Introduction au droit de la santé

I- Dé nition
Le droit de la santé n’est pas une branche du droit comme le sont le droit civil et le droit
administratif. Le droit de la santé regroupe l'ensemble des règles applicables aux activités
dont l'objet est d’améliorer, restaurer, protéger la santé des personnes. Ainsi son domaine
est très vaste comprenant entre autre les réglementations en santé publique (promotion de la
santé, prévention et protection de la santé des populations, sécurité sanitaire, gestion des risques
sanitaires), les réglementations et encadrements des activités médicales et para-médicales,
l’organisation des services publics de santé (système hospitalier privé ou public, Sécurité Sociale)
et des professionnels intervenant dans le domaine de la santé.
Le droit de la santé est hétérogène par ses sources puisqu’il emprunte tantôt au droit privé, tantôt
au droit public :
- Il emprunte au Droit privé dans l’étude des responsabilités civiles ou pénales des
professions de santé ou des établissements de santé privée en cas de faute ;
- Il emprunte au Droit public dans l’étude de la responsabilité administrative des établissements
publics de santé en cas de faute.

Le droit de la santé englobe le droit médical et les déontologies professionnelles :

- le droit médical est l’ensemble des normes juridiques qui régissent et encadrent les droits et les
obligations des professionnels de santé.
- la déontologie professionnelle : sur le plan étymologique, déontologie signi e la « science
des devoirs ».
La déontologie des professionnels de santé (médecins in rmiers, chirurgiens-dentistes,
pharmaciens…) désigne l’ensemble des règles établies par ladite profession régissant leur
exercice professionnel. Par exemple, la profession médicale s’est ainsi constituée autour d’un
ordre professionnel, l’Ordre National des Médecins, qui est le garant du respect de ces règles
regroupées dans le code de déontologie médicale inclut désormais dans le Code de la santé
publique.
L’Ordre National des Médecins veille au « maintien des principes de moralité, de probité et de
dévouement indispensables à l’exercice de la médecine ».

II- Les sources du droit de la santé

1. LES SOURCES NON SPÉCIFIQUES
Le droit de la santé trouve ses sources dans des textes à portée générale, s’appliquant à tous.
- La Constitution de 1958 dans le préambule de la Constitution du 27 octobre 1946 : « Elle
garantit à tous, notamment à l’enfant, à la mer et aux vieux travailleurs, la protection de la
santé, la sécurité matérielle, le repos et les loisirs (…) »
- Les codes de lois :
- Le Code civil qui est le support du droit privé,
- Le Code de Justice administrative qui est le support, avec la jurisprudence du
Conseil d’Etat du droit public (responsabilité des établissements publics)
- Le Code pénal qui rassemble les infractions et les peines applicables en cas
d’infraction, notamment dans le domaine de la santé (violation du secret professionnel, délits
d’atteinte volontaire ou involontaire à l’intégrité de la personne, omission de porter secours,…)
- Des textes internationaux, parmi lesquels : La Déclaration Universelle des Droits de l’Homme
(1948), La Constitution de l’Organisation Mondiale de la Santé, la Convention Européenne des
Droits de l’Homme (1950-53)

2. LES SOURCES SPÉCIFIQUES

Il s’agit de textes qui ne s’appliquent qu’à la pratique médicale :
- Les lois et les règlements en matière de santé constituant le Code de la santé publique,
- Le code de la Sécurité Sociale,
- Les codes de déontologie des professions de santé (médecins, pharmaciens, chirurgiens
dentistes, sages-femmes, in rmiers)
- La jurisprudence en matière sanitaire et médicale.
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 Les droits des patients
Introduction
Dans ce système de santé, le patient a des droits qui ont été consacrés par la loi du 4 mars
2002, dite loi des droits des patients ou de démocratie sanitaire. Cette loi a été l’aboutissement
d’une évolution de la relation médecin-patient, évolution qui s’est faite en une dizaine d’années
mettant n au paternalisme médical. Traditionnellement, il était en e et admis que le médecin,
du fait de ses connaissances médicales et scienti ques, était le mieux placé pour décider ce qui
était bien pour son patient en matière de prise en charge médicale.
Du fait des progrès médicaux et de scandales sanitaires (comme le scandale du sang contaminé
dans les années 80-90), la population en générale et les patients en particulier, sont devenus plus
exigeants en matière de sécurité sanitaire d’une part, et d’information médicale d’autre part,
revendiquant auprès du corps médical un « droit de savoir ». Ainsi, avec la loi du 4 mars 2002 de
droits des patients, la relation médecin-malade s’en est trouvée rééquilibrée, le patient prenant
une part active dans la décision médicale, grâce notamment à ses droits à l’information et au
consentement aux soins.
Parmi les droits des patients, certains sont des droits fondamentaux de la personne, d’autres
sont des droits spéci ques de l’usager du système de santé.

A- Les droits fondamentaux des personnes

1) LE RESPECT DE LA CONFIDENTIALITÉ : LE SECRET PROFESSIONNEL
Historiquement, le secret professionnel appliqué aux médecins (secret médical) a été introduit par
Hippocrate (460-377 av. JC) dans le serment d’Hippocrate, prononcé encore aujourd’hui par les
médecins lors de l’obtention de leur thèse d’exercice : « Admis(e) dans l’intimité des personnes, je
tairai les secrets qui me seront con és. « Reçu(e) à l’intérieur des maisons, je respecterai les
secrets des foyers et ma conduite ne servira pas à corrompre les mœurs ».

a. Les principes du secret professionnel

Le secret professionnel protège l’intérêt privé des patients en étant le garant du respect de leur
vie privée. Il facilite également la pratique médicale, en permettant au médecin de rentrer dans
l’intimité des personnes lorsque cela est nécessaire pour leur prise en charge.
Le secret professionnel couvre l’ensemble des informations à caractère personnel concernant
un patient venu à la connaissance d’un professionnel du système de santé, que ces informations
lui aient été con ées, rapportées ou qu’elles aient été comprises. Le secret professionnel est
général et absolu, c’est-à-dire qu’il ne peut sou rir d’aucune exception, mise à part celles
prévues et encadrées par la loi, que le professionnel de santé ne peut en être délivré sous aucun
prétexte, pas même par le patient lui-même et qui s’étend même après le décès de ce dernier.
Le secret professionnel ne s’impose pas uniquement aux professionnels de santé (médecins,
in rmiers, kinésithérapeutes, sages-femmes, pharmaciens…) mais à tous professionnels
intervenant dans le système de santé (personnels administratifs, techniques….)

b. Cadre réglementaire et déontologique :

Deux textes juridiques imposent actuellement le secret professionnel au sein du système de
santé :
- Le Code pénal (article 226-13) : « La révélation d’une information à caractère secret par une
personne qui en est dépositaire soit par état ou par profession, soit en raison d’une fonction ou
d’une mission temporaire, est punie d’un an d’emprisonnement et de 15000€ d’amende ».
- Le Code de la santé publique (article L1110-4) : « Toute personne prise en charge par un
professionnel, un établissement, un réseau de santé ou tout autre organisme participant à la
prévention et aux soins a droit au respect de sa vie privée et du secret des informations la
concernant. Excepté dans les cas de dérogation, expressément prévus par la loi, ce secret
couvre l'ensemble des informations concernant la personne venues à la connaissance du
professionnel de santé, de tout membre du personnel de ces établissements ou organismes et
de toute autre personne en relation, de par ses activités, avec ces établissements ou
organismes. Il s'impose à tout professionnel de santé, ainsi qu'à tous les professionnels
intervenant dans le système de santé. (…) ».
Le secret professionnel est également repris comme principe fondamental dans :
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 - Le Code de déontologie médicale (article 4, devenu article R4127-4 du Code de la santé
publique), « Le secret professionnel, institué dans l’intérêt des patients, s’impose à tout
médecin dans les conditions établies par la loi. Le secret couvre tout ce qui est venu à la
connaissance du médecin dans l’exercice de sa profession, c’est-à-dire non seulement ce qui
lui a été con é, mais aussi ce qu’il a vu, entendu ou compris ».

- Le Code de l’action sociale et de la famille (article L311-3) : « (…) Dans le respect des
dispositions législatives et réglementaires en vigueur, lui sont assurés :
1° Le respect de sa dignité, de son intégrité, de sa vie privée, de son intimité et de sa sécurité…
4° La con dentialité des informations le concernant (…) »

- Le Code de déontologie des in rmiers (introduit par le décret n°2016-1605 dans le

Code de la santé publique) :Article R4312-4 : « Le secret professionnel s'impose à tout in rmier
ou in rmière et à tout étudiant in rmier dans les conditions établies par la loi. Le secret couvre
non seulement ce qui lui a été con é, mais aussi ce qu'il a vu, lu, entendu, constaté ou compris.
L'in rmier ou l'in rmière instruit ses collaborateurs de leurs obligations en matière de secret
professionnel et veille à ce qu'ils s'y conforment ». Article R4312-5 : « L'in rmier ou l'in rmière
doit, sur le lieu de son exercice, veiller à préserver autant qu'il lui est possible la con dentialité
des soins dispensés ».

c. Dérogations légales au secret professionnel :

 Le secret partagé (article L1110-4 du Code de la santé publique)
Dans l’intérêt des patients, les professionnels du système de santé intervenant dans la prise en
charge d’un même malade peuvent échanger des informations concernant le patient, « à
condition que ces informations soient strictement nécessaires à la coordination ou à la
continuité des soins, à la prévention ou à son suivi médico-social et social ». Dans le même
esprit, lorsqu’un patient est hospitalisé dans un établissement de santé, ces informations
médicales et personnelles que ce patient con e à un membre de l’équipe médicale sont réputées
être con ées à l’ensemble de l’équipe, sauf si le patient s’y oppose.

 Les principales dérogations légales au secret professionnel dans le domaine de la santé :

- Les principales dérogations obligatoires
o Les dérogations liées à l’état civil : établissement des certi cats de naissance et de décès
o Les dérogations dites de santé publique : déclarations anonymes des maladies à déclaration
obligatoire (il en existe 31 parmi lesquelles la tuberculose, les infections à VIH, la rougeole, les
hépatites A et B, les infections à méningocoque, le saturnisme, les toxi-infections alimentaires
collectives, les mésothéliomes, la légionellose, le paludisme, la suspicion de maladie de
Creutzfeld Jakob…)
o Les certi cats médicaux dans le cadre de la protection sociale : certi cats d’accident de
travail, de maladie professionnelle, les certi cats pour l’obtention d’une pension militaire
o Les déclarations concernant la protection sanitaire : certi cats de vaccination pour les
vaccinations obligatoires, certi cats de santé des enfants, déclarations de grossesse
o Les certi cats d’admission en soins psychiatrique sans consentement2 (Admission en soins
psychiatriques à la demande d’un tiers, admission en cas de péril imminent, admission sur
décision du représentant de l’Etat)
o La sauvegarde de justice d’un patient hospitalier qui aurait besoin d'être protégé dans les
actes de la vie civile
- Les principales dérogations permises au secret professionnel
o Révélation d’un pronostic ou d’un diagnostic à la famille : Un médecin peut rendre l’initiative
d’informer les proches d’un patient atteint d’une maladie grave ou à pronostic péjoratif si cette
révélation peut leur permettre d’apporter au patient un meilleur soutien moral, sauf si le patient s’y
est opposé
o Révélation d’informations aux ayant droits d’une personne décédée : Après le décès d’un
patient, ses proches peuvent être informés des causes de décès, lorsque leur demande est
légitime et si le patient ne s’y est pas opposé de son vivant.
o Ouverture d’un régime de protection des incapables majeurs (tutelle, curatelle, sauvegarde
de justice)
o Les signalements administratifs, médicaux ou judiciaires : L’article 226-14 du Code pénal lève
l’obligation de respect du secret professionnel pour les personnes (pas uniquement les
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Procureur de la République), médicales ou administratives (service de la Protection Maternelle et
Infantile du Conseil Général) des cas de sévices ou privations chez un mineur de moins de 15
ans ou chez une personne vulnérable.
Le même article rend également possible, pour le médecin spéci quement, le signalement à une
autorité judiciaire d’une personne adulte victime potentielle d’une agression physique et/ou
sexuelle, avec le consentement de cette dernière. Il rend également possible le signalement
administratif des personnes considérées comme dangereuses pour elles mêmes ou pour autrui et
dont ils ont connaissance qu’elles détiennent une arme ou qu’elles ont l’intention de s’en procurer
une. L’article 434-3 du même Code pénal envisage quant à lui les sanctions encourues.
Il ne s’agit pas pour le professionnel d’une obligation de signalement judiciaire ou
administratif, mais de la possibilité d’un tel signalement, sans encourir le risque d’être
poursuivi pour violation du secret professionnel. Il a en revanche l’obligation de porter
assistance à la victime potentielle, aide qui peut passer par exemple par une hospitalisation.
- Les dérogations au béné ce de la Justice
Dans un certain nombre de circonstances, le professionnel de santé peut être sollicité dans le
cadre d’une enquête judiciaire a n de l’éclairer sur l’état de santé d’une personne, l’obligeant à
révéler certaines informations concernant ce malade ou ce blessé à l’autorité judiciaire :
- Certi cats médicaux rédigés sur réquisition judiciaire après agression,
- Examens médicaux de personnes en garde à vue,
- Témoignage ou déposition devant le Justice (tribunal Correctionnel, Cour d’Assises).
Dans ces circonstances, le professionnel de santé ne révèlera que les informations minimales
nécessaires visant à éclairer la Justice sur l’état de santé de la personne.

2) LE DROIT À LA PROTECTION DE LA SANTÉ

La loi du 4 mars 2002 dite de droits des malades réa rme la primauté du droit à la protection de
la santé : « Le droit fondamental à la protection de la santé doit être mis en œuvre par tous
moyens disponibles au béné ce de toute personne » (article L1110-1 du Code de la santé
publique). Ce droit à la protection de la santé passe par le développement des actions de
prévention (droit à la prévention), en garantissant l’égal accès à des soins adaptés à l’état de
santé du malade (droit d’égal accès à des soins de qualité), la continuité des soins et la meilleure
sécurité sanitaire possible (droit à la sécurité sanitaire).

a. Droit à la prévention
Après la loi du 4 mars 2002, la loi relative à la politique de santé publique de 2004 est venue
replacer la prévention au cœur des priorités sanitaires. Dans cette loi, l’Etat a rme sa
responsabilité en matière de santé publique : « L’accès à la prévention et aux soins des
populations fragilisées constituent un objectif prioritaire de la politique de santé » (article L1411-1
du Code de la santé publique).
Il a été proposé des actions prioritaires a n d’améliorer l’état de santé de la population, en xant
des orientations stratégiques ciblant la lutte contre le cancer et les consommations à risque, la
lutte contre les violences, les impacts de l’environnement sur la santé, la qualité de vie des
personnes atteintes de maladies chroniques et la prise en charge des maladies rares.

b. Droit d’égal accès à des soins de qualité

Le droit d’égal accès aux soins signi e en premier lieu la non-discrimination lors des parcours
de soins : « Aucune personne ne peut faire l’objet de discrimination dans l’accès à la prévention
ou aux soins ». Le droit d’accès à des soins de qualité signi e que tout patient a droit de recevoir
les soins « les plus appropriés et de béné cier des thérapeutiques dont l’e cacité est reconnue »,
« compte tenu de son état de santé et de l’urgence des interventions » requises.
Découlant de ce droit d’accès à des soins de qualité, la loi du 4 mars 2002 a également introduit
comme un principe fondamental de la législation sanitaire « le droit du malade au libre choix de
son praticien et de son établissement de santé ».

c. Droit à la sécurité sanitaire

La sécurité sanitaire se dé nit comme « la sécurité des personnes contre les risques
thérapeutiques de toute nature, risques liés aux choix thérapeutiques, aux actes de prévention,
de diagnostics ou de soins, à l’usage des biens et produits de santé comme aux interventions

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 et décisions des autorités sanitaires ». Toute activité de soins ou de prévention peut comporter
des risques pour le patient. C’est l’évaluation de la balance béné ce-risque (les béné ces
attendus pour le patient doivent être supérieurs ou être au moins égaux aux risques qu’il encoure)
qui devra guider le professionnel lorsqu’il propose une intervention au patient.
Des agences sanitaires placées sous la tutelle du Ministre chargé de la Santé ont ainsi été créées
a n de s’assurer et d’évaluer la sécurité sanitaire :
- Santé Publique France, regroupant l’InVS (Institut national de Veille Sanitaire, 1998), l’Inpes
(Institut national de prévention et d’éducation pour la santé, 2002) et
l’Eprus (Etablissement de Préparation et de Réponse aux Urgences Sanitaires, 2007),
- HAS : Haute Autorité de Santé,
- ANSM : Agence Nationale de Sécurité du Médicament et des Produits de Santé,
- ANSES : Agence Nationale de Sécurité Sanitaire de l’alimentation, de l’environnement et du
travail,
- EFS : Etablissement Français du Sang,
- ABM : Agence de la Biomédecine,
- INCa : Institut National du Cancer,
- IRSN : Institut de Radioprotection et de Sûreté Nucléaire.
d. Droit à la prise en charge de la douleur et droit aux soins palliatifs
Obligation déontologique et obligation légale depuis 1999, la prise en charge de la douleur est un
droit fondamental de tout patient, a n de garantir le respect de sa dignité. Les soins palliatifs
sont des « soins actifs et continus pratiqués par une équipe interdisciplinaire, en institution ou à
domicile [visant] à soulager la douleur, à apaiser la sou rance physique, à sauvegarder la dignité
de la personne malade et à soutenir son entourage ».

3) DROIT DES PATIENTS EN FIN DE VIE

La loi sur les droits des malades et la n de vie vise à respecter les droits et la dignité de la
personne en n de vie en proscrivant l’obstination déraisonnable et en permettant, sous
conditions, la limitation ou l’arrêt des traitements lorsque les soins paraissent « inutiles,
disproportionnés » ou « n’ayant d’autre e et que le seul maintien arti ciel de la vie ».
Toute personne a, depuis cette loi, la possibilité de rédiger des « directives anticipées pour les cas
où elle serait hors d’état d’exprimer sa volonté. Ces directives anticipées indiquent les souhaits
de la personne relatifs à sa n de vie concernant les conditions de la limitation ou l’arrêt de
traitement ».
Ainsi lorsqu’un patient en phase avancée d’une maladie grave et incurable est hors d’état
d’exprimer ses souhaits quant à sa n de vie, les directives anticipées qu’il aura rédigées vont
guider l’équipe soignante dans la prise en charge. A défaut, c’est la personne de con ance qui
sera consultée.

B- Les droits des usagers du système de santé

La loi du 4 mars 2002 dite de droits des malades a réa rmé le droit des malades à être informés
sur leur état de santé a n qu’ils puissent donner leur consentement éclairé aux soins qui leur sont
proposés. Il en résulte pour le soignant une obligation d’information du patient préalable au
recueil de son consentement aux soins.

