DOSSIER D’ADMISSION
Le dossier devra être totalement renseigné pour être accepté
BTP CFA RUEIL-MALMAISON BTP CFA BRETIGNY-SUR-ORGE BTP CFA ERMONT
CFA
BTP CFA NANGIS BTP CFA OCQUERRE BTP CFA NOISY-LE-GRAND BTP CFA SAINT-DENIS
Formation préparée Groupe
Réservé à l’administration
Diplôme préparé CAP BP BAC PRO BTS MC Master Ingénieur
Année 1ère année 2ème année 3ème année Connexe
Durée formation (mois)
Stage A B C
Renseignements sur l’apprenant – Tous les champs sont à renseigner
Nom
Prénom
Adresse
Code postal
Commune
Date de naissance
Ville de naissance
Pays de naissance
Arrondissement (si besoin)
Nationalité
Téléphone fixe
Téléphone portable
Adresse électronique
Sexe Homme Femme
Numéro de sécurité sociale
Déclare bénéficier de la reconnaissance de travailleur handicapé ? Oui Non
Titulaire Permis B Oui Non
Cursus scolaire / formation de l’apprenant - Contactez votre dernier établissement scolaire pour ces informations
Dernière classe fréquentée
Nom de l’établissement
Ville
N° RNE Ou : Scolarité à l’étranger
Dernier diplôme obtenu
Si vous n’êtes pas scolarisé(e)
cette année, que faîtes-vous ?
N° national de l’élève (INE)
(10 chiffres + 1 lettre)
RENSEIGNEMENTS SUR LES REPRESENTANTS DE L’Apprenant
Représentant légal 1
Père Mère Tuteur(tutrice) Autre :
Nom
Prénom
Adresse
Code postal
Commune
Téléphone fixe
Téléphone portable
Téléphone travail
Profession
Adresse électronique
Représentant légal 2
Père Mère Tuteur(tutrice) Autre :
Nom
Prénom
Adresse
Code postal
Commune
Téléphone fixe
Téléphone portable
Téléphone travail
Profession
Adresse électronique
Vous êtes suivi par un éducateur/une éducatrice
Nom de l’éducateur
Prénom de l’éducateur
Nom de la structure
Adresse
Code postal
Commune
Téléphone fixe
Téléphone portable
Adresse électronique
L’apprenant et son/ses représentant(s) accepte d’être contacté par courriel, téléphone, SMS de la part de BTP CFA Ile-de-
France dans le cadre du suivi et l’accompagnement de la formation.
Dans le cadre de ses campagnes de prospection (Alumnis, newsletters, enquêtes,
formulaires…)
OUI NON
Renseignements sur l’entreprise
Raison sociale
Secteur Privé Public
Nom et prénom du/de la responsable de l’entreprise
Adresse
Code postal
Commune
Adresse électronique de l’entreprise
Téléphone fixe entreprise
Téléphone portable responsable entreprise
CODE IDCC* (4 chiffres)
Nom de l’OPCO** de rattachement
Numéro de SIRET (14 chiffres)
CODE NAF (4 chiffres et 1 lettre)
Effectif de l’entreprise (nombre de salariés)
Nom et Prénom du maître d’apprentissage
Adresse électronique du maître d’apprentissage
Téléphone portable du maître d’apprentissage
Date de naissance du maître d’apprentissage
L’entreprise et/ou le maître d’apprentissage accepte d’être contacté par email, téléphone, SMS… de la part de BTP CFA Ile-
de-France dans le cadre du suivi et l’accompagnement de la formation.
Dans le cadre de ses campagnes de prospection (newsletters, enquêtes, formulaires…) OUI NON
*IDCC = Identifiant De la Convention Collective / **
*OPCO = Opérateurs de compétences / [Link]
Renseignements sur le contrat d’apprentissage – Tous les champs sont à renseigner
Date de début d’exécution du contrat
Date de fin du contrat
Durée hebdomadaire
Si avenant, date d’effet
Nom, prénom et signature
Apprenant : Représentants de l’apprenant : Entreprise :
