Ministère de l’Enseignement Supérieur et de la REPUBLIQUE DU MALI

Recherche Scientifique ************************

****************************** Un Peuple-Un But-Une Foi

Année universitaire 2020-2021 Thèse N° :………. /

Présenté et Soutenu publiquement le 21/05 /202 devant le jury de la Faculté de Médecine

et d’Odontostomatologie
Par :

Pour l’obtention du Grade de Docteur en Médecine (Diplôme d’Etat)

Président : Pr. Zanafon OUATTARA

Membre : Dr. Moumine Zié DIARRA

Co-Directeur : Dr. Mamadou Tidiani COULIBALY

Directeur : Pr. Mamadou Lamine DIAKITE

 VARICOCELE DE L’ADULTE : ASPECTS CLINIQUES ET THERAPEUTIQUES DE AU SERVICE D’UROLOGIE DU
CHU GABRIEL TOURE DE BAMAKO

DEDICACES

Je dédie cette thèse à ALLAH, le Tout Puissant et Miséricordieux (loué soit-il) et

son prophète Mohamed(PSL) de m’avoir montré ce beau jour, de m’avoir aidé à
bien mener ce travail.

 A mon père feu siacka Traoré :

Tu laisses un grand vide dans ma vie, mais sache qu’il y aura toujours une place
pour toi dans mon cœur. J’aurai toujours à l’esprit que je te dois tout. Tu as
toujours voulu offrir le meilleur. Tu t’es beaucoup inquiété pour moi et tu m’as
encouragé dans les moments difficiles. Ce modeste travail est le fruit de tes
efforts.

QU’ALLAH le tout puissant t’accepte dans son paradis ! Amen !

 A ma mère Salimata Traoré

Femme dynamique, croyante, optimiste. Tu as dirigé mes premiers pas. Aucun
mot ne pourra exprimer ma profonde gratitude à ton égard. Tes prières
nocturnes, ton soutien moral, affectif et matériel ne m’ont jamais manqué.
QU’ALLAH le tout puissant te protège et te garde le plus longtemps possible
auprès de nous dans une excellente santé ! Amen
Merci beaucoup maman !

Thèse de médecine M. Oumar TRAORE Bamako 2021 Page | I

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CHU GABRIEL TOURE DE BAMAKO

REMERCIEMENTS

A ma patrie le MALI pour m’avoir offert gratuitement l’instruction. Au corps

professoral de la FMOS (Faculté de Médecine et d’Odontostomatologie) de
Bamako pour la qualité de l’enseignement reçu.

 A mes frères et sœurs

Merci pour votre soutien sans faille. Votre sens de responsabilité et de l’amour
les uns envers les autres me rassurent. Retrouvez ici l’expression de mon
affection et de mon respect. Que le tout puissant ALLAH nous garde unis !
Amen !

 A tous mes oncles, tantes, cousins et cousines de la famille TRAORE,

DJIRE et DIARRA :
Retrouvez ici l’expression de ma profonde gratitude. Que DIEU vous
récompense tous ! Amen

A mes ami(e)s :
Merci pour votre soutien. Qu’ALLAH le tout puissant raffermisse notre amitié !
Amen

 A mes camarades de la faculté

Merci pour les moments les moments passés ensemble dans le respect mutuel

 Au professeur Zanafon Ouattara

Merci pour l’estime que vous m’avez accordée en acceptant dans votre service.
Qu’ALLAH vous protège et vous confie une longue vie dans une santé de fer !
Amen
Ce travail est le vôtre.

 A tout le personnel du service d’Urologie de l’hôpital Gabriel Touré :

Sincères remerciements.

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 A tous les thésards du service d’Urologie Gabriel Touré :

Merci pour votre franche collaboration.

 Aux membres de l’AEECS de Bla :

Merci pour tout ce que vous avez fait et tout ce que vous conteniez à faire pour
les étudiants et étudiantes ressortissants du cercle de Bla.

 A mes ainés du service d’Urologie du CHU Gabriel Touré :

DR Mahamadou TRAORE, Dr Seydou BENGALY, Dr Adama Coulibaly, Dr
Issouf OUATTARA, Dr Doumegué A OUATTARA, Dr Salim Sissoko,
Dr Modibo BAGAYOKO, Dr Soumba KANOUTE, Dr Karim TOGOLA, Dr
Koumeli Diallo, DR Niagamé CAMARA, Dr Oumar Diallo, Dr Hamed Sylla, Dr
Lazéni Koné.
Merci pour l’accueil chaleureux dans le service

 A mes camarades et cadets du service d’Urologie du CHU Gabriel

Touré
KOKAINA Salla, COULIBALY Irène, N’DJIM Ousmane, BARRY Amadou, DAO
Seko, SISSOKO Z M’Baye, SIDIBE Moussa, DIAWARA Badra Aliou,
SAMASSEKOU Mahamadou, Seck Omar Cheik.
Merci pour votre l’accueil chaleureux dans le service.

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HOMMAGES AUX MEMBRES DU JURY

A notre Maitre et Président du jury

Monsieur le Professeur Zanafon OUATTARA

-Chirurgien Urologue, andrologue ;

-Maitre de conférences à la faculté de Médecine et

d’Odontostomatologie(FMOS) ;

-Membre de la société de chirurgie du Mali(SOCHMA) ;

-Ex président de la commission Médicale de l’établissement du CHU

Gabriel TOURE ;

-Ancien chef de service d’urologie du CHU Gabriel TOURE ;

-Ancien coordinateur de DES d’Urologie ;

-Enseignant-chercheur.

Cher Maitre ;
C’est un insigne d’honneur que vous nous faites en acceptant de présider ce jury.
Votre abord facile, votre rigueur scientifique, votre simplicité, et votre
disponibilité font de vous un maitre admiré de tous. Homme au grand cœur,
vous avez toujours manifesté le souci de vos prochains et vous avez toujours
soutenu vos étudiants. Votre constante sollicitude a été pour nous une source
inépuisable de motivation.
Cher maitre veuillez accepter ici notre profonde gratitude.

Thèse de médecine M. Oumar TRAORE Bamako 2021 Page | IV

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A notre maitre et membre de jury

Monsieur le docteur Moumine Zié DIARRA

-Chirurgien urologue ;

-Praticien hospitalier au CHU Gabriel TOURE ;

-Membre honoraire du Réseau des Etudiants de l’Afrique de l’Ouest ;

-Membre de l’Association française d’urologie(AFU).

Cher maitre ;
De bon cœur vous avez accepté de siéger dans ce jury pour juger ce travail ;
votre rigueur dans le travail, vos qualités scientifiques et votre talent nous ont
beaucoup impressionné.
Votre égalité d’humeur, votre bon sens, votre esprit critique et la qualité de vos
jugements nous ont permis de comprendre que vous portez un grand intérêt à ce
travail.
Veuillez accepter cher maitre l’expression de notre profonde considération.

Thèse de médecine M. Oumar TRAORE Bamako 2021 Page | V

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A notre Maitre et Directeur de thèse

Monsieur le professeur Mamadou Lamine DIAKITE

-Chirurgien urologue, Andrologue ;

-Maitre de conférences agrègé ;

-Praticien hospitalier au CHU Point G ;

-Chef de service d’urologie du CHU Point G ;

-Membre de l’association Malienne d’Urologie.

Cher maitre ;
Nous sommes très sensible et reconnaissant de l’honneur que vous nous faites
en ayant accepté de diriger ce travail malgré vos multiples occupations. Votre
sympathie, votre disponibilité nous ont beaucoup marqué. Votre simplicité, vos
qualités scientifiques sont des exemples à suivre.
Recevez ici cher maitre notre profonde reconnaissance et nos sincères
remerciements.

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A notre Maitre co-directeur de thèse

Monsieur le docteur Mamadou Tidiani COULIBALY

-Chirurgien urologue ;

-Chef de service d’urologie du CHU Gabriel TOURE ;

-Maitre-assistant à la FMOS ;

-Membre de l’Association Malienne d’Urologie.

Cher maitre ;
C’est un honneur que vous faites en acceptant de codiriger ce travail.
Votre disponibilité à nos multiples sollicitations, votre rigueur dans la démarche
scientifique, votre sens de la perfection associée à vos qualités humaines font de
vous un maitre remarquable. Veuillez accepter ici cher maitre, l’expression de
notre profonde admiration !

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LISTE DES ABREVIATIONS

AMH Anti-Müllerian hormon

ANT Antérograde.
C Chirurgie.
CHU Centre Hospitalier Universitaire
E Embolisation.
FIV Fécondation in vitro.
FSH Follicule Stimulating Hormon.
ICSI Intracytoplasmic sperm injection.
LH Luteinizing hormon.
LH-RH Luteinizing hormonereleasing hormon.
OMS Organisation mondiale de la santé.
PMA Procréation médicalement assistée.
SPZ Spermatozoide.
VEGF Vascular Endothelial Growth Factor.
FMOS Faculté de Médecine et d’Odontostomatologie

AFU Association Française d’Urologie

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LISTE DES TABLEAUX

Tableau I : Répartition des patients selon l’âge. ................................................ 66

Tableau II : Répartition des patients selon la profession. .................................. 67

Tableau III : répartition des patients selon le type de douleur ........................... 69

Tableau IV : répartition des patients selon le type d’infertilité........................... 69

Tableau V : répartition des patients selon le grade. ............................................ 70

Tableau VI : répartition des patients selon les anomalies cyto spermiologiques

préopératoires. ..................................................................................................... 72

Tableau VII : Le spermogramme post opératoire ............................................... 75

Tableau VIII : évaluations de la douleur scrotale après 3 mois de traitement. ... 76

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LISTE DES FIGURES

Figure 1: Développement embryologique de la gonade mâle [15]. ...................... 8
Figure 2 : Descente des testicules. A-C, Entre la naissance et la 7ème semaine et
la naissance, le raccourcissement du gubernaculum testis provoque la descente
des testicules, du niveau de la deuxième vertèbre thoracique jusqu‘au scrotum
[15]. ....................................................................................................................... 9
Figure 3 : Enveloppes du testicule et du cordon [16] ......................................... 12
Figure 4: Vascularisation artérielle du testicule et de l'épididyme [17]. ............ 15
Figure 5 : Schématisation de la vascularisation veineuse testiculaire [2]. .......... 19
Figure 6 : Veines épididymo-testiculaires (d'après Gaudin) [18] ....................... 20
Figure 7 : Régulation hypothalamohypophysaire schématique des fonctions
endocrines et exocrines de l’homme adulte. ....................................................... 22
Figure 8 : Classification clinique des varicocèles selon Dublin-Amelar. ........... 29
Figure 9 : L‘inspection de la varicocèle en position debout. .............................. 30
Figure 10 : Palpation du scrotum et du contenu scrotal [19]. ............................. 31
Figure 11 : échographie scrotale révélant d'importantes structures tubulaires
anéchogènes « V ») adjacentes au testicule « T ». .............................................. 33
Figure 12: Grade II. A venous reflux in the supratesticular region is Present only
during Valsalva’s manoeuvre [42] ...................................................................... 35
Figure 13 : Image d‘une varicocèle gauche modérée sur un echodoppler (reflux
modéré et prolongé de la veine spermatique gauche et des varicosités
peritesticulaires et perifunniculaires gauches ...................................................... 36
Figure 14 : Phlébographie spermatique gauche : large varicocèle globale
marquée par un réseau de structures veineuses dilatées, serpigineuses dans le
cordon et dans la bourse. Noter les anastomoses spontanées pelviennes, péri
prostatiques. ......................................................................................................... 37
Figure 15: Limites inférieures de référence des paramètres du spermogramme
établies dans une population d’hommes fertiles (5e centile et intervalle de
confiance 95 %) ................................................................................................... 45
Figure 16: Contrast injected via a catheter in the left renal vein refluxes down
the internal spermatic vein (ISV). (Contraste injecté par un cathéter dans la
veine rénale gauche reflue vers le bas de la veine spermatique interne) [64] . ... 50

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Figure 17: Contrast injected into the upper ISV refluxes down into the scrotum
indicating a varicocele (Contraste injecté dans la veine spermatique interne :
reflux vers le bas dans le scrotum indiquant une varicocèle) [64]. ..................... 51
Figure 18: The left internal spermatic vein allows reflux of blood down to the
scrotum causing a varicocele. (La veine spermatique gauche interne permet le
reflux du sang vers le scrotum entraînant une varicocèle.) ................................. 52
Figure 19 : Une bobine de platine, remise par un cathéter, est placée dans les
veines spermatiques internes à proximité de l'anneau inguinal interne, puis un
agent sclérosant est injecté pour bloquer les veines collatérales. ....................... 53
Figure 20: After embolization is complete the coils block flow into the
varicocele. (Après embolisation,les bobines bloquent complètement le flux dans
la varicocèle). ...................................................................................................... 54
Figure 21 : les voies chirurgicales de la varicocèle............................................. 55
Figure 22 : Ligature de la veine spermatique selon la technique de PALOMO
[77]. ..................................................................................................................... 58
Figure 23: Tracé de l’incision inguinale par voie haute selon Ivannissevitch. ... 59
Figure 24 : Dissection de la veine spermatique [77]. .......................................... 60
Figure 25 : Dissection de la veine spermatique [77]. .......................................... 61
Figure 26 : Ligature de la veine spermatique par des clips [77]. ........................ 61
Figure 27 : La distribution des symptômes dans la population étudiée .............. 68
Figure 28 : La distribution de la varicocèle au niveau de testicule. .................... 70
Tableau V : répartition selon le grade. ................................................................ 70
Figure 29 : La réponse à la manœuvre de Valsalva. ........................................... 71
Tableau VI : répartition selon les anomalies cyto spermiologiques
préopératoires. ..................................................................................................... 72
Figure 30 : La répartition selon les anomalies des veines spermatiques et
testiculaires. ......................................................................................................... 73
Figure 31 : Voies chirurgicales ........................................................................... 74
Figure 32 : Le nombre de grossesse obtenue. ..................................................... 77

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SOMMAIRE
INTRODUCTION ...................................................................................................................... 1

OBJECTIFS ............................................................................................................................... 3

I. GENERALITES .................................................................................................................... 4

1.1. Historique.......................................................................................................................... 4

1.2. Epidémiologie ................................................................................................................... 4

1.3. Rappels embryologiques ................................................................................................... 5

1.4. Rappels anatomiques ........................................................................................................ 9

1.5. Physiologie du testicule .................................................................................................. 21

II. MATERIELS ET METHODE ............................................................................................ 63

2.1. Matériels ......................................................................................................................... 63

2.2. Méthodes ......................................................................................................................... 64

III. RESULTATS .................................................................................................................. 66

3.1. Données épidémiologiques ............................................................................................. 66

3.2. Données cliniques ........................................................................................................... 67

3.3. Données biologiques ....................................................................................................... 72

IV. COMMENTAIRE ET DISCUSSIONS .......................................................................... 78

4.1. Epidémiologie ................................................................................................................. 78

4.2. Sur le plan clinique ......................................................................................................... 79

4.3. Sur le plan biologique ..................................................................................................... 80

4.4. Sur le plan radiologique .................................................................................................. 80

4.5. Traitement .............................................................................. Erreur ! Signet non défini.