1) LE DROIT À L’INFORMATION
Le droit du patient à être informé sur son état de santé, qui n’était jusque-là qu’une obligation
déontologique et jurisprudentielle, a été inscrit dans le Code de la santé publique par la loi du
4 mars 2002. Cela témoigne de l’évolution de la relation médecin-malade devenue plus égalitaire
où le patient devient acteur de sa prise en charge.

a. Contenu du droit à l’information

L’information du patient « incombe à tout professionnel de santé dans le cadre de ses
compétences et dans le respect des règles professionnelles qui lui sont applicables ».
Elle est délivrée lors d’un entretien individuel. L’information du patient doit porter sur son état de
santé, les di érents examens complémentaires ou les di érents traitements qui lui sont proposés
et les « risques fréquents ou graves normalement prévisibles qu'ils comportent ». Elle portera
aussi sur les frais inhérents à sa prise en charge médicale.
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 La charge de la preuve que l’information a bien été délivrée incombe au professionnel de santé et
cette preuve pourra été apportée par tout moyen.

b. Les dérogations à l’obligation d’information

Dans certaines situations le médecin peut déroger à cette obligation d’information:
- En cas d’urgence, quand le patient n’est pas en mesure de recevoir cette information (patient
inconscient) ; l’information lui sera délivrée dès qu’il sera en état de la recevoir ;
- Lorsque le patient lui-même souhaite rester dans l’ignorance d'un diagnostic ou d’un
pronostic « sauf lorsque des tiers sont exposés à un risque de transmission ».

c. La qualité de l’information
L’information délivrée par le médecin doit être « loyale, claire et appropriée sur son état, les
investigations et les soins qu’il lui propose ». Tout au long de la prise en charge, le médecin
doit s’assurer que cette information a bien été comprise par le malade.
Lors de la prise en charge d’enfants, d’adolescents ou de majeurs sous tutelle, l’information
médicale doit être délivrée aux représentants de l’autorité parentale ou aux tuteurs mais aussi le
jeune patient ou le majeur protégé dans un langage adapté à son degré de maturité et à ses
facultés de discernement.

2) L’OBLIGATION DE RECUEIL DU CONSENTEMENT AUX SOINS

L’information du patient sur sa maladie et sur les di érentes options thérapeutiques lui permet
de prendre une part active dans sa prise en charge, d’accepter ou de refuser l’option
thérapeutique qui lui est proposée (« consentement éclairé »). La volonté du patient pour l’une
ou l’autre prise en charge doit être respectée par le professionnel de santé après que le patient ait
bien été informé des conséquences possibles de ses choix.
En cas d’urgence, des soins pourront être délivrés au patient sans information préalable après
consultation de la personne de con ance désignée, la famille ou un proche du patient.

3) DÉSIGNATION D’UNE PERSONNE DE CONFIANCE

A n d’aider le patient et les professionnels de santé lors de l’information du patient, de sa prise en
charge médicale et lors des prises de décision médicales, le patient peut désigner une
« personne de con ance qui peut être un parent, un proche ou le médecin traitant ». Cette
dernière sera destinataire de l’information médicale sur le patient si celui-ci est hors d’état de la
recevoir. La personne de con ance peut également accompagner le malade lors des
di érentes consultations médicales a n de l’aider dans ses prises de décisions.

4) DROIT D’ACCÈS DIRECT À SON DOSSIER MÉDICAL

Participant à l’information du patient et visant à replacer le patient au centre de sa prise en
charge, le droit et les conditions d’accès au dossier médical a été redé ni par la loi du 4 mars
2002. Depuis cette date, le patient a un droit d’accès aux informations médicales concernant
sa santé détenues par les professionnels de santé, c’est-à-dire un droit d’accès à son dossier,
comportant les « résultats d'examen, comptes rendus de consultation, d’intervention,
d'exploration ou d'hospitalisation, des protocoles et prescriptions thérapeutiques mis en œuvre,
feuilles de surveillance, correspondances entre professionnels de santé », à l’exception des
informations communiquées par des tiers ou concernant des tiers.
La présence d’un intermédiaire peut également être recommandée par le médecin responsable de
la prise en charge du malade, si la communication directe du dossier au patient lui fait courir un
risque. Le délai de transmission de ce dossier est de 8 jours, à l’exception d’une demande de
dossier datant de plus de 5 ans ou en cas d’hospitalisation sous contrainte pour lesquelles le
délai de transmission est porté à 2 mois.

5) LA CHARTE DE LA PERSONNE HOSPITALISÉE

Réactualisée en 2006, elle rappelle les 11 droits fondamentaux de la personne hospitalisée
que les établissements de santé s’engagent à respecter. Le terme « personne hospitalisée »
désigne l’ensemble des personnes fréquentant un établissement de santé, qu’elles soient prises
en charge en hospitalisation, aux urgences ou en consultation.
Les principes garantis par cette charte sont :
- le libre choix de la personne, le droit au refus de soins,
- la qualité de l’accueil, des traitements et des soins,
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 - l’information de la personne, sa participation à sa prise en charge, le droit à désigner une
personne de con ance,
- le consentement aux soins, le droit de rédiger des directives anticipées,
- le respect des croyances,
- le respect de l’intimité, de la vie privée, de la con dentialité,
- l’accès aux informations le concernant,
- l’existence d’une Commission de relations avec les usagers.
Cependant, cette charte n’a pas de force contraignante à elle seule. Elle n’a de valeur
contraignante que parce que les droits qui y sont reconnus font partie des obligations légales
des professionnels et des établissements de santé inscrites dans les di érents codes de loi.
Pour faciliter sa di usion, cette charte est disponible dans son intégralité en français, en anglais et
en braille. Son résumé gure dans le livret d’accueil remis à toute personne hospitalisée et est
a ché dans les établissements de santé.

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 Responsabilité des professionnels
de santé
Comme tout citoyen, le professionnel de santé (in rmier, médecin, sage-femme, dentiste…) est
responsable de ses actes et peut avoir à en répondre devant la justice. Il est ainsi soumis au droit
commun, tant sur le plan personnel que lors de son activité professionnelle.
Lorsque les actes médicaux n’ont pas de nalité thérapeutique (actes de chirurgie esthétique par
exemple), le professionnel de santé a une obligation de moyens et non de résultats. Si cette
obligation de moyen n’est pas respectée, la responsabilité du professionnel pourra être engagée.
Il faut di érencier deux fonctions à la mise en jeu de la responsabilité du professionnel de
santé :
- une fonction répressive, qui vise à sanctionner le professionnel lorsqu’il commet une
infraction. Il s’agit de :
o la responsabilité pénale
o la responsabilité disciplinaire
- une fonction d’indemnisation des victimes en réparation d’un dommage résultant de la prise
en charge médicale. Il s’agit de :
o la responsabilité civile
o la responsabilité administrative
Il faut rajouter à ces quatre types de responsabilités, une responsabilité médicale extra-judiciaire
en cas d’accident médical qui pourra suivre une procédure amiable de conciliation et
d’indemnisation.

1- La responsabilité pénale
La responsabilité pénale est personnelle. Elle concerne tout professionnel de santé, quelque
soit son mode d’exercice, libéral, hospitalier, … Le but est de sanctionner pénalement (par une
peine d’amende ou une peine d’emprisonnement) un professionnel de santé qui aurait commis
une faute constitutive d’une infraction pénale, inscrite dans le code pénal.

a) Les infractions pouvant engager la responsabilité d’un professionnel de santé sont variées.
En voici quelques exemples. La liste n’est pas limitative : infractions contre les personnes
(violences ayant entraînées une incapacité totale de travail, atteinte involontaire à l’intégrité d’une
personne, homicide involontaire, mutilation ou in rmité permanente, non assistance à personne
en péril, interruption illégale de grossesse), infractions aux obligations légales (violation du
secret professionnel, délivrance de faux certi cat, corruption pour faux certi cats, violation des
réglementations concernant les substances stupé antes, exercice ou concours illégal à une
profession de santé, refus de déférer à une réquisition, usurpation de titres).

b) La mise en œuvre de la responsabilité pénale d’un professionnel de santé

Cette mise en œuvre nécessité ne peut intervenir que :
- si le professionnel de santé a commis une faute qui soit une infraction pénale caractérisée,
- si cette faute fait l’objet d’un dépôt de plainte par une victime dans un Commissariat de
police ou dans une Gendarmerie, ou qu’elle fasse l’objet d’un signalement à l’autorité judiciaire.
Cette plainte sera transmise au Procureur de la République qui va décider des investigations
éventuelles à mener. La victime n’a pas à apporter la preuve du dommage, car c’est la justice
qui instruit le dossier.
Le Procureur de la République décidera ensuite des poursuites éventuelles à engager (classement
sans suite, ouverture d’une information judiciaire auprès d’un juge d’Instruction).

c) Les tribunaux compétents :

Selon la nature de l’infraction commise, le tribunal compétent pour juger de l’a aire sera di érent :
- En cas de contraventions, le tribunal compétent est le tribunal de Police
- En cas de délits, le tribunal compétent est le tribunal correctionnel
- En cas de crimes, le tribunal compétent est la Cour d’Assisses

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 2- La responsabilité disciplinaire
Nous prendrons ici l’exemple du Conseil de l’Ordre des Médecins
Le Conseil de l’Ordre des Médecins a pour but de :
- veiller au maintien des principes de moralité, de probité et de dévouement indispensables à
l’exercice de la médecine,
- veiller au respect des règles édictées par le Code de déontologie,
- assurer la défense de l’honneur et de l’indépendance de la profession médicale.
La responsabilité disciplinaire d’un médecin vient sanctionner la commission d’une faute
disciplinaire, c’est-à-dire tout manquement aux règles de la déontologique médicale édictées
dans le Code de déontologie médicale, désormais inséré dans le Code de la santé publique.
L’action disciplinaire est indépendante de l’action civile ou pénale. L’Ordre des Médecins
n’est pas tenu par la décision du juge administratif ou du juge judiciaire, mais le pénal tient le
disciplinaire en l’état, c’est-à-dire que l’Ordre des Médecins sursoit à statuer pour que soit établie
la matérialité des faits lors du procès pénal.

a) Les faits punissables sont nombreux, la liste n’étant pas limitative : manquements aux règles
déontologiques, infractions pénales relatives à l’exercice de la médecine, emploi de
thérapeutiques dangereuses, fautes graves (négligence, faux certi cats, défaut de
confraternité, violation des règles relatives aux honoraires…)

b) Les juridictions disciplinaires

- la juridiction disciplinaire de 1e instance se situe au niveau régional (Conseil Régional de l’Ordre
des Médecins) : il s’agit de la Chambre Disciplinaire de 1e instance.
- La juridiction disciplinaire de 2e instance est appelée également Chambre Disciplinaire
Nationale d’appel.
- Les décisions des chambres disciplinaires de l’Ordre des Médecins sont susceptibles de
pourvoi en Cassation qui se fera devant le Conseil d’Etat.

c) La procédure
La chambre disciplinaire de 1e instance (du Conseil Régional de l’Ordre) peut être saisie par :
- Le Conseil National, les Conseils départementaux
- Les syndicats médicaux
- Le Ministre de la Santé, le Ministre de la Sécurité Sociale
- Le Préfet de Région
- Les directeurs de l’ARS
- Le Procureur de la République
- Un médecin inscrit au tableau
Il faut noter dès à présent que le patient n’est pas habilité à saisir la Chambre Disciplinaire de
1ère instance.
Le Conseil Régional doit statuer dans les 6 mois. La plainte sera tout d’abord noti ée au
médecin mis en cause qui aura un délai de 15 jours pour produire un mémoire en défense. Il
peut se faire assisté d’un avocat ou d’un confrère. Ensuite un Conseiller va être rapporteur de
l’a aire à l’audience à laquelle sont convoqués le médecin et l’auteur de la plainte.
A l’issu de cette audience, une sanction disciplinaire peut être prononcée à l’encontre du médecin
mis en cause : un avertissement qui constitue la sanction la moins lourde, un blâme, une
interdiction temporaire ou permanente d’exercer plusieurs ou la totalité des fonctions de médecin,
la radiation du tableau de l’Ordre des Médecins, qui constitue la sanction extrême.

d) Et pour le patient ?
Le patient ne peut déposer plainte devant le Conseil Régional. Il doit tout d’abord adresser sa
plainte au Conseil départemental de l’Ordre des Médecins. Le Conseil Départemental a obligation
de tenter une conciliation. La conciliation aboutit dans la moitié des cas environ. Même en cas de
conciliation, le Conseil Départemental devra transmettre la plainte au Conseil Régional.

d) Les sections des assurances sociales

Le médecin peut également faire l’objet d’une procédure disciplinaire devant la Section des
assurances sociales du Conseil Régional ou National, en cas de fautes, abus, fraudes et de tous

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faits intéressant l’exercice de la profession, relevés à l’encontre des médecins à l’occasion des
soins dispensés aux assurés sociaux.

3- La responsabilité civile
En matière de responsabilité des professionnels de santé, la procédure civile vise à la réparation
d’un préjudice résultant d’une faute professionnelle. La responsabilité d’un professionnel de santé
ne peut être engagée qu’en cas de faute, à l’exception des infections nosocomiales pour
lesquelles il existe une présomption de faute du professionnel. Le délai de prescription est de
10 ans.
La réparation du préjudice de la victime se fera par versement de dommages et intérêts par
l’assurance du professionnel mis en cause.
En l’absence de faute (exemple de l’aléa thérapeutique), aucune indemnité ne sera réclamée
au professionnel de santé par la Justice.

a) Conditions de mise en œuvre :

La responsabilité civile d’un professionnel de santé peut être engagée lorsqu’il exerce à titre
libéral (cabinet de ville, clinique privée, part d’activité libérale dans un établissement public), ou
lorsque le professionnel de santé salarié d’un établissement public commet une faute
détachable du service.
La responsabilité civile du professionnel de santé est une responsabilité contractuelle. En e et,
depuis l’arrêt Mercier de 1936 (arrêt de la Cour de Cassation), on considère qu’il se forme entre
un médecin (professionnel de santé) et un patient un contrat qui engage le praticien non pas à
guérir le malade, mais à lui donner des soins, non pas quelconques, mais consciencieux,
attentifs, conformes aux données acquises de la science.

Il faut qu’il y existe :

- un fait dommageable, constituant une faute professionnelle ;
- un préjudice réel pour le plaignant : préjudice physique, moral, ou une perte de chance ;
- un lien de cause direct et certain entre le fait dommageable et le préjudice constaté.
Le fait dommageable peut être (liste non exhaustive) : une faute contre l’humanisme médical
(violation du secret professionnel, défaut d’information, défaut de consentement du patient, non-
assistance à personne en péril), une faute de technique médicale (lors de l’élaboration du
diagnostic (si diagnostic simple; en cas de non respect de l’obligation de moyens), dans
l’indication d’un traitement dans l’exécution d’un acte particulier), une faute d’imprudence

b) Procédure de mise en œuvre

Le patient peut introduire une action civile au Tribunal de Grande Instance ou se constituer
partie civile au cours d’une procédure pénale.
Le patient doit apporter la preuve du préjudice pour lequel il demande une indemnisation,
contrairement aux procédures pénales.

c) Les juridictions compétentes sont :

- En 1e instance : une chambre civile du Tribunal de Grande Instance,
- En 2e instance : une chambre civile de la Cour d’Appel,
- Cassation : la chambre civile de la Cour de Cassation.

4- La responsabilité administrative
A l’image de la procédure civile, la responsabilité d’un établissement de santé ne peut être
engagée qu’en cas de faute, à l’exception des infections nosocomiales pour lesquelles il existe
une présomption de faute de l’établissement. Le délai de prescription est de 10 ans.
D’une façon générale, l’administration est réputée responsables des fautes commises par ses
agents (sauf fautes détachables du service).
Il en est de même en matière de responsabilité des professionnels de santé exerçant en secteur
public : l’établissement public hospitalier est réputée responsable d’une faute commise par un
professionnel de santé lors de son activité médicale, sauf en cas de faute détachable du service
(faute inexcusable).

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 Ainsi la responsabilité de l’établissement public va se substituer à la responsabilité
individuelle du professionnel pour les fautes médicales commises. Mais le professionnel de
santé demeure responsable de ses fautes personnelles inexcusables.
C’est donc l’hôpital public qui va indemniser le patient (versement de dommages et intérêts par
l’assurance de l’établissement) pour le dommage causé par l’un de ses agents. Ce principe vaut
pour tous les professionnels de santé d’un établissement public, quel que soit leur statut, dès lors
qu’ils n’exercent pas à titre privé.

a) Conditions de mise en œuvre :

Les conditions de mise en œuvre sont identiques à celles de la responsabilité civile (existence
d’un fait dommageable constituant une faute, d’un préjudice et d’un lien de causalité entre
la faute et le préjudice).
Les fautes reconnues en droit administratif sont pour le professionnel de santé (le non-respect
des règles de bonnes pratiques médicales et des règles déontologiques, le non-respect des
règles d’humanisme médical, le non-respect de l’obligation de moyen), et pour l’établissement de
santé (le non-respect de l’obligation de moyen en matériel et personnel).

b) Mise en œuvre
Le patient qui veut demander une indemnisation à un établissement public en raison d’un
préjudicie lié aux soins, va tout d’abord présenter une réclamation à l’administration de
l’hôpital en question. Une tentative de médiation et de conciliation est tentée. En cas de rejet de
la conciliation ou en l’absence de réponse de l’établissement dans un délai de 4 mois, le patient
est en droit de porter l’action devant le tribunal administratif.

c) Les juridictions compétentes :

- En 1e instance : le Tribunal Administratif,
- En 2e instance : la Cour Administrative d’Appel,
- Cassation : le Conseil d’Etat.

5- Responsabilité et indemnisation extra-judiciaire en

cas d’accident médical
A n d’améliorer les procédures d’indemnisation des victimes d’évènements liés aux soins, il a été
créé en 2002 un système d’indemnisation amiable (extra-judiciaire) des accidents médicaux,
a ections iatrogènes et des infections nosocomiales survenus au cours des actes de soins, de
diagnostic ou de prévention, occasionnés par un professionnel de santé pris individuellement, ou
par établissement de santé, service ou organisme de soins. Ce système d’indemnisation repose
sur les Commission de Conciliation et d’Indemnisation (CCI).
Les demandes d’indemnisations doivent être déposées devant la Commission Régionale
d’Indemnisation et de Conciliation (CCI) compétente .
A n de prétendre à une indemnisation, le patient doit présenter suite à l’accident médical un
dommage ayant une certaine gravité (gravité qui sera évaluée par expertise), et il doit exister un
lien de causalité entre l’accident et le dommage du patient. L’indemnisation sera évaluée par la
CCI en fonction du caractère fautif ou non fautif de l’accident médical :
- En cas de faute du professionnel ou de l’établissement (faute établie également par une
expertise), il reviendra à l’assurance du professionnel ou de l’établissement d’indemniser le
patient victime.
- En l’absence de faute, l’indemnisation reposera sur la solidarité nationale, représentée par
l’ONIAM (O ce National des Accidents Médicaux).
Cas particulier des infections nosocomiales : en cas d’infections liées aux soins, il existe une
présomption de faute de l’établissement, mais le dispositif a été aménagé à la faveur des
assureurs :
- Si le dommage est grave, l’indemnisation sera assurée par l’ONIAM.
- En revanche, si le dommage n’atteint pas le seuil de gravité, l’indemnisation sera assurée
par l’assurance de l’établissement en cause.
Ce système d’indemnisation amiable n’empêche nullement les victimes de porter leur litige en
justice, en menant les deux procédures en parallèles. Lorsqu’une des deux procédures aura
abouti, le plaignant devra renoncer à l’autre procédure.
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 Une introduction à la bioéthique
Depuis les années 1960, les problèmes éthiques liés aux soins de santé et aux sciences
biomédicales se sont emparés de la conscience publique d'une manière sans précédent, donnant
naissance à la bioéthique.

