Dilatation des bronches
DDB
Bronchectasies
Année 2024-2025
Dr Djenfi Tarek
1. Définition
2. Physiopathologie
3. Anatomo-Pathologie
4. Etiologies
5. Démarche diagnostique
6. Diagnostics différentiels
7. Evolution
8. Principes thérapeutiques
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Définition
La dilatation des bronches (bronchectasies ; DDB) est une augmentation permanente et irréversible
o
du calibre d’un ou plusieurs territoires bronchiques, associée à une altération de leurs fonctions.
Sp
Poumon normal Bronchectasie
Physiopathologie
ic
Après la lésion bronchique initiale, on observe :
• une ↘ des défenses immunitaires de l’appareil respiratoire.
• une ↘ de la capacité de drainage bronchique, qui conduisent à :
• une colonisation bactérienne.
• une ↗ de la sensibilité des bronches aux infections.
Ch
• une répétition des infections bronchiques, et au développement progressif de lésions permanentes
du tissu élastique de la paroi bronchique.
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o t
Anatomo-Pathologie
La Dilatation Des Bronches (DDB) porte sur les bronches
de diamètre supérieur à 2 mm, situées entre la 4e et la 8e division
bronchique
1. Macroscopie:
3 types:
– Cylindrique
– Variqueuses
Sp
– Kystiques
1- les bronchectasies cylindriques (ou fusiformes) :
• Les bronches ont des parois épaisses, droites et uniformes
• En coupe sagittale, l’aspect en « rails», alors que dans la section coronale, ils ont un aspect en
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«bague à chaton»
2- les bronchectasies variqueuses (ou moniliformes)
• se caractérisent par l’alternance de dilatations irrégulières des lumières bronchiques et de sténoses
incomplètes.
3-les dilatations sacciformes ou kystiques :
• Les bronches augmentent progressivement de diamètre et se terminent en cul-de-sac au niveau des
Ch
bronches de quatrième et cinquième génération,.
2. Microscopie:
• Infiltration de la muqueuse par les cellules inflammatoires (lymphocytes et macrophages ).
• une réaction inflammatoire du chorion avec épaississement.
• destruction de l’armature fibro-cartilagineuse de la sous-muqueuse bronchique.
• Les lésions sont maximales dans la DDB kystique ou les constituants de la paroi (tissu élastique,
cartilage, muscle lisse) son remplacés par un tissu fibreux.
• une néovascularisation angiomateuse avec risque d’hémoptysie.
• Toutes ces lésions évoluent, la destruction bronchique est un processus dynamique.
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Etiologies
• Séquelles de Tuberculose Pulmonaire (TP)
DDB Localisées • Compression ganglionnaire (syndrome du lobe moyen).
• Corps étranger
• Sténose tumorale
• Infectieuses : bronchopneumopathies aiguës de l’enfance,
coqueluche, VRS, ...
• Aspergillose broncho-pulmonaire allergique (ABPA).
DDB • Inhalation de produits toxiques.
Diffuses • Mucoviscidose
• Dyskinésie ciliaire (Syndrome de Kartagener)
• Déficits immunitaires : primaires (hypogammaglobulinémie ;
hypocomplémentémie) ; secondaires (cancer, chimiothérapie,
transplantation).
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• Maladies de système (Polyarthrite rhumatoïde, RCUH, Crohn)
Démarche diagnostique
• Circonstances de découverte
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• Examen clinique
• Examens complémentaires
• Imagerie
• Rx Sp
• TDM
• Biologie
• endoscopie
• EFR
Circonstances de découverte
• Toux grasse récidivante (90% des patients).
• Bronchorrhée purulente (80% des patients).
• Hémoptysies (50 à 70% des patients).
• Infections broncho-pulmonaires répétées.
• Dyspnée.
• Asthme difficile à équilibrer.
ic
• Examen systématique.
Examen clinique
• L’examen pulmonaire peut être normal
• Auscultation : Râles bronchiques, sibilants, crépitants.
• Expectoration : On observe le volume, l’aspect et la viscosité des crachats.
•
Ch
Hippocratisme digital.
• Signes de retentissement : Insuffisance respiratoire chronique.
• Signes ORL : Rhino-sinusites chroniques.
• Recherche de foyers infectieux : bucco-dentaires.
Examens complémentaires
• Imagerie
– Rx
– TDM
• Biologie
• endoscopie
• EFR
Imagerie (+++)
Radiographie thoracique:
– Les clartés tubulées (Images en rails) : c’est la visibilité spontanée des parois bronchiques
épaissies au sein du parenchyme non condensé.
– Opacités tubulées : Présence de pus dans la lumière bronchique (impaction mucoïde)
– Rechercher une complication
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Bronchographie au Lipiodol :
Examen supplanté par le scanner
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Opacification des bronches par du produit de
contraste** montrant des bronchectasies
cylindriques (*) et des bronches normales (°)
o
Sp
TDM thoracique HR (haute résolution, coupes fines)
• Examen de référence +++
– Epaississement de la paroi bronchique
– Augmentation du calibre de la bronche (image en « bague à chaton »
– Topographie : localisée unilatérale ou diffuse, bilatérale.