4.6. Eventualité ...................................................................................................................... 83
CONCLUSION ........................................................................................................................ 85

LIMITES DE NOTRE ETUDE ET PERSPECTIVES D‘AVENIR ........................................ 86

BIBLIOGRAPHIE ................................................................................................................... 88
ANNEXES ............................................................................................................................... 96

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INTRODUCTION
La varicocèle est la dilatation tortueuse du plexus pampiniforme, secondaire à
un reflux veineux réno-spermatique. Elle a un effet délétère sur la croissance
testiculaire et la spermatogenèse responsable d’une hypofertilité masculine
réversible après traitement de la varicocèle [1].

C’est une pathologie fréquente atteignant environ 15% des hommes pubères,
35% des hommes présentant une infertilité primaire et 75% de ceux présentant
une infertilité secondaire. Une varicocèle primitive est due habituellement à une
incontinence valvulaire de la veine testiculaire (ou veine spermatique interne),
entrainant un reflux et une distension progressive du plexus pampiniforme [2].
Les lésions testiculaires sont d’intensité variable et s’aggravent avec le temps.

Actuellement, la prise en charge d'un adolescent présentant une varicocèle n'est

pas claire. Les indications thérapeutiques demeurent controversées.

Le diagnostic de la varicocèle est clinique. Elle est de découverte fortuite lors

d’un examen de routine chez un adulte en position debout. Rarement le motif de
consultation consiste en une déformation scrotale ou symptomatologie
fonctionnelle : gène ou une douleur en position debout surtout à l’effort
physique intense.

Les moyens thérapeutiques sont multiples mais le choix de traitement a pour but
d’éviter une atrophie testiculaire et une éventuelle récidive de la varicocèle [3, 4,
5].

Les techniques de ligature vasculaire par voie coelioscopique sont séduisantes

par leur facilité d’exécution, une agression pariétale mineure et des résultats
équivalents à ceux obtenus jusqu’à présent en chirurgie ouverte [6].

Il n’est pas clairement établi que son traitement puisse prévenir ou rétablir la
normalité du testicule. C’est pourquoi, les indications opératoires doivent être

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limitées. Les moyens thérapeutiques sont multiples mais le choix de traitement a

pour but d’éviter une atrophie testiculaire et une éventuelle récidive de la
varicocèle [3, 4, 5].

Les techniques de ligature vasculaire par voie coelioscopique sont séduisantes

par leur facilité d’exécution, une agression pariétale mineure et des résultats
équivalents à ceux obtenus jusqu’à présent en chirurgie ouverte [6].

Plusieurs questions se posent :

 Quelle est l’étiopathogénie de la varicocèle ?
 Quels sont les moyens de diagnostic de la varicocèle ?
 Lesquels parmi les porteurs de la varicocèle développent une infertilité ?
 Le traitement de la varicocèle permet-il de corriger l’hypotrophie testiculaire
et de prévenir le risque d’infertilité ?

C’est pour cette raison que nous avons initié ce travail ayant pour but d’étudier
la varicocèle de l’adulte au service d’Urologie du CHU Gabriel Touré

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OBJECTIFS

Objectif général
Etudier les aspects cliniques et d’évaluer les résultats thérapeutiques de la
varicocèle de l’adulte au service d’urologie du CHU de Gabriel Touré de
Bamako.

Objectifs spécifiques
 Déterminer la fréquence de la varicocèle.
 Décrire les aspects diagnostiques et thérapeutiques.
 Analyser les résultats du traitement.

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I. GENERALITES

1.1. Historique
La varicocèle a été déjà décrite par CELSIUS, HIPPOCRATE, et mentionnée
par AMBROISE PARE [1].

En 1889, BENNET a décrit la varicocèle comme un état de varicosité des veines

du cordon spermatique d’origine congénitale ; il en résulte ou s’associe dans la
majorité des cas à un développement insuffisant du testicule correspondant [7].

Ivanissevich et Gregorini (1918) décrivent la varicocèle comme un syndrome

anatomo-clinique. Anatomiquement, il est caractérisé par la varice intra-scrotale

et cliniquement, par un reflux veineux, c'est-à-dire, une insuffisance valvulaire
de la veine spermatique.

Cette lésion n‘est associée de manière nette à la diminution de la

spermatogenèse que tardivement par Tulloch. Le cas démonstratif présenté en
1952 par Tulloch [8] était plus convaincant car, il rapporte l’observation d’un
patient azoospermique, présentant un arrêt de la maturation testiculaire à la
biopsie bilatérale, devenu fertile après cure d’une varicocèle.

A partir de cette publication de Tulloch, la littérature n‘a pas fini de s‘enrichir

d‘articles des plus controversés sur le thème de la varicocèle, son incidence, sa
physiopathologie, le mécanisme par lequel elle altère la spermatogenèse, les
techniques opératoires, les indications et enfin les résultats [9].

1.2. Epidémiologie
La varicocèle est retrouvée approximativement chez : 22% de la population
générale masculine, 40% des hommes souffrant d'infertilité primaire et chez
80% des hommes souffrant d'infertilité secondaire [10, 11].

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C‘est une affection rare chez l‘enfant, mais son incidence serait augmentée chez
les adolescents qui pratiquent le football intensivement. L‘incidence de la
varicocèle augmente dès le début de la puberté, sans prépondérance raciale [3,
12, 13]

Les varicocèles dites « cliniques » se développent unilatéralement à gauche dans

85% à 90% des cas. Une varicocèle clinique droite est rare et s'observe en
général dans le cadre d'une varicocèle bilatérale. Elle est exceptionnellement
isolée et fait alors évoquer un situs inversus ou une malformation veineuse
(veine cave inférieure double, implantation de la veine testiculaire droite dans la
veine rénale droite) [14].

1.3. Rappels embryologiques

1.3.1. Embryogénèse génitale
La différenciation sexuelle humaine se fait en plusieurs étapes selon l‘âge
gestationnel. Ainsi l’étude embryologique intéresse à la fois les gonades et leurs
veines tributaires.
Dans un premier temps, les cellules germinales primordiales sont distinguées
dès la 3ème semaine du développement embryonnaire dans la paroi de la
vésicule vitelline, au niveau de l‘allantoïde. Au cours de la 5ème semaine, les
gonocytes migrent dans le mésentère dorsal jusqu’au niveau de la région
lombaire pour envahir dès la 6ème semaine, les crêtes génitales (épaississement
épithélial coelomique situé à la face antéro-interne du corps de Wolff). Celles-ci
prolifèrent alors autour des cellules germinales en donnant les cordons sexuels
primitifs : stade de la gonade indifférenciée.

A partir de la 7ème semaine, apparait la différenciation des gonades en testicules

ou en ovaires, en fonction de la formule chromosomique de l’embryon.

Entre le 3ème mois et le terme de la gestation, les testicules migrent depuis leur
position lombaire primitive jusque dans le scrotum. Cette migration, réglée par

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un équilibre hormonal complexe et précis, s’accompagne d’un allongement

progressif du cordon spermatique et en particulier des veines spermatiques et
explique leur abouchement anatomique terminal cavo-rénal [15].

1.3.2. Embryogénèse veineuse gonadique

Elle dépend de la mise en place des différents réseaux veineux embryonnaires
constituant le système cardinal. Elle se fait de manière différente à droite et à
gauche.
Initialement, le système de drainage veineux embryonnaire est constitué par un
réseau cardinal primitif :
 Les veines cardinales antérieures qui drainent la partie céphalique de
l‘embryon.
 Les veines cardinales postérieures qui drainent le reste du corps.
 De la 4ème à la 7ème semaine, apparaissent deux systèmes veineux
additionnels :
 Les veines supra-cardinales au contact des chaines sympathiques para
vertébrales.
 Les veines sous-cardinales (veines internes du corps de Wolff).

Ces veines internes du corps de Wolff sont anastomosées entre elles, formant le
sinus veineux sous-cardinal médian. L‘évolution s‘organise autour de la mise en
place du système cave et passe par la régression du segment moyen des veines
cardinales postérieures, et du segment proximal de la veine sous cardinale
gauche.

La distribution se réalise comme suit :

 Le sinus veineux sous-cardinal médian donne la veine rénale gauche.
 Le segment distal (ou postérieur) de la veine sous-cardinale gauche
constitue la veine gonadique gauche, qui se jette dans la veine rénale
gauche.

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La veine sous-cardinale droite évolue, quant à elle, dans sa portion distale en

veine gonadique droite et dans sa portion proximale, en segment para-rénal de la
veine cave inférieure.

Ainsi, les veines gonadiques se trouvent initialement en avant et à gauche de la

veine cave inférieure sous rénale, se jettent dans la future veine rénale gauche.

Secondairement, la veine gonadique droite va migrer sur la face antérieure de la

veine cave inférieure.

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cranial

Gauche

Figure 1: Développement embryologique de la gonade mâle [15].

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Crânial

Gauche

Figure 2 : Descente des testicules. A-C, Entre la naissance et la 7ème semaine et

la naissance, le raccourcissement du gubernaculum testis provoque la descente
des testicules, du niveau de la deuxième vertèbre thoracique jusqu‘au scrotum
[15].

1.4. Rappels anatomiques

1.4.1. Testicule
C’est une glande sexuelle masculine, paire, assurant la production des
spermatozoïdes (sécrétion externe) et d'une partie des hormones sexuelles
(sécrétion interne) ; le testicule est situé dans les bourses à la partie antérieure du
périnée, sous la verge. Appendus aux cordons spermatiques, le testicule gauche

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en général situé un peu plus bas que le droit, ils sont mobiles sous l'effet des
fibres du crémaster et de la pesanteur.
Ils sont au nombre de deux, l'un droit, l'autre gauche : rarement il n'en existe
qu'un, l'autre ne s'étant pas développé (monorchidie) ; plus rarement il n'y en a
aucun (anorchidie), ou au contraire plus de deux (polyorchidie).

Le testicule a la forme d'un ovoïde légèrement aplati dans le sens transversal,

dont le grand axe est oblique de haut en bas et d'avant en arrière, faisant avec
l'horizontale un angle de 45 à 60° et qui présente deux faces médiale et latérale,
deux bords antéro-inférieur et postéro-supérieur et deux extrémités, ou pôles.
Ses dimensions sont : 4 à 5 cm de longueur, 3 cm de hauteur, et 2,5 cm
d'épaisseur pour un poids d'environ 20 grammes, épididyme compris.

Sa surface est lisse, brillante, blanc bleuâtre, cette coloration est celle de
l'enveloppe, l'albuginée, le tissu testiculaire, ou pulpe, étant brun jaunâtre.

L'albuginée confère par ailleurs au testicule une consistance ferme liée à la

tension du contenu, la palpation pouvant mettre en évidence la sensibilité très
particulière de la glande.

1.4.2. Tunique du testicule

Elle présente deux feuillets, pariétal et viscéral, limitant un espace virtuel : la
cavité vaginale.
Ses enveloppes sont au nombre de huit, elles sont en continuité avec les
différentes couches de la paroi abdominale. De la superficie à la profondeur :
 Le scrotum : fine couche cutanée pigmentée, c‘est le seul élément commun
aux deux testicules.
 Le dartos : c‘est une couche de fibres musculaires lisses.
 La tunique celluleuse : est formée de tissu conjonctif.
 La couche fibreuse superficielle.
 Le crémaster : fait de fibres musculaires striées.

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 La fibreuse commune : sac résistant qui enveloppe testicule et épididyme.

 La vaginale : Tunique la plus profonde des bourses, qui constitue la partie
inférieure du canal péritonéo-vaginal, elle n'est qu'une portion du péritoine,
descendue dans le scrotum lors de la migration testiculaire.
 L‘albuginée : envoie des cloisons à l'intérieur du testicule, le segmentant en
lobules qui contiennent les tubes séminifères.

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cranial

Gauche

Figure 3 : Enveloppes du testicule et du cordon [16]

A. Enveloppes du testicule et du cordon.

1. Peau. 8. épididymaire supérieur.

2. Fascia spermatique externe. 9. Corps de l’épididyme.
3. Muscle crémaster. 10. Hydatide
4. épididymaire inférieur 11. Vaginale
5. Fascia spermatique interne. 12. Testiculaire
6. Conduit déférent. 13. Queue de l’épididyme
7. Tête de l'épididyme. 14. Ligament scrotal.

B. (vue latérale).

1. Canal déférent ; 6. Lame viscérale ;

2. Tête de l’épididyme ; 7. Fascia spermatique interne ;
3. Cavité de la vaginale ; 8. Corps de l’épididyme ;
9. Sinus épididymaire;
4. Testicule ;
10. Queue de l’épididyme ;
5. Lame pariétale ;
11. Ligament-scrotal

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1.4.3. Epididyme
C'est une formation allongée d'avant en arrière, accolée au bord supérieur et
empiétant un peu sur la face externe du testicule. Il mesure environ 5 cm de
longueur, 12 mm de largeur et 5 mm d'épaisseur. On lui décrit trois parties
d'avant en arrière : la tête, le corps et la queue.
 La tête, partie antérieure et renflée, « globus major », est arrondie et lisse,
reposant sur le pôle antérosupérieur du testicule auquel elle est unie par le
feuillet viscéral de la vaginale passant de l'un à l'autre, une couche de tissu
conjonctif, et surtout les conduits séminifères, cônes ou canaux efférents à ce
niveau.
 Le corps, aplati de haut en bas, présente deux faces, supérieure et inférieure,
toutes deux tapissées par le feuillet viscéral de la vaginale, la face supérieure
correspondant à la partie supérieure de la face externe du testicule. Son bord
interne répond aux vaisseaux du hile du testicule. Il représente la partie
mobilisable de l'épididyme, les deux extrémités étant fixes.
 La queue (« globus minor »), repose sur le pôle postéro-inférieur du testicule
auquel elle est unie par une couche de tissu conjonctif dense, étant reliée par
ailleurs aux parois des bourses par le ligament scrotal. Sa face interne est
longée par les éléments du cordon. Elle se continue sans limite nette avec le
canal déférent.
1.4.4. Cordon spermatique
Il se compose de l'ensemble des éléments afférents au testicule et à l'épididyme
ainsi que d’éléments efférents. Il débute au bord supérieur du testicule et se
termine à l'orifice profond du canal inguinal. Les éléments qui constituent le
cordon spermatique sont enveloppés par la tunique fibreuse des bourses. Il s’agit:

 Du canal déférent, qui fait suite au canal épididymaire, se dirige en haut et en

avant sur le bord supérieur du testicule en longeant la face interne de
l'épididyme jusqu' à son corps (trajet épididymo -testiculaire).

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 Durant ce trajet, flexueux, il n'est pas recouvert par la vaginale.