Ceci est dû principalement à trois facteurs : tout d’abord au développement nouveau et

parfois révolutionnaire des sciences biomédicales et de la médecine clinique. Les appareils
de dialyse, les ventilateurs arti ciels et les transplantations d'organes o rent désormais la
possibilité de maintenir en vie des patients qui autrement seraient morts. La fécondation in vitro et
les techniques de reproduction connexes permettent de leur côté de nouvelles relations de
liation, y compris la naissance d'enfants qui ne sont pas génétiquement liés aux femmes qui les
portent. La mise au point de contraceptifs modernes, les tests prénataux et la disponibilité
d'avortements sûrs ont donné par ailleurs aux femmes et aux couples un plus grand choix quant
au nombre et au type d'enfants qu'ils pouvaient avoir.
Ensuite, les développements révolutionnaires en génétique et notamment la possibilité
d'amélioration la génétique.
En n, une inquiétude croissante concernant le pouvoir exercé par les médecins et les
scienti ques, qui se manifeste dans les questions relatives aux "droits des patients" à être
impliquée dans les décisions qui la concernent.

C'est dans le climat de ces nouvelles questions qu'est né la "bioéthique".

À l'origine, le mot n'était pas utilisé dans ce sens. Van Rensselaer Potter a d'abord proposé le
terme pour désigner une "science de la survie" au sens écologique du terme, c'est-à-dire une
étude interdisciplinaire visant à assurer la préservation de la biosphère. Cette terminologie ne
s'est toutefois jamais imposée, et le terme "bioéthique" a ni par désigner l'intérêt croissant
pour les questions éthiques soulevées par les soins de santé et les sciences biomédicales.
La bioéthique est considérée comme une version moderne de l'éthique médicale.
Mais même si la bioéthique revendique l'éthique médicale comme faisant partie de son domaine,
elle a un champ d’investigation beaucoup plus large. L’éthique médicale se concentre
principalement sur la relation médecin-patient et sur les vertus que possède le bon médecin.

L'ÉTHIQUE MÉDICALE
L'éthique médicale a une histoire longue et riche. Elle est en fait beaucoup plus ancienne que
l’époque Hippocratique, de la Grèce. Même les sociétés tribales, sans langue écrite, avaient
déjà des valeurs bien articulées qui orientaient la prestation de soins de santé par les chamans,
les exorcistes, les sorcières, les sorciers et les prêtres, ainsi que par les sages-femmes, les
rebouteux et les herboristes.
L'une des plus anciennes dispositions écrites relatives à la pratique de la médecine provient du
Code d'Hammurabi, rédigé à Babylone vers 1750 avant J.-C. Elle stipule que si un médecin
utilise une lancette de bronze pour pratiquer une opération majeure sur un membre de la
noblesse qui entraîne la mort ou la perte d'un œil, la main du médecin sera coupée. D'autres
dispositions anciennes de l'éthique médicale étaient ancrées dans une tradition religieuse. Un
monument dans le sanctuaire d'Asclépios, par exemple, dit aux médecins d'être "comme Dieu :
Sauveur également des esclaves, des indigents, des hommes riches, des princes, et à tous un
frère, une telle aide qu'il donnerait" ; et la Prière quotidienne d'un médecin, souvent attribuée au
médecin juif du douzième siècle Moïse Maïmonide (mais on pense maintenant qu'elle date du dix-
huitième siècle), condamne non seulement "la soif de pro t" mais aussi "l'ambition de
renommée et d'admiration".

Les codes éthiques anciens étaient souvent exprimés sous forme de serments.
Le serment médical le plus connu dans la tradition occidentale est le serment d'Hippocrate,
généralement considéré comme datant du cinquième siècle avant J.-C., et souvent considéré
comme le fondement même de l'éthique médicale occidentale. Malgré l'attrait constant du
serment, ses origines sont entourées de mystère. Vers 500 avant J.-C., de nombreuses écoles de
médecine coexistaient, chacune d'entre elles re étant des croyances médicales, philosophiques
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 et religieuses quelque peu di érentes. L'une de ces écoles de médecine, sur l'île de Cos, était
dirigée par le médecin Hippocrate. L'école hippocratique a produit un grand nombre d'écrits sur
la médecine, la science et l'éthique. La date du serment est toutefois inconnue, les estimations
allant du sixième siècle avant J.-C. au début de l'ère chrétienne (Edelstein 1967).
L'importance du serment dans l'histoire de l'éthique médicale occidentale est double. Le serment
établit les principes de bienfaisance et de non-malfaisance, c'est-à-dire que les médecins
doivent agir de manière à béné cier à leurs patients et chercher à prévenir les dommages.
En outre, l'interdiction de donner une potion pour provoquer un avortement, ou de donner un
poison pour mettre n à la vie d'un patient, est conforme à la conception du caractère
sacré de la vie humaine. D'autres aspects du serment - comme l'injonction d'honorer son
professeur comme un parent, "de partager son sort et, le cas échéant, de lui fournir les produits
nécessaires à la vie" - sont moins fréquemment évoqués dans les discussions modernes sur
l'éthique médicale.

Alors que certains chercheurs a rment que l'importance croissante du serment d'Hippocrate est
liée à la montée du christianisme, cette a rmation est contestée par d'autres qui pensent qu'il
existe des di érences et des tensions signi catives dans l’éthique des médecines hippocratique
et chrétienne. A di érentes époques, diverses modi cations ont donc été introduites pour rendre
le serment d'Hippocrate acceptable pour les chrétiens. L'une des plus anciennes remonte au
dixième ou onzième siècle. Elle est intitulée "Du serment selon Hippocrate dans la mesure où
un chrétien peut le prêter". Ce serment n'exigeait plus des médecins chrétiens qu'ils jurent sur
les dieux et déesses grecs ; au contraire, ceux qui prêtaient serment s'adressaient à " Dieu le Père
de notre Seigneur Jésus-Christ ".
L'une des in uences morales les plus signi catives du christianisme est peut-être l'accent mis sur
l'amour du prochain et la compassion pour les malades. Les institutions religieuses, comme les
monastères, ont commencé à créer des "hôpitaux" pour les malades et les indigents, et
l'enseignement chrétien a souligné que les médecins devaient cultiver les vertus de compassion
et de charité. Un traité, datant probablement du début du XIIe siècle, exhorte les médecins à ne
pas soigner "par appât du gain, ni à accorder plus de considération au riche qu'au pauvre, ou au
noble qu'à l'ignoble", et au XIIIe siècle, Thomas d'Aquin considérait comme un péché le fait pour
un médecin d'exiger des honoraires excessifs ou de refuser de donner un traitement gratuit à un
patient qui allait mourir par manque de ce traitement.
Si la cupidité et le manque de charité étaient considérés comme des péchés, d'autres
pratiques l'étaient également.

Navarre, un éminent canoniste du XVIe siècle, a fourni une déclaration claire qui condamne
l'euthanasie comme un péché, même si elle est motivée par la pitié. En cela, il suit la
déclaration antérieure de saint Augustin, dans La Cité de Dieu, selon laquelle les chrétiens ne
doivent pas choisir le suicide pour échapper à la maladie, et la condamnation de cette pratique
par Thomas d'Aquin au motif qu'elle est contre nature et qu'elle usurpe la prérogative de Dieu de
donner et de prendre la vie.
S'agissant d'un autre sujet qui reste au centre du débat bioéthique contemporain - l'avortement -
la position historique de l'Église a été quelque peu ambiguë. Si la pratique était systématiquement
condamnée dans la littérature chrétienne primitive, son caractère répréhensible était souvent
considéré comme une question de degré. À la suite d'Aristote, plusieurs penseurs - dont Thomas
d'Aquin - ont estimé que seul l'avortement d'un fœtus animé constituait un homicide.
L'animation était présumée à 40 jours pour les fœtus masculins, et à 90 jours pour les fœtus
féminins. Dans l'ensemble, cette opinion est restée dominante jusqu'en 1869, date à laquelle Pie
IX a déclaré que tous les avortements directs constituaient un homicide, quel que soit le stade de
développement du fœtus.
Au cours des millénaires, de nombreux groupes religieux ont tenté les vertus et les devoirs
essentiels des médecins, et d'articuler leurs réponses aux questions d'éthique médicale. En outre,
il existe bien entendu de nombreux enseignements religieux non chrétiens. L'éthique médicale
juive et islamique, par exemple, dé nit les devoirs et les responsabilités des médecins juifs ou
islamiques.

Au l des siècles, les praticiens de la médecine ont continué à ré échir aux qualités que le
médecin vertueux devrait posséder avec les patients. Si ces ré exions étaient généralement liées
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 aux tendances et enseignements religieux dominants, les XVIIe et XVIIIe siècles ont apporté
quelques changements.

John Gregory, un éminent médecin-philosophe écossais du XVIIIe siècle, s'est inspiré des
philosophies des Lumières pour exprimer son point de vue selon lequel les médecins doivent
être "sympathiques", dans le sens développé par le grand philosophe écossais David Hume. En
d'autres termes, le médecin devait développer "cette sensibilité du cœur qui nous fait ressentir les
détresses de nos semblables et qui, par conséquent, nous incite de la manière la plus puissante à
les soulager".
Les ré exions de Gregory sur le rôle des médecins et la relation médecin-patient sont toujours
d'actualité. Non seulement il est probablement le premier médecin à avoir cherché à développer
une base morale universelle pour l'éthique médicale - une base qui soit exempte de
préoccupations religieuses et paroissiales étroites - mais sa vision du rôle central peut également
être considérée comme l'une des premières articulations d'une "éthique des soins".
Récemment, les approches de l'éthique fondées sur les soins ont joué un rôle important dans les
approches féministes et in rmières de l'éthique.

L'ÉTHIQUE DES SOINS INFIRMIERS

L'éthique médicale n'a pas été la seule source d'éthique liée aux soins de santé. Les soins
in rmiers professionnels ont vu le jour dans l'Angleterre du XIXe siècle, où Florence
Nightingale a créé la première école d'in rmières et dé ni certains des préceptes éthiques
qui allaient façonner la pratique des soins in rmiers pendant longtemps. L'accent était mis sur
le caractère de l'in rmière. Par-dessus tout, une bonne in rmière doit être une bonne femme,
comme le disait Florence Nightingale.
Au début des années 1890, les in rmières ont commencé à discuter sérieusement des
questions d'éthique dans les soins in rmiers. La grande majorité des in rmières sont des
femmes et, jusqu'à une date assez récente, la grande majorité des médecins étaient des
hommes. Il n'est pas surprenant que les relations entre médecins et in rmières aient re été les
di érents rôles des femmes et des hommes, ainsi que leur statut relatif dans la société. L'une des
manifestations de cette situation était l'hypothèse selon laquelle la responsabilité première des
in rmières était envers les médecins plutôt qu'envers les patients, et que les in rmières
devaient faire preuve d'une obéissance absolue à leurs collègues médecins.

L'opinion selon laquelle la responsabilité première de l'in rmière était envers le médecin a prévalu
jusque dans les années 1960, et était encore re étée dans la version de 1965 du Code
international d'éthique in rmière. Le point 7 de ce code stipule "L'in rmière a l'obligation
d'exécuter les ordres du médecin avec intelligence et loyauté".
Le renouveau de la pensée féministe à la n des années 1960 est parallèle au développement de
la conscience de soi et de l'a rmation de soi des in rmières, et dans le Code des in rmières du
Conseil international des in rmières de 1973, la "responsabilité première" de l'in rmière
n'est plus considérée comme étant envers les médecins mais envers les patients - "envers
les personnes qui ont besoin de soins in rmiers."
Cette remise en question par les in rmières de leur rôle traditionnel et de leur relation avec les
médecins et les patients a ni par converger avec un mouvement de philosophes féministes qui
ont remis en question la vision traditionnelle de l’éthique. Au lieu de cette conception de l'éthique,
des philosophes féministes comme Nel Noddings (1984) ont conçu l'éthique comme un tissu de
soins et de responsabilités découlant des relations personnelles. Jean Watson, in rmière et
éminente partisane d'une éthique des soins in rmiers, applique à la situation des soins in rmiers
le point de vue de Noddings selon lequel une éthique des soins "nous lie aux personnes que nous
servons et non aux règles par lesquelles nous les servons".

BIOÉTHIQUE
Le premier ouvrage "moderne" de bioéthique est sans doute Morals and Medicine de
Joseph Fletcher, publié en 1954. Fletcher était un théologien épiscopalien américain dont
l'approche controversée des questions éthiques, fondée sur "l'éthique de la situation",
s'apparentait davantage à l'éthique conséquentialiste qu'aux vues chrétiennes traditionnelles.
Dans cette optique, il a par la suite abandonné ses convictions religieuses. Bien que Fletcher ait
stimuler le sujet, ce n'est que dans les années 1960 que la bioéthique a vraiment commencé à
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 prendre forme en tant que domaine d'étude. Cette période a été marquée par d'importants
changements culturels et sociaux. Pendant une grande partie de la n des années 1960 et du
début des années 1970, les autorités universitaires ont été assiégées par les étudiants en
exigeant que leurs cours soient adaptés aux grands problèmes sociaux du moment. Ces
changements ont également eu un e et sur la pratique de la philosophie, suscitant un regain
d'intérêt pour l'éthique normative et appliquée. Alors que l'orthodoxie dominante parmi les
philosophes moraux anglophones tout au long des années 1960 était que la philosophie traite de
l'analyse des termes moraux plutôt que des questions pratiques.

De plus en plus, les philosophes moraux ont commencé à s'intéresser à des questions
éthiques pratiques telles que l'avortement et l'euthanasie, l'éthique de la guerre et de la peine
capitale, l'allocation de ressources médicales rares, les droits des animaux, etc. Ils ont souvent
osé remettre en question ce qui n'avait pas été remis en question auparavant. Comme certaines
de ces questions étaient liées aux pratiques en matière de soins de santé et de sciences
biologiques, ce mouvement philosophique a contribué à faire de la bioéthique une discipline
essentielle.
L'autre impulsion majeure à la croissance du domaine a été le développement de nouvelles
technologies médicales qui ont soulevé des questions auxquelles personne n'avait eu besoin de
répondre auparavant. L'un des premiers problèmes de bioéthique très médiatisés aux États-
Unis le montre clairement. Les premières machines capables de dialyser des patients sou rant
d'insu sance rénale ont sauvé de façon spectaculaire la vie de patients qui, sans cela, seraient
morts en quelques jours ; mais ces machines étaient très coûteuses et les patients sou rant de
maladies rénales étaient beaucoup plus nombreux que les machines. En 1962, le centre de rein
arti ciel de Seattle, dans l'État de Washington, a créé un comité chargé de sélectionner les
patients à traiter. Ses décisions de vie ou de mort lui ont valu le nom de "comité de Dieu" et ont
attiré l'attention sur les critères utilisés. Une étude qui a révélé un biais en faveur des personnes
de la même classe sociale et de la même origine ethnique que le comité lui-même a ni par
susciter de nouvelles discussions sur la meilleure façon de résoudre de tels problèmes.

De toutes les percées médicales de cette période, la plus médiatisée est la première
transplantation cardiaque, réalisée par le chirurgien sud-africain Christiaan Barnard en
1967. Le décès du patient 18 jours plus tard n'a pas refroidi les esprits de ceux qui ont salué une
nouvelle ère de la médecine - avec les dilemmes éthiques qui l'accompagnent. La possibilité de
réaliser des transplantations cardiaques était liée au développement des respirateurs, qui
avaient été introduits dans les hôpitaux dans les années 1950. Les respirateurs ont permis de
sauver de nombreuses vies, mais dans certains cas, leur cerveau avait complètement cessé de
fonctionner. La prise de conscience que ces patients pouvaient être une source d'organes pour la
transplantation a conduit à la création du comité de Harvard sur la mort cérébrale et à sa
recommandation ultérieure selon laquelle l'absence de toute "activité perceptible du système
nerveux central" devrait être "un nouveau critère de décès". Cette recommandation a ensuite
été adoptée, avec quelques modi cations, presque partout.

Si la disponibilité des respirateurs et d'autres technologies puissantes de prolongation de la vie a

soulevé des questions sur le moment où un patient doit être déclaré mort, elle a également mis au
premier plan les questions sur les limites appropriées de l'utilisation de cette technologie. S'il était
généralement admis que les patients compétents ne devaient pas être traités contre leur gré, la
situation des patients incompétents était beaucoup moins claire. La question était simplement la
suivante : si un patient est incapable de dire "non", cela signi e-t-il que sa vie doit toujours être
prolongée aussi longtemps que possible, même si ses perspectives sont très faibles ?
En 1973, une importante revue médicale américaine, le New England Journal of Medicine, a
publié une étude réalisée par deux pédiatres sur les dilemmes éthiques qu'ils rencontraient dans
les pouponnières de soins spéciaux. Les médecins, Raymond Du et A. G. M. Campbell, ne
pensaient pas que tous les nourrissons gravement malades ou handicapés devaient recevoir un
traitement prolongeant leur vie. Ils pensaient qu'il était important de briser le silence sur un tabou
majeur, celui de l'avortement. La question centrale est de savoir si ces décisions de non-
traitement sont moralement et juridiquement fondées. Des médecins australiens et britanniques
ont commencé à publier leurs points de vue sur le non-traitement sélectif des enfants nés avec le

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 spina-bi da, contribuant ainsi à un débat en cours sur la pertinence d'une approche de "qualité
de vie" ou de "sainteté de vie" dans la pratique de la médecine.
Ce n'est qu'en 1976 qu'un cas historique aux États-Unis a apporté son soutien à l'opinion selon
laquelle les médecins n'avaient pas le devoir légal de prolonger la vie en toutes
circonstances. Karen Ann Quinlan, qui était tombée dans le coma, était attachée à un
respirateur pour l'aider à respirer. Son état était un "état végétatif chronique persistant". Lorsque
le médecin traitant a refusé de débrancher le respirateur, l'a aire a été portée devant la Cour
suprême du New Jersey, qui a décidé que le maintien en vie pouvait être interrompu sans que le
médecin traitant soit considéré comme ayant commis un homicide illégal. Cette a aire a eu des
répercussions sur la ré exion future concernant diverses questions liées aux décisions médicales
de n de vie, telles que la pertinence morale et juridique de la distinction entre les moyens de
traitement dits ordinaires et extraordinaires, le rôle des parents ou des tuteurs dans les décisions
médicales de n de vie, la validité ou non des souhaits précédemment exprimés par un patient
désormais incompétent concernant le traitement de maintien en vie, etc.

D'importantes questions éthiques avaient déjà été soulevées aux États-Unis en ce qui concerne
l'éthique de l'expérimentation humaine. On avait appris que des patients du Jewish Chronic
Disease Hospital de Brooklyn s'étaient vu injecter des cellules cancéreuses vivantes, sans
leur consentement ; que, de 1965 à 1971, des enfants mentalement retardés du Willowbrook
State Hospital de New York s'étaient vu inoculer le virus de l'hépatite ; et qu'une étude de 1930
visant à déterminer "l'histoire naturelle" de la syphilis chez des hommes noirs non traités s'était
poursuivie à Tuskegee, en Alabama, jusqu'au début des années 1970.

