MINISTERE DU COMMERCE, DES PETITES ET
MOYENNES ENTREPRISES, DE L’ARTISANAT, DU
TOURISME ET DU DEVELOPEMEN DES SERVICES
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identification des opÉrateurs Économiques
A. DONNEES JURIDIQUES ET Administratives
• Dénomination:
• Sigle:
• Date de création : jj/mm/aaaa
• Statut: Sélectionner
• Précisez (Autres):
• Secteur d’activité :
• Branche :
• Capital Social : (Millions FCFA)
• Répartition du Capital social :
Nationaux Etrangers Etat
En CFA En % En CFA En % En CFA En %
• Localisation (Province, ville, quartier):
• Adresse :Tel : BP : Fax :
Email/site web:
• N° Registre de Commerce et du Crédit Mobilier (RCCM) :
• N° Statistique (NIF) :
• N° d’affilié à la CNSS :
• N° d’affilié à CNAMGS :
• N° Agrément PME : date d'obtention jj/mm/aaaa
• N° Agrément technique : date d'obtention jj/mm/aaaa
• N° Agrément de société coopérative: date d'obtention jj/mm/aaaa
• N° Récépissé provisoire (coopérative): date d'obtention jj/mm/aaaa
• Identité du ou des Dirigeant(s):
Nom et prénom Sexe Nationalité Fonction(PDG/ADG/Autres) Téléphone Age
Sélectionner
Masculin
Sélectionner
Sélectionner
Sélectionner
BP: 4120 Libreville-Gabon 1
Tel: 02 73 61 22/03 33 67 98 Email: [Link]@[Link]
• Nom et Prénom du gérant :
• Age : ans Sexe: Sélectionner Nationalité :
Masculin
• Tel : E-mail :
• Formation/compétence :
B. DONNEES ECONOMIQUES ET FINANCIERES
• Comment tenez-vous votre comptabilité ? Interne Externe
• Quel est votre système de comptabilité? Minimale Allégée Normale
• Montant de l'investissement initial (à la création):
• Montant de l'investissement complémentaire (actuel):
• Bilan de l’entreprise au 31/12/2014
Terrain: Oui Valeur: CFA Non:
Bâtiment: Oui Valeur: CFA Non:
Matériels et outillages: Oui Valeur: CFA Non:
Véhicules: Oui Valeur: CFA Non:
Créances clients: Oui
Indiquez le montant
Etat (en CFA) Privé (en CFA)
Non
Trésorerie: Positive: Négative:
• Chiffre d’Affaires annuel (en FCFA):
2014 2013 2012
Activité principale Sélectionner Sélectionner Sélectionner
Activité secondaire Sélectionner Sélectionner Sélectionner
• L’entreprise bénéficie-t-elle d’un financement ?
Oui Valeur: CFA Non:
• Si oui lequel ? Sélectionner
• Banque/Organisme:
BP: 4120 Libreville-Gabon 2
Tel: 02 73 61 22/03 33 67 98 Email: [Link]@[Link]
C. DONNEES RESSOURCES HUMAINES :
Pour les entreprises:
Nature des contrats Nombre de gabonais Nombre d’étranger
A la création Actuellement A la création Actuellement
Contrat à la tâche
CDD
CDI
Total contrat
• Tranche d'âge: 18-25 ans 26-40 ans 40-60ans 60et plus
Pour les Coopératives:
Hommes Femmes Total
A la création Actuellement A la création Actuellement A la création Actuellement
Nombre de membres
• Tranche d'âge: 18-25 ans 26-40 ans 40-60ans 60et plus
• Masse salariale annuelle :
Désignation Annuelle en FCFA Mensuelle en FCFA
2014 2013 2012 2014 2013 2012
Salaire
Cotisation sociale
• Avez- vous un organigramme? oui Non
• Si non, comment êtes-vous organisé?
D. DONNEES COMMERCIALES :
• Vos principaux clients: Sélectionner
• Précisez (si Autres) :
• Marchés publics obtenus les 3 dernières années :
Date d’obtention Montant Date de livraison* Marchés non
jj/mm/aaaa jj/mm/aaaa réalisés
Marché 1
Marché 2
Marché 3
BP: 4120 Libreville-Gabon 3
Tel: 02 73 61 22/03 33 67 98 Email: [Link]@[Link]
• Motif de non réalisation:
• Marchés privés obtenus les 3 dernières années :
Date d’obtention Montant Date de livraison* Marchés non
jj/mm/aaaa jj/mm/aaaa réalisés
Marché 1
Marché 2
Marché 3
• Motif de non réalisation:
*joindre procès-verbal de réception des travaux
• Avez-vous un partenaire : Sélectionner
• Précisez (si Autres) :
Veuillez remplir ce formulaire, l'enregistrer et l'envoyer, ainsi que les pièces à joindre, à l'adresse
mail suivante:
[Link]@[Link]
Pièces à joindre :
Pièce d’identité du gérant
Statuts notariés
Fiche circuit
Organigramme
Bilan
Agrément ou récépissé de société coopérative
Attestation d’imposition
Attestation de soumission
Attestation de dépôt de nom commercial.
Quitus fiscal (n-1).
Quitus CNSS (n-1).
Questionnaire rempli par M/Mme :
Service et Fonction :
Contacts :
Fait à le jj/mm/aaaa
BP: 4120 Libreville-Gabon 4
Tel: 02 73 61 22/03 33 67 98 Email: [Link]@[Link]
