, un test au ment, il n’en est pas de même des formes atténuées
synacthène immédiat (0,25 mg en IM ou IV) doit être avec par exemple des cycles réguliers [17], qui peuvent
réalisé. L’augmentation de la 17-hydroxyprogestérone au- faire porter à tort le diagnostic d’hirsutisme idiopa-
delà de 20 ng/mL lors de ce test affirme le diagnostic. Une thique. Or, il est important de dépister ces femmes du
TOUS DROITS RESERVES-LA REVUE DU PRATICIEN GYNECOLOGIE OBSTETRIQUE

élévation entre 10 et 20 ng/mL après Synacthène doit fait du risque ultérieur de troubles de l’ovulation et
conduire à une analyse moléculaire du gène CYP21, puisque donc de la fertilité.
ces valeurs peuvent être retrouvées chez les patientes
ayant une forme non classique de déficit en 21-hydroxy- Tumeurs virilisantes de l’ovaire
lase mais également chez les sujets hétérozygotes. Au plan histologique, il s’agit principalement des arrhé-
noblastomes, comprenant en proportions variables des
Sulfate de déhydroépiandrostérone (SDHEA) cellules de Leydig et de Sertoli ou des cellules de Leydig
Très souvent mesuré, le SDHEA n’apporte le plus sou- pures et des tumeurs à cellules lipidiques, appelées éga-
vent qu’une orientation diagnostique médiocre. Épisodi- lement tumeurs à cellules stéroïdiennes [19].
quement, une élévation très importante de ce stéroïde Les tumeurs virilisantes de l’ovaire se révèlent par un
permet d’orienter les recherches vers une tumeur de la hirsutisme avec une virilisation souvent importante,
corticosurrénale [10]. associé à une spanioménorrhée ou plus souvent à une
aménorrhée, d’apparition récente. L’androgène sécrété
Δ4-androstènedione préférentiellement est la testostérone. Une concentra-
Il s’agit d’une hormone difficile à doser, et la détermination tion de testostérone supérieure à 1,5 ng/mL et un rap-
de sa concentration plasmatique doit être réalisée dans des port 4-androstènedione/testostérone inférieur ou égal à
laboratoires spécialisés qui ont bien établi des valeurs de réfé- 1 font donc suspecter une tumeur ovarienne mais peuvent
rence pour les différentes tranches d’âge. De plus, son inté- aussi s’observer dans une hyperthécose. En l’absence d’i-
rêt par rapport à la mesure de la testostérone est mal magerie (échographie de bonne qualité par voie endo-
évalué pour déterminer la cause de l’hirsutisme. Une éléva- vaginale ou IRM) montrant clairement une tumeur
tion des androgènes prédominant sur la 4-androstènedione ovarienne, un cathétérisme simultané des veines ova-
s’observe aussi bien dans un syndrome des ovaires poly- riennes et d’une veine périphérique doit être réalisé,
kystiques que dans un déficit en 21-hydroxylase. afin de faire la part entre une tumeur ovarienne et une
hyperthécose ovarienne, qui en constitue le principal
Glucuronides diagnostic différentiel [20, 21]. Des prélèvements sélec-
Les dosages urinaires de glucuronide de 3 -androstane- tifs pour doser la testostérone et la 4-androstènedione
diol, utilisés jadis, n’ont en pratique clinique plus aucun et l’estradiol permettent, après avoir vérifié la bonne
intérêt diagnostique. position des cathéters, de mettre en évidence une sécré-
tion bilatérale en cas d’hyperthécose et unilatérale en
Diagnostic étiologique cas d’arrhénoblastome. Cependant, des problèmes de
positionnement des cathéters rendent parfois difficile
Hirsutismes d’origine ovarienne l’interprétation de cet examen invasif [20]. Il est donc
primordial de le faire réaliser par des équipes ayant une
Syndrome des ovaires polykystiques bonne expérience de ce geste.
ou dystrophie ovarienne polykystique (SOPK)
Des études récentes ont montré qu’il s’agit de la cause Hyperthécose ovarienne
la plus fréquente d’hirsutisme, avec une proportion qui Il s’agit d’une forme sévère de syndrome des ovaires
va de 72 à 86 % en fonction des séries [16, 17]. Du fait polykystiques, par hyperplasie majeure du stroma et de

