PRÉSENTATION DE SIÈGE

 Modalités : le siège est dit complet lorsque les jambes sont fléchies PRÉSENTATION DE L’ÉPAULE
sur les cuisses fléchies sur l’abdomen. Le siège est dit décomplété  Position transversale ou le plus souvent oblique. L’accouchement
mode des fesses lorsque les membres inférieurs sont étendus devant spontané est impossible. Elles sont toujours dystociques.
le tronc, jambes en extension totale, cette variété est la plus fré-  La grande cause des positions transversales est la multiparité (relâ-
quente. chement des parois utérines) ; grossesse gémellaire ; autres (hydram-
 Variétés : le sacro-iliaque gauche antérieur (SIGA) est la variété la nios, brièveté du cordon, tumeur prævia) ; malformation utérine (uté-
plus fréquente. rus à éperon)
 Etiologie : « il n’y a pas de présentation de siège sans cause ! ». Trois  Complication : épaule négligée (épaule méconnue). Pour que
ordres de conditions disposent à la présentation de siège : l’hypotonici- l’épaule soit négligée, la femme doit être en travail, l’œuf doit être ou -
té utérine (multiparité) ; anomalie de forme et de trophicité (utérus de vert et l’utérus rétracté. La présentation s’est immobilisée ; l’infection
certains primipares : étroits et cylindriques) ; élément surajouté qui in- ovulaire ; enfant décédé ; version impossible. En l’absence d’interven-
verse les rapports de volume entre le fond et la partie inférieure de tion  rupture du segment inférieur.
l’utérus (hydramnios ; fibrome du fond ; grossesse gémellaire ; briève-  Traitement pendant la grossesse : VME (indication absolue chez la
té du cordon ; tumeur prævia ; hydrocéphalie). Les 2 premières condi- multipare) ; chez la primipare  césarienne.
tions sont les plus fréquentes. Le mode décomplété est quasi constant  Traitement pendant le travail : chez la primipare le seul traitement
dans l’hypotrophie utérine des primipares. Autres : malformations uté- est la césarienne. Chez la multipare, la césarienne est indiquée lorsque
rines. les membranes sont
 Palpation : le siège est reconnu par ses caractères de masse volumi- rompues et que la dilatation et incomplète. Si les membranes sont in-
neuse, irrégulière et ferme sans être dure, non balottante, non surmon- tactes et la dilation est complète (2 e jumeau)  version par manœuvres
tée d’un sillon ; mais lorsque le siège est décomplété, il est moins ac- internes suivie d’une grande extraction de siège. La version est inter -
cessible, moins volumineux, plus rond. Au fond de l’utérus, la tête (vo - dites lorsque les membranes sont rompues et l’utérus rétracté ; la cé-
lume plus petit, contour arrondi, dure, ballottement) est séparée du sarienne si enfant vivant ; si il est mort (épaule négligé)  césarienne
dos par le sillon du cou. aussi.
 Toucher : le siège complet est perçu au dessus du DS. Le segment in-
férieur est épais et mal formé. Le siège décomplété est assez souvent
engagé, le segment inférieur est bien formé, la confusion avec le pôle PRÉSENTATION DE LA FACE
céphalique est possible.  C’est la présentation de la tête défléchie ; la colonne vertébrale est
NB : la déflexion de la tête fœtale (radiographie) indique une césa- en forte lordose ; le menton est le repère ; la variété mento-iliaque
rienne. droite postérieure est la plus fréquente.
ACCOUCHEMENT  La présentation de face est le plus souvent primitive : attitude origi-

 Phénomènes mécaniques : 3 accouchements se succèdent (siège, nelle en extension. Elle se différencie avec la présentation du front qui
épaule, tête). L’engagement du siège toujours facile et précoce dans le est une présentation secondaire contemporaine du travail. La présen-
siège décomplété, est plus laborieux dans le siège complet. La rotation tation de la face va de pair avec le bassin plat.
amène le diamètre bitrochantérien dans le diamètre antéropostérieur  Le front n’est pas perçu à la palpation ; dépression en coup de hache

du détroit inférieur. Le dégagement du siège est facile dans le siège au-dessus de la saillie de l’occiput (signe de Tarnier). La présentation
complet ; il est plus difficile dans le siège décomplété (se pointe en de la face est le plus souvent une découverte du TV pendant le travail.
haut comme un monolithe). Les épaules se dégagent en transverse. La La présentation reste longtemps élevé. Le nez (exempt d’infiltration)
tête s’engage fléchie… est un point de repère essentiel en cas de BSS. Les narines permettent
 Anomalies : le relèvement de bras du fœtus ne s’observe que dans de différencier le nez du sacrum (P. du siège).
l’accouchement artificiel. Lorsque le dos, au lieu de tourner en avant,  Diamètre d’engagement  sous-mento-bregmatique (= 9,5 cm). La

tourne en arrière, le menton s’accroche au bord supérieur de la sym- rotation en avant est une absolue nécessité (contrairement à la P. du
physe rendant impossible l’accouchement de la tête dernière (+++). sommet qui s’effectue en arrière). Risque d’enclavement si pas de ro-
La rétention de la tête dans l’excavation est anodine et facile à traitée ; tation précoce haute.
par contre la rétention de la tête au DS est de la plus haute gravité  Complications :

