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Autorisation Parentale FFC

Le document concerne l'autorisation parentale requise pour les contrôles anti-dopage impliquant des techniques invasives pour les sportifs mineurs ou majeurs protégés. Il stipule que sans cette autorisation écrite, le refus de se soumettre aux contrôles est constaté. Une autorisation spécifique est fournie pour le sportif Timéo Raimbault, pratiquant le VTT, pour la saison 2024/2025.

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Elodie KLEIN
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Autorisation Parentale FFC

Le document concerne l'autorisation parentale requise pour les contrôles anti-dopage impliquant des techniques invasives pour les sportifs mineurs ou majeurs protégés. Il stipule que sans cette autorisation écrite, le refus de se soumettre aux contrôles est constaté. Une autorisation spécifique est fournie pour le sportif Timéo Raimbault, pratiquant le VTT, pour la saison 2024/2025.

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« L’original ou une copie doit être conservé par le sportif mineur ou majeur protégé et devra

être présenté, le cas échéant, au préleveur ».

AUTORISATION PARENTALE OU DU REPRESENTANT LEGAL


POUR LES CONTRÔLES ANTI-DOPAGE NECESSITANT UNE TECHNIQUE INVASIVE
(PRELEVEMENT SANGUINS NOTAMMENT)

CODE DU SPORT - Article R232-52

Si le sportif contrôlé est un mineur ou un majeur protégé, tout prélèvement nécessitant une
technique invasive, notamment un prélèvement de sang, ne peut être effectué qu’au vu d’une
autorisation écrite de la ou des personnes investies de l’autorité parentale ou du représentant légal
de l’intéressé remise lors de la prise ou du renouvellement de la licence.
L’absence d’autorisation est constitutive d’un refus de se soumettre aux mesures de contrôle.

POUR LA SAISON : 2024 / 2025

JE SOUSSIGNE(e), LE REPRESENTANT LEGAL, M./MME :

KLEIN LEBRETON Elodie et LEBRETON Jordan


NOM PRENOM :.........................................................................................................................................
ADRESSE COMPLETE 14 rue des Néfliers
:...............................................................................................................................
CODE POSTAL :...................
85250 VILLE LA RABATELIERE
:...........................................................................................................
TEL DOMICILE : ....................................... TEL PORTABLE :......................................
06.62.80.83.94 / 06.83.68.21.56
TEL PROFESSIONNEL :...........................
02.51.41.75.02 AUTRE :....................................................

AUTORISE L’ENFANT OU LE MAJEUR PROTEGE :

NOM PRENOM : RAIMBAULT Timéo


DATE DE NAISSANCE : 08/01/2015
DISCIPLINE : VTT - Cross country

A subir des contrôles anti-dopage nécessitant une technique invasive dans le cadre de son activité
sportive de licencié(e) de la Fédération Française de Cyclisme.

Fait à......................................,
LA RABATELIERE le........................
30/09/2024

Signature du/des parent(s)


ou du représentant légal, Signature de l’intéressé(e),
Précédée de la mention « Lu et approuvé » Précédée de la mention « Lu et approuvé »

Timéo RAIMBAULT
Lu et approuvé

Lu et approuvé

1 rue Laurent Fignon – CS 40100 – 78180 Montigny-Le-Bretonneux – 78069 Saint-Quentin-en-Yvelines Cedex


Siret : 784.448.763.00036 – APE : 855 1Z – Reconnue d’utilité publique (décret du 24 décembre 1919)

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