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VERM FormulaireDeclaration

Ce document est une déclaration de patrimoine établie conformément à la loi du 2 mai 1995, visant à exposer la composition du patrimoine d'un individu au 31 décembre 2022. Il demande des informations détaillées sur les comptes bancaires, les biens immeubles, les biens meubles de valeur et les dettes, en excluant les biens des enfants et du conjoint. Le signataire atteste de la sincérité et de l'exactitude des informations fournies.

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Ce document est une déclaration de patrimoine établie conformément à la loi du 2 mai 1995, visant à exposer la composition du patrimoine d'un individu au 31 décembre 2022. Il demande des informations détaillées sur les comptes bancaires, les biens immeubles, les biens meubles de valeur et les dettes, en excluant les biens des enfants et du conjoint. Le signataire atteste de la sincérité et de l'exactitude des informations fournies.

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DÉCLARATION DE PATRIMOINE

(établie en exécution de l’article 3, § 1 et 2, de la loi (spéciale) du 2 mai 1995)

Je soussigné(e)

Nom :

Prénoms :

Rue, numéro et boîte postale :

Code postal :

Localité :

Lieu de naissance :

Date de naissance :

Mandat ou fonction donnant lieu à


l’assujettissement :

Expose la composition de mon patrimoine en date du 31 décembre 2022 comme suit.

Cette composition exclut les biens des enfants, y compris mineurs, et les biens propres du conjoint.
État du patrimoine au 31/12/2022

1 Comptes bancaires, placements financiers, sociétés détenues et espèces conservées

Mentionnez ici tous les comptes bancaires, comptes-titres, placements financiers, parts de société, de tous types, ainsi que l’argent en
espèces conservé, en votre possession ou en partage avec un tiers.

Pour chaque compte, placement financier ou société détenue, mentionnez des éléments d’identification suffisants (n° de compte, nom
de l’institution financière, type de placements, nom et numéro d’entreprise de la société détenue, etc.), votre quote-part personnelle et
la valeur du compte, du placement ou de la société. Pour les espèces conservées, indiquez leur montant.

1. ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

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État du patrimoine au 31/12/2022

2 Biens immeubles

Mentionnez ici tous les biens immeubles, de tous types, en votre possession ou en partage avec un tiers, quel que soit leur statut
juridique : pleine propriété, nue-propriété ou usufruit.

Pour chaque bien immeuble, mentionnez des éléments d’identification suffisants (nature, adresse, revenu cadastral, origine de propriété,
statut juridique, etc.), votre quote-part personnelle et la valeur estimée du bien immeuble.

1. ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

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État du patrimoine au 31/12/2022

3 Biens meubles de valeur

Mentionnez ici tous les biens meubles de valeur, de tous types (par exemple : les antiquités de valeur, les œuvres et le mobilier d'art, les
ancêtres automobiles), en votre possession ou en partage avec un tiers.

Pour chaque bien meuble de valeur, mentionnez des éléments d’identification suffisants (nature, description, lieu de conservation, etc.),
votre quote-part personnelle et la valeur estimée du bien meuble de valeur.

1. ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

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État du patrimoine au 31/12/2022

4 Dettes

Mentionnez ici toutes les dettes (emprunts hypothécaires, crédits à la consommation, dettes fiscales, prêts entre particuliers, etc.) que
vous avez contractées seul(e) ou avec un tiers.

Pour chaque dette, mentionnez des éléments d’identification suffisants (nature, description, nom du prêteur, date de constitution de la
dette, durée de l’emprunt, etc.), votre quote-part personnelle et le montant restant de la dette à rembourser.

1. ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

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État du patrimoine au 31/12/2022

Je déclare sur l’honneur que cette déclaration est sincère, complète et exacte.

Date : ……………………………………………………..

Signature : ……………………………………………..

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