(liée à une disproportion fœto-maternelle). – Phénomènes plastiques : BSS ; dolichocéphalie passagère ; lordose
 Phénomènes plastiques : BSS (talon, fesse, OGE) ; aplasie de l’angle vertébrale.
du maxillaire inférieur (pendant la grossesse) ; luxation congénitale de – Dystocies spéciales de la face : au DS  présentation du front ; dans
la hanche. l’excavation  enclavement de la face (rotation postérieure).
 Phénomènes dynamiques : particularité chez la primipare (hypotro-  NB : Les manœuvres destinées à transformer la face en sommet
phie utérine)  hypertonie utérine parfois localisé : dystocie de Deme- doivent être rejetées
lin ; anomalies de la dilatation du col ; la rupture des membranes est  L’accouchement est souvent naturel. Si l’accouchement ne se ter-

souvent précoce. mine pas spontanément : CAT

 Pronostic : chez la primipare le PC fœtal constitue toujours une ré- – Tête haute au-dessus du DS  césarienne
serve. L’âge de la femme (si celle-ci est primipare) influence le PC ; le – Tête haute engagée  forceps (rotation)
poids de l’enfant (les primipares âgées ont souvent un gros enfant) ; – Tête enclavée  césarienne.
les prématurés qui se présentent souvent par le siège sont exposés
aux lésions cérébrales.
 Radiopelvimétrie : Dans tous les cas (primipare surtout) l’importance
PRÉSENTATION DU FRONT
d’une éventuelle disproportion fœto-maternelle oblige à pratiquer cet  Tête en position intermédiaire entre la flexion (sommet) et la dé-
examen ainsi que la mesure du diamètre bipariétal du fœtus à l’écho- flexion (face).
 C’est la plus dystocique des présentations céphaliques
graphie.
 Le nez est le point de repère
CAT
 La présentation du front est toujours une présentation du travail. Elle
 La version par manœuvre externe doit être faite après 37 e SA (sous
bêtamimétiques). Un RCF est fait avant et après la manœuvre. est secondaire : causes maternelles (rétrécissement modéré du bas-
 La césarienne de principe peut être décidée au cours de la grossesse
sin) ; causes fœtales (dolichocéphalie)…
 Selon le degré de la flexion ou de déflexion doit être distinguées : les
en cas de bassins limites ; tumeur prævia ; malformation utérine ma-
jeure ; utérus cicatriciel ; primipare âgée ; excès de volume ou retard présentations frontales typiques ; les présentations bregmatiques (plus
de croissance intra-utérin sévère ; absence de travail 10 h après RPM ; proche de la flexion).
 Points communs entres avec la P. du bregma : absence dans l’aire de
pathologie maternelle (diabète, toxémie, cardiopathie, obésité).
 La phase d’expulsion peut être conduite de différentes façons : ex-
présentation du menton et de la fontanelle postérieure ; allure dysto-
pectative (méthode de Vermelin) ; manœuvre de Bracht (dégagement cique du travail
 Diamètre d’engagement : syncipito-mentonnier = 13 cm.
de la tête par le renversement du fœtus sur le ventre de sa mère dès
 L’accouchement par voie basse d’un fœtus de poids normal est im-
l’apparition des épaules) ; expulsion assistée (en aidant les membres
inférieurs à franchir l’orifice vulvaire). Dans la variété décomplétée, possible  césarienne.
l’extraction des membres inférieurs réduit le monolithe rigide qui gène
la sortie du tronc. ; on peut aider parfois au dégagement de la tête par
la manœuvre de Mauriceau (introduire l’index et le médius dans la
bouche du fœtus….).
 Dystocie par rétention de la tête dernière dans l’excavation  ma-
nœuvre de Mauriceau.
 Rétention de la tête au DS : c’est la plus grave des dystocies d’expul-
sion, ce termine souvent par la mort fœtale  forceps. Mais le véritable
traitement est préventif (pelvimétrie maternelle et PIB fœtal).
 Fœtus mort se présentant par le siège  accouchement spontané.