SYSTEME DE SANTE DU ROYAUME-UNI

(COMPARAISON AVEC SON PENDANT MAROCAIN)

Travail élaboré par :

1. SAD D AM M ’BAREK
2. CORAHAI SAID
3. GRIBA MINA
4. RIFKI ZHOR
5. KHALLOUFI HASSANIA
6. Maguy
ENCADRES PAR :

Mr Chennaq Driss
Abréviations :
NHS: National Health Service

DOH: department of health (ministère de la santé)

RHA: regional health authorities

DHA: district health authorities

SHA: strategic health authorities

AHA: area health authorities

GP: general practitioner

OCDE : organisation de coopération et de développement économique

UE : union européenne

PIB : produit intérieur brut

NIHR: national institute for health research

$: dollar Américain

£: livre sterling

PCT: primary care trusts

NICE: national Institute for clinical excellence

PPIF: patient and public involvement

FUNDHOLDERS : détenteurs de fonds

 PLAN :
Objectifs
I. Le Royaume-Uni en chiffres
II. Historique et principes du NHS
III. Organisation et fonctionnement du NHS
IV. Les Reformes du NHS
V. Forces et faiblesses
VI. Comparaison avec le système Marocain
 OBJECTIFS:

Ce travail vise à:
 D écortiquer l’un des Systèm e de
Santé types au monde
 Comparer le NHS avec le système de
santé Marocain
 Tirer les enseignements de cette
comparaison pour améliorer, dans la
mesure du possible, le système national
« Chacun d’entre vous riche ou pauvre,
hom m e,fem m e ou enfant peut s’en servir.
Aucun frais n’est à votre charge,aucune
condition d’assurance n’est dem andée,
vous payez tous pour ce service,
principalement en tant que contribuable »
LORD WILLIAM HENRY
BEVERIDGE-1942
 1-ROYAUME UNI EN CHIFFRES :

Le royaume uni de grande Bretagne et d’Irlande du nord est un Etat

indépendant crée en 1801, composé de :

La grande Bretagne composé de :

 Angleterre (England)

 Ecosse (Scotland)

 Pays de galles (Wales)

Ces pays constituent l’ile principale

L’Irlande du N ord (ulster) séparée des autres par la m er d’Irlande

La grande Bretagne et l’Irlande sont les 4 hom e- nations ; les territoires

d’outre-mer (ile de man, jersey, guernesey) sont sous la souveraineté du
royaum e m ais n’en font pas partie

Situé à proximité de la côte nord –ouest de l’Europe continentale, le R-U est

entouré de la mer du nord, la manche, la m er d’Irlande et l’océan atlantique

 Capitale : Londres

 Superficie : 244 101km2 ; classé 76 éme au monde

 Population : 59 911 586hab en 2006 classé 21 ème au monde

 Densité : 244hab /km2

 Monnaie : livre-sterling (£)

 Monarchie constitutionnelle mais le pouvoir du monarque est

cérémonial : « il règne mais ne gouverne pas » ; le pouvoir exécutif est
exercé par le 1er ministre et le cabinet des ministres ; le pouvoir
législatif est entre les mains du parlement et la chambre des Lords, la
constitution est non écrite
 Le R-U est membre de L’OTAN, G8, U-E, Common wealth, et membre
permanent du conseil de sécurité des nations-unis
 2-HISTORIQUE DU NHS
Les origines du système de santé anglais remonte au :

Xviii eme siècle :

Les médecins anglo-saxons commencèrent déjà à s’autoréguler et à tenter

d’organiser le marché des soins. En 1800, chaque ville anglaise avait déjà son
hôpital médicalisé

1911 :

La 1ére ébauche d’un systèm e de sécurité sociale a été mise en place ; ce

système, embryonnaire, n’intéressait que les em ployés sans leurs ayants –
droits, le panier était réduit aux seuls soins médicaux du généraliste ; dés
1930, ce système était géré par MINSA.

1942 :

Lord WILLIAM HENRY BEVERIDGE publia le rapport « SOCIAL INSURANCE

AND ALLIED SERVICES » qui signifie intégralement sécurité sociale et les
services apparentés. Le rapport anima un débat social et profita de la
conjoncture politique caractérisée par la guerre mondiale pour décrocher
une pseudo-unanimité.

