HGE – Sémio – Sémiologie chirurgicale

Sémiologie chirurgicale
A - Interrogatoire
§ Examen clinique en chirurgie digestive :
- Permet le diagnostique dans 80-90% des cas
- Indispensable
- Pas d’examen complémentaire :
→ Hernie étranglée, éventration
→ Péritonite avec choc septique
→ Pancréatite aigüe
→ Abcès de la marge
- Oriente les examens à demander
→ Pathologie lithiasique -> échographie
→ Occlusion -> TDM abdominale
- Le + précis pour certaines pathologies : cancer du bas rectum (TR ++)
§ Interrogatoire ++++ : le + utile, détails sur la douleur abdominale, demander profession
(exposition à des toxiques )
- ATCD médicaux, chirurgicaux, obstétricaux : ordre chronologique, âge du malade lors de
ces maladies, transfusions, traitements
- Familiaux : ictère, polykystose, diabète sucré, polypes coliques, cancers (principal FDR
de CCR)
- Prise de toxique
- Type de symptômes digestifs
- Perte de poids/AEG +++
- Grossesse(s), dispositif intra-utérin (stérilet)
- Médicaments :
→ AINS : gastrite aux AINS ? perforation ulcéreuse ?
→ Anticoagulants : hématome ?
- Diabète
- Immunodépression (chimiothérapie, corticothérapie, VIH)
- Alcoolisme
- Terrain vasculaire : risque de pathologie vasculaire digestive, IDM inférieur révélé par
des douleurs épigastriques
§ Inspection +++
§ Palpation +++ (percussion, orifice inguinaux)
§ Touchers pelviens ++
§ Auscultation +/-

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B - Douleur

§ Douleurs d’origine biliaire : colique hépatique, cholécystite aigüe, angiocholite

Hypochondre

§ Douleurs d’origine hépatique : foie cardiaque, thrombose porte, syndrome de

Budd-Chiari, abcès hépatique
droit

§ Autres : ulcère gastro-duodénal perforé, appendicite aigüe sous-hépatique,

pancréatite aigüe
§ Douleurs d’origine non hépato-gastro-entérologique : pneumopathie de la base
droite, embolie pulmonaire, pyélonéphrite, abcès sous-phrénique droit
§ Ulcère gastro-duodénal perforé (douleurs de l’ulcère non compliqué sont plutôt
chroniques)
§ Gastrite aigüe
Epigastre

§ Douleurs d’origine biliaire (la douleur biliaire est souvent de siège épigastrique) :
colique hépatique, cholécystite aigüe, angiocholite
§ Pancréatite aigüe
§ Fissuration d’un anévrisme de l’aorte abdominale
§ Infarctus du myocarde inférieur, angor, péricardite
§ Douleur colique (TFI)
§ Pancréatite aigüe
Hypochon

§ Ulcère gastro-duodénal perforé, gastrite

gauche
dre

§ Infarctus splénique, abcès splénique

§ Douleurs d’origine non hépato-gastro-entérologique : pneumopathie de la base
gauche, embolie pulmonaire, pyélonéphrite, abcès sous-phrénique gauche

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§ Appendicite aigüe ++
Fosse iliaque droite § Diverticule de Meckel infecté/inflammatoire
§ Douleurs d’origine gynécologique : GEU, torsion de kyste ovarien, salpingite
§ Colique néphrétique droite
§ Ulcère gastro-duodénal perforé
§ Fissuration d’un anévrysme de l’aorte abdominale
§ Douleur colique (TFI), sigmoïdite en cas de grande boucle avec un
mégadolichocolon
§ Iléite terminale, maladie de Crohn
§ Sigmoïdite diverticulaire (= tableau d’appendicite à gauche)
§ Douleurs d’origine gynécologique : GEU, torsion de kyste ovarien, salpingite
gauche
iliaque
Fosse

§ Colique néphrétique
§ Fissuration d’un anévrysme de l’aorte abdominale
§ Douleur colique (TFI)
§ Douleurs d’origine gynécologique : GEU, torsion de kyste ovarien, salpingite
§ Douleurs d’origine urologique : colique néphrétique, rétention aigüe d’urines (=
Pelvis

globe vésical)
§ Sigmoïdite diverticulaire
§ Douleur colique (TFI)
§ Douleurs d’origine urologique : colique néphrétique, pyélonéphrite
Lombes