 Ensuite, le canal déférent se coude et monte verticalement jusqu'à l’orifice
inguinal superficiel, chemine le long du canal inguinal jusqu'à son orifice
profond, d'où il se désolidarise des autres éléments du cordon.
 En avant du déférent, se trouve le volumineux plexus veineux spermatique
antérieur qui donne naissance plus haut aux veines.
 Du ligament de Cloquet (vestige du canal péritonéo-vaginal qui se sclérose)
ainsi que de multiples artères, veines et nerfs.

Le cordon est entouré de quelques fibres musculaires issues des muscles de la

paroi abdominale, les faisceaux crémastériens (dont le seul "intérêt" est de
remonter le testicule plus ou moins haut dans le scrotum…).

1.4.5. Vascularisation
1.4.5.1. Système artériel testiculaire
La vascularisation testiculaire est assurée par trois artères :

 Artère spermatique
Elle naît le plus souvent de l’aorte abdominale au-dessous des artères rénales ;
parfois cette origine est variable. Son trajet est rétro péritonéal pour pénétrer
dans le canal inguinal au centre du cordon spermatique en arrière du groupe
veineux antérieur et en avant du canal déférent, elle a deux collatérales, une
antérieure qui vascularise la tête de l’épididyme et l’autre postérieur intéresse le
corps et la queue de l’épididyme.

Elle se termine au-dessous du bord postéro supérieur du testicule en deux

branches interne et externe assurant la vascularisation testiculaire.

 Artère déférentielle
Elle naît de l’artère vésiculodéférentielle branche de l’artère iliaque interne ; elle
vascularise le déférent et se termine en deux branches au niveau de la jonction

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épididymo-testiculaire ; elle établit une anastomose avec la branche

épididymaire de l’artère testiculaire.

 Artère crémastérique
Elle naît de l’artère épigastrique ; en arrière de l’ensemble des éléments du
cordon ; elle crée des anastomoses avec l’artère spermatique et l’artère
déférentielle.

cranial

Gauche

Figure 4: Vascularisation artérielle du testicule et de l'épididyme [17].

1. Testicule. 8. Canal déférent.
2. Epididyme. 9. Artère du conduit déférent.
3. Ligament scrotal. 10. Artère crémastérienne.
4. Artère testiculaire. 11. Anse artérielle épididymo-
5. Brancheépididymaire antérieure. déférentielle.
6. Branche épididymaire postérieure. 12. Rameaux anastomotiques du ligament
7. Branches parenchymateuses médiale et scrotal.
latérale.

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1.4.5.2. Système veineux testiculaire

Le drainage veineux des testicules est assuré par deux réseaux :

a. Réseau profond
Il comprend un réseau veineux antérieur ou pampiniforme , un groupe postérieur
ou crémastérien et un groupe déférentiel selon la conception de Haberer et
Gaudin (1988) [19] :

 Plexus pampiniforme
 Origines
Les veines du testicule correspondent à l'origine à deux courants ; l'un central,
constitué de veines centrales montant dans le plexus pampiniforme à partir du
médiastin du testicule ; l'autre constitué de veines périphériques qui gagnent le
réseau sous-albuginée, visibles à la surface du testicule, puis les veines centrales.
A la partie postérieure de la glande, elles constituent la veine marginale du
testicule qui rejoindra le plexus pampiniforme. Celles de l'épididyme, à l'origine,
sont des troncs veineux qui cheminent depuis l'anse épididymodéférentielle
jusqu'au plexus pampiniforme, notamment la veine marginale de l'épididyme qui
reçoit sur son trajet les veinules qui en sont issues. Les veines du testicule et de
l'épididyme forment donc le plexus pampiniforme qui, du hile du testicule au
canal inguinal, est en fait constitué de plusieurs parties :
 Le plexus antérieur, formé des veines épididymaires
 Le plexus intermédiaire correspondant au segment testiculaire céphalique.
 Le plexus postérieur au segment testiculaire caudal.
 Trajet - terminaison
Dans leur trajet ascendant autour de l'artère testiculaire, ces différents éléments
veineux vont se réduire en nombre pour former la veine testiculaire au niveau de
l'orifice interne du canal inguinal. La disposition en plexus à proximité du
testicule permet éventuellement un processus d'échange des calories entraînant
une diminution de la température. A partir de l'orifice inguinal interne, deux ou
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trois troncs veineux suivent le même trajet que l'artère testiculaire. Ils se
réunissent dans la région lombaire pour former la veine testiculaire ou
spermatique qui se place en dehors de l'artère, précroisée par l'uretère
correspondant. Le mode de terminaison mérite quelques précisions.
A gauche, la veine testiculaire se jette dans la veine rénale, plus rarement dans
une branche d'origine de cette veine, ou dans l'origine de l'arc
rénoazygolombaire.

A droite, la veine testiculaire se jette le plus souvent dans la veine cave

inférieure sous-rénale, plus rarement dans l'angle de réunion des deux vaisseaux,
voire dans la veine rénale droite. Ces précisions anatomiques permettent de
mieux comprendre la physiopathologie de la varicocèle, et d‘identifier les
difficultés opératoires.

 Plexus crémastérien
II draine le sang du corps et de la queue de l'épididyme. Il est constitué de veines
crémastériennes largement anastomosées entre elles et situées à la partie
postérieure du cordon, en dehors de la fibreuse propre et entourant le pédicule
artériel funiculaire.

Les veines se terminent dans la crosse de la veine épigastrique qui se jette dans
la veine iliaque externe.

b. Réseau superficiel
Le réseau superficiel des veines scrotales comprend deux groupes :
 Groupe superficiel : Rejoignant la veine honteuse externe et la saphène
interne d’une part, les veines périnéales superficielles et honteuses internes
d’autre part.
 Groupe profond : Rejoignant le carrefour veineux du pôle caudal du testicule
qui, en regard de l’anse épididymo-déférentielle, met en relation plexus
pampiniforme, crémasterien, la veine déférentielle et le réseau superficiel.

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 Anastomoses veineuses
Elles sont nombreuses dans le testicule et le cordon et permettent ainsi une
communication entre les deux réseaux veineux superficiel et profond, il existe
aussi des anastomoses pubiennes entre les veines scrotales droites et gauches.

Ces anastomoses permettent d’expliquer la bilatéralité des varicocèles qui

prédominent surtout à gauche [19].

 Anatomie valvulaire
Les veines contiennent des valvules unidirectionnelles qui permettent le flux du
sang, malgré la pesanteur, des testicules et du scrotum vers le cœur.

AHLBERG met en évidence, sur une population non sélectionnée, 50% de

valves incompétentes à gauche. Elles sont absentes dans 40% des cas à gauche
alors qu’elles ne sont absentes à droite que dans 23% des cas. Le nombre de
valvules croit plus on s’approche de l’extrémité distale des veines [20].

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cranial

Gauche

Figure 5 : Schématisation de la vascularisation veineuse testiculaire [2].

1. Veine cave inférieure. 9. Veine crémasterienne.
2. Veine rénale gauche.
3. Rein gauche. 10. Canal inguinal.
4. Veine testiculaire guauche. 11. Veine pudendale externe.
5. Veine iliaque externe. 12. Veine déférentielle.
6. Veine iliaque interne. 13. Veine saphène interne.
7. Veine épigastrique Inférieure. 14. Veine fémorale profonde.
8. Veine épigastrique superficielle. 15. Plexus pampiniforme.

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cranial

gauche

Figure 6 : Veines épididymo-testiculaires (d'après Gaudin) [18]

1. Plexus pampiniforme antérieur. 5. Veine marginale de l'épididyme.
2. Plexus pampiniforme intermédiaire. 6. Veine déférentielle.
3. Plexus pampiniforme postérieur. 7. Veine crémasterique.
4. Veine marginale du testicule. 8. Carrefour veineux du pôle Caudal.

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1.5. Physiologie du testicule

1.5.1. Fonction endocrine
Elle consiste à élaborer et à sécréter les hormones dont la plus importante est la
testostérone. La testostérone est sécrétée par les cellules de Leydig de façon
discontinue en réponse aux impulsions des gonadostimulines hypophysaires
particulièrement l’hormone lutéinisante (LH).
Elle circule dans le plasma en grande partie liée à une globuline la Sexual

Binding Protein (SBP) mais son action circulaire étant soumise à sa fraction
libre, son métabolisme est hépatique avec élimination urinaire sous forme
glucuro-conjuguée.

1.5.2. Fonction exocrine

C’est ici que se déroule la spermatogénèse qui est un processus par lequel les
cellules souches ou spermatogonies deviendront des spermatozoïdes.

La spermatogénèse est un cycle de 74 jours qui se déroule en plusieurs étapes

caractérisées par des divisions méiotiques et différenciations des spermatogonies
en spermatides puis en spermatozoïdes.

La fonction testiculaire obéit elle aussi à une régulation : la régulation par l’axe
hypothalamo-hypophysaire (voir figure 7) : Secrétée de manière pulsatile, la

gonadotrophin releasing hormone (Gn-RH), transportée vers l’antéhypophyse

qui sécrète les glycoprotéines LH et FSH. Au niveau de leurs cibles respectives,
la LH et la FSH augmentent le cholestérol intracellulaire et son transport
intramitochondrial, première étape de la stéroïdogenèse leydigienne et des
synthèses sertoliennes.

La testostérone, l’inhibine B et le 17 β-oestradiol assurent un rétrocontrôle long

sur l’axe hypothalamohypophysaire, complémentaire et synergique pour le

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maintien de la spermatogenèse. Les rétrocontrôles court sont assurés par la

cellule de Sertoli sur la stéroïdogenèse des cellules de Leydig

Figure 7 : Régulation hypothalamohypophysaire schématique des fonctions

endocrines et exocrines de l’homme adulte.
LH: luteinizing hormon
FSH: follicle stimulating hormon
ABP : androgene binding protein (synthèse sertolienne)
TeBG: testicular binding globuline (synthèse hépatique).

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1.6. Physiopathologie de la varicocèle

L’origine de la varicocèle est multifactorielle. Plusieurs mécanismes ont été
proposés pour expliquer l’infertilité mais aucun n’est réellement prouvé.
Les mécanismes suggérés incluent l’hypoxie et la stase, l’hypertension veineuse
testiculaire, l’augmentation de la température, et l’augmentation des
catécholamines dans la veine spermatique ainsi que l’augmentation du stress
oxydatif [21].
Il existe de nombreuses formes de varicocèle :

1.6.1. Varicocèle primitive

Parmi les éléments responsables de l'apparition d'une varicocèle, qui est bien
liée à la station debout, on a pu évoquer :
 L’insuffisance du tube fasciomusculaire du cordon spermatique (par
atrophie du crémaster).
 Le long trajet vertical de la veine spermatique gauche.
 Son abouchement à angle droit dans la veine rénale gauche.
Des valvules absentes ou incompétentes dans près de 50 % des cas [20] ; mais
ces chiffres ne correspondent pas à l'incidence clinique de la varicocèle (15 %).
Le gradient de pression entre veine cave, veine rénale et veine spermatique qui
sont de taille différente.
En fait, il faut surtout retenir deux facteurs :
Le reflux rénospermatique, qui peut être dû soit à l'augmentation de pression
dans la veine rénale, soit à la diminution de pression dans la veine spermatique
(elle-même en rapport par exemple avec la dilatation du plexus pampiniforme).
L’existence de la pince aortomésentérique (« nutcracker phenomenon» ou
phénomène du casse-noix), qui augmente la pression dans la veine rénale
gauche. Ce phénomène a pu être authentifié par la mesure au cours de
phlébographies du gradient de pression rénocave qui se majore d'ailleurs
nettement en position debout à cause des différences de mobilité relative de

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l'artère mésentérique supérieure et de la veine rénale gauche. Dans ces

conditions, le reflux serait dû au gradient de pression, et l'apparition et la taille
de la varicocèle dépendraient de la présence ou de l'absence de valvule
compétente. D'autres auteurs récusent cependant ce gradient rénocave [22].

En tout cas, l'absence de phénomène comparable à droite, le gradient de pression

important entre la veine spermatique et la veine cave inférieure, l'abouchement à
angle aigu, l'existence plus fréquente de valvules à droite expliqueraient la
moins grande fréquence de la varicocèle de ce côté.

Enfin, des réponses excessives à l‘administration d‘hormones GnRH

(gonadotropin-release hormon) ont été obtenues chez des sujets porteurs de
varicocèles, ces réponses témoignant de perturbations probables au niveau de
l‘axe hypothalamo-hypophyso-testiculaire [23].

La majorité des varicocèles sont d‘origine congénitale. L‘absence de valvule au

niveau des veines spermatiques internes, ou une anomalie pariétale serait
responsable de la transmission d‘un gradient de pression élevée entre la lumière
de la veine cave inférieure ou de la veine rénale gauche et la partie proximale de
la veine spermatique interne [24]. Cette explication a toutefois une valeur
limitée tant il est vrai que le nombre de sujets ne présentant pas de valvule sur le
réseau spermatique interne ne sont pas porteur de varicocèle [25].

La compression de la veine rénale gauche par l‘aorte ainsi que la relation

topographique de l‘artère iliaque primitive et de la veine spermatique interne,
seraient deux éléments de biomécanique qui contribueraient au développement
des varicocèles [26].

1.6.2. Varicocèle secondaire

Elle est moins fréquente, et peut être secondaire à une obstruction de la lumière
du vaisseau selon trois mécanismes :

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 Une compression directe.

 Une obstruction d‘origine pariétale.
 Une obstruction endovasculaire.

Et ce aussi bien au niveau des veines spermatiques que de la veine rénale ou de

la veine cave inférieure. Le début brutal et le caractère permanent, non
dépressible orientent généralement vers la présence d‘une pathologie sous-
jacente.

Citons également la possibilité de varicocèle secondaire à une hypertension

portale sur cirrhose avec développement de collatérales, sur fistule artèrio-
veineuse, ou secondaire à une tumeur rénale avec thrombus de la veine rénale
gauche ou de la veine cave inferieure [27].

Le praticien sera particulièrement attentif à rechercher une étiologie organique si

la varicocèle est unilatérale droite ou d‘apparition rapide et prescrira une
échographie abdominale de principe.

1.6.3. Conséquences de la varicocèle

1.6.3.1. Lésions histologiques
Les lésions histologiques du testicule chez un patient qui présente une varicocèle
atteignent l’ensemble des types et des compartiments cellulaires: dégénération et
desquamation des cellules germinales dans la lumière du tubule, arrêt de la
spermatogenèse à différents stades, épaississement de la membrane basale des
tubes séminifères, vacuolisation des cellules de Sertoli, hyperplasie ou plus
rarement atrophie des cellules de Leydig, lésions dégénératives des capillaires et
des veinules (hypertrophie endothéliale, rétrécissement luminal, épaississement
de la membrane basale) [28].
Ces anomalies sont habituellement retrouvées dans les deux testicules d’un
adulte présentant une varicocèle unilatérale gauche.

