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87 vues1 pageCertificat de Condition Physique
Le document est un certificat d'aptitude physique à délivrer par un médecin agréé, contenant des informations personnelles et médicales sur un candidat. Il inclut des sections pour l'historique médical, les mesures physiques, et les examens de santé. Le certificat atteste que le candidat est en bonne santé pour poursuivre ses études supérieures.
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CERTIFICAT D'APTITUDE PHYSIQUE
(À délivrer par un médecin agréé)
HISTOIRE PERSONNELLE
1. Nom ..............................................................................................
2. Nom du parent/tuteur.................................................................
3. Âge ...............................Années .................................... Mois
4. Sexe............................
5. Marque d'identification sur le corps, le cas échéant ................................................................
(Cela peut être un grain de beauté, une cicatrice ou
une tache de naissance)
6. Maladie grave/intervention chirurgicale, le cas
échéant .................................................................
(Précisez la nature de la maladie/intervention)
CERTIFICAT
(Les éléments suivants doivent être remplis par le médecin qui effectue l'examen médical)
1. Hauteur ................................cm 2. Poids ............. kg
3. Histoire passée 4. Poitrine
a) Maladie mentale ..................... a) Inspiration .........cm
b) Crise d'épilepsie ......... b)
Expiration ..........cm
5. Groupe sanguin ............................. 6. Audience...................
7. Vision avec ou sans lunettes
a) Œil droit................................. b) Oeil gauche..................
c) Daltonisme ................................ d) Vision unioculaire .........
8. Système respiratoire ..................... 9. Système nerveux .........
10. Cœur 11. Abdomen
a) Sons.............................. a) Foie....................
b) Murmure .................. b) Rate .................
12. a) Hernie ............................
b) Hydrocèle ........................
13. Tout autre défaut.................................................................................
Certifié que................................................................................................
Fils/fille de ...........................................................................................
est en bonne santé physique pour poursuivre ses études supérieures.
Signature du médecin Signature du candidat
Date..........................................
Nom et prénom....................................
Numéro médical/d'enregistrement et sceau officiel ............