§ Appendicite aigüe rétro-caecale (psoïtis ++)

§ Abcès/hématome rétropéritonéaux (psoas ++)
§ Fissuration d’un anévrysme de l’aorte abdominale
§ Douleurs d’origine rhumatologique
§ Péritonite
Diffuse

§ Occlusion
§ Ischémie et infarctus mésentériques

§ Irradiation :
- Douleur épigastrique irradiant vers l’omoplate et épaule droite => colique hépatique
- Douleur épigastrique à irradiation postérieure, transfixiante => douleur pancréatique
- Douleur lombaire à irradiation inguinale et vers les OGE => colique néphrétique
§ Installation : douleur abdominale d’installation très brutale évoque une perforation d’organe
creux

Facteurs apaisants Facteurs aggravants

§ Alimentation, anti-acides => douleur ulcéreuse § Inspiration profonde ? => douleur
§ Vomissements => occlusion biliaire
§ Emission de gaz et de selles => douleur § Aspirine, AINS ? => douleur ulcéreuse
cholique
§ Antéflexion du tronc => douleur pancréatique
§ Signes associés :
- Vomissements ? => colique hépatique, pancréatite, occlusion (vomissements fécaloïdes),
colique néphrétique…
- Arrêt des matières et des gaz ? => occlusion
- Signes fonctionnels urinaires ? => infection urinaire avec atteinte du parenchyme rénal,
inflammation du péritoine vésical par contiguïté d’un foyer intra-abdominal (sigmoïdite)…
- Signes gynécologiques ? (méno-métrorragies, leucorrhées, pertes « sales »…) =>
infection de l’appareil génital (salpingite +/- pyosalpinx), nécrobiose de fibrome, torsion
d’annexe…
§ Fièvre ou hypothermie, frissons : recherche de signes de choc :
- Marbrures, hypotension artérielle, tachycardie, oligurie, troubles de conscience, polypnée
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§ Un état de choc : hémorragique (GEU +++), hypovolémique (déshydratation sur 3ème secteur
vecteur, péritonite, occlusion, infarctus mésentérique)
§ Examen cutanéo-muqueux :
- Ictère ? = angiocholite
- Pâleur ? => GEU, hémopéritoine
§ Examen de l’abdomen :
- Cicatrice abdominale +++
- Mouvements respiratoires de l’abdomen :
→ Ondes péristaltiques dans l’occlusion
→ Disparition des mouvements respiratoires abdominaux dans la péritonite

C - Palpation, percussion et TR
§ Malade en décubitus dorsal
- Dévêtu, tête un peu surélevée, sur un lit résistant
- MI légèrement fléchis, MS allongés le long du corps
- Commencer par la zone non douloureuse
- Mais chaudes
- Superficielle puis profonde
- Relation avec la respiration
§ Défense :
- Contraction involontaire de la
paroi
- Qui s’oppose à la palpation
profonde
- Peut être partiellement
vaincue par la palpation
douce
- Aggravée par une palpation
brusque
§ Contracture :
- Rigidité pariétale
- Réflexe (contraction
involontaire)
- Douloureuse, permanente et invincible de la paroi
§ A l’état normal, on peut percevoir :
- Le bord antérieur du foie dans hypochondre droit
- Caecum dans la fosse iliaque droite
- Côlon gauche dans le flanc gauche qui roule sous la main
- Rein droit ptosé chez le sujet maigre
- Aorte et ses battements
§ Percussion :
- Etat normal : tympanisme (gaz digestif)
- Anses dilatées : hypersonorité
- Tumeur solide : matité

- Matité hypogastrique : vessie pleine, globe vésical, utérus hypertrophié

- Matité déclive : ascite (concave en haut, mobile avec les mouvements du malade)
- Matité localisée : masse
- Tympanisme pré-hépatique : interposition d’une anse digestive, pneumopéritoine
§ Bruits hydro-aériques de l’intestin :
- Caractéristiques du péristaltisme, auscultation patiente, un son toutes les 5-10s au
moins