L'attention du public portée à ces cas a entraîné des changements importants dans l'examen
minutieux que les agences américaines ont dorénavant porté à la recherche médicale. En 1973, le
Congrès américain a créé la Commission nationale pour la protection des sujets humains de
la recherche biomédicale et comportementale, dont les membres ont été chargés d'élaborer
des règlements qui protégeraient les droits et les intérêts des sujets de la recherche. Si le
rôle de la Commission n'était que temporaire, son in uence ne l'était pas. La plupart des
recommandations de la Commission sont devenues des lois réglementaires, et l'un de ses
rapports - le rapport Belmont - a clairement énoncé les principes éthiques qui, selon la
Commission, devraient régir la recherche : le respect des personnes, la bienfaisance et la
justice.
Par la suite, des principes comme ceux-là ont eu une in uence sur la bioéthique, puisqu'ils ont
été incorporés dans un texte de bioéthique largement utilisé, - Principles of BioMedical Ethics
(Beauchamp et Childress 2009).

L'EXCEPTION DE L'ÉTHIQUE DE LA RECHERCHE

Les sociétés médicales professionnelles d'Europe occidentale ont longtemps rejeté les
projets de réformes restreignant la recherche sur les sujets humains.
Elles préféraient que les chercheurs ne soient tenus responsables que de leur propre sens
de l'honneur.
Cette norme subjective d’honneur du chercheur trouve un certain fondement dans le test de la
règle d'or proposé par John Gregory : le chercheur ne devrait expérimenter sur quiconque que ce
qu’il aurait expérimenté sur ses propres enfants ou sur lui-même.
En 1835, le scienti que français Claude Bernard a proposé une interdiction absolue des
expériences non thérapeutiques sur les humains : "C'est notre devoir et notre droit de faire
une expérience chaque fois qu'elle peut sauver la vie [d'un homme], le guérir ou lui être pro table.
Le principe de la moralité médicale consiste à ne jamais e ectuer une expérience qui pourrait lui
être préjudiciable... même si le résultat peut être très avantageux pour la science".

La plupart des chercheurs du XIXe siècle ont suivi la règle d'or, ne menant des expériences non
thérapeutiques sur d'autres personnes que s'ils servaient eux-mêmes de sujets.
Toutefois, cette pratique a été abandonnée lorsqu'elle s'est avérée mortelle, comme ce fut le cas
lors des expériences américano-cubaines sur la èvre jaune en 1900 : elles coûtèrent la vie à
Jesse Lazear (1866-1900), un chercheur s’étant laissé volontairement piquer par un
moustique contaminé.
En s'éloignant du volontariat de la règle d'or, les chercheurs consciencieux ont commencé à
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 explorer le consentement comme un autre moyen de légitimer les expériences.
Par coïncidence, en 1900, le ministère prussien de la santé a réagi à un scandale lié à l'éthique
de la recherche en exigeant le consentement des sujets de recherche humains.

Albert Moll a soutenu cette directive dans son livre de 1902, l'éthique du médecin, qui documente
quelque 600 cas d'expériences contraires à l'éthique, la plupart menées sans le consentement
des sujets.
Chef de le mondial en matière de protection des sujets humains, le ministère allemand de
l'intérieur a établi, en 1931, des lignes directrices qui exigeaient une expérimentation préalable sur
les animaux et un consentement éclairé. Deux ans plus tard, lorsque les nazis sont arrivés au
pouvoir, ils ont promulgué des lois protégeant les animaux : les personnes qui participent ou
pratiquent des vivisections sur des animaux seront déportées dans des camps de concentration.
Parmi toutes les nations civilisées, l'Allemagne est ainsi la première à mettre n à la honte
culturelle de la vivisection et donne leurs droits aux animaux cruellement persécutés, torturés
et, jusqu'à présent, totalement sans défense. Ce que le chancelier Adolph Hitler fera pour la
protection des animaux devrait servir de modèle aux dirigeants de toutes les nations civilisées.
Conséquence tragique : l'interdiction de l'utilisation des animaux comme sujets de recherche a eu
pour conséquence d'augmenter la demande de sujets humains.

LA MÉDECINE NAZIE ET LES PROCÈS DE NUREMBERG

À la n de la Seconde Guerre mondiale, environ la moitié des médecins allemands étaient
devenus membres du parti nazi : beaucoup faisaient partie des tribunaux génétiques qui ont
ordonné la stérilisation obligatoire d'un tiers d'un million d'Allemands ; d'autres ont participé
aux programmes d'euthanasie qui ont tué environ 200 000 enfants sou rant d'un handicap
physique ou mental ; quelques-uns ont participé à des expériences impliquant environ 1000
détenus des camps de concentration. Privés de modèles animaux par le décret nazi de 1933,
les chercheurs ayant accès aux camps de concentration ont utilisé les détenus comme sujets non
consentants pour des expériences sur l'hypothermie, sur l'exposition aux hautes altitudes,
sur la famine, sur la stérilisation et sur la guerre bactérienne, ainsi que pour expérimenter
de nouveaux traitements pour la gangrène, l'hépatite et la jaunisse.

LE TRIBUNAL MÉDICAL DE NUREMBERG (1946-47) ET LE CODE DE NUREMBERG

Le tribunal des crimes de guerre de Nuremberg a jugé et condamné un certain nombre de ces
chercheurs et médecins nazi.
En justi ant ces verdicts, le Tribunal a énoncé des exigences pour les expériences éthiquement
acceptables sur les humains. Souvent appelé le "code de Nuremberg", ces exigences sont
notamment les suivantes : la validité scienti que de la recherche basée sur des expériences
antérieures sur des animaux ; le consentement éclairé des sujets ; le droit des sujets de se
retirer des expériences ; la réduction au minimum de la sou rance ou des blessures ; et
l'évitement des blessures invalidantes ou de la mort - sauf dans le cas des expériences de
la règle d'or où les chercheurs se portent volontaires comme sujets.
Cependant, à la n de la Seconde Guerre mondiale, le nancement de la recherche médicale a
augmenté. Ayant besoin d'un nombre toujours plus grand de sujets, les chercheurs européens et
américains ont refusé d'être liés par le code de Nuremberg, le considérant comme nécessaire
pour les nazis mais inutile pour les scienti ques civilisés. Dans les années 1960
et 1970, ont rendu publics des cas de recherches abusives menées dans des hôpitaux célèbres,
et publiés dans les principales revues médicales.

LES RÉPONSES EUROPÉENNES ET AMÉRICAINES AUX SCANDALES DE LA RECHERCHE

Étant donné que les gouvernements européens contrôlaient l'accès aux sujets humains par le
biais des hôpitaux nancés par l'État et qu'ils contrôlaient également les principaux nancements
de la recherche, ils disposaient d'un levier pour réglementer la recherche. Ils ont donc mis en
place des comités d'évaluation de la recherche, en prenant l'avis de juristes, de philosophes et
de théologiens, ainsi que de médecins et de scienti ques. Ces comités ont formé le cadre
institutionnel qui a soutenu le développement de l'éthique médicale en tant que domaine
spécialisé en Europe occidentale.

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 Lorsque le Sénat américain a tenu des audiences sur les abus de la recherche, des chercheurs
tels que Christiaan Barnard, (chirurgien spécialiste des transplantations cardiaques), ont déclaré
qu'une réglementation " serait une insulte aux médecins et retarderait considérablement les
progrès ".
Son mentor, Owen Wangensteen, a averti le Sénat de "veiller à ne pas enchaîner le chercheur
avec des contraintes inutiles, ce qui assécherait les ressources inexploitées de la créativité".
Ignorant ces avertissements, le Sénat américain a créé la Commission nationale pour la
protection des sujets humains de la recherche (1974-78), qui a recommandé que les comités
d'examen institutionnels examinent l'éthique des propositions de recherche comme condition
préalable au nancement par toute agence gouvernementale américaine. Les comités d’examen
institutionnels devaient être guidés par trois "principes éthiques fondamentaux" : le respect des
personnes, la bienfaisance et la justice.

EVOLUTION DE LA BIOÉTHIQUE
À la n des années 1960, des problèmes éthiques croissants avaient déjà conduit à la création,
aux États-Unis, des premières institutions et des premiers centres de bioéthique. L'un des plus
connus de ces centres - l'Institut de la société, de l'éthique et des sciences de la vie et sa
publication, le Hastings Center Report, a été l'une des premières publications exclusivement
destinées à la discipline naissante de la bioéthique.
Dès le départ, la bioéthique a été une entreprise interdisciplinaire. La bioéthique a franchi les
frontières non seulement de la médecine, des soins in rmiers et des sciences biomédicales, mais
aussi du droit, de l'économie et de la politique publique. La bioéthique, dans ce sens large et
interdisciplinaire, s'est depuis fermement établie comme un champ d'investigation et
d'apprentissage, d'abord aux États-Unis, puis dans de nombreux autres pays. Elle est désormais
enseignée dans les universités et de nombreuses écoles d'in rmières et de médecine. Il existe
aujourd'hui de nombreux centres de recherche en bioéthique dans le monde, et les bioéthiciens
sont souvent consultés. De nombreux pays ont leurs propres associations nationales de
bioéthique et l'Association internationale de bioéthique (IAB). Un certain nombre de revues
scienti ques de bioéthique très réputées émanent, et les congrès internationaux de bioéthique se
multiplient. En bref, si la bioéthique a vu le jour aux États-Unis, elle est désormais un champ
d'investigation mondial.
La bioéthique est également en train de devenir plus globale dans ses objectifs. On a pu noter
que 90 % des ressources de la recherche médicale sont consacrées à des maladies qui ne
représentent que 10 % de la charge mondiale de morbidité - les maladies dont les habitants
des pays riches sont susceptibles de sou rir. Cela s'explique en partie par le fait que les sociétés
pharmaceutiques n'ont aucun intérêt à développer des médicaments pour traiter des
personnes qui n'auront pas les moyens de les acheter, et en partie par le fait que les fonds de
recherche gouvernementaux des pays riches sont aussi principalement destinés à trouver des
traitements pour les maladies qui touchent les citoyens de ces pays. Il y a donc relativement
peu de recherche pour trouver des traitements pour les maladies dont les habitants des pays
pauvres sont susceptibles de sou rir. Cela pose une question éthique : les habitants des pays
riches, ont-ils l'obligation d'inverser ce déséquilibre ?
En fait, jusqu'aux années 1990, probablement moins de 10 % du travail des bioéthiciens était
axé sur les questions bioéthiques soulevées par 90 % de la charge mondiale de morbidité.
Cette situation est en train de changer.

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 La n de vie : éthique et droit
La loi Leonetti du 22 avril 2005 a posé pour la France un repère important en rendant légal le
refus de l’acharnement thérapeutique. Elle prévoit qu’une personne en phase avancée ou
terminale d’une a ection grave et incurable peut décider de limiter ou d’arrêter tout traitement.
La loi précise immédiatement que le médecin, tout en devant respecter cette volonté du malade
qui le libère de toute obstination thérapeutique déraisonnable doit assurer la qualité de sa n de
vie en dispensant des soins proprement palliatifs. La loi Leonetti autorise à cet égard
l’utilisation de médicaments permettant de réduire la sou rance des patients en n de vie, même
s’il existe un risque d’abréger leur existence par l’emploi de ces médications. La loi Leonetti
autorise en n le patient à refuser ces soins.
Ce cadre légal consacre donc une double liberté du malade en n de vie : celle de refuser le
traitement et celle de refuser les soins palliatifs. Il repose par ailleurs sur une distinction
centrale : faire mourir demeure absolument interdit ; laisser mourir est devenu légal.
L’euthanasie dite active, par l’administration d’une dose létale de médicaments, est exclue.
La cessation de traitement qui maintient en vie avec une « obstination déraisonnable » est, elle,
devenue légale.

La distinction entre l’euthanasie et la cessation de traitement est cependant rendue

problématique par l’obligation de dispenser des soins destinés à assurer la « qualité de la n de
vie » : en pratique, l’administration de médicaments destinés à pallier l’inconfort résultant de
l’arrêt du traitement, par exemple de l’emploi d’un respirateur, peut avoir pour e et d’accélérer
la mort du patient. La cessation du traitement est le plus souvent accompagnée d’une
administration de médicaments qui ont un potentiel fatal selon la dose employée : des sédatifs
ou des analgésiques opioïdes.
La frontière entre faire mourir et laisser mourir devient incertaine à ce titre : elle repose sur
une évaluation au cas par cas des dosage médicamenteux.
Du point de vue moral, elle fait basculer dans les apories de la « doctrine du double e et » issue
de la théologie morale catholique : on ne serait moralement responsable que du premier e et de
nos actes, celui visé intentionnellement au premier chef (ici : soulager la sou rance), et non du
second e et, alors même que celui-ci est parfaitement prévisible (ici: accélérer, voire provoquer la
mort). En principe, l’expertise médicale dans l’emploi des sédatifs et analgésiques opioïdes doit
permettre d’éviter l’hypocrisie de la doctrine du double e et : il est possible d’évaluer avec
précision la dose médicamenteuse qui fait basculer le soin palliatif dans une euthanasie active qui
ne dirait pas son nom. La situation se complique cependant avec la question de la sédation
profonde et continue jusqu’au décès : il est légal de pouvoir recourir à ce soin, qui consiste à
placer le malade dans un état inconscient pour lui éviter de sou rir lorsque les analgésiques ne
sont pas su sants, mais sans viser la mort par cet acte et en veillant à ce que l’acte soit
réversible.

Il faut distinguer trois cas.

Le premier concerne des êtres qui n’ont pas pu, et ne pourront jamais, accéder à une
forme, même réduite, d’autonomie personnelle, et dont la consultation de la volonté est
évidemment dépourvue de sens. Il s’agit du cas des nouveaux-nés a ectés par des lésions à la
fois graves et irréversibles à la suite d’une réanimation néo-natale. Ce cas concerne en réalité
trois catégories distinctes de nouveaux-nés. Tout d’abord, les nouveaux-nés qui n’ont pas
d’espérance de survie, par exemple en raison d’une hypoplasie rénale ou de certaines
chromosopathies. Ensuite, les nouveaux-nés qui ont une espérance de vie après une phase de
soins intensifs, mais dont l’espérance de vie à moyen terme est très mauvaise ou dont la qualité
de vie sera gravement a ectée : par exemple en cas d’anomalies cérébrales sévères, ou de
dommages très importants subis par d’autres organes que le cerveau par suite d’une grave
hypoxémie. En n, les nouveaux-nés qui sont dans un état de sou rance très intense et dont la
qualité de vie est très réduite, par exemple dans le cas de l’épine bi de. Ce premier cas tripartite
pointe, comme l’a d’ailleurs relevé le Comité consultatif national d’éthique, une zone d’ombre de
la loi Leonetti de 2005, ou plutôt de son application. Que faut-il faire ? L’application stricte de la
distinction entre « faire mourir » et « laisser mourir » devrait mener à une simple abstention de
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 traitement, le décès survenant alors « naturellement » par la cessation des soins intensifs.
Débrancher la ventilation et administrer des soins destinés à soulager la douleur correspondent à
la pratique générale. Reste à savoir s’il ne serait pas raisonnable et moralement juste non
seulement de ne pas faire preuve d’un acharnement thérapeutique, mais encore de ne pas
prolonger l’agonie.

Le second cas est celui des êtres qui n’ont plus accès à leur volonté mais qui ont eu accès
à celle-ci. Faut-il, dans leur cas, penser un au-delà de la distinction entre « faire mourir » et
« laisser mourir » ? Le dispositif législatif adopté en 2005 est d’ores et déjà précieux en ce qui
concerne la condamnation de l’obstination thérapeutique déraisonnable. Il est également
précieux quant à la nécessité d’une délibération collégiale du corps médical, informé choses par
les examens cliniques, destinée à établir si le cerveau de la personne a été détruit de façon
irréversible, ou si, il apparaît qu’il est bien dans une phase terminale d’une maladie incurable,
dans un état pauci-relationnel dé nitif ou encore dans un coma profond dé nitif. Dans de tels cas,
les directives anticipées jouent un rôle-clé. Le principe est clair : valoriser autant que possible
l’autonomie personnelle en s’appuyant sur l’état antérieur de leur autonomie personnelle. Mais
que faire en l’absence de directives anticipées ?

Reste le troisième cas : celui des personnes qui ont accès à leur volonté. C’est encore une
fois un cas extrêmement di cile à trancher d’un point de vue éthique. Quelques éléments en sont
pourtant absolument clairs. Il est absolument clair que la première des urgences est de garantir
un accès aussi complet que possible des malades en phase terminale d’une a ection incurable
aux soins palliatifs. Le traitement est thérapeutique : il vise à vaincre la maladie. Le soin est de
part en part éthique : il vise à accompagner une personne en tant qu’elle est une personne dans
la sou rance, et à soulager autant que possible cette sou rance dans les limites de la volonté de
cette personne. Un malade qui veut a ronter la sou rance, ou une part de la sou rance, pour
conserver une lucidité dont il craint que les analgésiques le priveraient doit voir sa volonté
respectée : c’est encore le soigner que l’accompagner dans son choix. Reste la question
hautement controversée du suicide assisté. Les partisans de la légalisation du suicide assisté se
réfèrent principalement à deux cas : celui d’une a ection gravissime qui porte dé nitivement
atteinte à la possibilité pour une personne d’échapper à une sou rance insupportable, même et
surtout si sa survie n’est pas en danger : la perspective d’être enfermé dans une sou rance
insupportable pour de longues années ne peut être imposée ; celui d’un patient en phase
terminale d’une a ection incurable. Dans les deux cas, il faudrait établir un préalable obligatoire
: l’o re palliative la plus complète devrait avoir d’abord été proposée au patient. Il faudrait aussi
qu’une procédure établisse que la personne qui fait cette demande est compétente, c’est-à- dire
qu’elle soit lucide et un niveau d’information su sant. Dans le cas, tout particulièrement, de
malades en phase terminale déclarés tels et compétents par l’équipe médicale, les partisans de la
légalisation du suicide assisté proposent par exemple de rendre légale la possibilité pour le
médecin de rédiger une ordonnance permettant aux proches du patient (ou à une association) de
se procurer une substance létale.

Repères juridiques : IMPORTANT

LA FIN DE VIE :
Selon le code de la santé publique, la n de vie désigne les moments qui précèdent le décès
d’une personne "en phase avancée ou terminale d’une a ection grave et incurable qu’elle qu’en
soit la cause". Les progrès de la médecine peuvent conduire à des situations de survie jugées
indignes par certains. C’est pourquoi la n de vie entre dans le champ des débats bioéthiques.

LES SOINS PALLIATIFS ET L'ACCOMPAGNEMENT :

Pour atténuer la douleur physique et pour accompagner les patients et préserver leur qualité
de vie, les soins palliatifs sont mis en œuvre par les professionnels de santé à partir de la n des
années 1980. La loi du 31 juillet 1991 introduit les soins palliatifs dans la liste des missions
de tout établissement de santé. Le code de la santé publique dé nit les soins palliatifs comme
"des soins actifs et continus pratiqués par une équipe interdisciplinaire en institution ou à
domicile. Ils visent à soulager la douleur, à apaiser la sou rance psychique, à sauvegarder la
dignité de la personne malade et à soutenir son entourage".