LA REVUE DU PRATICIEN GYNÉCOLOGIE ET OBSTÉTRIQUE – DÉCEMBRE 2007 – N° 118 23

 DOSSIER FMC Hirsutisme

la thèque associée à la présence d’îlots de cellules théca- cause beaucoup plus rare d’hirsutisme et un seul cas de
les lutéinisées dans le stroma [22, 23]. On retrouve un forme tardive de déficit en 3 -hydroxystéroïde dés-
hyperinsulinisme souvent majeur. L’hyperandrogénie hydrogénase a été confirmé génétiquement à ce jour
apparue après la puberté est sévère, fréquemment asso- [28, 29]. Ces déficits ne doivent donc pas être recher-
ciée à des signes de viri lisation pouvant mimer un chés en première intention.
tableau tumoral. Un cathétérisme des veines ovariennes
est parfois nécessaire pour affirmer le caractère bilatéral Syndrome de Cushing
de la sécrétion androgénique. En dehors des tumeurs corticosurrénaliennes, un syn-
drome de cushing ACTH-dépendant peut entraîner un hir-
Hirsutismes d’origine surrénalienne sutisme, du fait du caractère stimulant de l’ACTH sur la
TOUS DROITS RESERVES-LA REVUE DU PRATICIEN GYNECOLOGIE OBSTETRIQUE

zone réticulée qui peut provoquer une sécrétion d’an-

Tumeurs virilisantes de la corticosurrénale drogènes excessive. Le tableau d’hypercorticisme est
Comme les tumeurs ovariennes, les tumeurs virilisantes alors souvent au premier plan.
surrénaliennes se révèlent par un hirsutisme et un syn-
drome de virilisation d’apparition rapide (fig. 2) [24]. Hirsutisme idiopathique
Il s’agit de tumeurs de la zone fasciculo-réticulée qui peu- Ce diagnostic d’élimination se définit par une fonction
vent être responsables d’un hypercortisolisme associé. ovarienne strictement normale et l’absence d’hyperan-
L’hyperandrogénie biologique est importante, avec une drogénie biologique [30].
concentration plasmatique de testostérone souvent supé- L’utilisation de ces critères rigoureux associés aux critè-
rieure à 1,5 ng/mL. Cette élévation de la concentration plas- res de Rotterdam définissant le SOPK a fait fortement chu-
matique de testostérone peut être le résultat d’une sécrétion ter la prévalence de l’hirsutisme idiopathique. Il
directe de ce stéroïde par la tumeur ou plus fréquemment représenterait actuellement seulement 5 à 8 % des patien-
d’une conversion périphérique des précurseurs de la tes- tes consultant pour une hyperpilosité aux États-Unis et
tostérone, sécrétés en excès : 4-androstènedione, DHEA en Italie [16, 17].
ou SDHEA [25]. Au plan clinique, l’hirsutisme est isolé et ancien, préexis-
Le diagnostic sera facilement confirmé par un scanner tant à la puberté mais souvent aggravé par celle-ci et
des surrénales (fig. 2). l’on retrouve fréquemment des antécédents familiaux.
La concentration plasmatique de testostérone est classi-
Hyperplasie congénitale surrénalienne quement normale, et le diagnostic de déficit en 21-
Les déficits en 21-hydroxylase à révélation néonatale hydroxylase à révélation tardive doit avoir été écarté. La
(forme classique) ne posent pas de problème diagnos- normalité de la fonction ovarienne doit être vérifiée à
tique, le diagnostic étant fait par les pédiatres à la nais- plusieurs reprises par une courbe thermique ou un dosage
sance devant un syndrome de perte de sel et/ou une de progestérone entre le 20 e et 24 e jour du cycle. En
ambiguïté sexuelle ou une virilisation pendant l’en- effet, 40 % des femmes hirsutes ayant des cycles régu-
fance. En revanche, les déficits partiels à révélation tar- liers auraient en fait une dysfonction ovarienne, lorsque
dive, péripubertaire ou postpubertaire, doivent être l’on mesure le taux de progestérone [16].
évoqués de principe étant donné leur polymorphisme L’échographie ovarienne doit montrer des ovaires de
clinique [26]. Il existe en effet une grande diversité des taille normale, sans stigmates de dystrophie ovarienne
phénotypes cliniques, allant de la forme asymptoma- polykystique.
tique, découverte lors d’une enquête familiale, à un hir- La physiopathologie présumée serait une augmentation de
sutisme isolé ou associé à des signes d’hyperandrogénie l’activité de la 5-réductase au niveau cutané, activant ainsi
modérés ou à une infertilité. Ainsi, seul un dosage systé- la conversion locale de la testostérone en dihydrotestosté-
matique de 17-hydroxyprogestérone permet d’en faire le rone, en l’absence de toute production excessive d’andro-
diagnostic. La prévalence des déficits en 21-hydroxylase gènes [31]. Cela correspondrait à une hypersensibilité
à révélation tardive chez les patientes hirsutes est éva- cutanée aux androgènes. Cependant, il n’est pas possible
luée entre 1,5 et 4 %, selon l’origine ethnique et le cen- de conclure actuellement si cette augmentation de l’activité
tre évaluateur [16, 17, 27]. 5-réductase périphérique est la cause ou le simple reflet d’une
Le bloc en 11-hydroxylase à révélation tardive est une hyperandrogénie difficile à mettre en évidence [32].

