LES ASCITES
Dr Salamata Diallo Diagne
Maitre Assistante
Hépato-gastroentérologie
Hopital Aristide Le Dantec
OBJECTIFS
1. Définir l’ascite
2. Reconnaitre une ascite
3. Décrire la ponction d’ascite
4. Identifier les 2 types d'ascite selon le caractère
chimique du liquide
5. Citer deux causes d’ascite transudative
6. Citer deux causes d’ascite exsudative
7. Connaitre les caractéristiques des ascites d’origine
cirrhotique et d’origine tuberculeuse
INTRODUCTION
DEFINITION
Epanchement liquidien dans la cavité péritonéale
non hémorragique
INTERET
• Symptôme fréquent en pratique clinique
• Diagnostic repose sur l’examen clinique
(palpation et la percussion)
• Causes sont nombreuses dominées par la
cirrhose du foie et la tuberculose
PHYSIOPATHOLOGIE
• Séreuse péritonéale : cavité virtuelle
• Liquide péritonéal:
– liquide interstitiel
– Riche en protide
– Electrolytes ,Ac , cellules sanguines
– Reabsorption au niveau des vaisseaux
lymphatiques sous peritonéaux
– 600ml par jour
PHYSIOPATHOLOGIE
Excès de production
–Cirrhose
–Insuffisance cardiaque
–Syndrome néphrotique
loi de Starling :
•un liquide se dirige d’un milieu à pression
oncotique basse vers un milieu à pression
oncotique élevée
•excès de production de liquide péritonéal :
rétention hydrosodée
PHYSIOPATHOLOGIE
Excès de production
• En cas de cirrhose
– baisse de la pression oncotique (baisse notamment
de l’albuminémie) elle-même liée à l’insuffisance
hépato-cellulaire
– hypertension portale augmentant la pression
hydrostatique.
– L’ascite est pauvre en protides : passage capillaires
sinusoïdes est limité par la présence d’un dépôt de
fibrose dans l’espace de Disse, qui fait ainsi office
de filtre
PHYSIOPATHOLOGIE
Diminution de la résorption
–Tuberculose péritonéale
–Carcinose péritonéale
• La résorption peut être gênée en cas
d’obstruction des canaux lymphatiques sous-
péritonéaux.
• L’obstruction est le plus souvent tumorale ou
infectieuse.
PHYSIOPATHOLOGIE
Diminution de la résorption
–Tuberculose péritonéale
–Carcinose péritonéale
• La résorption peut être gênée en cas
d’obstruction des canaux lymphatiques sous-
péritonéaux.
• L’obstruction est le plus souvent tumorale ou
infectieuse.
PHYSIOPATHOLOGIE
Rupture d’un conduit intra péritonéal
–Ascite chyleuse
–Ascite pancréatique
•Ces canaux drainant la lymphe intestinale sont
riches en chylomicrons (et donc en triglycérides)
après un repas.
•rupture => ascite chyleuse, d’aspect lactescent
SEMIOLOGIE ANALYTIQUE
CIRCONSTANCES DE
DECOUVERTE
• Découverte fortuite : échographie abdominale
• Symptômes:
– Douleurs abdominales , amaigrissement, sensation de
pesanteur abdominale
– Prise de poids
– Augmentation volume de l’abdomen
• Complications : signes de mauvaise tolérance dyspnée
EXAMEN CLINIQUE
Conditions de l’examen
• Pièce calme , bien chauffée et bien éclairée.
•Patient en décubitus dorsal, dévêtu, jambes légèrement
fléchies, les membres supérieurs étendus sur la table
d’examen .
•Le médecin se met à droite du malade, et surtout doit
avoir les mains réchauffées.
•Patient détendu ,rassuré
EXAMEN CLINIQUE
PHASE D’INSTALLATION : ascite faible
abondance
• Installation de l'ascite est souvent précédée d'un
météorisme (suivant l'adage classique « le vent
précède la pluie »)
• parfois associé à des douleurs qui peuvent faire penser
à une occlusion intestinale
EXAMEN CLINIQUE
PHASE D’INSTALLATION : ascite faible
abondance
• Inspection et palpation: aucun renseignement
• Percussion: geste capital +++ montre :
• Matité discrète ,mobile et déclive
• Doit être recherchée avec patience dans les flancs en
décubitus latéral au niveau du flanc où le malade est allongé,
alors que le flanc opposé est sonore
EXAMEN CLINIQUE
PHASE D’INSTALLATION : ascite faible
abondance
• On suspectera aussi la présence d'une ascite de petite
abondance devant :
– distension herniaire : crurale, inguinale, ombilicale
– prise de poids récente
– oligurie
EXAMEN CLINIQUE
PHASE D’INSTALLATION : ascite faible
abondance
• Touchers pelviens : systématiques +++
• Toucher rectal: cul de sac de Douglas peut être bombé.