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 La loi du 9 juin 1999, dite "loi Kouchner", vise à garantir le droit à l’accès aux soins palliatifs.
Elle intègre les unités de soins palliatifs dans les schémas régionaux d’organisation sanitaire et
sociale (SROS).

LE DROIT À UNE FIN DE VIE DIGNE ET APAISÉE :

En 2002, la loi relative aux droits des malades et à la qualité du système de santé consacre le
droit d’être informé sur son état de santé mais aussi l’obligation qu’aucun acte médical ni aucun
traitement ne soit "pratiqué sans le consentement libre et éclairé de la personne", ce
consentement pouvant être retiré à tout moment. Le problème de l’expression de la volonté du
malade et du respect de cette volonté par le médecin reste posé.
La loi de 2005, dite « loi Leonetti », ouvre, à toute personne majeure, la possibilité de rédiger, à
tout moment, un document écrit, dénommé directive anticipée. Elle dispose, en outre, que les
actes médicaux "ne doivent pas être poursuivis par une obstination déraisonnable. Lorsqu'ils
apparaissent inutiles, disproportionnés ou n’ayant d’autre e et que le seul maintien arti ciel de la
vie, ils peuvent être suspendus ou ne pas être entrepris. Dans ce cas, le médecin sauvegarde la
dignité du mourant et assure la qualité de sa vie en dispensant des soins palliatifs".
La loi du 2 février 2016 créant de nouveaux droits en faveur des malades et des personnes
en n de vie pose le principe selon lequel toute personne a droit à une n digne et apaisée.
Les directives anticipées s’imposent désormais au médecin pour toute décision d’investigation,
d’actes, d’intervention ou de traitement, sauf en cas d’urgence vitale pendant le temps nécessaire
à une évaluation complète de la situation.
Toutefois, dans sa décision n° 2022-1022 du 10 novembre 2022 répondant à une question
prioritaire de constitutionnalité (QPC), le Conseil constitutionnel juge conformes à la
constitution les dispositions de l'article L1111-11 du code de la santé publique prévoyant
que le médecin peut écarter les directives anticipées, "notamment lorsqu'elles sont
manifestement inappropriées ou non conformes à la situation médicale du patient".
La loi autorise l’administration, à la demande du patient, d’une "sédation profonde et continue
jusqu’au décès » provoquant une altération de la conscience, associée à une analgésie et à
l’arrêt des traitements. La mise en œuvre de la sédation profonde est limitée à certains cas :
patient atteint d’une a ection grave et incurable et dont le pronostic vital est engagé à court
terme présentant une sou rance réfractaire aux traitements, si l’arrêt d’un traitement est
susceptible d’entraîner une sou rance insupportable.
L’objectif est de soulager une personne malade qui présente une situation de sou rance
vécue comme insupportable alors que le décès est imminent et inévitable. La doctrine
repose sur le principe selon lequel ce n’est pas la sédation qui conduit au décès mais l’évolution
naturelle de la maladie.

EUTHANASIE, SUICIDE ASSISTÉ : LES LÉGISLATIONS ÉTRANGÈRES : IMPORTANT

La Belgique a légalisé l'euthanasie en 2002. Le patient qui souhaite être euthanasié doit se
trouver dans une situation médicale sans issue et faire état d'une sou rance physique ou
psychique constante et insupportable qui ne peut être apaisée et qui résulte d'une a ection
accidentelle ou pathologique grave et incurable. Deux examens médicaux par des médecins
di érents sont exigés. La personne inconsciente dont l’état est irréversible peut béné cier de
l’euthanasie sur le fondement d’une déclaration anticipée rédigée en présence de deux
témoins.
En Suisse, l'assistance au suicide n'est pas pénalement réprimée (sauf si elle est motivée par
un mobile égoïste). Elle est généralement prise en charge par des associations. Dans trois
cantons (Vaud, Neuchâtel et Genève), les hôpitaux permettent l'assistance au suicide pour les
patients sou rant de maladies graves et incurables.
Aux États-Unis, le suicide assisté est légalisé dans les États de l'Oregon, de Washington, du
Vermont, de Californie, du Colorado, d'Hawaï, du New Jersey, du Maine et le district de
Columbia. L'assistance au suicide n'est possible que pour les patients atteints d’une maladie
incurable et irréversible qui induira la mort dans les six mois. Le patient qui sou re d’un trouble
psychiatrique ou psychologique ou d’une dépression entrainant une altération de son jugement
est inéligible à l’assistance au suicide.

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 L’assistance au suicide a été légalisée en Autriche le 1er janvier 2022. Pour en béné cier, le
demandeur doit être dans un état de sou rance inévitable en raison soit d’une maladie mortelle
incurable, soit d’une maladie grave et durable aux symptômes persistants, dont les
conséquences a ectent durablement la personne dans l’ensemble de son mode de vie. La
substance létale est délivrée à la personne ou à son représentant, en pharmacie, sur
présentation des dispositions de n de vie. Le suicide a lieu dans un cadre privé avec
l’assistance d’une personne tierce, dans l’année qui suit la délivrance de la substance.
Aux Pays-Bas, l'euthanasie et l’assistance au suicide ont été légalisées le 1er avril 2002. Le
médecin doit respecter six exigences, qui supposent notamment de s’assurer que la demande
du patient est volontaire et mûrement ré échie, que sa sou rance est durable et insupportable et
qu’aucune autre solution raisonnable ne peut être apportée à sa situation.
L’euthanasie et l’assistance au suicide ont été légalisées au Luxembourg en mars 2009, au
Canada en juin 2016, en Nouvelle-Zélande en novembre 2021 (la loi y a été adoptée en
novembre 2019), en Espagne en mars 2021 et dans plusieurs États australiens (Victoria,
Tasmanie, Queensland, Australie occidentale et Australie du Sud).

VERS UNE NOUVELLE LOI FRANÇAISE SUR LA FIN DE VIE ?

La législation sur la n de vie va-t-elle évoluer en France instaurant, à l'instar d'autres pays
européens, un droit à l'aide active à mourir ?
Le 13 septembre 2022, une étape importante a été franchie avec la publication d'un avis très
attendu du Comité consultatif national d'éthique (CCNE), dans lequel il estime qu'une « aide
active à mourir » pourrait s'appliquer en France « à certaines conditions strictes ». Même s'il
est assorti de nombreux garde-fous, cet avis marque une rupture puisque le comité s'était
jusqu'ici prononcé contre toute modi cation de la loi Claeys-Leonetti de 2016. Cette loi prévoit
une « sédation profonde » pour les malades en phase terminale et aux sou rances inapaisables,
mais n'autorise, comme nous l’avons souligné plus haut, ni l'euthanasie ni l'assistance au
suicide. L'Elysée a annoncé le même jour le lancement d'une large consultation citoyenne sur la
n de vie, en vue d'un possible nouveau « cadre légal » d'ici à la n 2023. Le président
Emmanuel Macron n'excluant ni une issue par la voie parlementaire ni un référendum, qui serait le
premier depuis son arrivée à l'Elysée en 2017. La Convention citoyenne s'est prononcée
majoritairement en faveur d'une évolution de la loi, mais a prévenu qu'il ne reprendrait
probablement pas telles quelles les conclusions des citoyens.

LA CONVENTION CITOYENNE SUR LA FIN DE VIE :

Le 13 septembre 2022, le Président de la République a annoncé le lancement d’une Convention
citoyenne sur la n de vie, dont le pilotage a été con é au Conseil économique, social et
environnemental, conformément à sa mission de carrefour de la participation citoyenne
La Convention citoyenne sur la n de vie organisée par le Conseil économique, social et
environnemental (CESE) a achevé sa phase de délibération le 19 février 2023. Sur 184
participants, 167 citoyens étaient présents pour le vote. Près de 75% des citoyens se sont
prononcés en faveur d'une aide active à mourir.
Les citoyens participants à la Convention sur la n de vie suggèrent également d'inscrire dans la
loi un « droit opposable à l'accompagnement à la n de vie et aux soins palliatifs » et de
débloquer pour cela les budgets nécessaires sur le principe du « quoi qu'il en coûte ». Il faudrait
également nancer des recherches pour mieux soulager la douleur, et développer
l'accompagnement des mourants par des psychologues. Le document nal de la Convention
devrait être publié début avril 2023.

DOCTRINE DU DOUBLE EFFET ET FIN DE VIE

La doctrine du double e et est souvent invoquée pour expliquer la licité d'une action qui cause un
préjudice grave, tel que la mort d'un être humain, comme e et secondaire de la promotion d'une
certaine n considérée comme bonne. Selon la doctrine du double e et, il est parfois permis de
causer un préjudice en tant qu'e et secondaire (ou "double e et") de la réalisation d'un bon
résultat, même s'il ne serait pas permis de causer un tel préjudice en tant que moyen de réaliser
la même bonne n.
On attribue à Thomas d'Aquin l'introduction du principe du double e et dans sa discussion
sur la possibilité de la légitime défense dans la Somme théologique. Il est moralement légitime

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 que l’agressé puisse tuer son assaillant pour se défendre à condition qu’il n’ait pas l’intention de
le faire. Thèse opposée à celle de Saint Augustin qui condamnait le fait de tuer en état de légitime
défense, y voyant une forme d’amour excessif de soi.
Les versions ultérieures de la doctrine du double e et vont toutes souligner la distinction entre le
fait de causer un préjudice moralement grave en tant qu'e et secondaire de la poursuite d'une
bonne n et le fait de causer un préjudice moralement grave en tant que moyen de poursuivre une
bonne n. Nous pouvons résumer cela en notant que pour certaines catégories d'actions
moralement graves, par exemple, causer la mort d'un être humain, le principe du double e et
combine une permission spéciale de causer incidemment la mort en vue d'une bonne n
avec une interdiction générale de causer instrumentalement la mort en vue d'une bonne n.

La doctrine repose sur quatre principes qui doivent être tous respectés en même temps (il est
exclu que l’un des principes puisse ne pas être respecté) :
• L'action elle-même doit être bonne ou moralement neutre
• Le bon e et doit résulter de l'acte et non du mauvais e et
• Le mauvais e et ne doit pas être directement voulu, mais doit être prévu et
toléré
• Le bon e et doit être plus fort que le mauvais e et, ou bien les deux doivent être
égaux.

Cas typique d’application en médecine en dehors de la question de n de vie :

Un médecin qui croit que l'avortement est mauvais, même pour sauver la vie de la mère, pourrait
néanmoins croire de manière cohérente qu'il serait permis de pratiquer une hystérectomie sur une
femme enceinte atteinte d'un cancer. En pratiquant l'hystérectomie, le médecin chercherait à
sauver la vie de la femme tout en prévoyant simplement la mort du fœtus. En revanche, pour
pratiquer un avortement, il faudrait avoir l'intention de tuer le fœtus a n de sauver la mère.

LA PRISE DE DÉCISION EN FIN DE VIE ET LA DOCTRINE DU DOUBLE EFFET :

Cas typique :
Un médecin qui a l'intention de hâter la mort d'un patient en phase terminale en lui injectant une
forte dose de morphine agirait de manière inadmissible car il a l'intention de provoquer la mort du
patient. Cependant, un médecin qui a l'intention de soulager la douleur du patient avec cette
même dose et qui prévoit simplement de hâter la mort du patient agirait de manière licite.
Le principe du double e et est souvent mentionné dans les discussions sur les soins
palliatifs, c'est-à-dire les soins médicaux prodigués aux patients en phase terminale qui ont
besoin de soulager leur douleur.

Trois hypothèses sont souvent à l'arrière-plan de ces discussions :

- L'e et secondaire de précipitation de la mort est un résultat inévitable ou du moins probable de
l'administration de médicaments opioïdes pour soulager la douleur.
- L'accélération de la mort est un e et secondaire non indésirable du soulagement de la douleur
dans le contexte des soins palliatifs.
- Il serait inadmissible de hâter intentionnellement la mort a n d'abréger les sou rances d'un
patient en phase terminale.
Lorsque ces hypothèses sont formulées, le double e et semble fournir au moins une partie de la
justi cation de l'administration de médicaments pour soulager la douleur.

Pourtant, la première hypothèse est fausse. Les médecins et les chercheurs ont insisté à
maintes reprises sur le fait que c'est un mythe de croire que les opioïdes administrés pour
soulager la douleur peuvent accélérer la mort.
Aucune recherche ne vient étayer l'a rmation selon laquelle les médicaments opioïdes
administrés de manière appropriée sont susceptibles de déprimer la respiration.
Dans une enquête sur les recherches portant sur cette question, Susan Anderson Fohr (1998.
“The Double E ect of Pain Medication: Separating Myth from Reality,” Journal of Palliative
Medicine, 1: 315–328) conclut :
"Il est important de souligner qu'il n'y a pas de débat entre les spécialistes des soins palliatifs et
du contrôle de la douleur sur cette question. Il y a un large consensus sur le fait que, lorsqu'ils
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 sont utilisés de manière appropriée, la dépression respiratoire due aux analgésiques opioïdes est
un e et secondaire qui se produit rarement. La croyance que les soins palliatifs hâtent la mort
va à l'encontre de l'expérience des médecins les plus expérimentés dans ce domaine."
La croyance erronée que le soulagement de la douleur aura pour e et secondaire de hâter la mort
peut avoir l'e et malheureux d'amener les médecins, les patients et les familles des patients à
sous-traiter la douleur parce qu'ils craignent de provoquer ce prétendu e et secondaire.
La conclusion appropriée est donc que le double e et ne joue aucun rôle pour justi er
l'utilisation de médicaments opioïdes pour soulager la douleur dans le contexte des soins
palliatifs.

Pourquoi le double e et est-il si souvent mentionné dans les discussions sur le soulagement de la
douleur dans le contexte des soins palliatifs si son application repose sur un mythe médical ?
La popularité et l'attrait intuitif de cette prétendue illustration du double e et peuvent avoir deux
sources. Tout d'abord, l'intérêt de mentionner l'accélération admissible de la mort en tant qu'e et
secondaire simplement prévu peut être de le mettre en contraste avec ce qui est jugé moralement
inadmissible : l'administration de médicaments qui ne sont pas des analgésiques à un patient
atteint d'une maladie en phase terminale a n de hâter la mort et d'abréger ainsi les sou rances
du patient. Deuxièmement, le mythe selon lequel le soulagement de la douleur hâte la mort
pourrait avoir persisté et s'être perpétué parce qu'il exprime la pensée compatissante.
Ce point de vue peut ne pas être compatible avec l'invocation du double e et comme justi cation
: si, au cours du traitement d'un patient mourant, la mort n'est pas considérée comme un
préjudice, alors le double e et ne s'applique pas.
En outre, l'hypothèse apparemment compatissante selon laquelle le fait de hâter la mort est un
résultat bienvenu peut être indûment paternaliste dans le contexte des soins de n de vie où le
patient n'est pas mourant. Il est injusti é de supposer que le fait de hâter la mort est en soi une
forme de soulagement miséricordieux pour les patients atteints de maladies terminales et non un
e et secondaire regrettable à minimiser.
Rappelons que les formulations les plus plausibles du double e et exigeraient des agents qu'ils
cherchent à minimiser ou à éviter les préjudices simplement prévus qu'ils causent en tant
qu'e ets secondaires.

Certains membres de la Cour suprême des États-Unis ont invoqué le double e et pour
justi er l'administration de médicaments antidouleur à des patients recevant des soins
palliatifs et également pour justi er la pratique connue sous le nom de sédation terminale,
dans laquelle des médicaments sédatifs sont administrés à des patients sou rant de
douleurs intraitables et impossibles à traiter a n de provoquer une perte de conscience.
Si l'hydratation et la nutrition arti cielles ne sont pas fournies, la sédation entreprise pour traiter
une douleur rebelle peut bien accélérer la mort (si la mort est immédiatement imminente, alors
l'absence d'hydratation et de nutrition peut ne pas a ecter le moment de la mort).
La version la plus plausible et la plus défendable du principe du double e et exige que l'e et
secondaire nocif soit réduit au minimum, de sorte que le principe du double e et ne justi e pas
de refuser l'hydratation et la nutrition dans les cas où la mort n'est pas immédiatement
imminente.
La décision de suspendre l'hydratation et la nutrition semble dépendre d'un jugement selon lequel
la mort ne serait pas un préjudice pour le patient qui a été sédaté. Dans les circonstances où il ne
serait pas dommageable de provoquer la mort d'une personne, le principe du double e et ne
s'applique pas.
La sédation terminale ou complète est une réponse à une douleur intraitable chez les
patients sou rant d'une maladie terminale. Elle consiste à provoquer un ensemble de
conditions (sédation, inconscience, absence d'hydratation et de nutrition) qui, ensemble,
pourraient avoir pour e et de hâter la mort si celle-ci n'est pas déjà imminente. Dans tous les cas,
ces conditions rendent la mort inévitable.
Deux questions morales importantes se posent concernant cette pratique. Tout d'abord, la
sédation terminale est-elle appropriée si elle est nécessaire pour soulager la douleur rebelle chez
les patients diagnostiqués comme sou rant d'une maladie terminale, même si la mort n'est pas
imminente ?
C'est ce que Victor Cellarius (2008, “Terminal sedation and the imminence condition,” Journal of
Medical Ethics, 34: 69–72) appelle la sédation terminale précoce, car elle ne répond pas à
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 l'exigence de l'imminence de la mort, généralement citée comme condition de l'admissibilité de
la sédation terminale. On pourrait s'attendre à ce que la sédation terminale précoce accélère la
mort en tant qu'e et secondaire de la fourniture de soins palliatifs pour une douleur
exceptionnellement récalcitrante.
Une deuxième question concerne la signi cation morale du fait qu'une fois la sédation intervenue,
la mort est inévitable, soit parce qu'elle était déjà imminente, soit parce que la privation
d'alimentation et d'hydratation l'a rendue inévitable. Serait-il permis d'augmenter le niveau de
sédation en prévoyant que cela précipiterait la mort qui est maintenant inévitable ? Les
applications traditionnelles du principe du double e et reposent sur l'hypothèse que la mort d'un
être humain innocent ne peut jamais être provoquée intentionnellement, et elles s'opposeraient à
une telle action. Pourtant, les hypothèses qui sous-tendent l'interprétation populaire du double
e et - à savoir que l'intention première du médecin est de soulager la douleur, que le fait de hâter
la mort ne serait pas malvenu dans ces circonstances très spéci ques, et que cette ligne de
conduite devrait être distinguée d'un cas d'euthanasie active qui n'est pas motivé par le
devoir de soulager la douleur - pourraient sembler plaider en sa faveur.
Le fait de considérer le principe du double e et comme une ligne directrice claire peut obscurcir
plutôt que clari er la discussion de ces situations.
Dans cette discussion, comme dans beaucoup d'autres, le principe du double e et peut servir
davantage de cadre pour annoncer des contraintes morales sur les décisions qui impliquent de
causer la mort à regret que de moyen de déterminer le contenu précis de ces décisions et les
jugements qui les justi ent.