24 N° 118 – DÉCEMBRE 2007 – LA REVUE DU PRATICIEN GYNÉCOLOGIE ET OBSTÉTRIQUE

 Hirsutisme d’origine médicamenteuse antigonadotrope, va diminuer l’hypersécrétion androgé-
Il s’agit essentiellement des androgènes et des stéroïdes nique ovarienne dépendante des gonadotrophines. Par
« anabolisants ». Le danatrol (Danazol) est un androgène ailleurs, la composante estrogénique va stimuler la syn-
antigonadotrope qui a été utilisé dans le traitement de l’en- thèse de SHBG, réduisant ainsi la fraction biodisponible
dométriose. Les traitements androgéniques locaux utili- de testostérone [34]. Cependant, il faut tenir compte du
sés dans le lichen scléro-atrophique vulvaire peuvent risque de majoration de l’insulinorésistance et des trou-
avoir un passage systémique et entraîner un hirsutisme. bles de la tolérance glucidique chez les femmes en surpoids
Certains traitements, comme l’acide valproïque, médica- [35]. L’indication privilégiée des pilules estroprogestati-
ment antiépileptique, peuvent favoriser le développe- ves est l’hirsutisme modéré chez des femmes minces.
ment d’un syndrome des ovaires polykystiques [33]. Le finastéride, inhibiteur compétitif de la 5-réductase de
TOUS DROITS RESERVES-LA REVUE DU PRATICIEN GYNECOLOGIE OBSTETRIQUE