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Les lésions histologiques testiculaires sont similaires chez l’adolescent mais sont
habituellement moins sévères et n’affectant le plus souvent que le testicule
homolatéral à la varicocèle. POZZA évalue la fréquence des lésions testiculaires
à 90%.Elles précèdent probablement l’hypotrophie testiculaire [29].

1.6.3.2. Hypotrophie testiculaire

L’hypotrophie testiculaire est une des conséquences reconnues de la varicocèle
chez un adolescent et chez un adulte [30]. La mesure du volume testiculaire à la
recherche d’une hypotrophie est une étape essentielle de la prise en charge d’un
adolescent qui présente une varicocèle. Le volume d’un testicule normal avant la
puberté est de 1 à 2 ml. Un volume supérieur à 3 ml témoigne du début de la
puberté. Durant la puberté, le volume testiculaire augmente.

La fréquence de l’hypotrophie testiculaire est diversement appréciée de 29% à

87% [30].

Cette disparité est due à la diversité des critères définissant une hypotrophie
testiculaire, aux méthodes différentes de mesure du volume testiculaire ainsi que
probablement à l’importance de la varicocèle.

1.6.3.3. Infertilité
L’impact réel de la varicocèle sur la fertilité ainsi que l‘intérêt de son traitement
dans la prise en charge de l‘infertilité masculine sont des sujets largement
débattus dans la littérature, sans pour autant apporter de conclusions univoques.
L‘infertilité est définie par l‘incapacité à procréer après un an de rapports
sexuels fréquents non protégés. Elle est dite primaire si le couple n‘a jamais eu
d‘enfant, secondaire si le patient a déjà un ou plusieurs enfants, mais ne peut pas
concevoir un nouvel enfant. L‘organisation mondiale de la santé (OMS) a réalisé
une étude sur 24 pays, qui a rapporté la présence d‘une varicocèle chez 25 % des
3626 hommes qui avaient des anomalies spermatiques alors qu‘elle n‘était
observée que chez 12 % des 3468 hommes à sperme normal.

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Dans cette étude, l‘atteinte spermatique consistait en une altération isolée du

nombre de spermatozoïdes sans atteinte de la mobilité ni de la morphologie des
spermatozoïdes [31].

En revanche, dans l‘étude de Mori et al portant sur 360 adolescents, une

diminution de la mobilité et de la concentration en spermatozoïdes est associée à
une varicocèle, quel que soit le grade de celle-ci [32].

1.6.3.4. Effet sur la thermorégulation locale scrotale

Lors d'une varicocèle, la température augmente de plus de 2°C au niveau scrotal
annulant ainsi la différentielle classique entre le scrotum et la température
centrale. Cette augmentation de la température intra testiculaire semble être
l‘une des explications les plus plausibles pour rendre compte des altérations de
la spermatogenèse chez les hommes présentant une varicocèle.

La température scrotale gauche est significativement plus élevée en position

debout que couchée, témoignant de l'effet de la position sur la température
scrotale dû à la varicocèle. Les malades ayant une température scrotale gauche
égale à la température axillaire avaient une croissance testiculaire gauche
significativement plus retardée. Cette température s'abaissait après une cure
chirurgicale efficace. De même, le volume testiculaire était augmenté par
rapport à celui du testicule droit. Il y a donc une perte de la thermorégulation
scrotale locale associée à la varicocèle gauche, cause potentielle de diminution
de volume du testicule homologue [33].

En effet, une augmentation de la chaleur intra testiculaire ou intra épididymaire,

même modérée, occasionnerait des cassures au niveau de la chromatine des
spermatozoïdes, avant même d‘entrainer une altération de leur production.
Cependant, la mesure de la température intra scrotale est très difficile à
systématiser chez l‘homme. En fonction de la technique utilisée, certains auteurs
mettent en évidence une augmentation de la température intra testiculaire alors

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que d‘autres ne trouvent pas de différence significative entre les hommes

infertiles présentant une varicocèle et les hommes infertiles sans varicocèle [34].

1.7. Diagnostic de la varicocèle

1.7.1. Circonstance de découverte
Le diagnostic d'une varicocèle est clinique. Il s’agit plus rarement d’une
consultation pour une déformation isolée du scrotum ou une symptomatologie
fonctionnelle :

 Sensation de pesanteur scrotale.

 Douleurs scrotales aigues ou chroniques majorées ou déclenchées par
l‘effort.
 Hypofertilité primaire ou secondaire du couple.
 Chez l‘adolescent souvent une hernie inguinale est révélatrice de varicocèle
ou la découverte d‘une asymétrie de taille ou de volume des testicules.

L‘interrogatoire a une place prépondérante dans la stratégie diagnostique en

essayant de faire préciser le retentissement de la varicocèle sur la vie
quotidienne, les activités sportives et aussi sur la fertilité du couple, à propos de
l‘infertilité, l‘interrogatoire permet de préciser :

 Les expositions professionnelles : chaleur, radiations, toxiques chimiques.

 Les habitudes toxiques : tabac, éthylisme chronique, stupéfiants…
 La nature de l'infertilité : primaire ou secondaire (paternité antérieure).
 La durée de l'infertilité et les résultats d'éventuels explorations et traitements
entrepris.
 L’âge de la partenaire.
 La qualité et la régularité de la sexualité du couple.
 La présence de problèmes d'érection et/ou d'éjaculation.
 Les antécédents chirurgicaux : ectopie testiculaire, cure de hernie, varicocèle,
traumatisme…
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 Les antécédents médicaux : orchite ourlienne, orchi-épididymites, urétrites,

radiothérapie, chimiothérapie, …
 Les antécédents familiaux d'infertilité pouvant orienter vers une cause
génétique.
1.7.2. Examen de la varicocèle
L'examen clinique de la varicocèle est capital et doit être le préalable à toutes
explorations complémentaires plus ou moins sophistiquées, voire plus ou moins
agressives, toujours coûteuses et pas forcément utiles. Il se pratique chez un
patient en position debout afin de mieux évaluer l‘importance de la varicocèle,
avec et sans manœuvre de Valsalva, ensuite le patient en position allongée en
décubitus dorsal afin de pratiquer une palpation et une mesure précise des deux
testicules. On prendra garde à ne pas confondre une tuméfaction inguinale,
funiculaire, secondaire à la présence d‘un sac herniaire.

Nous ferons ici référence à la classification de Dublin et Amelar qui permet de

classer la varicocèle en trois grades de sévérité croissante [35, 36].

Grade 0 : varicocèle infra-clinique

Grade I : varicocèle non visible mais palpable pendant la

Manœuvre de Valsalva.

Grade II : varicocèle non visible au repos en orthostatisme mais

facilement palpable debout.

grade III: varicocèle visible et palpable au repos en

orthostatisme.

Figure 8 : Classification clinique des varicocèles selon Dublin-Amelar.

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Examen debout
L‘inspection : montre l'abaissement franc de l'hémi-scrotum par rapport au côté
opposé, une tuméfaction variqueuse à la partie postérieure et supérieure du
scrotum, plus ou moins volumineuse et turgescente en arrière du testicule surtout
du côté gauche qu'à droite.

La palpation : on perçoit une masse bosselée, mollasse, formée de cordons

mous, au-dessus et en arrière du testicule ; impulsive à la toux et à la manœuvre
de Valsalva.

cranial

Gauche

Figure 9 : L‘inspection de la varicocèle en position debout.

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cranial

Gauche

Figure 10 : Palpation du scrotum et du contenu scrotal [19].

1. Testicule 2. Épididyme
Examen en position couché
On observera l'affaissement de la tumeur variqueuse et l'on réalisera la palpation
du testicule en notant de façon comparée la consistance molle du côté de
l'anomalie. Il faudra aussi étudier les connexions épididymo-testiculaires et
palper les déférents.

Il est possible de rechercher cliniquement le reflux réno-spermatique par la

manœuvre d'Ivanisevic : il faut faire à nouveau se lever le patient tout en
comprimant le paquet spermatique entre pouce et index. On ressent alors la

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pression de la colonne sanguine qui s'accroît, notamment si l'on demande au

patient de tousser. En relâchant la pression, on perçoit un frémissement et le
paquet variqueux se remplit.

Recherche d’une hypotrophie testiculaire

Pour l'examen de la varicocèle, il est indispensable d'apprécier, cliniquement la
taille testiculaire. Ceci a un intérêt diagnostique et pronostique, car l'hypotrophie
testiculaire est considérée comme un facteur de gravité. Le volume testiculaire
est apprécié cliniquement selon différentes méthodes :
 La palpation manuelle : elle se base sur la comparaison du volume
testiculaire gauche et droit, mais qui reste une appréciation subjective.
 L’orchidomètre : utilisé par plusieurs auteurs, peut donner une approche
correcte du volume testiculaire.

Dans l'étude de la relation entre le volume testiculaire et l'intensité de la

varicocèle, plusieurs auteurs ont constaté que plus le grade de la varicocèle est
élevé plus la taille testiculaire est petite [37]. Il ne faut pas oublier de compléter
cet examen physique par une recherche systématique des signes de carence
androgénique et de dysfonction endocrinienne.

Palpation abdominale
La palpation des fosses lombaires et de l’hypochondre droit doit être
systématique à la recherche de tumeurs développées au sein de la loge rénale qui
comprime la veine spermatique ou la veine rénale, ceci peut se voir en cas de
varicocèles secondaires.
1.7.3. Examens paracliniques
1.7.3.1. Échographie scrotale
L’apport de l’échographie dans le diagnostic des varicocèles infra cliniques n’a
de valeur que lorsque la dilation des veines du plexus pampiniforme dépasse les
deux millimètres [25]. Elle doit être bilatérale et comparative. C’est un moyen
d’imagerie qui permet d‘évaluer l‘importance de la dilatation des veines
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variqueuses qui se présentent sous formes de structures tubulaires anéchogènes,

tortueuses, le long du cordon spermatique et dont le diamètre moyen est
supérieur à 2mm [38].

Elle confirme la varicocèle en montrant son augmentation lors de la manœuvre

de Valsalva. Elle permet de diagnostiquer la varicocèle infra-clinique et donc
augmenter l‘incidence de la varicocèle à 68% [39].

D‘une façon générale, les varicocèles visibles à l’échographie sont presque

toujours palpables cliniquement (d’autant plus que l’échographie est réalisée en
décubitus). En effet, un volume testiculaire d‘au moins 2 ml est retenu pour
juger une hypotrophie testiculaire. Lors des manoeuvres de Valsalva ou en
orthostatisme, le calibre de chaque veine se majore, témoignant ainsi de sa
nature veineuse. Enfin, l’exploration des reins et des autres éléments du
rétropéritoine doit faire partie intégrante de l’examen [39].

Figure 11 : échographie scrotale révélant d'importantes structures

tubulaires anéchogènes « V ») adjacentes au testicule « T ».

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1.7.3.2. Doppler
C’est le moyen d’exploration diagnostique par excellence ; il identifie 93% des
varicocèles démontrées par phlébographie spermatique interne [40] ; le doppler
a l’avantage d’objectiver le reflux veineux. On utilise un doppler directionnel
(parfois même bidirectionnel) et enregistreur. La sonde idéale est de 4 MHz.

Le patient étant en décubitus dorsal, la sonde est placée en latéro-scrotal près de

la racine du scrotum, au niveau du hile testiculaire. On peut repérer l’artère
spermatique dont la courbe est enregistrée. La veine spermatique est, le plus
souvent, en avant de l’artère, presque toujours dupliquée. Il faut cependant
explorer aussi la partie postérieure du cordon. La veine spermatique est
normalement à peu près silencieuse. On peut s’aider d’une brève pression
manuelle sur la région inguinale pour la repérer.

Le patient réalise alors une manœuvre de Valsalva. A l’état normal, il ne se

passe rien ou si un souffle rythmé par la respiration, était perçu, il disparait.
Nous faisons appel à la classification proposée par Cornud et al [41] qui
reconnait trois types de reflux :

 Reflux bref.
 Reflux intermédiaire.
 Reflux permanent.

Dans sa forme brève, le reflux survient durant une seconde au cours de la

manœuvre de Valsalva. Ce reflux est considéré comme physiologique.

Le type intermédiaire apparait durant moins de deux secondes, lors de la

contraction de la musculature de la paroi abdominale, décroit en intensité
pendant la manœuvre de Valsalva et disparait avant la fin de celle-ci.

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Figure 12: Grade II. A venous reflux in the supratesticular region is Present
only during Valsalva’s manoeuvre [42]
Dans le troisième type, le reflux est visible pendant plus de deux secondes et
présente une courbe en plateau durant la contraction de la musculature
abdominale.

Ces types de reflux n’ont pas de corrélation avec le diamètre des veines
spermatiques.

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Figure 13 : Image d‘une varicocèle gauche modérée sur un echodoppler (reflux

modéré et prolongé de la veine spermatique gauche et des varicosités
peritesticulaires et perifunniculaires gauches.

1.7.2.1. Phlébographie spermatique

La phlébographie spermatique rétrograde reste toutefois, l’examen de référence
pour la mise en évidence d’un reflux spermatique.
Examen invasif, la phlébographie s’adresse aux patients pour lesquels un
traitement endovasculaire est envisagé.

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Figure 14 : Phlébographie spermatique gauche : large varicocèle globale

marquée par un réseau de structures veineuses dilatées, serpigineuses dans le
cordon et dans la bourse. Noter les anastomoses spontanées pelviennes, péri
prostatiques.
Cet examen permet de préciser :

 L’importance de la varicocèle.
 L’existence ou non de valvule.
 Les voies d’opacification de la varicocèle.
 L’existence ou non de drainage pelvien.

Décrite par AHLBERG et al [20], la technique de la phlébographie spermatique

est actuellement bien codifiée.

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1.7.2.2. Thermographie scrotale

La thermographie de contact est réalisée chez le patient debout et déshabillé
après cinq minutes de repos à une température ambiante de 22°C au moins,
comme décrit par Comhaire et al (1976) [43].

Le pénis est fixé à la paroi abdominale par un ruban adhésif et la région génitale
est exposée, l’investigateur avance alors le scrotum avec ses deux mains pour
appliquer un film thermique flexible composé de cristaux liquides.

L’échelle de l’écran s’étend de 31.3°C à 35.3 °C avec un changement de couleur

tous les 0.8°C.

Chez le sujet normal, la température de la peau scrotale est distribuée

symétriquement et ne dépasse pas les 32.5°C ce qui correspond à une couleur
brune ou rougeâtre.

Dans le cas de varicocèle ou de flux rétrograde, la température est supérieure à

celle des témoins et la couleur change en vert foncé, violet ou bleu ; les deux
dernières couleurs sont diagnostiques.

Une varicocèle bilatérale peut être suspectée si la totalité du scrotum est plus
chaude que la face antérieure de la cuisse.