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- Silence : iléus paralytique, ischémie mésentérique

§ Toucher rectal :
- Position du patient : décubitus dorsal (poings sous les fesses, genoux sur abdomen) ou
décubitus latéral (cuisses fléchies)
- Inspection de la marge anale : hémorroïdes, abcès de la marge, sinus pilonidal
- Lésion ? Tonus sphinctérien ? Sang ? Fécalome ? Douleur du cul-de-sac de Douglas ?
Prostate ? Inspection du doigtier (sang, glaire, pus)
- Douleur provoquée => épanchement dans le cul-de-sac de Douglas
- Fécalome
- Masse au niveau du cul-de-sac de Douglas => carcinose, tumeur
- Prostate
- Continence
- Cancer du rectum :
→ Présence de sang sur le doigtier
→ Mobilité de la lésion
→ Circonférentielle
→ Localisation (face ant ou post du rectum)
→ Distance du pole inférieur de la tumeur au sphincter externe
→ Tonicité du sphincter anal
→ Chez femme : toucher bidigital (envahissement du vagin ?)

D - Syndromes

Douleur § Siège : hypochondre droit (1/3), épigastre (2/3)

biliaire § Irradiation : épaule et omoplate droites, en ceinture
§ Type : crampe, intensité croissante
§ Facteurs aggravants : douleur aggravée par inspiration profonde -> entraine
une inhibition respiratoire
§ Signes d’accompagnement : vomissements. Si angiocholite : fièvre et ictère
sont présents
§ Examen physique : signe de Murphy (douleur exquise avec inhibition
respiratoire à la palpation de l’hypochondre droit)

Ulcère § Siège : épigastre

§ Horaire : post-prandial tardif, avec périodicité
§ Type : crampe, torsion
§ Facteurs calmants : douleur calmée par alimentation et anti-acides
§ Facteurs aggravants : aspirine et AINS
Douleur § Siège : épigastre
pancréatique § Irradiation : dorsale (douleur transfixiante)
§ Mode d’installation : brutal
§ Type : crampe
§ Facteurs calmants : antéflexion du tronc

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§Facteurs aggravants : alimentation

§Signes d’accompagnement : vomissements
§Rechercher une intoxication alcoolique
Douleur §Siège : fosses iliaques droite et gauche, ou épigastrique (signe une douleur
colique provenant du colon transverse). Douleur colique peut être aussi « en cadre »
et peut migrer
§ Facteurs calmants : émission de gaz et de selles
§ Signes d’accompagnement : ballonnements, troubles du transit
Colique § Siège : lombaire
néphrétique § Irradiation : inguinale et vers OGE
§ Mode d’installation : brutal
§ Signes d’accompagnement : signes fonctionnels urinaires, hématurie
macroscopique, vomissements
§ Examen physique : patient agité, sans position antalgique, douleur lombaire
avec contact lombaire
Diverticulite § Siège : fosse iliaque gauche
§ Signes d’accompagnement : fièvre 38-390C, symptômes digestifs (transit
normal 50%, ou diarrhée, constipation, nausées, vomissements), +/- signes
fonctionnels urinaires (pollakiurie, dysurie, voire hématurie) sans infection
urinaire
§ Douleur, défense
§ Perception d’une masse doit faire évoquer une complication (abcès) ou un
cancer
§ Complications : fistule colo-vésicale (>50% des fistules) survient chez homme
et chez femme hystérectomisée : infections urinaires polymicrobiens
récidivantes avec germes digestifs, pneumaturie, fécalurie, pollakiurie
Pathologies vasculaires
Angor § 60 ans, terrain vasculaire
digestif § Triade diagnostique :
- Douleurs abdominales post-prandiales (15-20min après repas, type de
crampes, épigastriques ou péri-ombilicales, disparaissant en qq heures)
- Amaigrissement (2aire à la douleur => fractionnement des repas,
réduction des apports)
- Stéatorrhée (par atrophie villositaire intestinale)
§ Sitophobie : peur de s’alimenter en raison des douleurs
§ Douleur calmée par trinitrine
Colite § Colite ischémique transitoire : triade douleur abdominale en FIG (crampes,
ischémique diarrhée, selles impérieuses, rectorragies), fébricule, tachycardie, iléus. Peut
évoluer vers sténose
§ Nécrose colique : forme la + grave. Douleurs abdominales violentes, état de
choc, rectorragies fréquentes, défense en FIG, abdomen météorisé,
disparition des BHA
Pancréatite § FDR : consommation alcoolique, lithiase biliaire
aigüe § Douleur pancréatique : épigastrique, en barre, transfixiante, irradiant dans le
dos
§ Position antalgique : en chien de fusil
§ Diagnostic complet : douleur + lipasémie à 3N
Pancréatite Devant des douleurs chez un patient ayant une pancréatite chronique, on
chronique évoquera :
§ Douleurs chroniques liées à la pancréatite chronique sans poussée aigües
§ Poussée de pancréatite aigüe
§ Psuedo-kyste
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§ Complication mécanique : compression de la voie biliaire principale ou du

