Demande de visa national
Ce formulaire est gratuit
Les membres de la famille de ressortissants de l'UE, de l'EEE ou de la Confédération suisse, ou de ressortissants
du Royaume-Uni bénéficiaires d’un accord de retrait, ne doivent pas remplir les cases 21, 22, 30, 31 et 32
(assorties d'un*).
Les données des cases 1 à 3 doivent correspondre à celles figurant sur le document de voyage.
1. Nom (nom de famille) : PARTIE RESERVEE A
L’ADMINISTRATION
2. Nom de naissance [nom(s) de famille antérieur(s)]:
Date de la demande :
3. Prénom(s) [Nom(s) usuel(s)]: Numéro de la demande :
4. Date de naissance (jour- 5. Lieu de naissance : 7.Nationalité Demande introduite :
mois-année) : 6. Pays de naissance : actuelle :
□ auprès d'une
Nationalité à la ambassade/d'un consulat
naissance, si □ auprès d’un prestataire de
différente : services
□ auprès d’un intermédiaire
commercial
Autre(s)
nationalité(s) :
8. Sexe : 9. État civil : □ à la frontière (nom):
.........................................
□ Masculin □ Célibataire □ Marié(e) □ Partenariat enregistré □ □ autre :
□ Féminin Séparé(e) □ Divorcé(e) □ Veuf (Veuve) □ Autre (à
□ Autre préciser):
10. Autorité parentale (pour les mineurs) /tuteur légal (nom, prénom, adresse (si Responsable du dossier :
différente de celle du demandeur), numéro de téléphone, adresse électronique et
nationalité) :
11. Numéro national d'identité, le cas échéant : Documents justificatifs :
12. Type de document de voyage : □ Document de voyage
□ Moyens de subsistance
□ Passeport ordinaire □ Passeport diplomatique □ Passeport de service □ Passeport □ Invitation
officiel □ Passeport spécial □ Autre document de voyage (à préciser) : □ Assurance maladie en
voyage
□ Moyen de transport
13. Numéro du 14. Date de délivrance : 15. Date 16. Délivré □ Autre :
document de d’expiration : par (pays) :
voyage : Décision concernant le visa :
17. Données à caractère personnel du membre de la famille qui est un ressortissant de □ Refusé
l’UE, de l’EEE ou de la Confédération suisse ou un ressortissant du Royaume-Uni □ Délivré :
bénéficiaire de l’accord sur le retrait du Royaume-Uni de l’UE, selon le cas □A
□C
Nom (nom de famille) : Prénom(s) [Nom(s) usuel(s)]: □ VTL
Date de naissance (jour-mois- Nationalité : Numéro du
année) : document de □ Valable :
voyage ou de la Du :
carte d’identité : Au :
Nombre d'entrées
18. Lien de parenté avec un ressortissant de l’UE, de l’EEE ou de la Confédération suisse demandées :
ou un ressortissant du Royaume-Uni bénéficiaire de l’accord sur le retrait du Royaume- □ 1 □ 2 □ Entrées multiples
Uni de l’UE, selon le cas : Nombre de jours :
□ Conjoint □ Enfant □ Petit-fils ou petite-fille □ Ascendant à charge
□ Partenariat enregistré □ Autre :
19. Adresse du domicile et adresse électronique du N° de téléphone :
demandeur :
20. Résidence dans un pays autre que celui de la nationalité actuelle :
□ Non
□ Oui. Autorisation de séjour ou équivalent ................. N°....................... Date
d’expiration
*21. Profession actuelle :
*22. Nom, adresse et numéro de téléphone de l’employeur. Pour les étudiants, adresse
de l'établissement d’enseignement :
23. Objet(s) du voyage :
□ Tourisme □ Affaires □ Visite à la famille ou à des amis □ Culture □ Sports □ Visite
officielle □ Raisons médicales □ Études □ Transit aéroportuaire □ Autre (à préciser) :
24. Informations complémentaires sur l'objet du voyage :
25. État membre de destination principale (et 26. État membre de première entrée
autres États membres de destination, le cas :
échéant) :
27. Nombre d'entrées demandées :
□ Une entrée □ Deux entrées □ Entrées multiples
Date d'arrivée prévue pour le premier séjour envisagé dans l'espace Schengen :
Date de départ prévue de l'espace Schengen après le premier séjour envisagé :
28. Empreintes digitales relevées précédemment aux fins d’une demande de visa
Schengen:
□ Non □ Oui
Date, si elle est connue ……………………..