type 2, a fait preuve d’une efficacité dans le traitement

Traitement de l’hirsutisme à la dose de 5 mg/j. Il semble qu’il soit
Le traitement sera, en priorité, étiologique. L’ablation cependant moins efficace que les antiandrogènes [36].
d’une tumeur ovarienne ou surrénalienne va entraîner Il est commercialisé en France sous les noms de Chibro-
l’arrêt de la sécrétion pathologique d’androgènes, per- Proscar (5 mg) pour le traitement de l’hypertrophie pro-
mettant une disparition progressive de l’hirsutisme. statique et Propecia (1 mg) pour le traitement de
Cependant, un hirsutisme résiduel peut persister, qui l’alopécie masculine. Il présente comme avantage d’a-
sera alors traité médicalement. Dans les déficits en 21- voir peu d’effets secondaires, mais doit être associé à
hydroxylase à révélation tardive, le traitement freina- une contraception efficace du fait du risque de féminisa-
teur par hydrocortisone, source potentielle d’ostéoporose, tion d’un fœtus masculin.
n’est pas obligatoire, et l’hirsutisme peut être efficacement L’acétate de cyprotérone (Androcur), non commercialisé
corrigé par un traitement antiandrogène. aux États-Unis, est l’antiandrogène le plus utilisé en
France. Ce progestatif de synthèse, dérivé de la 17-hydro-
xyprogestérone, a une importante activité antigonadotrope,
Devant un hirsutisme, l’interrogatoire et est également un puissant antiandrogène. Cet effet
est primordial : il recherche une prise résulte de la liaison de ce progestatif de synthèse sur le
médicamenteuse, précise l’ancienneté des signes, RA, empêchant ainsi l’activation de ce récepteur par les
androgènes endogènes. On recommande l’utilisation de
détaille l’histoire des cycles ovariens et
50 mg d’Androcur, 20 jours par mois, associé à du 17-
recherche des antécédents familiaux de déficit estradiol per os, ou en cas de contre-indication métabolique
enzymatique. par voie percutanée. Une contraception associant 2 mg
d’acétate de cyprotérone à 35 g d’éthinylestradiol est
disponible sous le nom de Diane 35. Étant donné la faible
Le traitement médical de l’hirsutisme repose sur la com- quantité de progestatif antiandrogénique, cette contra-
binaison de médicaments diminuant l’hypersécrétion ception ne semble pas plus efficace que les autres pilules
androgénique ovarienne et/ou bloquant l’action péri- estroprogestatives pour traiter l’hirsutisme [37].
phérique des androgènes. Il s’agit des contraceptions La spironolactone, classiquement utilisée pour son action
estroprogestatives, des inhibiteurs de la 5-réductase, et anti-minéralocorticoïde, possède aussi un effet antian-
surtout des antiandrogènes. Si l’effet sur l’acné et la sébor- drogénique à la dose de 100 à 300 mg/j. Elle est large-
rhée est assez rapide, l’efficacité sur l’hirsutisme et les aut- ment utilisée aux États-Unis dans le traitement de
res signes d’hyperandrogénie est plus retardé, ne l’hirsutisme. Les effets secon daires sont dose-dépen-
s’observant, le plus souvent, qu’après 6 mois à 1 an de trai- dants, le plus commun étant l’irrégularité menstruelle,
tement. qui sera traitée en diminuant la dose ou en ajoutant une
Il faut rappeler que la surcharge pondérale, via l’hyperin- contraception estroprogestative.
sulinémie, est un facteur aggravant de l’hyperandrogénie et La drospirénone est un nouveau progestatif, analogue de
que les mesures hygiéno-diététiques sont utiles dans la prise la spironolactone, et ayant une activité anti-minéralocorti-
en charge des femmes hirsutes ayant un surpoids. coïde et antiandrogène. Elle est commercialisée comme
La contraception estroprogestative, grâce à son activité pilule estroprogestative à la dose de 3 mg associée à 30 g

LA REVUE DU PRATICIEN GYNÉCOLOGIE ET OBSTÉTRIQUE – DÉCEMBRE 2007 – N° 118 25

 DOSSIER FMC Hirsutisme

d’éthinylestradiol (Jasmine) ou à 20 g (Jasminelle). Si son efficaces, sans effets secondaires hépatiques rapportés [40].
efficacité pour traiter l’acné semble supérieure à celles d’aut- L’ensemble des antiandrogènes cités ci-dessus, en dehors
res contraceptions estroprogestatives [38], la preuve reste de l’acétate de cyprotérone et de la drospérinone qui
à faire de sa supériorité dans le traitement de l’hirsutisme ont une activité antigonadotrope, doivent être associés
par rapport aux autres pilules. à une contraception efficace, le plus souvent estropro-
Le flutamide est un puissant antiandrogène non stéroï- gestative, du fait du risque d’inhibition du développe-
dien, mais il n’a une AMM que pour le traitement du ment des organes génitaux externes chez un fœtus
cancer de la prostate. Son efficacité dans le traitement masculin en cas de grossesse.
de l’hirsutisme est similaire, voire supérieure à celle de l’a- Enfin, un traitement esthétique doit toujours être asso-
cétate de cyprotérone et de la spironolactone [39]. cié au traitement médicamenteux. Il comporte d’une
TOUS DROITS RESERVES-LA REVUE DU PRATICIEN GYNECOLOGIE OBSTETRIQUE