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 Principlisme
Morale commune
Terme utilisé de manière non uniforme par di érents auteurs en philosophie et en théologie. L'idée
générale est qu'au moins certains éléments de la moralité sont partagés et s'imposent à
toutes les communautés, cultures et époques. Dans leur approche principielle, Beauchamp et
Childress dé nissent la moralité commune comme l'ensemble des normes morales partagées par
toutes les personnes attachées à la moralité. Elle se distingue des moralités particulières qui
proviennent de sources culturelles, religieuses et institutionnelles de communautés et de
sociétés particulières. La moralité commune est utilisée par Beauchamp et Childress comme
fondement et justi cation des normes et des jugements moraux, et comprend les quatre principes
sur lesquels leur récit est basé.

Jugements bien considérés

Terme inventé par John Rawls pour désigner les jugements moraux, à tous les niveaux de
généralité, dans lesquels nous avons le plus con ance et qui sont le moins susceptibles d'être
a ectés par des in uences déformantes telles que l'intérêt personnel ou les préjugés. Selon
Rawls, le processus visant à amener les jugements moraux à un équilibre ré échi devrait
commencer par des jugements ré échis.

Devoirs prima facie

Conception des devoirs non absolus introduite par William David Ross. Les devoirs prima
facie sont moralement contraignants à moins qu'ils n'entrent en con it, dans des contextes
particuliers, avec d'autres devoirs prima facie qui constituent une obligation égale ou plus forte
dans ces contextes. Les devoirs prima facie qui ont, tout bien considéré, le poids le plus fort dans
une situation donnée sont les devoirs réels dans cette situation. Aucune obligation prima facie
n'est l'obligation réelle dans toutes les situations. Le raisonnement des devoirs prima facie aux
devoirs e ectifs est une structure de pensée courante en éthique, en droit et dans d'autres
domaines.

Principlisme (synonyme : éthique fondée sur des principes)

Approche de l'éthique appliquée qui repose sur une pluralité de principes fondamentaux prima
facie (c'est-à-dire non absolus). Les principes sont précisés, ce qui aboutit à un cadre de
normes spéci ques au contexte. Les problèmes éthiques sont interprétés comme des con its
entre ces normes et résolus par une spéci cation supplémentaire ou un équilibrage. Une théorie
de la justi cation est nécessaire pour étayer la sélection, la spéci cation et l'équilibrage des
principes. Le principe le plus connu, présenté par Tom L. Beauchamp et James F. Childress dans
le domaine de l'éthique biomédicale, repose sur les quatre principes de bienfaisance, de non-
malfaisance, de respect de l'autonomie et de justice (approche des quatre principes).

Équilibre ré exif
Terme inventé par John Rawls pour désigner l'état idéal de cohérence parfaite et de soutien
mutuel de tous les éléments d'un système de croyances. Il est atteint par un processus de
délibération et d'ajustement mutuel des croyances con ictuelles dans le système. Dans la
pratique, l'équilibre ré exif ne peut être réalisé que dans une certaine mesure. Toute cohérence
des croyances n'est que provisoire et peut, en principe, être perturbée par de nouvelles idées et
ré exions. Le récit de l'équilibre ré exif est utilisé comme une théorie de la cohérence de la
justi cation, a rmant que les croyances (y compris les croyances morales) sont justi ées par la
cohérence du système auquel elles appartiennent.

Spéci cation
Méthode permettant d'appliquer des normes morales générales à des cas et des problèmes
concrets en ajoutant des clauses spéci ques au contexte, c'est-à-dire en précisant comment,
quand, où, par qui, à qui et par quels moyens une norme doit être respectée dans une situation
donnée. La norme spéci ée a un champ d'application plus restreint et un contenu di érent, mais
elle préserve l'engagement normatif de la norme initiale. La spéci cation est une forme de

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 raisonnement synthétique basé sur la rationalité délibérative. La méthode a été développée par
Henry S. Richardson comme une alternative à la méthode d'application (c'est-à-dire la
subsomption déductive de cas particuliers sous des normes morales générales et l'équilibrage
intuitif de subsomptions con ictuelles).

Introduction
Le terme "principlisme" a été inventé par K. Danner Clouser et Bernard Gert en 1990 pour
désigner ce qui est également connu sous le nom d'approche des quatre principes de l'éthique
biomédicale par Tom L. Beauchamp et James F. Childress.
Utilisé à l'origine de manière quelque peu péjorative par Clouser, Gert et d'autres critiques, ce
terme est aujourd'hui couramment utiisé comme un terme neutre et descriptif pour les comptes
rendus du type représenté de la manière la plus évidente par Beauchamp et Childress.
Leur livre, intitulé Principles of Biomedical Ethics, a été publié pour la première fois en 1979. Il
est devenu un classique dans le domaine et a fait l'objet de nombreuses rééditions.

L'émergence du principlisme
Dans les années 1970, lorsque Beauchamp et Childress ont élaboré leur théorie, la bioéthique
était encore à l'état naissant, pleine de sujets brûlants mais pauvre en méthodes.
Les questions étaient généralement débattues de manière peu systématique et sans lien entre
elles. La philosophie morale traditionnelle n'était pas bien préparée à traiter des cas et des
questions complexes, tangibles et empiriques, tels que l'avortement, le recrutement
d'organes et l'arrêt des traitements de maintien en vie.
L'idée commune était d'appliquer des théories générales à des problèmes concrets, d'où le terme
d'"éthique appliquée". Les experts de la science et de la pratique fournissaient les faits et les
philosophes les plaçaient dans leur théorie morale générale et en tiraient les conclusions
normatives. Cette approche a toutefois montré plusieurs limites.

Tout d'abord, les di érentes écoles traditionnelles d'éthique philosophique sont irrémédiablement
opposées les unes aux autres, de sorte qu'il est toujours di cile de savoir quelle théorie
appliquer.
Ensuite, les faits sont présentés par les experts dans un langage qui véhicule souvent des
perceptions, des concepts, des valeurs et des attitudes spéci ques, de sorte que l'analyse
éthique risque d'être quelque peu biaisée dès le départ.
En outre, les théories morales traditionnelles sont tellement abstraites et techniques qu'il est
souvent di cile de savoir comment les appliquer à des cas et des problèmes concrets, et il
n'existe pas de méthode élaborée pour ce faire.
En conséquence, non seulement il n'existe pas de théorie éthique traditionnelle généralement
acceptée comme théorie à utiliser pour l'éthique appliquée, mais il n'existe pas non plus de
théorie élaborée sur la manière d'appliquer l'éthique philosophique traditionnelle.
Les tentatives de prise en compte des théories éthiques générales ont été adaptées à des
questions spéci ques mais n'ont pas été développées à partir d'une théorie globale de l'éthique
appliquée.
Il manquait un cadre stable et utile pour ré échir systématiquement à divers problèmes.
Souvent, les arguments utilisés dans l'éthique appliquée ottaient sans aucun fondement
théorique. Les délibérations sur un problème moral semblaient sans lien avec les délibérations sur
d'autres problèmes. Dans l'ensemble, un brouillage de voix est apparu qui a donné lieu à un
soupçon généralisé selon lequel les problèmes d'éthique appliquée ne peuvent pas être traités de
manière objective et systématique, mais sont soumis à des di érences morales, idéologiques,
philosophiques, religieuses, politiques, culturelles, professionnelles et personnelles profondes et
insolubles.

Dans ce contexte, Beauchamp et Childress ont voulu apporter une certaine cohérence à la
discussion en examinant les principes éthiques fondamentaux qui devraient s'appliquer à
un large éventail de problèmes biomédicaux.

Leur approche repose sur l'idée que, malgré les divergences au niveau des fondements
théoriques, les tenants de di érentes écoles philosophiques peuvent s'accorder sur certains
principes et règles qui devraient régir la conduite dans des contextes particuliers.

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 Le rapport Belmont, publié en 1978 par la Commission nationale pour la protection des
sujets humains dans la recherche biomédicale et comportementale, a eu un impact
considérable sur l'établissement du principalisme.
La Commission a été nommée par le Congrès américain lorsque les abus commis sur des sujets
humains dans le cadre de la recherche médicale ont été rendus publics. La Commission a été
chargée, entre autres, de déterminer les principes éthiques fondamentaux qui devraient régir la
recherche médicale et comportementale impliquant des sujets humains.
Dans le rapport Belmont, la Commission a dé ni trois principes éthiques fondamentaux :
- Le principe du respect des personnes exige que les sujets soient informés de tous les aspects
pertinents de la recherche et qu'ils aient donné leur libre consentement pour y participer.
- Le principe de bienfaisance implique que les sujets soient protégés contre les risques
excessifs et que les risques soient proportionnés aux béné ces attendus de la recherche.
- En n, le principe de justice exige que les sujets soient sélectionnés de manière équitable et
non, par exemple, uniquement parmi les groupes sociaux défavorisés.

Cette approche présente plusieurs avantages par rapport à l'idée d'appliquer des théories
morales générales. Les principes sont établis dans la morale publique et sont donc facilement
compréhensibles et acceptables. D'une manière ou d'une autre, toutes les communautés et
cultures sont attachées à la bienfaisance, au respect des personnes et à la justice. Les
partisans des di érentes écoles éthiques traditionnelles peuvent s'accorder sur ces principes en
tant que cadre normatif pour l'éthique de la recherche sans pour autant s'accorder sur les
questions fondamentales. L'utilisation de principes multiples permet un traitement plus large et
plus complexe des questions et des cas réels que les paradigmes fondateurs uniques. Ils
fonctionnent comme une norme d'évaluation objective, permettant une discussion structurée et
systémique de toute une série de problèmes. En tant que tels, ils donnent l'espoir que l'éthique
appliquée puisse éviter un relativisme excessif. En outre, les principes semblent su samment
simples pour être utilisés dans la pratique. Au lieu de livrer les faits aux philosophes et de leur
laisser l'entière responsabilité du travail normatif, il semble possible d'apporter une ré exion
éthique systématique et la formation d'un jugement aux chercheurs qui portent e ectivement la
responsabilité du domaine. Cela pourrait permettre une meilleure intégration de l'expérience et de
la compétence des chercheurs dans l'éthique de la recherche et, en même temps, promouvoir
leur conscience éthique et leurs compétences dans la pratique quotidienne.

Il est rapidement apparu que l'approche principielle pouvait être utile non seulement pour
l'éthique de la recherche, mais aussi pour l'éthique biomédicale en général. Beauchamp et
Childress ont publié la première édition de leur livre un an après la parution du rapport
Belmont. Ils ont ajouté un quatrième principe - le principe de non-malfaisance - aux trois
principes utilisés dans le rapport Belmont et ont structuré leur discussion de nombreux
problèmes bioéthiques dans le cadre de cet ensemble de principes. Il s'agit vraisemblablement
du premier ouvrage de bioéthique organisé non pas autour de thèmes mais autour d'un cadre
normatif. La coïncidence entre le rapport Belmont et les Principes d'éthique biomédicale n'est pas
fortuite : Beauchamp a rejoint l'équipe de la Commission nationale pour la protection des sujets
humains et a coécrit les deux ouvrages.

Caractérisation des quatre principes

Beauchamp et Childress caractérisent les quatre principes comme suit :

1. Le principe de bienfaisance implique les devoirs positifs - c'est-à-dire les impératifs -

d'accomplir des actes qui (a) favorisent le bien, (b) préviennent le mal ou le préjudice, ou
(c) suppriment le mal ou le préjudice. En outre, elle implique l'impératif de calculer et
d'équilibrer les avantages et les inconvénients, les e ets et les e ets secondaires, les
chances et les risques, ainsi que les coûts et les béné ces des actions alternatives, et de
choisir la ligne de conduite qui produit le plus grand équilibre entre le bien et le mal. Ainsi,
plus précisément, le principe de bienfaisance consiste en un groupe de principes qui se
rapportent à la bienfaisance des individus de di érentes manières.

2. Le principe de non-malfaisance implique le devoir négatif - c'est-à-dire l'interdiction -

d'accomplir des actes qui in igent un mal ou un préjudice. Selon Beauchamp et
Childress, ce principe est systématiquement di érent des principes de bienfaisance non
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 seulement en raison de sa nature prohibitive, mais aussi parce qu'il peut être appliqué
universellement, qu'il doit être appliqué de manière impartiale et qu'il justi e des sanctions
juridiques : selon les auteurs, premièrement, il est possible de ne nuire à personne, mais
impossible de faire du bien à tout le monde. Deuxièmement, ils considèrent qu'il est
moralement permis d'aider de préférence ceux qui sont proches de soi, mais pas de nuire
de préférence à ceux qui sont éloignés de soi. Troisièmement, il est généralement justi é de
punir les préjudices in igés par des pénalités et des compensations, alors que cela n'est
souvent pas justi é en cas de violation des principes de bienfaisance.

3. Le principe du respect de l'autonomie implique le devoir d'accepter et de promouvoir la

capacité des autres individus à décider de manière autonome. Strictement parlant, il
s'agit de deux principes : d'une part, le respect de l'autonomie implique l'interdiction
d'interférer avec les décisions des individus autonomes ou de les ignorer. Par exemple,
l'autonomie d'un patient compétent est respectée si un médecin décide pour lui d'un
traitement parce que le patient veut laisser la décision au médecin. En revanche, si un
médecin conduit le patient à prendre une certaine décision en usant de son autorité
professionnelle, il viole le principe du respect de l'autonomie. D'autre part, le respect de
l'autonomie implique l'impératif de permettre aux individus de décider réellement de
manière autonome. Les patients, par exemple, ont besoin d'informations concernant leur
diagnostic, les options de traitement, le pronostic, etc. pour pouvoir décider en toute
compétence de ce qu'ils veulent.

4. Le principe de justice implique le devoir d'une répartion équitable des coûts et des
béné ces, par exemple dans le domaine des soins de santé. Si l'on y regarde de plus
près, ce principe se compose d'un ensemble de principes particulièrement hétérogènes.
Beauchamp et Childress citent plusieurs critères matériels (par exemple, l'égalité, le besoin,
la contribution, le mérite, l'âge) et procéduraux (marché libre, liste d'attente, loterie) de
répartion ainsi que, entre autres, les concepts d'opportunité équitable, d'utilité médicale et
de droit à un minimum décent de soins de santé. Les principes de justice se distinguent des
trois autres principes dans la mesure où ils dépassent la relation médecin-patient et
concernent également les questions d'organisation et de réglementation des soins de santé.

La méthode de spéci cation

Ces quatre principes ou groupes de principes constituent le cadre conceptuel de base pour
l'analyse des cas de l'éthique biomédicale. Au départ, ce cadre est trop abstrait et trop étroit pour
traiter de manière adéquate les problèmes concrets, et il doit donc être enrichi de principes et
de règles secondaires spéci ques au contexte. Par exemple, le principe du respect de
l'autonomie est spéci é dans la règle du consentement éclairé, qui stipule que tout traitement
médical n'est admissible que si le patient en a été informé et y a consenti au préalable. Par
exemple, les éléments du consentement éclairé, les normes de divulgation, le niveau de
compréhension requis, et les critères de compétence pour décider doivent être déterminés a n
d'appliquer la règle du consentement éclairé à la pratique médicale.

Les règles de ne pas tuer, de ne pas causer de douleur ou de sou rance et de ne pas mettre hors
d'état de nuire sont des exemples de spéci cation du principe de non-malfaisance, qui peuvent
être précisés dans le contexte de la biomédecine. Un autre exemple est ce que l'on appelle le
privilège thérapeutique, qui stipule qu'un médecin peut légitimement ne pas divulguer des
informations pertinentes au patient si la divulgation de ces informations risque de nuire au patient.
L'utilisation de placebos, dans l'espoir d'obtenir l'e et psychologique de ces remèdes, et à des
ns scienti ques sont des exemples de spéci cation du principe de bienfaisance. Certaines
règles peuvent être interprétées comme des spéci cations de deux principes ou plus. Par
exemple, le secret médical peut être considéré comme une spéci cation du principe de non-
malfaisance. En même temps, le secret médical précise le principe du respect de l'autonomie des
personnes : c'est au patient de décider quel type d'information sur son état de santé peut ou ne
peut pas être divulgué.D'une manière générale, la spéci cation est une forme d'interprétation
des normes morales. Il s'agit d'une forme particulière de raisonnement qui consiste à passer de
principes abstraits et sans contenu à des directives concrètes et orientées vers l'action, en
ajoutant de plus en plus de contenu aux normes a n de réduire leur caractère abstrait, de
modeler leur portée et de les rendre de plus en plus adaptées au traitement de questions et de
cas concrets.
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 Bien que l'idée de base soit simple et implicite dans le récit de Beauchamp et Childress depuis le
début, ce n'est qu'en 1990 qu'Henry Richardson a développé une théorie explicite de la
spéci cation. Techniquement, la spéci cation établit une relation entre deux normes, l'une moins
spéci que et l'autre plus spéci que.
Cette relation est caractérisée par deux conditions : la condition qui consiste à préciser où,
quand, par quel moyen, à qui ou par qui la norme la moins spéci que (le principe général) doit
être suivie dans un contexte donné ; tout ce qui satisfait à la norme spéci ée doit également
satisfaire à la norme la moins spéci que (le principe), mais pas l'inverse.
Ces deux conditions garantissent que, bien que la norme spéci ée soit di érente dans son
contenu, elle préserve l'engagement normatif de la norme moins spéci que dont elle est dérivée.
Par exemple, le principe du respect de l'autonomie doit être respecté dans le contexte des soins
de santé en suivant la règle du consentement éclairé. Tout acte qui satisfait au consentement
éclairé satisfait également au principe d'autonomie, mais pas l'inverse. La règle du
consentement éclairé préserve l'engagement normatif du principe du respect de l'autonomie dans
le contexte particulier du traitement médical.

La spéci cation des normes morales n'est pas une question de déduction logique ou de
subsomption, mais une question de raisonnement structuré et conceptuel basé sur la
rationalité délibérative. Souvent, il existe une certaine marge d'appréciation et de désaccord
quant à la spéci cation exacte des normes. Toutes les normes spéci ées sont potentiellement
sujettes à une spéci cation ultérieure qui peut aboutir à une séquence de normes plus spéci ées.
De cette manière, les quatre principes généraux peuvent être appliqués à des cas et des
problèmes concrets. Étant donné que des sujets di érents nécessitent des voies de spéci cation
di érentes, une application systématique et complète de la méthode de spéci cation aboutit à
un vaste réseau de normes spéci ées de di érents niveaux de spéci cité.
L'une des principales tâches du principlisme est de développer un réseau su samment dense
pour traiter tous les problèmes de bioéthique (ou d'autres domaines de l'éthique appliquée).

Les con its de normes et leur solution

Les quatre principes et toutes leurs spéci cités sont considérés comme des devoirs prima facie
par Beauchamp et Childress. Le concept de devoirs prima facie remonte à William David Ross en
1930 et stipule que les devoirs (ou normes) ne sont pas absolus mais peuvent être dépassés par
des devoirs con ictuels dans des situations particulières. L'idée repose sur la distinction entre
l'examen des obligations isolément et conjointement. À première vue, tous les devoirs sont
valables dans la mesure où ils fournissent tous une raison valable pour ou contre certains
actes dans des situations spéci ques. Toutefois, les di érents devoirs prima facie entrent
souvent en con it les uns avec les autres ; il convient donc de déterminer lequel d'entre eux est,
tout bien considéré, le plus important dans la situation en question.
Prenons, par exemple, la question de savoir si une lle doit être autorisée à donner une partie de
son foie à son père, qui a besoin d'une transplantation, alors que la lle et son père ont été
pleinement informés de tous les aspects pertinents et ont consenti à l'intervention chirurgicale. Le
fait que l'opération ne soit pas sans risque pour la santé de la lle est une raison contre
l'intervention ; le fait que l'opération puisse sauver la santé du père, voire sa vie, et que la lle et le
père aient consenti sont des raisons en faveur de l'intervention. Ainsi, dans ce cas, le devoir prima
facie de non-malfaisance est en con it avec les devoirs prima facie de bienfaisance et de respect
de l'autonomie.