• Toucher vaginal : parfois une rénitence discrète des
culs de sac latéraux et un utérus anormalement mobile
• Echographie abdominale : objective l’ascite
EXAMEN CLINIQUE
PHASE D’ETAT : ascite de moyenne abondance
Inspection
• Abdomen augmenté de volume (apprécier par la
mesure du périmètre abdominal )
• Debout: Ventre « en obusier » si la paroi est tonique
ou « en besace» si la paroi est flasque
• Couché: s’étale en « ventre de batracien »
• Ombilic peu ou pas déplissé
• Peau peu tendue ou non
EXAMEN CLINIQUE
EXAMEN CLINIQUE
PHASE D’ETAT : ascite de moyenne abondance
Palpation
• Résistance élastique surtout dans les zones déclives
• Signe du Flot :
– malade en décubitus dorsal
– Un aide applique le bord cubital de sa main sur la ligne
médiane de l'abdomen
EXAMEN CLINIQUE
PHASE D’ETAT : ascite de moyenne abondance
Palpation
• Signe du Flot
– On donne une chiquenaude dans un flanc et l'autre main
posée bien à plat sur le flanc opposé, perçoit la transmission
de la chiquenaude par le liquide.
– Ce signe montre le caractère libre de l'ascite
EXAMEN CLINIQUE
PHASE D’ETAT : ascite de moyenne abondance
Palpation
• Signe du glaçon:
• Positif lorsqu’il existe une hépatomégalie, une
splénomégalie ou une tumeur intra-abdominale
mobile
EXAMEN CLINIQUE
PHASE D’ETAT : ascite de moyenne abondance
Palpation
• La dépression brusque de la paroi refoule l'organe ou
la tumeur qui vient buter contre la paroi (à la manière
d'un glaçon que l'on enfonce dans l'eau et qui remonte
à la surface)
EXAMEN CLINIQUE
PHASE D’ETAT : ascite de moyenne abondance
Percussion
• Matité franche, hydrique
• Déclive siégeant dans des flancs et l’hypogastre
• A limite supérieure concave en haut, encadrant la
sonorité de la région ombilicale et épigastrique
• Sonorité de la région ombilicale et épigastrique
EXAMEN CLINIQUE
PHASE D’ETAT : ascite de moyenne abondance
Percussion
• Matité mobile selon la position du malade
• Décubitus latéral, elle s'exagère dans le flanc où
l'ascite s'accumule, alors que l'autre flanc devient
sonore.
• Caractères mobile et déclive = le caractère libre de
l'ascite
EXAMEN CLINIQUE
PHASE D’ETAT :Ascite libre de grande abondance
Inspection
• Abdomen énorme, distendu
• Peau tendue à l’extrême, amincie, lisse
• Ombilic déplissé
EXAMEN CLINIQUE
PHASE D’ETAT :Ascite libre de grande abondance
Palpation
• Abdomen tendu, résistant, ne se laissant pas déprimer
• Foie et rate non palpables (absence de signe du glaçon)
• Signe du flot ne peut être perçu
EXAMEN CLINIQUE
PHASE D’ETAT :Ascite libre de grande abondance
Percussion
• matité franche diffuse dans tout l’abdomen
• ni déclive ni mobile
EXAMEN CLINIQUE
PHASE D’ETAT :Ascite libre de grande abondance
complications
• Complications mécaniques:
– Ombilic éversé (en doigt de gant), extrêmement
mince, risque rupture (grave)
– Douleurs abdominales pariétales et profondes
– Dyspnée
– Hernie de la paroi, étranglement herniaire, une
éventration
EXAMEN CLINIQUE
PHASE D’ETAT :Ascite libre de grande abondance
complications
• Infection du liquide d’ascite
• Ascite réfractaire
• Troubles hydro-électrolytiques
EXAMEN CLINIQUE
Ascite cloisonnée:loisonnée ou enkystée
• matité fixe ou en damier
• Echographie
– montre nature liquidienne de la matité
– permet la ponction écho-guidée ou le repérage pour
la ponction
IMAGERIE
Echographie abdominale
Le plus souvent indispensable :
• Au diagnostic positif
• A la ponction
• Collection liquidienne ,anéchogéne ,mobile
• Si petite abondance dans CDS Douglas
PONCTION D’ASCITE
Ponction exploratrice : Technique
• Obligatoire
• Malade rassuré ,explication du geste
• Décubitus dorsal ou latéral gauche
• Matériel : aiguille à biseau court ,plateau contenant du
désinfectant ,gants stériles ,compresses stériles,
seringue , 3 tubes ,une tubulure si évacuation
nécessaire
PONCTION D’ASCITE
Ponction exploratrice : Technique
• Asepsie rigoureuse
• Aiguille à biseau court s'adaptant parfaitement sur la
seringue
• Ponction en pleine matité à l'union du tiers externe et
des deux tiers interne d'une ligne joignant l'ombilic à
l'épine iliaque antéro-supérieure gauche
• On enfonce l'aiguille perpendiculairement à la peau.