1946 :

La loi instituant le NHS financé par l’impôt et garantissant la gratuité des

soins est adoptée ; l’objectif : ressouder une population disloquée et
meurtrie par le calvaire de la 2eme guerre mondiale.

1948 :

Naissance officielle du NHS par le gouvernement travailliste, le parrain :

ANEURIN Bevan quis’inspira fortement des principes BEVERIDGIENS.
 3-PRINCIPES DU NHS
Le NHS est fondé et animé par la triologie suivante :

Universalité

Gratuite

Egalite

La philosophie de Beveridge repose sur:

Principes fondateurs : les trois « U »

Universalité : tout citoyen, indépendamment de sa situation

professionnelle, serait protégé contre tous les risques sociaux

Unité : une administration unique serait chargée de gérer chaque

risque

Uniformité : chacun bénéficierait des aides en fonction de ses

besoins et quel que soit son revenu

Desquelles découlent les applications suivantes :

Libre accès aux soins pour tous

Gratuite des soins : tout citoyen ou résident sur le sol britannique a

droit aux soins gratuits et uniformes

Autonomie des professions et institutions médicales : les professions

s’autorégulent, les institutions jouissent de l’autonom ie

Par ses principes,le N H S reste une originalité d’aspiration socialiste dans le

paysage libéral Anglais
 4-ORGANISATION DU NHS
Le NHS a une organisation hiérarchisée fortement imprégnée de
décentralisation et d’autonom ie :

I. Le système de production des soins : est structuré ainsi :

1. NHS : dirigé par le DOH (DEPARTEMENT OF HEALTH), il fixe les objectifs

définit les priorités mais délègue les responsabilités aux niveaux
régionaux et locaux

2. Les régional health authorities : responsables de la planification et de

l’allocation des ressources à m oyen term e des institutions de leurs
régions

3. Les Area health authorities : le royaume est découpé en 90 zones

de650000hab en moyenne gérées par des comités et chargés de la
planification sanitaire.

4. Les districts health authorities : évolués vers les stratégic health

authorities après la reforme de BLAIR, gérés par des comités médicaux
et des conseils de santé, ils desservent 215000hab, assurent la gestion
à court terme et supervisent les structures de leur ressort où des
managers sont chargés de la gestion quotidienne

Cette décentralisation effective s’accompagne d’une autonom ie qui

rapproche l’offre de la dem ande : les spécificités régionales ou de districts
sont prises en com pte pour orienter l’offre selon les attentes et les
caractéristiques épidémiologiques de la population de desserte, ce qui
explique les différences des équipements entre les hôpitaux conformes aux
spécificités locales. L’autonom ie est la voie pour optimiser l’efficacité,
l’efficience,l’utilisation des services et des ressources. L’évaluation est de
mise : chaque organe rend compte à son niveau supérieur.

ii. Le système de financement des soins : le NHS est financé en 2005

par :
 Impôt : 83%

 Les cotisations : 14%

 Le paiement direct : 3%

impôt
cotsations
paiement direct

Figure 1 financement du NHS en 2005

Le budget est voté, chaque exercice, par le parlement puis décomposé

par fonctions et zones géographiques : le NHS alloue les ressources
financières aux RHA qui financent les AHA qui répartissent les
dotations entre les DHA pour passer les contrats d’achat de soins pour
leurs population

 La sécurité sociale est sous la tutelle du ministère de la sécurité

sociale qui régule le système par deux agences :

Contributions agency : chargée de la collecte des cotisations

Benefits agency : chargée du versement des prestations

Une assurance privée complémentaire (5% des britanniques en disposent en

2005) cohabite avec l’Etat quiest l’assureur incontournable.
 5-FONCTIONNEMENT DU NHS
Le libre accès gratuit aux soins est soum is à l’obligation d’inscription auprès
d’un généraliste GP (General practitioner) du quartier de résidence : tous les
soins ambulatoires seront pratiqués par ce médecin qui est le seul habileté,
saufen cas d’urgence,à orienter vers le spécialiste qui exerce exclusivement
en milieu hospitalier.

Le GP est donc le 1er contact avec le systèm e,c’est le GATE KEEPER (garde-
barrière) :il filtre la demane.Ces généralistes sont tous fonctionnaires
contractuels du NHS, leur rémunération est com posée d’un fixe et d’une
capitation correspondante au nom bre d’usagers inscrits sur leur liste : ils sont
donc motivés à drainer le max de personnes vers le NHS sans toutefois
dépasser un seuil fixé par le NHS dans un souci de qualité :résultat 98 % de la
population est inscrite auprès d’un généraliste .