En utilisant cette méthode, la précision et la sensibilité de la thermographie

scrotale de contact comme outil de dépistage de la varicocèle sont extrêmement
élevées et cette méthode représente la meilleure des modalités non invasives
comparées à « l’étalon or » invasif qu’est la phlébographie comme cela a été
démontré par Comhaire et al (1981) [44] et renforcé plus tard par des études
chez les adolescents et chez les adultes par Gat et al [45] .

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1.7.2.3. Scintigraphie
La scintigraphie au pertechnétate de technétium 99m est également une épreuve
non invasive mais complexe, utilisable pour le diagnostic d’une petite
varicocèle. Elle met en évidence une augmentation unilatérale de la radioactivité
scrotale à la phase veineuse.

Sa sensibilité a pu être évaluée à 91% par rapport à l’examen clinique et de 85%

par rapport à la phlébographie [1]. Utilisée en séquence rapide, elle peut aussi
révéler une variation du flux artériel testiculaire et la stase veineuse. La vitesse
du reflux peut également être estimée.

1.7.2.4. Echographie rénale

Surtout pour la mise en évidence d'une tumeur rénale et pour étudier les
vaisseaux rénaux dans le cadre de la varicocèle secondaire.

Elle est indiquée surtout chez les patients âgés de 35ans ou plus qui présentent
une varicocèle.

1.7.2.5. Explorations biologiques

Le bilan biologique d’un patient consultant pour varicocèle avec infertilité
devrait comporter un dosage des stimulines hypophysaires (FSH/LH) et un
dosage de la testostérone sérique.

La FSH régule la spermatogénèse et son taux augmente habituellement dans les

infertilités sécrétoires.

La LH régule le taux sanguin des androgènes et la testostérone a un effet

trophique et fonctionnel fondamental sur la voie séminale.

Le traitement chirurgical de la varicocèle peut augmenter les taux de la

testostérone sérique chez les hommes infertiles porteurs de varicocèle. Bien que
l'amélioration de la testostérone sérique ne cause pas nécessairement une
amélioration directe de la qualité du sperme, le traitement de la varicocèle
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améliore cependant la fonction hormonale et la spermatogenèse selon Li-Ming

Su et al [46].

L’étude comparative menée par Pasqualotto et Al en 2005 [47] auprès des

hommes infertiles et porteurs de varicocèle, dans le but d’évaluer les niveaux
d’hormones chez ces derniers par rapport à la population d’homme fertile et
n’ayant pas de varicocèle, a montré que les taux de Testostérone et LH
(luteinizing hormon) n’ont pas connu de grandes variations entre les populations
étudiées, cependant les taux de FSH (follicule stimulating hormon) ont été
significativement plus élevés dans la population des patients infertiles porteurs
de varicocèle.

Au regard de ces deux études précitées, il est donc logique qu’un bilan hormonal
comprenant un dosage de la Testostérone sérique, la FSH et la LH soit demandé
chez tout patient consultant pour varicocèle dans un contexte d’infertilité.

 Spermogramme
Le spermogramme est l’examen de première intention dans le bilan de l’homme
infertile.
Soumis à des variabilités pour un même homme, le spermogramme est difficile
à interpréter et nécessite d’être répété.
De plus, depuis une dizaine d’années, les valeurs de référence des différents
paramètres spermatiques ne cessent d’être revues à la baisse.
Ces normes offrent un cadre d’interprétation pour chacun des paramètres
étudiés, mais il faut intégrer l’ensemble de ces paramètres pour interpréter un
spermogramme.
Les paramètres spermatiques sont soumis à de nombreux facteurs de variation
pour un individu donné, dont certains sont incontournables pour l’interprétation
des résultats. Ainsi, l’interrogatoire notera au minimum l’âge, le délai
d’abstinence sexuelle et recherchera la notion d’une maladie intercurrente, d’un

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épisode de fièvre récent, ou encore de la prise d’un traitement antibiotique

récent.

Le prélèvement à domicile doit rester exceptionnel, non seulement parce qu’un

délai d’acheminement trop long au laboratoire peut perturber la mobilité
spermatique, mais surtout parce que si une prise en charge en Assistance
Médicale à la Procréation est envisagée, le prélèvement devra impérativement
être effectué par masturbation au laboratoire, pour des raisons légales.

D’autres éléments vont intervenir dans les variations intra-individuelles des

résultats :

 Délai d’abstinence sexuelle

Compris entre 2 et 5 jours doit être respecté [48]. En deçà, le volume de
l’éjaculat et la numération spermatique peuvent être diminués, et au-delà de 7
jours, les spermatozoïdes piégés dans l’épididyme peuvent mourir ou présenter
des altérations de leur mobilité et de leur morphologie, notamment flagellaire,
compromettant leur aptitude à féconder.

 Recueil
Quand il est incomplet risque de poser problème dans l’interprétation des
résultats, sachant que les spermatozoïdes sont principalement concentrés dans
les premières fractions de l’éjaculat avec les secrétions prostatiques.

La date de naissance du patient et donc son âge est aussi à prendre en compte.
Le volume de l’éjaculat comme le nombre total de spermatozoïdes éjaculés
tendent à diminuer avec l’âge. Mais, même si les paramètres spermatiques de
bases sont subnormaux, il faudra évaluer la qualité fécondante des
spermatozoïdes.

En effet, chez l’homme qui vieillit, les spermatozoïdes peuvent présenter une
diminution de leur capacité fécondante, par altération notamment de leur qualité

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nucléaire et de leur capacité à induire le développement d’un embryon capable

de s’implanter [49].

L’interprétation des résultats devra donc se faire en tenant compte des données
de l’interrogatoire et avec la plus grande prudence. Elle commence dès la lecture
des paramètres physiques du sperme [50].

 Paramètres du spermogramme
Dans le souci d’une meilleure interprétation des paramètres du spermogramme,
chaque paramètre de l’analyse du sperme doit faire l’objet d’une évaluation
isolée, mais doit être également interprété en fonction des autres paramètres
spermatiques relevés.

 Viscosité du sperme
Constatée parfois dès le premier spermogramme, une augmentation de la
viscosité du sperme nécessite un interrogatoire pour être comprise. Pour tenter
d’y remédier, il est possible de prévoir soit un apport hydrique plus important les
jours précédant le prélèvement, soit le recueil de l’éjaculat dans un milieu de
culture.
 Volume de l’éjaculat
Il est normalement compris entre 1.5 ml et 6 ml, cependant quand le volume est
en dessous de 1.5 ml il s’agit d’une hypospermie, et supérieur à 6 ml on parle
d’hyperspermie.

 Numération des spermatozoïdes

La valeur usuelle des spermatozoïdes par éjaculat doit être supérieure 39
millions/ml, car en dessous de cette valeur il y a oligospermie qui peut aller
jusqu’à l’azoospermie entendue, comme absence de spermatozoïdes retrouvés.
De grandes variations du nombre total de spermatozoïdes d’un éjaculat à l’autre
existent chez un même patient. De plus, le volume éjaculé variant d’un éjaculat
à l’autre, il est habituel de tenir compte du nombre de spermatozoïdes éjaculés

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par ml. Le nombre total de spermatozoïdes permet dans les oligospermies

d’évaluer le nombre de spermatozoïdes disponibles. D’après les travaux de
Devaux et al [51] le seuil de 5 M /ml dans l’éjaculat permettrait de prendre la
décision de l’insémination. Au-delà du seuil de 10 M /ml dans l’éjaculat, on n’a
pas observé de gain en termes de grossesse.

 Mobilité des spermatozoïdes

L’analyse d’un spermogramme doit montrer que >50% des spermatozoïdes sont
mobiles pour parler de normalité de ce paramètre, car en dessous des 50% on
parlera d’asthénospermie qui dans certains cas arrive jusqu’à la
necrozoospermie (>50% spermatozoïdes morts) c’est le stade ultime. Les
spermatozoïdes peuvent être progressifs rapides (a), progressifs lents (b),
mobiles sur place (c) ou immobiles (d). L’asthénospermie est définie depuis
2009 par une mobilité totale (a + b + c) inférieure à 40 % et une mobilité
progressive (a + b) inférieure à 32 %.

 Morphologie des spermatozoïdes

L’examen de la morphologie des spermatozoïdes reste un examen subjectif.
Concernant ce paramètre, les résultats des études sont discordants, si pour
certains [52], les spermatozoïdes de formes anormales doivent être autour de
30% car au-delà de 70% on parle de teratospermie avec comme conséquence
directe une baisse de fécondité, pour d’autres seule une teratozoospermie de 90
% s’accompagne d’une diminution du taux de grossesse [53] et qu’en dessous de
80 % d’atypies cellulaires, on n’a pas observé de différences significatives sur la
fécondité.
Mais la teratozoospermie peut prendre d’autant plus d’importance qu’elle est
associée à une autre anomalie du sperme (numération, viscosité, mobilité, etc.).

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_Spermoculture
La mise en culture du liquide séminal, doit normalement comporter moins de
104 bactéries / ml et moins de 106 leucocytes / ml car au-dessus de cette valeur il
y a leucospermie.
_Ph du sperme
Normalement alcalin entre 7.2 et 8, cette alcalinité est due aux sécrétions des
vésicules séminales. En dessous de 7, le Ph est anormalement acide.

 Normes définies par l’OMS

Les valeurs de référence données dernièrement par l’OMS [54] ont été obtenues
dans des laboratoires se conformant aux procédures standardisées d’analyse du
spermogramme. Elles ont été établies sur une population de 4 500 hommes,
parmi lesquels, dans près de 2 000 cas, la conjointe avait démarré une grossesse
naturellement en moins de 12 mois de rapports sexuels réguliers non protégés.
Dans cette cinquième édition du manuel de l’OMS, les valeurs de référence ont
toutes été revues à la baisse par rapport à l’édition antérieure, datant de 1999.

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Figure 15 : Limites inférieures de référence des paramètres du spermogramme

établies dans une population d’hommes fertiles (5e centile et intervalle de
confiance 95 %)

 Spermocytogramme
La classification modifiée de DAVID
La classification de David modifiée [55], elle reste un outil de travail des
laboratoires d’analyse du spermogramme, cette classification recense en dehors
des spermatozoïdes morphologiquement normaux :
 7 anomalies de la tête : têtes allongées, amincies, microcéphales,
macrocéphales, multiples, présentant un acrosome anormal ou absent,
présentant une base (région postacrosomique) anormale
 3 anomalies de la pièce intermédiaire : (Pl) reste cytoplasmique, Pl grêle, Pl
angulée

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 5 anomalies de la pièce principale : absente, écourtée, de calibre irrégulier,

enroulée et multiple.

Compte tenu de l'inhomogénéité du sperme humain et de la faible fréquence de

certaines anomalies, 100 spermatozoïdes au minimum doivent être classés pour
fournir une évaluation correcte du pourcentage de spermatozoïdes typiques et du
profil des différentes atypies. Cette recommandation est cependant parfois
impossible à suivre lorsque la concentration de spermatozoïdes est très faible.
Dans ces cas, la classification peut être faite à partir de 50 spermatozoïdes, mais
le résultat pour les spermatozoïdes normaux et anormaux ne doit pas être rendu
en pourcentage et la conclusion doit tenir compte de la fiabilité diminuée des
fréquences des anomalies retrouvées, notamment lorsqu'il s'agit d'anomalies
rares.

Les flagelles isolés ou les spermatozoïdes en lyse ne sont pas classés dans la
grille de lecture modifiée, mais leur fréquence est évaluée parallèlement au
compte des spermatozoïdes normaux et anomaux.

L’index d’anomalies multiples

Se calcule en divisant toutes les Cet index est en fait une application directe du
système original à entrées multiples de la méthode : l'IAM n'est autre que le
rapport du nombre total d'anomalies recensées au nombre total de
spermatozoïdes anormaux. L'IAM est donc un indicateur du nombre moyen
d'anomalies associées par spermatozoïde anormal. Anomalies observées sur
chaque spermatozoïde par le nombre de spermatozoïdes observés. Des valeurs
d’IAM supérieures à 1,60 sont de mauvais pronostic en fertilité naturelle.
La classification de Kruger
La classification de Kruger recense une seule anomalie, par ordre d’importance,
l’anomalie est recensée d’abord sur :
ACROSOME > TÊTE > PIECE INTERMEDIAIRE > FLAGELLE

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La classification de Kruger est une analyse morphologique plus sévère, plus

réaliste et plus discriminante que celle de DAVID. Tous les spermatozoïdes
considérés comme présentant une seule anomalie sont classés en atypique, par
conséquent on dénombre trois groupes en fonction des pourcentages des formes
typiques [56] :

 Formes typiques > 14% : spermogramme normal

 Formes typiques comprises entre 4% et 14% : groupe G-PATTERN (good
pronostic)
 Formes typiques < 4% : groupe P-PATTERN (poor pronostic)

L’évaluation très stricte de la morphologie des spermatozoïdes est adoptée

aujourd’hui par un grand nombre de laboratoires d’analyses médicales.

1.8. Diagnostic différentiel

 Une hydrocèle (épanchement séreux entre les feuillets de la vaginale)
 Un kyste de cordon
 Un kyste épididymaire
 Une hernie inguinale ou scrotale
 Un lipome de cordon

1.9. Traitement de la varicocèle

1.9.1. But du traitement
L’objectif du traitement est de stopper la souffrance testiculaire ou d’inverser le
déficit de croissance du testicule, surtout pendant la puberté et ainsi préserver la
fertilité du patient.
L’amélioration du spermogramme est rencontrée chez près de 70 % des patients
opérés. C’est principalement la mobilité qui est améliorée (70%) ensuite la
concentration (51%) et chez 44% des patients la morphologie des
spermatozoïdes d’après la littérature [57].

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Chez le patient infertile, une grossesse effective est le meilleur signe de guérison
mais les taux de succès (test de grossesse positifs) sont seulement de 40 à 50%,
après traitement selon la littérature [57].Il n’y a pas de traitement médical de la
varicocèle.

1.9.2. Moyens thérapeutiques

La varicocèle, son mécanisme physiopathologique, son impact sur la fertilité
masculine ont été le sujet de nombreuses controverses dans la littérature
médicale, on sait aussi qu’elle est la cause curable de l’infertilité masculine,
c’est en 1952 que Tulloch décrit la première correction chirurgicale de la
varicocèle [8].

Actuellement, presque 60 ans après, la chirurgie ouverte demeure la méthode de

référence dans le traitement de la varicocèle.

L’embolisation des varicocèles et la sclérothérapie, sont des techniques récentes

de traitement de la varicocèle.[58 ;59]

Ces nouvelles techniques ne présentent cependant aucun avantage sur la

chirurgie ouverte concernant la fertilité en postopératoire [60; 61]

1.9.2.1. Traitement médical

Les traitements médicaux sont indiqués surtout pour corriger une éventuelle
insuffisance hormonale. Une période de surveillance est quasiment toujours
justifiée chez l’adolescent. Non seulement l’appartenance à un stade de gravité
donné de la varicocèle qui guide la décision thérapeutique, mais aussi l’allure
évolutive. Il ne faut jamais oublier qu’en phase post pubertaire, un certain
nombre de varicocèles se stabilisent, voire régressent partiellement [44].
Le traitement médical peut se concevoir soit isolément, soit en association avec
l’interruption chirurgicale ou percutanée du reflux spermatique.