– Aspects : cylindriques, variqueuses (moniliforme), sacculaires ou kystiques.
ic
Paroi bronchique épaissie et diamètre
bronchique supérieur au diamètre AP
Ch
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Si la coupe de scanner est perpendiculaire à la bronche on voit un rond (1), le plus souvent accompagné
de l’artère adjacente (2)
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Cross-sectional CT scan of the right lung in a patient with bronchiectasis.
Sp
ic
Ouellette H Radiology 1999;212:67-68
Ch
Bronches cylindriques Categories of bronchiectasis.
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Bronches moniliformes ou variqueuses Bronchectasies cylindriques
Bronchectasies kystiques
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—Categories of bronchiectasis.
Sp
—Cystic fibrosis.
Les bronches dilatées apparaissent sous la forme de paquets de kystes, contenant souvent des niveaux
hydro-aériques
ic
Ch
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—Kartagener's syndrome.
—Kartagener's syndrome.
Biologie
• NFS : hyperleucocytose à PNN.
• Dosage des IgE sériques totales, sérologie aspergillaire, IgE spécifiques à Aspergillus (ABPA).
• Electrophorèse des protides, dosage des immunoglobulines et des sous-classes, sérologie HIV
(déficit immunitaire ).
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• Dosage de l’ α1-antitrysine (si emphysème).
• Aanticorps anti-nucléaires, ANCA, Anti-CCP (connectivite)
• Test de la sueur (mucoviscidose).
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Microbiologie
• ECBC (Examen Cyto-Bactériologique des Crachats) permet l’analyse de la flore bactérienne des
voies aériennes inférieures avec recherche de germes pathogènes surtout le pseudomonas
• BK dans les crachat ( Tbc ou MNT)
Sp
• Recherche de greffe aspergillaire.
Endoscopie
• Recherche d’une cause locale, de l’origine d’une hémoptysie.
• Prélèvement (LBA) pour étude bactériologie.
ic
Exploration Fonctionnelle Respiratoire
• Spirométrie
– normale
– Parfois trouble ventilatoire obstructif (réversibilité ) ± restrictif (territoires atélectasiés).
• Gaz du sang
– Hypoxémie ± hypercapnie dans les formes évoluées.
Ch
• Test de marche de 6 min.
Diagnostics différentiels
• Asthme : épisodes sibilants.
• Bronchite chronique/BPCO : toux/expectoration chronique.
• Tuberculose
Evolution
• L’évolution de la DDB dépendent du degré d’atteinte, de la précocité de la prise en charge et
du terrain sous-jacent.
• Les complications sont surtout infectieuses, cependant l'hémoptysie et l’insuffisance
respiratoires restent les complications les plus redoutées en cas de bronchectasie grave.
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Principes thérapeutiques
1. Objectifs
2. Traitement préventifSp
3. Traitement chirurgical
4. Traitement médical au long cours
5. Traitement des exacerbations
6. Traitement des complications
Objectifs
• Contrôler les symptômes et diminuer la morbidité.
• Prévenir les exacerbations.
• Ralentir la progression de la maladie.
• la prise en charge de bronchiectasie doit se faire en agissant sur les grands axes du cercle vicieux
du model physiopathologique de Cole en visant :
• Un meilleur drainage bronchique.
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• Le contrôle de la colonisation et les infections bactériennes bronchiques.
• Une diminution l’inflammation bronchique.
• Un bon contrôle des dommages tissulaires.
Ch
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Traitement préventif
• Prévention vaccinale : antivirale, antibactérienne (pneumocoque, coqueluche)
• Arrêt du tabac
• Traitement des foyers infectieux ORL et dentaires
• Education thérapeutique : elle est essentielle à une bonne prise en charge.
• Kinésithérapie quotidienne de drainage bronchique :
Elle est réalisée par le malade lui-même, aidé lorsque nécessaire
par un kinésithérapeute.
Traitement chirurgical
• Le traitement chirurgical est indiqué en cas de :
– formes localisées
– échec du traitement médical
– hémoptysie(s) récidivante(s) ou massive(s)
– abcès pulmonaire.
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Traitement médical au long cours
• Antibiothérapie orale au long cours : Macrolides (Azithromycine)
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• Antibiotiques inhalés
• Mucolytiques
• Bronchodilatateurs : Si réversibilité du DVO
• Les corticostéroïdes inhalés ne doivent pas être prescrits systématiquement, sauf en cas d'asthme
Sp
ou de BPCO concomitants
Traitement des exacerbations
• Kinésithérapie de drainage
• Antibiothérapie
– Si pas de pseudomonas aeruginosa :
– amoxicilline ± inhibiteurs de ß-lactamases : 3g/j ; per os ; pendant deux semaines ; sinon
traitement selon le germe et sa sensibilité.
– Si pseudomonas aeruginosa : antibiothérapie IV, adaptée, prolongée.
• Autres traitements à discuter
– Bronchodilatateurs.
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– Corticothérapie systémique.
– Mucolytiques.
Traitement des complications
En cas de :
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– IRC Sévère : oxygénothérapie à long terme.
– Abcès du poumon : antibiotiques, drainage.
– Pleurésie : antibiotiques, drainage.
– Hémoptysie : transfusion, antibiotiques, endoscopie, artériographie, embolisation voire
chirurgie.