A coté du secteur public qui contrôle 90% des lits, cohabite un secteur prive
dynamique et plutôt complémentaire du public,une concurrence s’installe
cependant après la reforme de TATCHER-MAJOR et BLAIR

A noter que les médecins sont autorisés à exercer à temps partiel dans les
deux secteurs et que des lits du public sont voués à l’activité privée pour
retenir les spécialistes les plus notoires dans le public.
 6-FORCES DU NHS :
Nous ne citerons ici que les points forts qui nous semblent affecter le plus
positivement la performance globale du système :

Efficience : malgré que l’on avance le plus souvent que la gratuité est le
système le plus coûteux, le NHS a relevé avec succès le challenge de
l’efficience : il produit des soins de qualité acceptable sans pour autant
grever les finances publiques : les dépenses de santé au RU sont
prévisibles et donc maîtrisables, elles sont situés au dessous de la
m oyenne des pays de l’O CD E et de l’U E,et n’évoluent que selon une
cadence com patible avec l’évolution du PIB

Souplesse : malgré la rigidité des systèmes Etatiques, le NHS a réussi la

prouesse d’accepter des reform es de fond touchant à son
fonctionnement et à son organisation

Grande capacité d’em ploi: le NHS était en 1988 le troisième employeur

dans le m onde après l’arm ée rouge dissoute et les chemins de fer
indiens : le NHS emploie environ un million de personnes et les
médecins et infirmiers britanniques sont les mieux payés en Europe

Mesure permanente de la satisfaction de la population :lors d’une

enquête récente le taux de satisfaction dépassait les 80% ;
l’insatisfaction incom be surtout à certains aspects de la qualité : les
listes d’attentes,les erreurs m édicales et l’inconfort relatifdans les
hôpitaux publics

Recherche scientifique poussée dans des domaines de pointe, la

création du « NATIONAL INSTITUTE FOR HEALTH RESEARCH »vient
exhorter cet élan.
 7-FAIBLESSES ET DYSFONCTIONNEMENTS DU NHS :
Certaines faiblesses du N H S sont chroniques,d’autres ont été exacerbées par
les reformes :

Pas de liberté du choix du citoyen ni pour se soigner, nipour s’assurer :

ce point faible prend racine dans les principes même du N H S,l’accès
est condition de l’inscription auprès d’un G P du quartier de résidence
qu’on ne peut changer que sur avis positif du conseil médical ou en cas
de déménagement, souscrire une assurance privée reste un privilège
des aisés (5% seulement des Britanniques en disposent)

Qualité des soins contestée : surtout à cause du système des listes

d’attente (un million de britanniques sont inscrits sur ces listes) : bien
que le délaid’attente n’excède pas 4 heures que pour 13% des malades
en cas d’urgence,27%des britanniques attendent plus de 6 mois pour
une admission cecis’explique par la priorité donnée aux soins aigus au
détriment des problèmes considérés comme mineurs, ce qui explique
le classement 26eme dans la réactivité selon le rapport de l’O M S2000. La
charte des malades promue en 1992a essayé de réduire l’acuité de ce
point noir du NHS à travers l’ouverture sur le secteur privé

Des difficultés d’accès : certains hôpitaux refusent de traiter des

malades coûteux en cas d’absence de contrat avec leur district

Disparité persistante dans l’allocation des ressources : London reçoit

10% de l’enveloppe nationale et n’abrite que 5.3% de la population ; ce
phénomène est exacerbé par le système des contrats qui sont
convoités avec les régions riches au dépens des régions pauvres
 8-REFORMES DU NHS :
La performance du NHS a été mise en question depuis les années 1970, ce qui
a induit des reformes importantes :

1974 : « reforme de la décentralisation » : création des RHA pour une

meilleure intégration des soins au niveau local : 14 régions divisées en
90 area health authorities divisés en districts

1976 : amélioration de la répartition du budget sur les types de soins et

les entités géographiques pour remédier aux disparités des ressources

1982 : introduction des mesures de calcul des coûts et des indicateurs

de performance (bilans annuels, comptabilité analytique)