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DUBIN et AMELAR préconisaient l’utilisation post chirurgicale d’HCG (2 à

4000 unités, 2 fois / semaine pendant 10 semaines) pour ce, plusieurs
médicaments ont été utilisés :

 Le clomifène : pour bloquer l’inhibition de la sécrétion de FSH si celle-ci

est abaissée et stimuler la fonction leydigienne.
 La testostérone ou la mestérolone
 La bromocriptine en cas d’hyperprolactinémie.
 L’acide acétylsalicylique et l’indométacine ; inhibiteurs de la synthèse des
prostaglandines.
 Le sulfate de zinc.
 L’hypothermie scrotale a également été proposée : Abaisser la
température scrotale de 2º pendant 6 mois.
1.9.2.2. Traitement chirurgical
Embolisation
L'embolisation des varicocèles a été pratiquée depuis la fin des années 1970
[58]. C’est une technique ambulatoire, effectuée en utilisant la sédation légère
intraveineuse et une anesthésie locale [59] nécessite toutefois un opérateur très
expérimenté. Mais même dans ce cas, le cathétérisme des vaisseaux
spermatiques ne peut pas toujours être réalisé[62, 63].
Un petit cathéter angiographique est introduit dans le système veineux, soit via
la veine fémorale droite, soit la veine jugulaire droite, ou par la veine basilique.

Le cathéter est guidé à l'aide de la fluoroscopie dans la veine rénale gauche (cas
de la forme la plus commune de la varicocèle: la varicocèle gauche) et une
phlébographie de contraste est réalisée [64].

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Figure 16: Contrast injected via a catheter in the left renal vein refluxes
down the internal spermatic vein (ISV). (Contraste injecté par un cathéter
dans la veine rénale gauche reflue vers le bas de la veine spermatique
interne) [64] .

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Supérieu
r
Interne

Figure 17: Contrast injected into the upper ISV refluxes down into the
scrotum indicating a varicocele (Contraste injecté dans la veine
spermatique interne : reflux vers le bas dans le scrotum indiquant une
varicocèle) [64].

Une phlébographie sélective de la veine spermatique interne est alors effectuée,

et sert de « feuille de route » pour l’embolisation de la veine. Le cathéter est
ensuite manoeuvré en direction du bas de la veine au niveau de l'anneau inguinal
interne. Habituellement, la veine ou de ses branches sont alors embolisées par de
l’injection d’acier ou de bobines d’embolisation en platine printanier. La veine
est bloquée à l'anneau inguinal interne au niveau des articulations sacro-iliaques,
puis dans le tiers supérieur de la veine. Souvent, un liquide ou mousse
sclérosante est injecté pour sceller les branches latérales minuscules [61].

En effet la veine incompétente est "liée off" en interne, sans chirurgie invasive,
[65, 66]. En outre, la première série des bobines placées à l'anneau inguinal
interne permet à l’opérateur d’identifier les importantes veines collatérales.
Seules de petites quantités de produit sclérosant sont nécessaires pour occlure
les collatérales.
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cranial

Gauche

Figure 18: The left internal spermatic vein allows reflux of blood down to
the scrotum causing a varicocele. (La veine spermatique gauche interne
permet le reflux du sang vers le scrotum entraînant une varicocèle.)

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cranial

Gauche

Figure 19 : Une bobine de platine, remise par un cathéter, est placée dans
les veines spermatiques internes à proximité de l'anneau inguinal interne,
puis un agent sclérosant est injecté pour bloquer veines collatérales.
Cela aide à prévenir les récidives. Du côté droit, les varicocèles sont embolisées
avec la même technique de base.

L'exposition des gonades aux radiations lors de la procédure est faible, pas plus
que celle reçue lors d'une radiographie pulmonaire [57]. Divers liquides ou de
mousse sclérosants peuvent également être injectés (avec prudence) sans
utilisation des bobine en métal «sclérothérapie», pour réussir à éliminer les
varicocèles[67, 68].

Après embolisation / sclérothérapie, une phlébographie est effectuée pour

s'assurer que toutes les branches de la veine spermatique interne ont été
bloquées, puis le cathéter est retiré.

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Figure 20: After embolization is complete the coils block flow into the
varicocele. (Après embolisation,les bobines bloquent complètement le flux
dans la varicocèle).
Une Pression manuelle est appliquée à l'endroit de la piqûre pendant 10 minutes
pour obtenir l’hémostase. Pas de sutures utilisées. Les suites opératoires sont
simples, le patient est observé pour quelques heures, Il peut reprendre toutes les
activités normales dans un jour ou deux.

Chirurgie conventionnelle
Elle nécessite souvent une anesthésie générale ou locorégionale, mais le
traitement sous anesthésie locale est possible. La plupart des experts réalisent
une chirurgie par voie inguinale ou sub-inguinale utilisant des loupes
grossissantes ou un microscope opératoire, de façon à préserver artères et
lymphatiques et à réduire le risque d’échec ou de récidive [69]. Les techniques
du traitement chirurgical de la varicocèle sont nombreuses mais peuvent être
regroupées selon deux principes :

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 Interruption du flux sanguin veineux spermatique.

 Modification du drainage veineux du testicule (microchirurgie).

cranial

Gauche

Figure 21 : les voies chirurgicales de la varicocèle

 Ligature de la veine spermatique

 Technique d’IVANNISSEVITCH : ligature basse
Elle consiste à réaliser une ligature basse de la veine spermatique au niveau de
l'orifice inguinal profond. C’est une approche inguinale macroscopique
permettant de ligaturer des veines crémasterique et spermatique interne au
niveau de leur passage dans le canal inguinal en tant que structures du cordon
spermatique.

Cette approche permet au chirurgien de ligaturer les veines collatérales, y

compris la veine spermatique externe.

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Les techniques de microchirurgie inguinale et subinguinale sont des techniques

novatrices dérivant de la technique d’IVANNISSEVTCH qui permettent de
ligaturer toutes les veines à l'exception de la veine déférentielle tout en
épargnant l'artère et vaisseaux lymphatiques du testicule grâce à une
magnification des images à l’aide d’un microscope.

Ceci entraîne une diminution du taux de récidive et complications [70]. Le taux

de récidive dans les techniques microchirurgicales est de 1 à 2%, il est plus
élevé lorsqu’on n’utilise pas de microscope [71]. L'hydrocèle, qui est la
complication la plus fréquente de la cure de varicocèle, survient rarement après
la microchirurgie, car les lymphatiques peuvent être épargnés[72, 73].

 Technique de PALOMO : ligature haute

Il s’agit d’une ligature haute rétropéritonéale de l'artère et la veine testiculaire
au-dessus de l'anneau inguinal interne introduite en 1949 [74].

Une incision transversale 4-5 cm de longueur est faite au niveau de l'épine

iliaque antéro supérieure au-dessus de l'orifice inguinal profond. La peau, les
tissus sous-cutanés et les gaines externes obliques sont incisées, les muscles
obliques interne et transverse et le péritoine sont écartés. La veine est exposée et
séparée de l'artère testiculaire.

L'avantage de cette technique, c'est qu'elle est facile pour le chirurgien parce que
la ligature est réalisée à un niveau élevé, où seulement 2 ~ 3 veines sont
habituellement trouvées. Cependant, à un niveau élevé, le chirurgien ne peut pas
évaluer les veines collatérales qui partent du faisceau inférieur au champ
opératoire.

L'effet sur la croissance testiculaire est identique aux techniques respectant

l’artère testiculaire. De même, il ne semble pas que cette technique ait un effet
délétère à long terme sur la spermatogénèse [62]. En raison de l'absence de
préservation des lymphatiques, une hydrocèle peut survenir après l’intervention.
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On trouve parfois des shunts gauches – droits chez certains adolescents avec
récidive après l’abord rétro péritonéal de la varicocèle.

Il existe plusieurs techniques modifiées telles que la ligature haute des veines
tout en épargnant l'artère (technique Bernardi) [63], mais ces opérations ont des
taux plus élevés de récidive.

 Technique de Marmara
L’abord sous-inguinal, à l’orifice inguinal externe, réalise une incision
uniquement cutanée et sous cutanée, sans ouverture musculo-aponévrotique. Il
permet également une chirurgie sous anesthésie locale. D‘où ses moins
incidences d‘hydrocèle et de récidive par comparaison à l‘abord rétro péritonéal
haut [74].

Ces trois niveaux d‘incision permettent éventuellement une chirurgie

ambulatoire avec reprise du travail au bout de deux à trois semaines pour les
abords inguinal et rétro péritonéal, 48 heures pour l‘abord sous-inguinal.

Certaines études ont montré que les paramètres du sperme se sont grandement
améliorés par le traitement bilatéral que par le traitement unilatéral des malades
avec varicocèles bilatérales, d‘où une varicocèle bilatérale nécessite un
traitement bilatéral.

 Dérivations veineuses
Elles ont pour but de redonner au plexus pampiniforme un drainage veineux
correct en évitant les complications des techniques d’interruption du flux
veineux que sont l’hydrocèle et l’atrophie testiculaire.

FLATI [76] a démontré l’efficacité du traitement microchirurgical avec récidive

de la varicocèle déjà traitée par autres méthodes (Ivanissevitch, ou
embolisation).

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Les résultats de cette étude ont montré l’amélioration des paramètres du

spermogramme.

Figure 22 : Ligature de la veine spermatique selon la technique de

PALOMO [77].

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cranial

Gauche

Figure 23 : Tracé de l’incision inguinale par voie haute selon Ivannissevitch.

1.9.2.3. Traitement laparoscopique
Le principe de la cure de la varicocèle par voie coelioscopique repose sur la
ligature de la ou des veines spermatiques à quelques cm de l’orifice inguinal
interne.
Ce geste est donc, dans son principe, comparable à une ligature haute des veines
spermatiques. Son intérêt est de permettre :
 Une dissection « microscopique » grâce à l’agrandissement de l’image
donnée par les systèmes optiques, préservant l’artère spermatique.
 Une possible cure bilatérale dans le même temps opératoire.
 Une hospitalisation courte (24h), et une reprise d’activité rapide.
 Une douleur postopératoire minime.

Les limites de la cure sous coelioscopie sont représentées essentiellement par :

l’expérience de l’opérateur ; la règle en chirurgie coelioscopique est de savoir
passer à la chirurgie classique quand il le faut. Les causes de la conversion sont

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dues essentiellement, aux complications per opératoires de la cure de varicocèle

sous coelioscopie bien que rares[78, 79].

Figure 24 : Dissection de la veine spermatique [77].

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Figure 25 : Dissection de la veine spermatique [77].

Figure 26 : Ligature de la veine spermatique par des clips [77].

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1.9.3. Indications
Le traitement de la varicocèle ne doit être proposé que si toutes les conditions
suivantes sont présentes [80]:
 La varicocèle est palpable.
 L’infertilité du couple est documentée.
 Il n’existe pas de problème d’infertilité féminine ou celle-ci est
potentiellement curable.
 Il existe au moins une anomalie des paramètres spermatiques au
spermogramme.
Un traitement peut être également proposé aux hommes ayant une varicocèle
palpable et des anomalies spermatiques au spermogramme, même s’ils ne sont
pas dans une démarche immédiate de désir d’enfant. Le traitement de la
varicocèle doit également être proposé aux adolescents ayant une varicocèle et
une diminution du volume testiculaire bilatéral. Les adolescents ayant une
varicocèle associée à un testicule de volume normal doivent être surveillés
annuellement avec mesure objective du volume testiculaire et/ou un
spermogramme s’il est réalisable.

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II. MATERIELS ET METHODE

Il s’agit d’une étude prospective portant sur 34 patients traités dans le service
d’urologie du CHU Gabriel Touré durant la période du 15 juin 2019 au 14 juillet
2020.

2.1. Matériels
2.1.1. Cadre d’étude
Service d’Urologie du centre Hospitalier Universitaire Gabriel Touré le CHU –
Gabriel Touré comprend 15 spécialités.
Le service ‘urologie jadis rattaché au service de chirurgie générale avec 4 lits
d’hospitalisation, a été érigé en service à part entière avec 12 lits en 1984,
aujourd’hui il est composé de 14 lits ; il comprend :

 Trois bureaux de médecins ;

 Deux salles de garde pour les étudiants faisant fonction d’internes et les
infirmiers ;
 Cinq salles d’hospitalisation pour quatorze lits et une salle de pansement ;
 Le bloc opératoire est de cinq salles que service partage avec les autres
spécialités chirurgicales ;
 Un box de consultation.

Le personnel est réparti comme suit :

 Trois chirurgiens urologues ;

 un assistant médical spécialisé en bloc opératoire jouant le rôle de surveillant
du service ;
 un technicien supérieur de santé ;
 cinq techniciens de santé ;
 deux techniciens de surface ;

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 les étudiants faisant fonction d’interne de la faculté de médecine et

d’odontostomatologie(FMOS).
 le service reçoit également des D.E.S de différentes spécialités chirurgicales
les médecins stagiaires, les étudiants externes de la FMOS, les étudiants de
l’INFSS (Institut National de Formation en Science Santé), de la croix rouge
et les autres écoles privées de formation en science de la santé.

2.2. Méthodes
2.2.1. Type d’étude et période d’étude :
Il s’agissait d’une étude prospective qui s’est déroulée du 15 juin 2019 au 14
Mai 2020.

2.2.2. Population d’étude

Patients : Notre étude a concerné un total de 34 patients opérés pour varicocèle
ayant une ou plusieurs anomalies sur le spermogramme et porteurs d’une
infertilité d’origine masculine fortement probable.

L’infertilité masculine dans notre enquête a été définie par l’association :

 D’une absence de procréation du couple depuis au moins 12 mois.

 L’absence de facteurs majeurs d’infertilité féminine, définie lors d’une prise
en charge gynécologique, et sur le compte rendu d’au moins deux
spermogrammes dont le plus récent datant de moins de 6 mois.

L’examen clinique a confirmé la présence d’une varicocèle de stades II ou III,

de la classification de Dublin-Amelar et l’interrogatoire a exclu d’autres
étiologies possibles concernant l’infertilité, complété par une échographie du
contenu scrotal.

Un bilan hormonal, comprenant les dosages sériques de la Testostérone, FSH et

LH, a été réalisé chez tous les patients, dans le but d’écarter ceux porteurs
d’hypogonadisme comme cause de l’infertilité, ainsi qu’une échographie

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doppler scrotale visant à objectiver le reflux veineux permanent, et la dilatation

veineuse a été demandé à tous les patients.

L’évaluation des résultats de la cure de varicocèle faite après un recul d’au

moins trois mois était basée sur la disparition de la symptomatologie ayant

amené le patient à consulter lorsqu’il ne s’agissait pas d’une infertilité du couple

et sur le spermogramme en comparant les paramètres spermatiques pré et

postopératoires pour les patients infertiles.