PONCTION D’ASCITE
Ponction exploratrice : Résultat
• Liquide recueilli dans au moins trois tubes : examen
chimique, bactériologique et cytologique
• Aspect macroscopique du liquide
– limpide, jaune clair ou citrin, parfois séro-
hématique, hémorragique, chyleux (aspect
lactescent du liquide), ou trouble
PONCTION D’ASCITE
• Ponction exploratrice : Résultat
• Etude chimique
– Ascites pauvre en protide ou transsudative: taux de
protides < 25 g/l
– Ascite riche en protide ou exsudative: taux de
protides > 25 g/l
– Permet aussi de rechercher le taux de lipide dans
les ascites chyleuses
PONCTION D’ASCITE
Ponction exploratrice : Résultat
Etude cytologique: type d’éléments figurés et leur
densité
– globules rouges
– Lymphocytes
– Polynucléaires neutrophiles altérés ou non
– cellules néoplasiques
– cellules endothéliales desquamées
PONCTION D’ASCITE
Ponction exploratrice : Résultat
Examen bactériologique:
• Identification de germes
• Mise en culture sur milieux habituels(aérobie et
anaérobie) et sur milieux spéciaux (milieu de
lowenstein-jensen à la recherche du BK)
GRADIENT D’ALBUMINE
• Taux d’albumine dans le sérum – taux d’albumine
dans l’ascite
• Reflet pression portale
• Si > 11 g/l → augmentation pression portale à
l’origine de l’ascite
• Si < 11 g/l → absence d’hypertension portale
VALEUR SEMIOLOGIQUE
TRANSSUDATIVES ou pauvre en
protides
Présence HTP
Cirrhose
• Cause la plus fréquente d’ascite
• Installation brutale ou progressive (déclenchée par une
hémorragie digestive ,infection
• Examen clinique : Signes insuffisance
hépatocellulaire, hypertension portale, foie cirrhotique
VALEUR SEMIOLOGIQUE ascite
transsudative ou pauvre en protides
Présence HTP
Cirrhose
• Ascite citrin, pauvre en protides et cellules
• Echo abdominale: foie, ascite, signes hypertension
portale
• FOGD :Varices œsophagiennes
• Etiologie (hépatite virale, alcool, etc.)
VALEUR SEMIOLOGIQUE ascite
transsudative ou pauvre en protides
• Syndrome de Budd-Chiari
• Bilharziose hépato-splénique
• Thrombose portale
• Thrombose ou compression de la veine splénique
VALEUR SEMIOLOGIQUE ascite
transsudative ou pauvre en protides
Absence HTP
• Syndrome néphrotique
• Insuffisance cardiaque
• Dénutrition
• Syndrome de Demons-Meigs
VALEUR SEMIOLOGIQUE
Ascite riche en protides ou
exsudative
Tuberculose péritonéale
• Sujet jeune
• Notion de contage tuberculeux
• AEG avec fièvre vespéral
• IDRt positive
• Ascite riche en protides et riches en cellules à
prédominance lymphocytaire
VALEUR SEMIOLOGIQUE
ASCITES EXSUDATIVES
Tuberculose péritonéale
• Culture rarement positive
• ADA positif
• Diagnostic: laparoscopie avec recherche nodules
blanchâtres péritoine pariétal et viscéral, biopsies
• Rechercher autres localisations
VALEUR SEMIOLOGIQUE
ASCITES EXSUDATIVES
Carcinose péritonéale
• 2nd essaimage cancer intra-abdo dans cavité
péritonéale
• Ascite citrin, chyleux ou hémorragique, rechercher
des cellules malignes
VALEUR SEMIOLOGIQUE
ASCITES EXSUDATIVES
Carcinose péritonéale
• Echo et TDM abdominal : nodules péritonéaux, anses
grêles agglutinées et ascite
• Si doute persistant laparoscopie: semis de granulations
péritonéales, biopsies
VALEUR SEMIOLOGIQUE
ASCITES EXSUDATIVES
Autres causes
• Ascite pancréatique
• péricardite constrictive
• insuffisance cardiaque droite chronique
VALEUR SEMIOLOGIQUE
ASCITES CHYLEUSES
• Epanchement de liquide lymphatique
• Clinique: OMI , lymphoedeme , chylothorax, ascite
• Liquide lactescent ,ascite lymphocytaire
• Triglycérides ascite > triglycérides plasma ou
triglycérides ascite > 2g/l
CONCLUSION
• Examen physique +++
• Ponction exploratrice ascite → cause
• Complications parfois graves