1985 : maîtrise des coûts du médicament : restriction de la liste des

médicaments pris en charge, le patient a été mis à contribution pour
les médicaments non inclus dans cette liste

1989 : MARGARET TATCHER

publication du livre blanc « working for patients » qui constitue la

réponse du gouvernement conservateur au mécontentement croissant
des demandeurs de soins. Les mesures proposées sont :

A-Introduction de la concurrence dans le NHS : création « d’un m arché

interne », trois mesures en sont les piliers :

1. les districts deviennent des « acheteurs de soins » auprès des

producteurs, ces acheteurs ont la latitude de choisir la meilleure offre
pour leur patients ce qui a attisé la concurrence dans un marché plutôt
étatique
 2. Octroi aux cabinets de généralistes du statut de « fund holders »
(détenteurs de fonds) : ils peuvent recevoir,à condition d’avoir au
moins 7000 personnes inscrites sur leurs listes, une partie du budget
pour acheter les soins à leurs patients des fournisseurs avec lesquels
ils passent des contrats. Résultat : prés de 50 %des généralistes sont
organisés en groupement de fund holders en 1994

Les fund holders (DHA et CABINETS de GP) sont libres de passer des
contrats avec des fournisseurs du public ou du privé, de leur région ou
ailleurs.

3. Modification du statut des hôpitaux devenus « trusts » (fondations

autonomes non lucratives) : ne reçoivent aucun budget de l’Etat et
sont libres, dans une certaine mesure, pour toutes les transactions : ils
doivent vendre leurs prestations pour subsister. En 1994, 95% des
hôpitaux étaient des trusts

Ces mesures ont certes dynamisé le NHS mais leur impact a été réduit par le
fait que les fund holders et les trusts n’étaient pas autorisés à garder leur
surplus « boni », les contrats qu’ils passent ont l’une de ces configurations :

 Contrat de réservation de capacité : l’acheteur achète une gam m e

définie de services pour ses patients

 Contrat d’achats groupés : précise le nombre de cas pour un coût

donné ex : 60 prothèses de hanche pour 65000£

 Contrat au cas par cas : lorsqu’un patient est adressé vers un hôpital
spécialisé avec lequelon n’a pas de contrat

B-Renforcement des soins communautaires : les autorités sanitaires

locales organisent des réseaux pour la prise en charge à domicile. En
plus du souci de la proximité des patients, cette mesure répond aux
motifs de la réduction des coûts des longs séjours, la limitation des
nouvelles constructions d’hôpitaux et la suppression de lits : de
431000 lits avant la réforme, seuls 231000 lits ont été gardés en 1992

C-Réduire le palier régional de 14à8

 D-Renforcement de l’audit,du contrôle –qualité

E-Promulgation en 1992 de la charte des malades

1997 : Reforme travailliste de TONY BLAIR

Le gouvernement travailliste dénonce, dans son programme, la dégradation

de la qualité et l’installation d’une médecine à deux vitesses, et propose dans
le livre blanc « the new NHS : modern and dependable » :

1. Création en 2000 « des réseaux de soins » à travers la mise en place :

Un nouvel échelon régional « primary care trusts », il substitue les

fund holders classiques. Les PCT sont les groupements des différents
profils de professionnels de sante, ils gèrent 75% du budget du NHS

 Les « strategic healt authorities »remplacent les DHA

Le « NATIONAL INSTITUTE FOR CLINICAL EXCELLENCE » (NICE)

élabore les bonnes pratiques et veille à l’égalité de la qualité des soins
sur tout le territoire

2. . Reforme des hôpitaux :

 En décembre 2003 les hôpitaux les plus performants ont acquis le

statut de « fondations hospitalières »pour jouir de plus d’autonom ie

 Création du « private finance initiative »qui constitue le

partenariat NHS-privé

Tout en gardant le fund holding et en le rendant même obligatoire

le gouvernement a autorisé les fund holders à garder leur surplus
et à assumer leur déficit

3. Contrôle- évaluation de la reforme : à travers :

  Création de l’agence de m odernisation du N H S pour suivre
l’application de la reforme

Création de 572 « patient and public involvement forums »qui

représentent la population dans le contrôle du NHS, ils sont investis
d’un pouvoir d’enquête,une commission nationale indépendante crée
en 2003 fait des recommandations au DOH à partir des
recommandations recueillies des forums locaux