Critères d’inclusion
 Patients présentant de la varicocèle.

Critères d’exclusion :
 Patients ne présentant pas de varicocèle.

Variables étudiées
Ont été étudiés : l’âge, la profession, le mécanisme, la clinique, l’imagerie
standard des bourses et abdomino-pelvienne, les lésions associées, le traitement,
les complications et l’évolution.

2.2.3. Support des données

 Les registres de consultations ;
 les dossiers médicaux ;
 les registres de compte rendu opératoire ;
 les registres d’hospitalisations ;
 la fiche d’enquête.
2.2.4. Analyse des données
Toutes les données ont été saisies sur le logiciel MICROSOFTWORLD 2016 et
analysées avec les logiciels SPSS Version20.0 et MICROSOFTEXCEL 2016.

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III. RESULTATS
3.1. Données épidémiologiques
3.1.1. Fréquence
Les patients opérés pour varicocèle ont représenté 14,1% de l’ensemble des
hospitalisés du service d’Urologie du CHU Gabriel Touré de Bamako durant la
période d’étude.

3.1.2. Tranche d’âge

Tableau I : Répartition des patients selon l’âge.

Age Effectifs Pourcentage

20 à 25 8 23,5
25 à 30 9 26,5
30 à 35 8 23,5
35 à 40 4 11,8
40 à 45 2 5,9
45 à 50 3 8,8
Total 34 100,0

L’âge moyen des patients était de 32,4 ans avec des extrêmes de 20 et 50 ans.
Les tranches d’âge les plus représentées étaient celles de 25-30 ans de 20-25 ans
et 30-35 ans avec respectivement 26,6% et 23,5%.

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3.1.3. Profession

Tableau II : Répartition des patients selon la profession.

Profession Effectifs Pourcentage

Commerçants 9 26,5
Enseignants 5 14,7
Militaires 4 11,8
Sportifs 4 11,8
Chauffeurs 3 8,8
Cultivateurs 7 20,6
Agent de santé 2 5,9
Total 34 100,0

Les commerçants ont été les plus touchés avec un effectif de 9 cas.

3.1.3. Statut matrimonial

Concernant le statut matrimonial, 70,6% (n= 24) des patients étaient mariés dont
58,8% (n= 20) de monogames et 11,8% (n = 4) de polygames. On notait par
ailleurs 9 célibataires et un divorcé.

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3.2. Données cliniques

3.2.1. Motif de consultation

18
20

15

8
10 6
5 1 1
0
infertilité du pésanteur douleur grosse bourse hypotrophie
couple scrotale scrotale testiculaire

Figure 27 : La distribution des symptômes dans la population étudiée

Le motif de consultation dans notre étude était

 L’infertilité du couple dans 53% des cas.
 La douleur scrotale aigue majorée ou déclenchée par l’effort dont l’intensité
est variable dans 23% des cas.
 La pesanteur scrotale dans 18% des cas.
 La grosse bourse dans 3% des cas.
 L’hypotrophie testiculaire dans 3% des cas.

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Tableau III : répartition des patients selon le type de douleur

Variable effectifs pourcentage

Brutale 2 25%
Douleur scrotale
6
Progressive 75%
Totale 8 100%

Dans notre étude 8 patients avaient consulté pour douleur scrotale, dont
l’installation était brutale dans 25% (n=2) et progressive dans 75% des cas
(n=6).

Tableau IV : répartition des patients selon le type d’infertilité

Variable effectifs pourcentage

secondaire 15 83%
Infertilité primaire 3 17%

Total 18 100%

Dans notre étude 18 patients avaient consulté pour l’infertilité avec 83% des cas
pour l’infertilité secondaire et 17% des cas pour l’infertilité primaire.

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3.2.2. Distribution de la varicocèle en fonction du côté atteint

26%

56%
18%

gauche droite bilatérale

Figure 28 : La distribution de la varicocèle au niveau de testicule.

Une répartition en fonction du côté atteint, ce qui suit :
 La varicocèle a été bilatérale dans 55,9% des cas (n=19).
 La varicocèle droite dans 17,6% des cas (n=6).
 La varicocèle gauche dans 26,5% des cas (n=9).
3.2.2. Classification de la varicocèle selon Dubin et Amelar
Tableau V : répartition des patients selon le grade.

Grade Effectifs Pourcentage

infra-clinique 4 11,8
grade I 13 38,2
grade II 9 26,5
grade III 8 23,5
Total 34 100,0

Selon la classification de Dubin et Amelar, les grades suivants ont été notés
Grade 3 : 23,5% (n = 8) ; grade 2 : 26,5% (n = 9) ; grade 1 :38,2% (n = 13) et
grade 0 : 11,8% (n= 4).

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3.1.4. Manœuvre de valsalva

12%

88%

vasalva + vasalva-

Figure 29 : La réponse à la manœuvre de Valsalva.

La manœuvre de valsalva était positive dans 88% des cas dans notre étude.

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3.3. Données biologiques

3.1.5. Spermogramme préopératoire
Tableau VI : répartition des patients selon les anomalies cyto
spermiologiques préopératoires.

Anomalies Effectifs Pourcentage

Oligo -asthéno-tératozoospermie 12 35,3
Asthénozoospermie 2 5,9
Oligo -asthénozoospermie 3 8,8
Azoospermie 7 20,6
Aucune anomalie 5 14,7
Asthéno -tératozoospermie 3 8,8
Tératozoospermie 1 2,9
Asthéno -nécrozoospermie 1 2,9
Total 34 100,0

Sur le plan biologique, l’oligo-asthéno-tératozoospermie avec 35,3% (n = 12)

des cas était l’anomalie la plus retrouvée.

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3.3. Données radiologique

3.3.1. Echographie scrotale

70,6
80,0
70,0
60,0
50,0
40,0 17,6
30,0 11,8
20,0
10,0
0,0
réflux-veino-spermatique dilatation des veinespéri dilatation des veines
testiculaires spermatiques et péri
testiculaie

Figure 30 : La répartition selon les anomalies des veines spermatiques et

testiculaires.
L’échographie scrotale avait mis en évidence une dilatation des veines
spermatique et péri-testiculaire (> à 3mm) chez 70,4% patients (n = 97).

Taille testiculaire
Une hypotrophie testiculaire avait été mise en évidence chez 1 patient (3%), et
cette hypotrophie était plus marquée à gauche qu’à droite.

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3.1.6. Traitement chirurgical

Technique chirurgicale

14,7

85,3

voie sous inguinale voie classique sus inguilae:ivanessevitch

Figure 31 : Voies chirurgicales

L’abord inguinal (IVANNISSEVITCH) était la technique la plus utilisée chez

presque la totalité de nos patients (85,3%).

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Le suivi post opératoire

3.1.6.1. Spermogramme post opératoire

Tableau VII : Le spermogramme post opératoire

Anomalies Effectifs Pourcentage

Oligo -asthéno-tératozoospermie 9 26,5
Asthénozoospermie 2 5,9
Oligo -asthénozoospermie 3 8,8
Azoospermie 7 20,6
Aucune anomalie 8 23,5
Asthéno -tératozoospermie 3 8,8
Tératozoospermie 1 2,9
Asthéno -nécrozoospermie 1 2,9
Total 34 100,0

Dans notre étude on note une amélioration de la qualité des spermatozoïdes chez
3 patients après une intervention chirurgicale durant un suivi moyen de 4 mois.

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Tableau VIII : évaluations de la douleur scrotale après 3 mois de

traitement.

Variable effectifs pourcentage

Disparition 7 87,5%
Amélioration 1 14,5%
partielle
Douleur
Identique 0 0%
scrotale
Majoration 0 0%

Pour les 8 patients qui présentaient une douleur scrotale initialement nous avons

noté : une disparition de la douleur dans 87%des cas (n=7), cependant elle était

partiellement améliorée dans 14,5% des cas (n=1) après une réévaluation de 3

mois.

La taille testiculaire post opératoire :

Sur un suivi de 3 mois nous avons assisté à une résolution progressive de

l’hypotrophie testiculaire qui était le motif de consultation de 3% des cas (n=1)

dans notre étude et sous un contrôle échographique.

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La fertilité
3.1.7. Fécondité réelle : (Nombre de grossesses effectives) :

Grossesse

12

Figure 32 : Le nombre de grossesse obtenue.

A la fin de notre étude on note que d’un total de 18 patients ayant consulté pour
infertilité du couple, 6 ont eu la chance d’avoir un enfant (33,3%).

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COMMENTAIRE ET DISCUSSIONS
3.2. Epidémiologie
3.2.1. Fréquence
La varicocèlectomie a représenté 14, 1 % des activités d’urologies dans notre
service durant notre période d’étude. Cette fréquence est en augmentation
d’autant plus qu’en 1994, Diallo et al. [81] rapportaient une fréquence de 2%
dans le service d’urologie du CHU de Conakry et qu’en 2007, Bah et al. [82]
avaient constaté que parmi les étiologies d’infertilité masculine, la varicocèle
occupait la première place avec 16,24%. La fréquence de la varicocèle retrouvée
dans notre étude, bien que conforme aux données de la littérature où elle varie
de 4 à 22% dans la population générale et de 10 à 44% dans celle des hommes
infertiles[83, 84] , nous semble sous-estimée d’autant plus que notre service
n’est pas le seul à prendre en charge cette pathologie dans notre pays. Par
ailleurs, Sakamoto et al. [85] ont rapporté une fréquence de 49,30% au sein
d’une population de 432 hommes hypofertiles.

3.2.2. Age
L’âge moyen de nos patients était de 32,4 ans et la tranche d’âge la plus
représentée était celle de 25-30 ans avec 23,5% des cas. Les patients de cette
tranche d’âge demeurent sexuellement actifs et par souci de procréer, ils sont
tendance à plus consulter que les autres. Diallo et al. [81] ainsi que Gueye et al.
[86] au Sénégal ont trouvé respectivement dans leurs études des âges moyens de
28 ans avec des extrêmes de 19 et 44 ans et 26 ans avec des extrêmes de 16 et 48
ans.

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3.2.3. Statut matrimonial

Dans notre étude 11,8% des patients étaient polygames, ceci témoigne le fait
que dans nos régions l’infertilité du couple est souvent imputée à la femme. Les
célibataires ont représenté 29,4% dans notre étude contre 38,7% dans celle de
Gueye et al. [86] ; car le premier souci des célibataires n’était pas l’enfant.
3.3. Sur le plan clinique
3.3.1. Motif de consultation

L’infertilité :
Sur le plan clinique, dans 52,9% des cas l’anomalie a été découverte au cours
d’une consultation pour infertilité conjugale. Ce résultat va dans le sens de celui
de l’étude de Bah et al. [82] qui notait que la varicocèle constituait la première
cause d’infertilité masculine avec 16,24% comme dans notre service durant
notre période d’étude.
La douleur scrotale :
Dans notre étude la douleur scrotale était le second motif de consulter le plus
fréquent et était présente chez 8 patients dont l’installation était progressive dans
75% des cas et brutale dans 25% des cas contre 66,7 % des cas de douleur
scrotale dans une étude menée par au service de chirurgie pédiatrique de CHU
HASSAN II FES sur 6 patients et qui constituait la première cause de
consultation [87]. Cela s’explique que le motif de la consultation est alors le plus
souvent dû à l'inquiétude parentale.

3.3.2. Distribution de la varicocèle

La varicocèle siégeait à gauche dans 26,5% des cas (n = 9), et était bilatérale
dans 55,9% des cas contrairement aux études menées par Diallo et al. [81] et
Guèye et al. [86] qui ont respectivement rapporté 96,3% et 85,5% avec une
prédominance du côté gauche. Cependant, d’autres études ont montré que la
varicocèle était une maladie bilatérale [45] et que l’examen clinique ne
permettait pas le diagnostic de varicocèle bilatérale dans 92% des cas [88].
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3.4. Sur le plan biologique

3.4.1. Spermogramme préopératoire
Le spermogramme préopératoire a révélé une oligoasthénotératozoospermie
dans 35,3% des cas, une oligoasthénospermie dans 8,8% des cas. Ce résultat
corrobore avec les données de la littérature selon lesquelles, le profil
spermatique d’un patient porteur de varicocèle correspond le plus souvent à une
oligoasthénotératozoospermie [89].

F. Comhaire et A. Mahmoud [90] décrivent les anomalies les plus

fréquemment retrouvées lors du spermogramme, l'analyse du sperme retrouve le
plus souvent une oligoasthénotératozoospermie .Ce résultat va dans le même
sens par rapport aux résultats trouvés dans notre étude.

En revanche, dans l‘étude plus récente de Mori et al. Portant sur 360
adolescents, une diminution de la mobilité et de la concentration en
spermatozoïdes est associée à une varicocèle, quel que soit le grade de celle-ci
Néanmoins, la diminution de la mobilité est plus importante quand le grade de la
varicocèle est plus élevé [91].

3.5. Sur le plan radiologique

3.5.1. Grade de la varicocèle
Selon les données de la littérature, il existerait une corrélation entre la gravité de
la varicocèle et la survenue d’une hypotrophie testiculaire : jusqu’à 20% des
grades 3 s’accompagnent d’une atrophie testiculaire[92]. Dans notre étude nous
avons trouvé que 23,5% des varicocèles de grade 3 étaient associées à une
hypotrophie testiculaire.

3.5.2. La taille testiculaire

Sur le plan morphologique, l’échographie a été d’une aide certaine dans le
diagnostic de la varicocèle soit en confirmant sa suspicion clinique soit en la
découvrant lorsqu’elle était infraclinique. L’échographie montre les veines

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dilatées sous la forme de structures tubulaires anéchogènes, tortueuses, situées le

long du cordon spermatique et dont le diamètre moyen est supérieur à 3 mm[93].
L’échographie étudie en plus le testicule en recherchant une hypotrophie
testiculaire et elle constitue aussi une excellente méthode de dépistage des
récidives après traitement par embolisation ou ligature [94]. L’hypotrophie
testiculaire est une des conséquences reconnues de la varicocèle [95, 3]. Dans
notre étude nous avons noté 3%(n=1) des cas d’hypotrophie testiculaire.

Traitement
Technique d’intervention
Sur le plan thérapeutique, il convient de noter que le traitement de la varicocèle
a connu de grands progrès au cours de cette dernière décennie de la simple
résection scrotale à d’autres techniques : chirurgicale, radiologiques et
actuellement coelioscopiques[96,97 ,98]. Cependant tous nos patients ont
bénéficié d’une cure par chirurgie conventionnelle et la technique
d’Ivannissevitch a été largement utilisée (85,3%) avec 55,9% des complications
post-opératoire à court terme (douleur, hydrocèle disparus en 7 jours) et 14,7% à
long terme (récidive) ont été observées.