Comme deuxième exemple, considérons le problème de savoir s'il faut ou non retirer le
respirateur d'un patient en état végétatif persistant a n de mettre n à sa vie. Ce problème peut
être interprété comme un con it entre l'interdiction prima facie de commettre un homicide (en tant
que spéci cation du principe de non-malfaisance) et l'impératif prima facie de ne pas prolonger
une vie qui n’est dé nitivement plus celle d’une personne douée de conscience ré exive même
en un sens minimal (qui peut être considéré comme une spéci cation du principe de
bienfaisance).

Dans le principlisme, les problèmes d'éthique biomédicale sont systématiquement conçus

comme des problèmes de devoirs prima facie con ictuels dans le cadre des quatre
principes et de leurs spéci cations.
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 Pour résoudre ces con its, Beauchamp et Childress proposent deux méthodes : la
spéci cation supplémentaire et l’équilibrage ou pondération.
Une spéci cation plus poussée peut séparer le champ d'application de deux normes par rapport
à la question en jeu, de sorte que leur con it apparent disparaît. Par exemple, on peut faire valoir
que débrancher un respirateur ne revient pas à tuer, mais à laisser mourir une personne, ce qui
constitue une di érence conceptuelle et morale. Ainsi, l'interdiction de l'homicide aurait été
spéci ée en la distinguant de l'arrêt des mesures de maintien en vie. Par conséquent, en ce qui
concerne la question de savoir si le respirateur des patients en état végétatif persistant peut être
arrêté, l'impératif de ne pas prolonger une vie insensée ne semblerait plus être en con it avec
l'interdiction de l'homicide. Pour un examen approfondi de cette question, il ne su t évidemment
pas de se contenter d'une spéci cation aussi sommaire. Une analyse conceptuelle plus
approfondie de l'homicide et des explications sur la manière dont il se distingue moralement du
fait de laisser mourir quelqu'un, sur la manière dont une vie dans un état végétatif persistant est
insensée, sur la mesure dans laquelle on peut nuire ou béné cier à un tel patient ou respecter son
autonomie, sur les aspects familiaux et sociaux à prendre en considération, etc. seraient
nécessaires ; il ne s'agit ici que de donner une idée de la stratégie méthodologique visant à
résoudre les con its de normes prima facie par une spéci cation plus poussée.

Cependant, il ne semble pas toujours possible de résoudre un con it par une spéci cation plus
poussée. Par exemple, après un examen approfondi, il n'est toujours pas évident de déterminer
comment, dans le cas d'un don de foie vivant, le con it entre le devoir prima facie de ne pas nuire
à la lle et les devoirs prima facie d'aider le père et de respecter son consentement éclairé peut
être résolu.
Dans ce cas, la deuxième possibilité de gérer les con its est d'équilibrer les valeurs en jeu.
Beauchamp et Childress soulignent qu'il n'existe pas de hiérarchie générale entre les
di érents principes et règles ; l'équilibre ne peut être trouvé qu'au cas par cas. Si l'on
estime, par exemple, que dans le cas présent, les aspects de bienfaisance et d'autonomie sont
plus importants que l'aspect de non-malfaisance, on soutiendra la procédure de transplantation.
Dans d'autres cas, on peut être d'un avis contraire, si, par exemple, le consentement du père ou
les chances de succès de la transplantation sont trop incertains ou si des incitations nancières
pour la lle sont en jeu ou si le risque pour la lle semble trop élevé en raison de certaines
complications, l'hémophilie par exemple. Une spéci cation plus poussée réduit et précise le
champ d'application d'une norme, tandis que l'équilibrage compare le poids moral des normes
dans des situations particulières.

Selon Beauchamp et Childress, la spéci cation est particulièrement importante pour

élaborer des politiques, tandis que l'équilibrage est particulièrement important pour traiter
des cas individuels.
Techniquement, chaque mise en balance peut être traduite en une spéci cation correspondante ;
cependant, plus une spéci cation est spéci que à un cas, moins elle semble pertinente pour
l'orientation générale. Beauchamp et Childress ne prétendent pas que le principlisme est en
mesure de résoudre tous les problèmes et con its au moyen de ces deux dispositifs. C'est
pourquoi, selon eux, un désaccord persistant sur certaines questions bioéthiques n'est pas
nécessairement un signe d'ignorance ou de dé cits éthiques.

Cependant, un désaccord moral ne doit pas être quali é prématurément d'irrésolu ; toutes les
opinions ne peuvent pas être justi ées et toutes les justi cations ne sont pas raisonnables.
Pour répondre aux exigences philosophiques, cette approche doit être étayée par une justi cation
discursive. Sans une théorie de la justi cation, le principlisme serait un compte-rendu incomplet
de l'éthique appliquée. Dans les trois premières éditions des Principes d'éthique biomédicale,
l'exposé ne disposait que d'un arrière-plan théorique peu développé. Les auteurs proposaient un
mode général de raisonnement déductif sur di érents niveaux de généralité, c'est-à-dire que les
jugements particuliers sont justi és par des règles morales, qui à leur tour sont fondées sur des
principes moraux et, en n de compte, sur des théories éthiques. En même temps, ils ont
souligné que si toutes les théories éthiques générales ont leurs mérites et leurs défauts, elles
soutiennent toutes certains principes de niveau intermédiaire qui sont également ancrés dans la
moralité publique. Par conséquent, le lieu de la certitude ne se trouve pas dans le fondement
d'une théorie morale, mais dans les quatre principes prima facie.

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 Dans la dernière version, la moralité commune est dé nie comme l'ensemble des normes prima
facie partagées par toutes les personnes attachées à la moralité. Elle est supposée être une
morale universelle qui ne contient qu'un ensemble relativement restreint de normes morales
générales et inclut les quatre principes. La moralité commune se distingue d'une pluralité de
moralités particulières riches en contenu qui proviennent de sources culturelles, religieuses et
institutionnelles de communautés et de sociétés particulières. La preuve de l'existence de la
morale commune repose sur l'impression que, malgré toute la pluralité, certains aspects de la
morale sont partagés par toutes les cultures et sociétés. Par exemple, il est di cilement
imaginable qu'une société n'ait pas les normes prima facie de ne pas tuer d'autres personnes,
d'aider d'autres personnes qui sont dans le besoin, etc. Dans de nombreuses situations les
personnes moralement sérieuses de toutes les sociétés et de toutes les cultures s'accorderont
sur ce qui, tout bien considéré, devrait être fait. En outre, Beauchamp et Childress soulèvent
l'idée que les normes de la moralité commune sont en fait essentielles au concept de moralité et
que, par conséquent, toute personne attachée à la moralité doit être attachée à ces normes. Ce
statut empirique et conceptuel particulier de la morale commune explique sa force normative et
justi cative. Les normes de la morale commune sont universellement valides (c'est-à-dire
qu'elles sont moralement contraignantes pour toutes les personnes en tous lieux) et ne pas les
respecter est un échec moral. Les actes et les règles peuvent être justi és en montrant qu'ils sont
conformes aux normes de la morale commune. Les moralités particulières peuvent être
respectables, mais elles ne sont ni essentielles au concept de moralité, ni même partagées
par toutes les personnes moralement sérieuses. Par conséquent, elles ne sont pas
contraignantes dans toutes les communautés et sociétés, mais seulement dans celles qui
partagent les sources culturelles, religieuses et institutionnelles particulières.

Les quatre principes et les autres normes de la morale commune sont les points de départ
de la construction d'un cadre de normes riche en contenu pour l'éthique bio- médicale.
Cependant, la morale commune ne contient pas, en elle-même, d'informations sur la manière
dont elle devrait être spéci ée et complétée par d'autres normes. Toutes les normes ne sont pas
compatibles avec les engagements normatifs des éléments de la morale commune. Toutefois, il
existe une certaine marge d'appréciation et de jugement.
Par conséquent, l'appel à la morale commune doit être complété par une seconde méthode de
justi cation qui règle les détails laissés en suspens par la morale commune. A cette n,
Beauchamp et Childress ont adopté la méthode de John Rawls qui consiste à rassembler les
"jugements considérés" en un "équilibre ré exif" cohérent. Selon Rawls, les jugements
ré échis sont les croyances de tous les niveaux de raisonnement dans lesquelles nous avons la
plus grande con ance et qui sont le moins susceptibles d'être biaisées par des préjugés ou
l'intérêt personnel. Ces jugements sont complétés par d'autres croyances qui, au départ, n'ont
pas la même certitude, mais qui s'intègrent bien aux jugements considérés. En organisant
toutes les croyances autour des jugements considérés, on obtient idéalement un système
complet de croyances dans lequel tout s'accorde et se soutient mutuellement.
C'est l'état d'équilibre ré exif. Cependant, dans la réalité, nous rencontrons souvent des
situations dans lesquelles notre ré exion est perturbée par des croyances disparates. Dans ce
cas, le système de croyances doit être révisé et ajusté a n d'établir une plus grande cohérence.
Cela se fait par un raisonnement dialectique à tous les niveaux d'abstraction. Parfois, la
cohérence ne peut être renforcée que par la révision d'un jugement ré échi. Pour Rawls, les
jugements ré échis ont une certitude au début, mais pas nécessairement à la n de la ré exion.
Les croyances morales sont justi ées non pas par leur corrélation avec un fondement moral, mais
par leur intégration dans un système de croyances cohérent.
Beauchamp et Childress modi ent la théorie de l'équilibre ré exif de Rawls en la combinant avec
la théorie de la moralité commune. Pour eux, les jugements ré échis devraient être tirés de la
moralité commune parce que nous devrions avoir la plus grande con ance dans ces normes. En
outre, ces jugements ré échis ne sont pas seulement des points de départ, mais aussi un cadre
contraignant pour la formation de l'équilibre ré échi.

En résumé, Beauchamp et Childress proposent que nous commencions par des jugements
ré échis tirés de la morale commune qui sont au-delà de tout doute raisonnable et que nous
nous assurions que nous restons attachés à ces jugements lorsque nous développons un cadre
complet, riche en contenu et cohérent pour l'éthique biomédicale. Grâce à cette contrainte,
suggèrent-ils, nous serons protégés contre les dérives au cours du processus de formation de
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 l'équilibre ré exif. Les actes et les règles peuvent être justi és en montrant qu'ils sont conformes
à un système de croyances qui est à la fois cohérent et fondé sur la moralité commune.

Critiques
Cependant, malgré son succès, le principlisme n'a pas été exempt de critiques.
La première critique, et certainement la plus importante, a été formulée par Dan Clouser et
Bernard Gert, dans un article publié en 1990 et intitulé "A critique of principlism", dans
lequel le terme a été inventé.
La principale critique portait sur le fait que les quatre principes sont autonomes, choisis de
manière éclectique dans divers types de philosophies morales traditionnelles, mais qu'ils ne sont
pas intégrés dans une théorie morale uni ée.
Les utilisateurs de l'approche principliste sont induits en erreur en croyant qu'ils appliquent
systématiquement des principes fermement établis et bien dé nis ; en réalité, ils soulèvent et
équilibrent diverses considérations morales sans rapport entre elles et les regroupent sous
di érentes rubriques, trompeusement appelées "principes". Faute de cohérence conceptuelle, les
di érentes considérations sont souvent irrémédiablement en con it les unes avec les autres. En
n de compte, c'est l'intuition, l'intérêt personnel ou autre chose qui régit la délibération morale et
la prise de décision, mais pas la théorie.

Il existe des preuves qu'un tel raisonnement libre sous l'égide des quatre principes se produit
e ectivement, en particulier parmi les praticiens des soins de santé qui ne s'intéressent
qu'occasionnellement à la théorie et à la méthode éthiques. Les critiques ont raillé le fait que
les gens puissent penser que l'éthique biomédicale consiste essentiellement à apprendre
quatre mots et à les réciter chaque fois qu'un problème se pose.
Dans le contexte de cette critique, le terme "mantra de Georgetown" a été inventé pour les
quatre principes, en référence à l'université de Georgetown où Beauchamp enseigne et où,
depuis de nombreuses années, l'approche est présentée à un large public interdisciplinaire dans
le cadre d'un cours de bioéthique.
Il est apparu de plus en plus clairement que le principlisme ne fournit pas un algorithme
explicite permettant de résoudre facilement tous les dilemmes éthiques médicaux. Les
principes sont avant tout une matière première, un cadre normatif général qui nécessite un
important travail d'explication a n d'être su samment riche en contenu et spéci que pour traiter
des cas et des problèmes concrets. Une description complète des aspects, perspectives et
contextes pertinents, une analyse conceptuelle systématique et nuancée, ainsi qu'un examen
minutieux des avantages et des inconvénients sont indispensables à l'approche principaliste.

Certains critiques, comme Clouser et Gert, ont considéré que c'était une erreur de se détourner
de la philosophie morale fondamentale. Selon eux, le principlisme ne fournit pas de théorie
morale uni ée qui lie conceptuellement les principes entre eux, ce qui fait que les principes ne
guident pas l'action d'une manière claire, cohérente et complète. L'explication, la spéci cation et
l'équilibre de ces principes dans des contextes concrets ne reposent pas sur une base
théorique solide, mais sont laissés à des considérations non systématiques.
D'autres critiques ont défendu le point de vue opposé. Selon eux, le principlisme ne s'est pas
su samment éloigné de la philosophie morale fondamentale. Au lieu d'essayer d'appliquer
un cadre de principes abstraits à des cas et des problèmes concrets, il faudrait commencer par
des cas paradigmatiques (c'est-à-dire des cas où le jugement moral ne fait aucun doute dès le
départ) et développer les principes à partir de là. Selon l'un de ses membres, Albert Jonsen, la
Commission nationale pour la protection des sujets humains a adopté une telle approche
casuistique. C'est l'intuition concrète et immédiate des commissaires quant aux fautes commises
dans le cadre de certains projets de recherche qui les a incités à élaborer les principes d'éthique
de la recherche publiés dans le rapport Belmont, et non l'inverse. Ce n'est qu'à la n de leurs
travaux qu'ils ont pu se mettre d'accord sur les principes, après avoir élaboré plusieurs
recommandations sur des questions spéci ques telles que la recherche sur les enfants, les
détenus et les malades mentaux.

Les critiques des deux côtés s'accordent à dire que les principes seuls, tels qu'ils sont présentés
dans le principlisme, ne sont pas su sants pour traiter les problèmes concrets de l'éthique
appliquée. Selon eux, une autre instance est nécessaire pour organiser leur utilisation.

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L'un des camps soutient que les principes devraient être intégrés dans une théorie morale
globale. Selon eux, le lieu de la certitude réside dans le fondement théorique de la morale, à partir
duquel les principes, les règles et les autres détails doivent être élaborés.
L'autre camp veut fonder les principes sur un ensemble de cas paradigmatiques où ils voient le
lieu de la certitude. Ces critiques ont donné lieu à un débat permanent sur les mérites et les
limites du principlisme. Dans la première édition de leur livre, Beauchamp et Childress n'ont
donné aux quatre principes qu'un bref contexte théorique. Toutefois, ils ont réagi à la critique
et ont développé leur exposé théorique de manière continue au cours des éditions suivantes.
Dans la section suivante, leur exposé actuel sera présenté plus en détail.

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 Progrès techniques et con its de valeurs :
l’exemple de l’aide médicale à la procréation
D’un coté les progrès techniques permettent de faire reculer les limites de l’infertilités mais de
l’autre pouvons nous éthiquement tout réaliser ?
Fécondité : aptitude à obtenir une grossesse
Fécondabilité : probabilité menstruelle d’obtenir une grossesse
Stérilité : incapacité totale de procréer naturellement
Délai nécessaire pour concevoir : temps entre arrêt de toute contraception et obtention d’une
grossesse en moyenne 6 mois, cela devient pathologique dans un délai supérieur à 1 an
On parle d’infertilité en l’absence d’obtention d’une grossesse après un an de rapports sexuels
réguliers chez un couple hétérosexuel.

DONNÉS ÉPIDÉMIOLOGIQUES :
- 30% des cas d’infertilité sont d’origine masculine
- 30% des cas d’infertilité sont d’origine féminine
- 20% sont d’origine mixtes
- 20% des cas restent inexpliqués

Principales causes d’infertilité féminine : à partir de 35 ans la capacité reproductive diminue et

après 40 ans cette capacité tombe en dessous de 20% ; facteur tubo-péritonéal ;
endométriose ; troubles de l’ovulation (ovaires polykystiques) ; facteur utérin ; maladies
chroniques …
Principales causes d’infertilité masculine : altération du tractus génital masculin ; altération de la
production spermatique ; troubles de l’érection ou de l’éjaculation ; problèmes anatomique ;
prises de toxiques, obésité, diabète …

Depuis la loi française de 1994, il y a une forte demande social d’instituer le « droit à l’enfant »
pour les femme seule, les couples homosexuels, femmes ménopausées… il y a une libération de
la femme par la mise en place de la GPA (gestation pour autrui).
Dé nition de l’AMP : reproduire en laboratoire une partie des processus naturels de la fécondation
et du développement embryonnaire précoce, solutions palliatives permettant de remédier à
certains problèmes d’infertilité, échec ou impossibilité des traitements médicaux ou chirurgicaux.
Chi res de l’AMP : 700 000 naissances par an dont 3% issu de l’AMP soit 25 000, 3% stérilité,
15% d’hypofertilité. Il y a presque 70 ans de bioéthique depuis 1953, depuis les premières
fécondation in vitro chez les animaux.