Cependant, du fait de son coût et du risque hépatotoxique, part la décoloration des poils, et d’autre part une épila-
son utilisation dans ce cadre reste très limitée jusqu’à tion préférentiellement par laser, surtout au niveau du
présent. Des doses inférieures (125 et 62,5 mg) à celles visage. Celle-ci sera commencée quelques mois après le
utilisées antérieurement (500 mg) sembleraient être aussi début du traitement par antiandrogènes. ❚

Références
1. Azziz R, Woods KS, Reyna R, et al. The prevalence and fea- 16. Azziz R, Sanchez LA, Knochenhauer ES, et al. Androgen 29. Moran C, Potter HD, Reyna R, et al. Prevalence of 3beta-
tures of the polycystic ovary syndrome in an unselected excess in women: experience with over 1000 consecutive hydroxysteroid dehydrogenase-deficient nonclassic
population. J Clin Endocrinol Metab 2004;89:2745-9. patients. J Clin Endocrinol Metab 2004;89:453-62. adrenal hyperplasia in hyperandrogenic women with
2. Asuncion M, Calvo RM, San Millan JL, et al. A prospective 17. Carmina E, Rosato F, Janni A, et al. Extensive clinical adrenal androgen excess. Am J Obstet Gynecol
study of the prevalence of the polycystic ovary syndrome experience: relative prevalence of different androgen 1999;181:596-600.
in unselected Caucasian women from Spain. J Clin Endo- excess disorders in 950 women referred because of clini- 30. Azziz R, Carmina E, Sawaya ME. Idiopathic hirsutism.
crinol Metab 2000;85:2434-8. cal hyperandrogenism. J Clin Endocrinol Metab Endocr Rev 2000;21:347-62.
3. Deplewski D, Rosenfield RL. Role of hormones in pilose- 2006;91:2-6. 31. Kuttenn F, Mowszowicz I, Schaison G, Mauvais-Jarvis P.
baceous unit development. Endocr Rev 2000;21:363-92. 18. The Rotterdam ESHRE/ASRM sponsored PCOS consensus Androgen production and skin metabolism in hirsutism.
4. Reingold SB, Rosenfield RL. The relationship of mild hir- workshop group. Revised 2003 consensus on diagnostic J Endocrinol 1977;75:83-91.
sutism or acne in women to androgens. Arch Dermatol criteria and long-term health risks related to polycystic 32. Serafini P, Lobo RA. Increased 5 alpha-reductase acti-
1987;123:209-12. ovary syndrome (PCOS). Hum Reprod 2004;19:41-7. vity in idiopathic hirsutism. Fertil Steril 1985;43:74-8.
5. Merke DP, Bornstein SR. Congenital adrenal hyperplasia. 19. Russel P, Robboy SJ, Anderson MC. Sex cord-stromal and 33. Isojarvi JI, Laatikainen TJ, Pakarinen AJ, et al. Polycystic
Lancet 2005;365:2125-36. streroid cell tumors of the ovaries. In:www.elsevier-inter- ovaries and hyperandrogenism in women taking val-
6. Ferriman D, Gallwey JD. Clinical assessment of body hair national.com/e-books/pdf/ 173.pdf. proate for epilepsy. N Engl J Med 1993;329:1383-8.
growth in women. J Clin Endocrinol Metab 1961;21: 20. Kaltsas GA, Mukherjee JJ, Kola B, et al. Is ovarian and 34. Breitkopf DM, Rosen MP, Young SL, Nagamani M. Efficacy of
1440-7. adrenal venous catheterization and sampling helpful in second versus third generation oral contraceptives in the
7. Wild RA, Vesely S, Beebe L, et al. Ferriman Gallwey self- the investigation of hyperandrogenic women? Clin treatment of hirsutism. Contraception 2003;67:349-53.
scoring I: performance assessment in women with poly- Endocrinol (Oxf) 2003;59:34-43. 35. Godsland IF, Crook D, Simpson R, et al. The effects of dif-
cystic ovary syndrome. J Clin Endocrinol Metab 21. Bricaire C, Raynaud A, Benotmane A, et al. Selective ferent formulations of oral contraceptive agents on lipid