Suivi post opératoire

3.5.3. Spermogramme postopératoire après 6 mois de contrôle
Le traitement de la varicocèle permet d’observer des résultats satisfaisants sur
un spermogramme classique et sur l’index de fertilité (concentration des
spermatozoïdes x % mobilité/100) dans 60 à 80% des cas [99].Apres le
traitement chirurgical ,nous avons noté une amélioration au niveau de 3
spermogrammes qui se traduit par 8 spermogramme normaux ;par contre on n’a
pas eu l’amélioration sur le reste du spermogramme.

Plusieurs raisons peuvent être mises en avant pour expliquer l’absence de

signification des résultats :

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- Manque de puissance de l’étude, les spermogrammes avant et après le

traitement n’ont pu être comparés chez 21 parmi les 34 patients.

- Les spermogrammes n’ont pas été tous réalisés dans le même

laboratoire, impliquant de probables disparités dans les méthodes
d’analyse.
- Des patients ayant initialement un spermogramme normal, ont été
inclus.
Toutefois les résultats obtenus vont dans le sens de nombreuses études et méta
analyses publiées dans la littérature :

Nilsson et al ont publié le premier essai contrôlé randomisé sur la varicocèle en

1979. 86 hommes souffrant de varicocèles cliniques et d'infertilité, ont été
randomisés : des patients traités par la technique de Palomo et des patients
n’ayant bénéficié d’aucun traitement. Les hommes ont été suivis pendant 6
mois. Aucune différence entre les analyses de sperme pré- et postopératoires n’a
été observée lorsque l'on compare le groupe de traitement au groupe de contrôle,
et aucune différence dans les taux de grossesse n’a été détectée [100].

Yamamoto et al avaient suggéré dans leur étude prospective randomisée en

1996 que le traitement des varicocèles infra cliniques n’apportait pas de bénéfice
en termes de fertilité. Ceci a été repris et confirmé lors des recommandations
ultérieures [101].

La douleur post opératoire après 3 mois de réévaluation

Pour les 8 patients qui présentaient une douleur scrotale initialement nous avons
noté :
La douleur a disparu chez 7 patients, elle a diminué chez 1 patient, cependant
aucun patient a connu une majoration de la douleur scrotale après une
réévaluation de 3 mois. Ceci s’explique que la chirurgie classique donne un
meilleur résultat lorsqu’elle est utilisée pour traiter douleur scrotale causée par la
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varicocèle. Ce résultat coule dans me le même sens celui de PETERSON [102]

qui a trouvé 86% de résolution totale de la douleur dans sa série de 50 patients
traités par la chirurgie classique, alors que BIGGERS et SODERDHAL ont
trouvé 48% de résolution de la douleur sur 50 patients traités.

La taille testiculaire post opératoire

L’anomalie de la taille testiculaire a été retrouvée chez 3% des cas avec une
diminution de la taille du testicule plus marquée à gauche qu’à droite et une
augmentation de la taille au même taux dans notre étude. Ses résultats
concordent avec ceux de la World Heath Organization (1992) ou le volume
testiculaire était fréquemment diminué du de la varicocèle. Deux études
randomisées prospective chez l’adolescent ont montré une augmentation de
taille testiculaire après traitement de la varicocèle comparativement à ceux qui
n’avaient pas été traités.

Eventualité
 Grossesse
Cependant, l’apport du traitement de la varicocèle sur la fécondance naturelle
demeure controversé dans la littérature car si certains auteurs [103] évoquent
une absence de bénéfice après traitement de la varicocèle en termes de grossesse
spontanée, Ficarra et al. [104] par contre ont noté une augmentation significative
du taux de grossesses au sein des couples traités pour varicocèle (36,4%) par
rapport à ceux non traités (20%).

Pour Schlesinger et al.[105], le pourcentage de grossesses obtenues après une

varicocèlectomie varie, selon les séries, de 20 à 60%, avec une valeur moyenne
de 32,4%. Ainsi dans notre étude, 6 grossesses spontanées ont été enregistrées
chez les conjointes et en plus de la normalisation de 3 autres spermogrammes.
Jallouli et al. [106] ont noté après traitement de la varicocèle une amélioration
significative des paramètres spermatiques chez 81,1% des patients. Osifo et al.

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[107] ont enregistré dans leur étude 23 grossesses spontanées chez les épouses
de 37 patients ayant accepté une cure de varicocèle sur un total de 45 patients
que compte leur série.

Pour Fazelin-Martin et al. [108], 43% des couples ont eu une grossesse dans la
première année après varicocèlectomie et 69% en 2 ans en l’absence de facteurs
féminins associés. Diao et al.[109] ont noté une amélioration significative des
paramètres spermatiques en termes de concentration et de mobilité des
spermatozoïdes, obtenant ainsi 20,8% de grossesse spontanée chez les
conjointes de leurs patients.

Le nombre de grossesses spontanées obtenu dans notre étude est pratiquement

de 33% (n=6) ; 2 couples ont eu la chance d’avoir un enfant dans le
postopératoire immédiat correspondant au deuxième trimestre après
l’intervention puis ce chiffre est passé à 6 couples dans un délai de 9 mois après
intervention. Cela est intéressant et indique qu’une Intervention de varicocèle
peut être tentée chez les hommes infertiles et serait éventuellement suivie soit
d’une procréation spontanée soit d’une technique d’assistance médicale à la
procréation plus aisée à appliquer : insémination intra-couple plutôt que
fécondation in vitro ou bien fécondation in vitro plutôt que micro injection.

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CONCLUSION
La varicocèle est une pathologie fréquente dans notre pratique quotidienne ;
l’infertilité du couple en est la forme de découverte la plus fréquente. Le profil
spermatique est celui d’une oligoasthénotératozoospermie. La cure chirurgicale
améliore de façon significative le nombre et la mobilité des spermatozoïdes chez
les patients non azoospermes.

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LIMITES DE NOTRE ETUDE ET PERSPECTIVES D‘AVENIR

A l‘issue de notre travail, nous avons relevé quelques carences qu‘il convient ici
de signaler dans un but d‘améliorer prochainement le rendement d‘éventuels
travaux relatifs à ce thème :

La collecte des données n‘était pas sans difficulté.

Plus que la majorité des patients dans notre étude n’étaient pas originaire de la
région de Bamako ce qui a entravé d’avantage le suivi et l’évolution au long
cours, plusieurs patients ont changé de numéro de téléphone. Notre travail a
pour objectif principal de savoir si le traitement chirurgical a un impact sur la
qualité du sperme ainsi que sur la fertilité masculine. Nous avons pu également
suggérer des recommandations pour améliorer la fertilité masculine après
traitement chirurgical de varicocèle : Le traitement chirurgical la varicocèle doit
être effectué uniquement si :

 Le patient n’arrive pas à supporter la douleur scrotale.

 Une varicocèle palpable (clinique), une infertilité avérée du couple sans
participation gynécologique (épouse présumée fertile) et au moins une
anomalie en termes de paramètres du sperme du partenaire masculin.
 Il serait préférable pour les patients qui n’ont pas eu de grossesse
spontanée après le traitement d’accéder aux techniques PMA pour
augmenter leurs chances de fertilité.
 Un suivi prolongé des patients en postopératoire afin d’évaluer les
résultats du traitement chirurgical de la varicocèle, en terme
d’amélioration de la qualité du sperme et de la procréation spontanée,
ainsi que l’apport de ce traitement chez les couples candidats à la
procréation médicalement assistée PMA.

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En revanche la thérapie cellulaire ou bien également intitulée la médecine

régénératrice sera l’espoir d’une nouvelle médecine… qui reposera de plus en
plus sur les « cellules souches », c‘est-à-dire les progéniteurs à l‘origine d‘un
tissu, d‘un organe… ou d‘un organisme. Qui a des indications propres et qui
peut constituer une alternative à la reproduction et la fertilité dans l‘avenir. Les
techniques d‘ingénierie tissulaire in vitro permettront même, probablement, de
façonner en culture certains organes qui pourront être greffés selon deux aspects
: l’injection intra testiculaire d‘une suspension cellulaire contenant ou enrichie
au préalable en spermatogonies souches et l‘autogreffe de fragments de pulpe
testiculaire, comme cela est déjà réalisé expérimentalement pour la peau, les
vaisseaux, la vessie, l’os et la cornée [110].

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CHU GABRIEL TOURE DE BAMAKO

ANNEXES
Fiche de signalétique
Auteur : Oumar TRAORE
Email : [email protected]
Téléphone : 78385570/63276924
Titre : varicocèle chez l’adulte au service d’Urologie du CHU Gabriel Touré.
Thèse : Médecine
Année universitaire : 2019-2020
Ville de soutenance : Bamako
Pays d’origine : Mali
Lieu de dépôt : bibliothèque de la faculté de médecine
De pharmacie et d’odontostomatologie.
Secteur d’intérêt : Urologie

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Résumé :
Mots clés : Varicocèle – Traitement – Chirurgie – Adulte.
Objectif : Décrire les aspects anatomo-cliniques et évaluer les résultats
thérapeutiques de la varicocèle au service d’urologi du CHU Gabriel Touré de
Bamako.
Patients et Méthode : Il s’agit d’une étude prospective de type descriptif portant
sur un échantillonnage exhaustif de 34 cas colligés dans le service d’Urologie du
CHU Gabriel de Bamako durant une période d’un an. Sur le plan clinique les
varicocèles ont été classées en 4 grades selon Dubin et Amelar. Tous les patients
avaient bénéficié d’au moins un spermogramme en pré et post opératoire.
Résultats : L’âge moyen des patients était de 32,4 ans avec des extrêmes de 20 et
50 ans. La varicocèle était découverte dans 52% des cas au cours d’une
consultation pour infertilité conjugale. La varicocèle était gauche dans 26,5%
des cas et bilatérale dans 55,9% des cas. Le spermogramme préopératoire était
normal dans 5% des cas et l’oligo-asthéno-tératozoospermie avec 35%des cas
était l’anomalie la plus retrouvée. Tous les patients ont bénéficié d’une cure
chirurgicale selon la technique d’Ivanissevitch. Après un suivi moyen de 4 mois
pour 34 patients, une amélioration notable de la qualité du sperme a été notée
chez 3 patients.
Six grossesses spontanées soit 33,3% ont été enregistrées chez les conjointes
des patients durant le suivi.
Conclusion : La varicocèle est une pathologie fréquente dans notre pratique
quotidienne ; l’infertilité du couple en est la forme de découverte la plus
fréquente. Le profil spermatique est celui d’une oligo-asthéno-tératozoospermie.

La cure chirurgicale améliore de façon significative la fertilité des patients

hypofertiles.

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Fiche d’enquête
Date
N° du dossier : …… N° de fiche………….

1. Identité

Nom et Prénom ……………………. Age : ……… Origine : ……. Sexe :

………. Ethnie : ……………Profession : ………………………….

Contact ………/Provenance : …………… nationalité : ……………

Adresse : ………marié depuis………célibataire …………….

2. Motif de consultation :
Infertilité1er……infertilité2dr……combien de temps…………….
Douleur scrotale : ……pesanteur scrotal ……...grosse bourse………….

Hypotrophie testiculaire : ……Tuméfaction testiculaire ………….

Découverte fortuite : ……….

3. Antécédents urologiques
IST…Bilharziose …………circoncision ……autre…….
4. Antécédents chirurgicaux

Traumatisme testiculaire…cure de hernie inguinale………

Torsion testiculaire ……cure de varicocèle……….

4. Antécédents médicaux :
Diabète……HTA……asthme………autre……….
5. Examen général :

TA ……………………T° : …………. Poids ……

FC …… FR : ………Conjonctives : …………….

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6. Examen physique
Testicule droit : Taille : normale : …. Diminuée : ……augmentée : ……

Testicule gauche : Taille normale : …. Diminuée : ……augmentée…….

7. Manœuvre de Valsalva

Positive à droite…………………………. Négative à droite……………

Positive à gauche…………………...négative à gauche………

8.Le grade de la varicocèle

droite gauche bilatérale

grade 0
grade I
grade II
grade III

9. EXAMENS PARACLINIQUES :

10. Bilan biologique

Sanguin :
NFS :
Hb ………HT……. VGM : ……TCMH :….CCMH…….GB:……. PNN…….
LYMPHOCYTES………. PLQ………UREE... CRAT………
TP…………TCA……………….glycémie…………..
11. Profil hormonal
FSH………. LH………..TESTOSTERONE……….. Prolactine……………..

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12. Urinaire :
ECBU………….
13. SPERMOGRAMME
Spermogramme: oui non Si Oui le résultat :
Délai d‘abstinence : ………… Volume de l‘éjaculat : ……………..… Nombre

total de spermatozoïdes (x10.6/éjaculat) : ………… Concentration de

spermatozoïdes (x10.6/ml) : ……….… Mobilité totale (%) : ……… Mobilité

progressive (%)) : ……… Vitalité (%) : … Formes normales (%) : … Ph :

……… Spermogramme en post-varicocèlectomie : oui non Si Oui le résultat :

Délai d‘abstinence : ……… Volume de l‘éjaculat : ……… Nombre total de

spermatozoïdes (x10.6/éjaculat) : ……… Concentration de spermatozoïdes

(x10.6/ml) : ……… Mobilité totale (%) : ……… Mobilité progressive (%)) :

…… Vitalité (%) : ……… Formes normales (%) : ……… Ph : ………

14. Bilan radiologique :

Echographie scrotale :…………………………………
Echodoppler testiculaire et rénal…………………….
15. Traitement
Chirurgical
Date de l‘intervention chirurgicale :………………
Technique utilisé :………………complication………..
Médical
Antalgique……………veinotonique………….hormone…………

16. Fécondité…………………………………………………

Fécondité du couple obtenue………………………………

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SERMENT D’HYPPOCRATE
En présence des Maîtres de cette faculté, de mes chers
condisciples, devant l’effigie d’Hippocrate, je promets et je jure, au
nom de l’Etre suprême, d’être fidèle aux lois de l’honneur et de la
probité dans l’exercice de la médecine.

Je donnerai mes soins gratuits à l’indigent et n’exigerai jamais un

salaire au-dessus de mon travail.

Je ne participerai à aucun partage clandestin d’honoraires.

Admis à l’intérieur des maisons, mes yeux ne verront pas ce qui
s’y passe, ma langue taira les secrets qui me seront confiés et
mon état ne servira pas à corrompre les mœurs, ni à favoriser le
crime.
Je ne permettrai pas que des considérations de religion, de
nation, de race, de parti ou de classe sociale viennent s’interposer
entre mon devoir et mon patient.

Je garderai le respect absolu de la vie humaine dès la conception.

Même sous la menace, je n’admettrai pas de faire usage de mes
connaissances médicales contre les lois de l’humanité.

Respectueux et reconnaissant envers mes maîtres, je rendrai à

leurs enfants l’instruction que j’ai reçue de leurs pères.
Que les hommes m’accordent leur estime si je suis fidèle à mes
promesses.

Que je sois couvert d’opprobre et méprisé de mes confrères si j’y

manque.

Je le jure !

Thèse de médecine M. Oumar TRAORE Bamako 2021 Page | 101