duodénum
§ Cancer du pancréas si la douleur réapparaît à la phase tardive de la maladie
Occlusion § ATCD médicaux : constipation, maladie inflammatoire de l’intestin, pathologie
hémorroïdaire, terrain vasculaire, diverticule du colon…
§ ATCD chirurgicaux : laparotomie ++, néoplasie colique
§ Prise médicamenteuse : ralentisseurs du transit, anticoagulant, aspirine,
neuroleptiques
§ Triade :
- Arrêt des matières et des gaz ++++
- Douleur abdominale : intense, se majorant avec le temps, peu Se à la
toux/inspiration profonde, péri-ombilicale/diffuse, pas d’irradiation.
Attention si majoration e FID => souffrance caecale
- Vomissements : soulagent les douleurs
§ Recherche de cicatrice abdominale +++
§ Météorisme abdominal 75% (+ fréquent pour les occlusions du colon)
§ +/- Visualisation des ondulations péristaltiques du tube digestif
§ Palpation : palper orifices herniaires (hernies étranglées ?), recherche de
douleur élective ou défense, globe urinaire ?
§ Pas de contracture
§ Percussion : tympanisme. Si matité en hypogastre => globe urinaire ++
§ 3 mécanismes d’occlusion :

Obstruction Strangulation Fonctionnelle

Grêle § Tumeur § Bride +++ § Toute
§ Crohn § Adhérence pathologie
§ Corps étranger § Hernie § Post-op
§ Iléus biliaire § Invaginatio
§ Carcinose § Meckel
§ Compression
extrinsèque
Colon § Cancer du § Volvulus § Ogilvie
colon ++
§ Fécalome
§ Diverticulite
§ Corps étrangers
Appendicite § ATCD : appendicite ?
§ A tous les âges +++
§ Douleur : FID (parfois a débuté au niveau de épigastre puis a migré), début
brutal, pas irradiations, s’accentue lors 24 premières hueres
§ Signes digestifs : vomissements, nausées, diarrhée. Transit normal 50% des
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cas
§ Etat général : conservé, fièvre 37,5-38,5°C, tachycardie, langue saburrale 30%
§ Palpation : défense ++, signe de Blumberg (douleur lors décompression
brutale de FID), signe de Rovsing (douleur lors décompression de FIG)
§ Défense du flanc => appendicite latéro-caecale
§ Touchers pelviens : douleur latéro-rectale droite
§ Diagnostics différentiels : adénolymphite mésentérique (+++, ATCD
rhinopharyngite, 39°C, absence de défense, leucocytose variable dans le
temps), invagination intestinale aigue, infections urinaaires,pathologies
gynécologiques, gastro-entérite, diverticule de Mecel, diverticulite,…
§ Signes d’alarme devant faire évoquer un cancer :
- Age > 50ans
- ATCD familiaux de cancer colorectal ou de polypes
- Rectorragies
- AEG avec amaigrissement
- Symptômes d’apparition récente ou récemment modifiés
- Fièvre
- Anémie
§ Devant une consommation d’alcool, évoquer : cirrhose, cancer ORL, cancer œsophage
§ Devant consommation de tabac : pathologie digestive vasculaire, cancer ORL, maladie de
Crohn, pancréatite aigüe