2005;90:4112-4. venous catheterization in the evaluation of hyperandro- and carbohydrate metabolism. N Engl J Med
8. Carmina E, Koyama T, Chang L, et al. Does ethnicity genism. J Endocrinol Invest 1991;14:949-56. 1990;323:1375-81.
influence the prevalence of adrenal hyperandrogenism 22. Nagamani M, Lingold JC, Gomez LG, Garza JR. Clinical 36. Muderris, II, Bayram F, Guven M. A prospective, rando-
and insulin resistance in polycystic ovary syndrome? Am and hormonal studies in hyperthecosis of the ovaries. mized trial comparing flutamide (250 mg/d) and finas-
J Obstet Gynecol 1992; 167:1807-12. Fertil Steril 1981;36:326-32. teride (5 mg/d) in the treatment of hirsutism. Fertil Steril
9. Rittmaster RS. Hirsutism. Lancet 1997;349:191-5. 23. Nagamani M, Osuampke C, Kelver ME. Increased bioac- 2000; 73:984-7.
10. Rosenfield RL. Clinical practice. Hirsutism. N Engl J tive luteinizing hormone levels and bio/immuno ratio in 37. Porcile A, Gallardo E. Long-term treatment of hirsu-
Med 2005;353:2578-88. women with hyperthecosis of the ovaries: possible role of tism: desogestrel compared with cyproterone acetate in
11. Souter I, Sanchez LA, Perez M, et al. The prevalence of hyperinsulinemia. J Clin Endocrinol Metab 1999;84: oral contraceptives. Fertil Steril 1991;55:877-81.
androgen excess among patients with minimal unwanted 1685-9. 38. Thorneycroft H, Gollnick H, Schellschmidt I. Superiority
hair growth. Am J Obstet Gynecol 2004;191:1914-20. 24. Wajchenberg BL, Albergaria Pereira MA, Medonca BB, et of a combined contraceptive containing drospirenone to
12. Vermeulen A, Verdonck L, Kaufman JM. A critical evalua- al. Adrenocortical carcinoma: clinical and laboratory obs- a triphasic preparation containing norgestimate in acne
tion of simple methods for the estimation of free testoste- ervations. Cancer 2000;88:711-36. treatment. Cutis 2004;74:123-30.
rone in serum. J Clin Endocrinol Metab 1999;84:3666-72. 25. Young J, Couzinet B, Nahoul K, et al. Panhypopituitarism 39. Farquhar C, Lee O, Toomath R, Jepson R. Spironolactone
13. Kaltsas GA, Isidori AM, Kola BP, et al. The value of the as a model to study the metabolism of dehydroepian- versus placebo or in combination with steroids for hirsu-
low-dose dexamethasone suppression test in the diffe- drosterone (DHEA) in humans. J Clin Endocrinol Metab tism and/or acne. Cochrane Database Syst Rev 2003:
rential diagnosis of hyperandrogenism in women. J Clin 1997;82:2578-85. CD000194.
Endocrinol Metab 2003;88:2634-43. 26. White PC, Speiser PW. Congenital adrenal hyperplasia 40. Ibanez L, Jaramillo A, Ferrer A, de Zegher F. Absence of
14. Azziz R, Hincapie LA, Knochenhauer ES, et al. Screening due to 21-hydroxylase deficiency. Endocr Rev hepatotoxicity after long-term, low-dose flutamide in
for 21-hydroxylase-deficient nonclassic adrenal hyper- 2000;21:245-91. hyperandrogenic girls and young women. Hum Reprod
plasia among hyperandrogenic women: a prospective 27. Kuttenn F, Couillin P, Girard F, et al. Late-onset adrenal 2005;20: 1833-6.
study. Fertil Steril 1999;72:915-2515. Dewailly D. Non- hyperplasia in hirsutism. N Engl J Med 1985;313:224-31.
classic 21-hydroxylase deficiency. Semin Reprod Med 28. Azziz R, Boots LR, Parker CR Jr., et al. 11 beta-hydroxy-
2002;20:243-8. lase deficiency in hyperandrogenism. Fertil Steril
1991;55:733-41.

26 N° 118 – DÉCEMBRE 2007 – LA REVUE DU PRATICIEN GYNÉCOLOGIE ET OBSTÉTRIQUE