 Généralisation en 2010 du dossier médical informatisé

4. Augmentation des dépenses publiques de sante pour atteindre 9.4% en

2007-2008 .cette augmentation sera financée par un impôt
additionnelsur le tabac et l’alcoolet une augmentation des
cotisations

A noter enfin, qu’au Royaum e-Uni les reformes sont proposées et défendus
par les « THINK-TANK »véritables réservoirs multidisciplinaires de réflexions
et de lobbying
9-COMPARAISON NHS-SYSTEME DE SANTE AU MAROC
Bien que les deux contextes soient radicalement différents, il nous semble
utile de comparer les deux systèmes dans la mesure où nous avons tout à
gagner de l’expérience d’un système qui a fait ses preuves à plusieurs égards.

Nous comparerons les deux systèmes du point de vue :

 organisation :
Ressemblances Divergences

Les 2 systèmes - la décentralisation et l’autonom ie sont em bryonnaires au

ont une structure Maroc
hiérarchisée
-diversité des producteurs de soins au Maroc : le public, le semi-
public, la médecine traditionnelle et un privé très valorisé par la
population

-Le NHS est à la fois producteur et assureur, ces deux fonctions

se trouvent sous la tutelle de plusieurs départements au Maroc

 financement :
Ressemblances Divergences

Les cotisations -Paiement direct des ménages faible au NHS et

au R-U et majoritaire au Maroc
l’assurance-
-population totalement assurée au NHS, ébauche de la
maladie au
généralisation de l’assurance au M aroc
Maroc
participent à -allocation des ressources rationnalisée et équitable au
parts NHS
sensiblement - fonds colossaux au NHS : budget 2005= 92 milliards de£
égales aux Dépenses de santé =7,2% du PIB en 2002au NHS contre
dépenses de 4.5% du PIB au Maroc ; dépenses par tête=1510$ au RU
sante (14% contre 66$au Maroc en 2005
et16%)
-31% du total des dépenses de sante sont absorbés par
les soins hospitaliers au Maroc contre 42.2%en RU

 fonctionnement :
Ressemblances Divergences

-management et marketing modernes au NHS,

administration archaïque au Maroc

-souplesse du NHS, rigidité du système marocain

-implication de la population à travers les PPIF dans la

régulation du N H S,pas d’organisations des
consommateurs au Maroc

- libre choix du client au Maroc

-la filaire des soins est dépassée au Maroc

- le steward ship est entre les mains du seul NHS, au Maroc

il est morcelé entre divers intervenants
  Performances :
Indicateurs Marocains Indicateurs Britanniques

-4.83medecin /10000hab en 2000 -17 médecin /10000hab en 1997

-1lit/900 hab. -4.5lits/1000 hab.(7.3lits/1000hab

l’U E)
-TOM : 56%
-TOM : 80%
-DMS : 7j
-DMS : 4.8j en 1994(la plus courte à
l’U E : 7.6j)
-Satisfaction de la population :
41%en 2001
-Satisfaction de la population : 80%

-EVN=71ans en 2002
-EVN=77an en 1997
-Mortalité infantile =36.6%° en 1997
-Mortalité infantile =5.9%° en 1997
-Mortalité périnatale=20%°
-Mortalité périnatale=8.3%°
-Mortalité maternelle=228pour
100000 n.v -Mortalité maternelle=5pour
100000n.v
-Amorce des transitions
démographique et épidémiologique -les deux transitions achevées au RU :
au Maroc : 7% des +65ans,
15%de la population a +65ans
coexistence des maladies chroniques
et infectieuses (56% et33% de la 85% des décès sont causés par :
CMG) maladies cardio-vasculaires,
pulmonnaires et les cancers

-6.1 scanner et 4.5IRM pour un million

hab.
-1scannerpour 350000hab en 2000
et1 IRM pour 2 850 000 hab. en
2001 : sous –équipement
 -Classement OMS : RU

-Classement OMS : Maroc -EVCI=14

-EVCI=111 -réactivité=26

-réactivité=67 -équité de la contribution financière =8

-équité de la contribution
financière=125

Références bibliographiques :

 Economie de sante Mamoun hababi

 Rapport de la santeOMS2000

 Who .net

 Eco.sante.OCDE .2000

 Wikipedia

 Médiathéque-commission
européenne
 Je vais te
Comme je donner la
voudrais être recette .Petit !!!
costaud comme
–toi !!!