Numéro de la vignette-visa, s’il est connu ………………………
29. Autorisation d'entrée dans le pays de destination finale, le cas échéant :
Délivrée par … ..............valable du ............au .....................…
*30.Nom et prénom de la ou des personnes qui invitent dans l'État membre ou les États
membres. À défaut, nom d'un ou des hôtels ou lieu(x) d'hébergement temporaire(s)
dans l'État membre ou les États membres :
Adresse et adresse électronique de la ou des N° de téléphone :
personnes qui invitent/de l'hôtel ou des
hôtels/du ou des lieu(x) d'hébergement
temporaire(s):
*31. Nom et adresse de l'entreprise/l'organisation hôte :
Nom, prénom, adresse, n° de téléphone et N° de téléphone de
adresse électronique de la personne de contact l'entreprise/l’organisation :
dans l'entreprise/l’organisation :
*32. Les frais de voyage et de subsistance durant votre séjour sont financés :
□ par vous-même □ par un garant (hôte,
entreprise, organisation), veuillez
Moyens de subsistance : préciser
□ Argent liquide □ visé dans la case 30 ou 31
□ Chèques de voyage □ autre (à préciser):
□ Carte de crédit
□ Hébergement prépayé Moyens de subsistance :
□ Transport prépayé □ Argent liquide
□ Autres (à préciser) : □ Hébergement fourni
□ Tous les frais sont financés
pendant le séjour
□ Transport prépayé
□ Autres (à préciser) :
Je suis informé(e) que les droits de visa ne sont pas remboursés si le visa est refusé.
En connaissance de cause, j’accepte ce qui suit : aux fins de l’examen de ma demande, il y a lieu de recueillir les données
requises dans ce formulaire, de me photographier et, le cas échéant, de prendre mes empreintes digitales. Les données à
caractère personnel me concernant qui figurent dans le présent formulaire de demande, ainsi que mes empreintes
digitales et ma photo seront traitées aux fins de la décision relative à ma demande.
Ces données, ainsi que celles concernant la décision relative à ma demande, ou toute décision d'annulation, d'abrogation
ou de prolongation de visa, seront saisies et conservées dans le système national d'information sur les visas pendant une
période maximale de cinq ans durant laquelle elles seront accessibles aux autorités chargées des visas, aux autorités
compétentes chargées de contrôler les visas aux frontières extérieures, aux autorités compétentes en matière
d'immigration et d'asile aux fins de la vérification du respect des conditions d'entrée et de séjour réguliers sur le territoire
des États membres, de l'identification des personnes qui ne remplissent pas ou plus ces conditions, de l'examen d'une
demande d'asile et de la détermination de l'autorité responsable de cet examen. Dans certaines conditions, ces données
seront aussi accessibles aux autorités désignées des États membres et à Europol aux fins de la prévention et de la détection
des infractions terroristes et des autres infractions pénales graves, ainsi qu’aux fins des enquêtes en la matière.
L’autorité de l’État membre compétente pour le traitement des données est :
Ministère des Affaires Etrangères et européennes, de la Défense,
de la Coopération et du Commerce extérieur
Bureau des Passeports, visas et légalisations
6 rue de l’Ancien Athénée
L-1144 Luxembourg
[email protected]Coordonnées du délégué à la protection des données : [email protected]
Je suis informé(e) de mon droit d'obtenir la notification des données me concernant qui sont enregistrées dans le système
national d’information sur les visas et de demander que les données me concernant soient rectifiées si elles sont erronées
ou effacées si elles ont été traitées de façon illicite. À ma demande expresse, l'autorité du Luxembourg qui a examiné ma
demande m'informera de la manière dont je peux exercer mon droit de vérifier les données à caractère personnel me
concernant et de les faire rectifier ou supprimer, y compris des voies de recours prévues à cet égard par le droit national.
L'autorité nationale de contrôle du Grand-Duché de Luxembourg pourra être saisie les réclamations relatives à la
protection des données à caractère personnel :
Commission Nationale pour la Protection des données
15 Boulevard du Jazz, L-4370 Belvaux
https://cnpd.public.lu/fr/support/contact.html
https://cnpd.public.lu/fr.html
Je déclare qu'à ma connaissance, toutes les indications que j'ai fournies sont correctes et complètes. Je suis informé(e)
que toute fausse déclaration entraînera le rejet de ma demande ou l'annulation du visa s'il a déjà été délivré, et peut
entraîner des poursuites pénales à mon égard en application du droit du Grand-Duché de Luxembourg qui traite la
demande.
Je m'engage à quitter le territoire du Grand-Duché du Luxembourg avant l'expiration du visa si celui-ci m’est délivré et le
cas échéant en l’absence de tout autre titre de séjour me permettant d’y résider légalement. J'ai été informé(e) que la
possession d'un visa n'est que l'une des conditions de l'entrée sur le territoire européen et du Grand-Duché de
Luxembourg. Le simple fait qu'un visa m'ait été accordé n'implique pas un droit à une indemnisation si je ne respecte pas
les dispositions pertinentes de l'article 6, paragraphe 1, du règlement (UE) 2016/399 (code frontières Schengen) et que
l'entrée m'est par conséquent refusée. Le respect des conditions d'entrée sera une nouvelle fois vérifié au moment de
l'entrée sur le territoire européen des États membres en application des dispositions précitées.
Lieu et date : Signature (signature de l'autorité parentale/du tuteur
légal, le cas échéant) :