LOI DE BIOÉTHIQUE EN FRANCE

Loi du 29 juillet 1994 : le corps est indisponible = pas de grossesse pour autrui, couple marié ou
en concubinage, couple en âge de procréer, tiers donneur possible, protection de l’embryon
Loi du 06 aout 2004 : remédier à l'infertilité d’un couple hétérosexuel dont le caractère
pathologique a été médicalement diagnostiqué, éviter la transmission à l'enfant ou à un membre
du couple d'une maladie d'une particulière gravité, préservation de fertilité possible
Loi de 2011 : instauration de l’AMP, pas de doubles dons de gamètes autorisé, techniques de
vitri cation des ovocytes et embryons autorisée, en âge de procréer, pas de délai de vie
commune, arrêt PMA si séparation, exclusivement vivant, infertilité médicale et non sociale
Loi du 2 août 2021 : Ouverture de l’AMP aux couples de femmes et aux femmes non mariées
en faisant appel à un tiers donneur de sperme ; accès aux données non identi antes et à l’identité
du donneur à la majorité de l’enfant ; autoconservation de gamètes par souhait personnel ; plan
fertilité (lutte contre l’infertilité) ; liation des enfants nés d’AMP ; devenir des embryons conservés
; à destiner d’un couple homme/femme ou femme/femme ou femme seule
Avec la loi de 2021, un couple de femmes faisant appel à un don de sperme devront signer une
reconnaissance conjointe anticipée devant un notaire en vue d’établir la liation. L’âge maximale
pour la ponction d’ovocyte est de 43 ans et pour le recueil de sperme jusqu’à 60 ans.
Il y a un mois de ré exion et un consentement éclairé obligatoire, mis en place par les
équipes du centre agrée.
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En France la préservation de la fertilité s’inscrit dans le cadre de la loi de bioéthique de 2004 :
« Toute personne dont la prise en charge médicale est susceptible d’altérer la fertilité, ou dont la
fertilité risque d’être prématurément altérée, peut béné cier du recueil et de la conservation de
ses gamètes ou de ses tissus germinaux, en vue de la réalisation ultérieure, à son béné ce, d’une
assistance médicale à la procréation, ou en vue de la préservation et de la restauration de sa
fertilité. Ce recueil et cette conservation sont subordonnés au consentement de l’intéressé et, le
cas échéant, de celui de l’un des titulaires de l’autorité parentale, ou du tuteur, lorsque l’intéressé,
mineur ou majeur, fait l’objet d’une mesure de tutelle. »
La cryoconservation est un ou plusieurs recueils de spermatozoides ou d’ovocytes matures ou
non, ou de tissus. Les tissus germinaux doivent être prélever avant la puberté. Il y a une
interrogation annuelle sur le devenir des embryons ou gamètes conservés.

Les techniques sont variées selon la conception, les donneurs, elles sont xée par arrêté du
ministre chargé de la santé.

Insémination intra utérine :

- avec sperme du conjoint IAC : optimiser la fécondation naturelle, apporter 1M de
spermatozoïdes dans la cavité utérine, pas d’insémination post mortem possible
- avec sperme de donneur IAD : stérilité masculine, 20 000 tentatives par an, Centres d’Etude et
de Conservation des Oeufs et du Sperme humains CECOS, gratuité, anonyme. Le donneur doit
: consentement écrit, 10 naissances max, donneur sans enfant depuis 2011, dossier devant le
notaire
Critères d’acceptabilité des dons : 18-37 donneuse ; 18-45 donneur ; bon état, qualité, bonne
réserve ovarienne
Dons d’ovocytes : volontariat, anonyme, gratuité. Il y a des risques de stimulation pour la
donneuse et max 2 cycles de stimulation.

Fécondation in vitro et transfert d’embryon :

- couple ou femme non mariées, vivants,
consentants
- obstacle à l’insémination : décès, divorce,
révocation du consentement, cessation
communauté de vie
- peut être conçu avec double dons de
gamètes grâce à la loi de 2021

Technique de FIV classique : on met au

contact 1 ovocyte et 60000 spermatozoïdes et la fécondation se fait naturellement : taux de
fécondation dans l’espèce humaine = 60% (6/10), possible si NSMI > 1M

ICSI : si NSMI < 1M ; on microinjecte dans chaque ovocyte mature un spermatozoïde mobile et
de morphologie normale ; indiquée dans les infertilités masculines avec altérations sévères des
paramètres du sperme

=> les embryons surnuméraires sont conservés par vitri cation suite à un consentement écrit
signé avant la tentative de FIV : congélation dans de l’azote liquide (-196°C) entre deux bulles
d’air ; lors de la décongélation, ils sont replacés à 37° et transférés le jour même
Le transfert des embryons ne se fait qu’en présence des deux conjoints. La conservation peut
aller jusqu’à 20 ans. Il n’y pas de nouvelle tentative de FIV tant qu’il restera des embryons
congelés. La première naissance issu d’un embryon congelé date de 2004.
Dans le cas où les partenaires ne souhaitent plus d’enfants : les embryons peuvent être donné à
un autre couple, à la recherche ou simplement l’arrêt de la conservation.
Chaque couple est préalablement informé des risques entraînés par la mise en oeuvre de
l’assistance médicale à la procréation pour l’enfant à naitre. Seuls les établissements à but non
lucratifs sont autorisés à conserver les embryons.

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 Au 31 décembre 2018, il y avait 245 590 embryons conservés pour 85 423 couples.
L’AMP est pris en charge à 100% ( avec un cout de 1500€ pour une IAC et 5500€ pour FIV ou
ICSI). La sécurité sociale prend en charge 6 tentatives d’insémination et 4 tentatives de FIV
(ponction + transfert de tous les embryons).

Depuis la loi du 6 aout 2004, il est interdit toute action ayant pour but de faire naitre un enfant
génétiquement identique à une autre personne vivante ou décédée (clonage). En 2019, il y a eu
148 711 tentatives d’AMP (toutes technique confondues). Le sperme de donneur représente 6%
des cas d’inséminations intra-utérines et l’insémination arti cielle représente 22% des cas de
naissance post-AMP (19,6% en intraconjugual et 2,2% en don de sperme). La FIV représente
environ 60 000 cycles et l’ICSI représente 67% de l’ensemble des tentatives de fécondation in
vitro. Dans 96% des cas, les gamètes proviennent du couple et dans 4,6% des cas ils
proviennent de dons. Environ 3% des nouveau nés sont issus d’AMP (21,9% insémination et
34,6% par congélation embryonnaire).
5,1% des enfants conçus par AMP sont nés grâce à un don (3,6% spermatozoides et 1,4%
ovocytes).

SOUCI PRINCIPALE : PROTECTION DE L’ENFANT

Il y a une liation père- ls. Les parents ont des droits et des devoirs envers leur enfants. Ces
droits de liation peuvent être légitime ou naturelle.
Dans le cas d’une liation légitime d’origine, le mari est le père et c’est inscrit dans l’acte de
naissance. Cependant, le père peut contester cette paternité. Il peut également y avoir une
liation légitime acquise, qui se caractérise par l’adoption. En revanche, pour la liation
naturelle, il s’agit d’un cas hors mariage, qui se fait par la reconnaissance volontaire d’une
tierce personne ou la recherche judiciaire de maternité et de paternité.

La liation dans le domaine de l’aide médicale à la procréation

Elle se fait selon l’origine des gamètes : gamètes du couple ou gamètes d’un tiers donneur.
L’autorité parentale est attribué dès la liation : devoir de garde, surveillance, éducation, sécurité,
santé et moralité du mineur. Elle peut être aménagée voir retirée par la justice. Chaque personne
conçue par AMP a le droit à sa majorité d’accéder à l’identité du tiers donneur. Le décès du tiers
donneur est sans incidence sur la communication de ces données. La commission d’accès aux
donnés est placée auprès du ministre chargé de la santé. Les receveurs doivent, devant un
notaire, donné leur consentement et reconnaitre conjointement l’enfant (reconnaissance
anticipée).

LE DPI
Le diagnostic pré-implatatoire (DPI) est autorisé depuis le 29 juillet 1994. C’est un diagnostic
biologique e ectué à partir de cellules prélevées sur l’embryon in vitro. On dénombre 5 centres
de DPI : hôpital de Strasbourg, AP-HP 15e ,AP-HP Clamart, CHU Montpellier, CHU de Nantes,
CHU Grenoble….

Le diagnostic pré-implantatoire permet de sélectionner les embryons, à partir d’étude de cellules

prélevées sur l’embryon in vitro. Cette technique passe par une biopsie du blastomère. La
recherche ne concerne qu’une seule anomalie et le premier bébé sélectionné est né le 13
novembre 2000 à Clamart.
L’insémination de sperme chez une femme seul ou lesbienne, la gestation pour autrui et
l’adoption par des couples homosexuels sont permis dans de nombreux pays comme la
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Belgique, Pays-Bas, Grande-Bretagne….Les femmes n’hésitent pas à traverser les frontières
pour avoir recours à des PMA. La moyenne d’âge en France est de 36 ans, ils sont en
cohabitation dans 50% des cas, et pour 40% ils sont homosexuel.

Que disent les religions ?

- Insémination Arti cielle Conjoint
- Insémination Arti cielle Donneur
- Fécondation In Vitro Conjoint
- Fécondation In Vitro Donneur
- Maternité de Substitution
- Don Sperme
- Don Ovocyte
Le catholicisme : non pour tous, pas d’enfant sans relations sexuelles, pas de relations sexuelles
sans enfant. L’Eglise préconise le recours à l’adoption chez les couples stériles.
Le protestantisme : oui pour tout si hétérosexuel
L’orthodoxie : oui pour IAC et FIVC
Le judaïsme : oui pour IAC et FIVC si nécessaire ++
L’islam : oui pour IAC et FIVC au sein de couples mariés

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 Santé numérique : dé nitions et principaux acteurs
Objectif :
- Connaitre la dé nition de la e-Santé
- Connaitre la gouvernance et les principaux acteurs du pilotage de la e-Santé en France

La e-santé ou santé numérique ou information numérique sur la santé est un ensemble de

technologies de communication des informations médicales qui permet aux personnes recevant
des soins médicaux de participer à la gestion de leur santé en accédant à des informations
médicales ables.

Le terme e-santé regroupe ainsi un ensemble de techniques comme : la télé-santé, la

télémédecine, la e-santé. Le développement de la e-santé s’appuie sur un domaine scienti que
particulier, l’informatique médicale et en lien avec l’électronique notamment dans le cadre des
objets connectés en relation avec la santé. (Ex : dossiers médicaux électroniques (DME),
télémédecine, objets connectés, analytique de santé)

- 500 médecins depuis le 1er janvier 2022 ; +1300 médecins spécialistes

La part de femmes augmentent depuis ces dernières années. En France, 3008 établissements de
santé. Une part de 2 à 4% du budget du secteur de la santé est consacré à l’informatique.
Dans le projet Ma Santé 2022, le chantier n°8 est consacré au numérique en santé.
La feuille de route du projet e-santé est basé sur 5 orientations.

Les di érents acteurs de la santé :

- au niveau national :
- le Ministère chargé de la Santé : pilote de la transformation numérique, dé nit la stratégie
nationale à suivre, fournit les ressources nécessaires au déploiement de la e-santé (DNS :
délégation au numérique en santé, DGOS : direction générale de l’o re de soins, DREES :
direction de la recherche, des études, de l’évaluation et des statistiques)
- La délégation au numérique en santé (DNS) : stratégie qui permet d’accélérer le
développement du numérique, elle pilote la mise en oeuvre au niveau national et régional. Elle
assure la tutelle de l’Agence du Numérique en santé (ANS).
- L’Agence du Numérique en Santé : amélioration du système de santé par la mise en oeuvre
de la transformation numérique, aux côtés de tous les acteurs. 3 rôles : régulateur, opérateur et
promoteur/valorisateur
- L’Assurance Maladie : premier système complet et obligatoire d’assurances sociales,
organisation solidaire du système de santé, nancement issu des cotisations sociales des
salariés ; SNIIRAM : donnés anonymes regroupant les informations issues des remboursements
e ectués
- La DGOS (Direction générale de l’o re de soins) : qualité des soins, formation des
professionnels de santé, c’est l’interface entre le Ministère de la Santé et les établissements de
soins
- La CNIL : autorité administrative indépendante, veille à ce que l’information soit au service du
citoyen et qu’elle ne porte atteinte ni à l’identité humaine, ni aux droits de l’homme, ni à la vie
privée, ni aux libertés individuelles ou publiques
- La HAS : autorité publique indépendante à caractère scienti que, évaluer les produits de santé,
recommander les bonnes pratiques, mesurer et améliorer
- Autres : ANSSI, ANAP, ATIH, HDH, ANSM, CNSA
- au niveau régional : CPAM, ARS

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 Santé numérique : la stratégie nationale de la e-santé
Objectifs :
- Connaitre la feuille de route de la e-santé 2019-2022 et les principaux composants de la
maison de la e-santé
- Connaitre la doctrine technique du numérique en santé
La feuille de route est basé sur 5 grandes orientations :

- 1ère orientation : renforcer la gouvernance du numérique en santé :

Action 1 : création de la DNS (délégation au numérique en santé), transformation de l’ASIP en
ANS
Action 2 : installation du Conseil du Numérique en Santé (CNS) : instance ouverte de concertation
stratégique
Action 3 : formalisation de la doctrine technique du numérique en santé

- 2e orientation : intensi er la sécurité, l’interopérabilité, et l’éthique des systèmes

d’information en santé :
Action 4 : construction du cadre de l’éthique
Action 5 : cybersurveillance, référentiels de sécurité, hébergements des données de santé
Action 6 : identité nationale
Action 7 : dématérialisation de la carte vitale, cahier des charges, ApCV
Action 8 : identi cation des acteurs de santé RPPS
Action 9 : authenti cation des professionnels de santé via e-CPS et Pro santé
Action 10 : interopérabilité

- 3e orientation : accélérer le déploiement des services numériques socles

Action 11 : déploiement MSS (messagerie pour la santé)
Action 12 : alimentation du DMP
Action 13 : développement de l’agenda de santé
Action 14 : déploiement de la e-prescription
Action 15 : outils de coordination, projets territoriaux

- 4e orientation : déployer au niveau national des plateformes numériques de santé

Action 16 : développement de MES
Action 17 : développement du bouquet de services Pro
Action 18 : lancement du HDH (Health data hub : donnés non nominatives)

- 5e orientation : soutenir l’innovation, évaluer et favoriser l’engagement des acteurs :

télésanté, réseau de structure 3.0, ateliers citoyens et assisses citoyennes …

La doctrine du numérique en santé : décrire le cadre technique et le cadre d’urbanisation dans

lequel devront s’inscrire les services numériques d’échanges et de partage de données de santé.
Elle est actualisée tous les ans. Elle s’adresse à tous ceux qui développent un projet de services
numériques de santé, qu’ils soient maitres d’ouvrages ou qu’ils en assurent la maitrise d’oeuvre.

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 Santé numérique : Principaux programmes, bilan de la
première feuille de route et lancement de la feuille de
route 2023-2027
Objectifs :
- Connaitre les principaux programmes nationaux de la e-santé : mon espace santé, Ségur
numérique, stratégie d’accélération de la santé numérique
- Connaitre le bilan de la feuille de route de la santé numérique 2019-2022
- Connaitre les principes de la feuille de route de la santé numérique 2023-2027
Les grands programmes et projets :
- G_nus : action 23 de la FDR, création d’un guichet national de l’innovation et des usages,
travail entre DNS et ANS, oriente et met en relation l’ensemble des acteurs de la santé
numérique pour faciliter l’innovation collective => boussole de l’innovation en Santé
- Mon espace santé : un dossier médical, une messagerie sécurisée citoyenne, un catalogue de
service, un agenda
- Le Ségur du numérique : généraliser le partage uide et sécurisé des donnés de santé,
investissement de 2 milliards d’euros, 6M à 250M de documents échangés, environ 1
documents de santé sur 2 est envoyé par les professionnels vers Mon espace santé
- La Stratégie d’Accélération de la Santé Numérique : plan innovation santé en 2030, faire de
la France un leader en santé numérique, 5 axes et 35 actions

Bilan de la feuille de route : + de 20 services numériques crées ou adaptés pour lutter contre le
COVID 19, de 10M de DMP à environ 65M de comptes, 50 logiciels de référence Ségur, 2x + de
personnes à la DNS, +1M de personnes dans le RPPS (arrivée des in rmiers), 40x + de
téléconsultation, formation de 350 000 étudiants …

Nouvelle feuille de route du numérique en santé 2023-2027

Lancée le 17 mai 2023, déclinés sur 4 axes, 18 priorités, et 65 objectifs : prévention, prise en
charge, accès à la santé, cadre propice

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 Santé numérique : du bon mais aussi de nouveau
risques !
Objectifs :
- Connaitre les sites de con ance en santé et savoir reconnaitre un site frauduleux
- Connaitre les enjeux liés à la e-réputation (référencement, di amation…)
- Etre sensibilisé à l’impact environnemental du numérique en santé
Améliorer l’échange et le partage d’informations au sein des professionnels de l’équipe de soins,
faciliter la coordination des acteurs
Tout les sites ne sont pas forcement des sources sûres, des outils permettent d’évaluer les sites
internet en santé

HON (2007-2013) : Health on the net, convention en partenariat avec la Haute autorité de Santé,
traduit l’engagement de l’éditeur du site à respecter des principes de transparence, il ne garantit
pas la qualité du contenu du site. Basé sur 8 critères.

Le NetScoring : développé par le centre hospitalier universitaire de Rouen en collaboration avec

Centrale Santé, basé sur 8 catégories et 49 critères

Préserver sa réputation numérique :

C’est l’image numérique d’une personne sur Internet. Cette e-réputation est entretenue par tout
ce qui concerne cette personne et qui est mis en ligne sur les réseaux sociaux, les blogs ou les
plateformes de partage de vidéos.
Les systèmes de notation des médecins ne sont pas illégaux, les abus peuvent être sanctionnés.
Le médecin peut demander à ce que les données le concernant fasse l’objet d’un traitement.
3 propositions du CNOM : examinez votre e-réputation tous les mois, souscrivez une assurance
e-réputation, recours en cas d’atteinte à votre e-réputation (porte plainte à la CNIL…)

Atteinte à la e-réputation
- Certains ches professionnelles peuvent être crées à votre insu à votre nom
- Publication d’un avis ou de propos sur internet qui vous semblent injusti és ou exagérés

L’impact environnemental du numérique :

Il s’appuie sur des équipements physiques qui consomment des resources naturelles et émettent
du CO2 : 0,2% de la consommation mondiale d’eau, 3,5% des émissions de GES mondiales et
8% en France.
Entre 2030 et 2050, le changement climatique entrainera près de 250 000 décès supplémentaires
par an, au niveau mondial.
Les recommandations : évaluer le béné ce/risque, appliquer l’eco-conception, s’appuyer sur la
pertinence des soins. Un écoscore a été mis en place pour la mesure et les pistes d’amélioration.

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 Santé numérique : Quali er une donnée à caractère
personnel en santé
Objectifs :
- Savoir dé nir la donnée de santé au sens du RGPD
- Savoir distinguer donnée à caractère personnel, donnée anonyme et donnée pseudonyme
Les informations manipulées par les professionnels de santé :
- informations pour gérer un cabinet (fournisseurs, personnels…)
- informations sur les patients ( identi cation, vie personnelle, couverture sociale, sécurité
sociale) => données personnelles

Données à caractère personnelles :

Information se rapportant à une personne physique identi ée ou identi able directement ou non
(numéro de téléphone, adresse mail…). Elles sont relatives à la santé physique ou mentale d’une
personne physique. Elles sont protégées par les textes réglementaires (RGPD, CNIL …). Ces
données sont de par leur nature, par la combinaison ou encore par leur utilisation.
Données sensibles : catégorie particulière des données personnelles (origine raciale, opinions
politiques, ou encore données génétiques, données biométriques…)
Données agrégées : nouvelles données à partir du jeu de données sources, statiques (moyenne,
médiale…). Il n’y a généralement pas de données à caractère personnel.
Les données agrégées ont un niveau faible d’identi cation.

Pseudonymisation : traitement de données de telle façon que celles-ci ne puissent plus être
attribuées à une personne concernée sans avoir recours à des informations supplémentaires
=> une des mesures recommandées par le RGPD (ex : attribution de numéro à la place de
prénom/nom)

Anonymisation : traitement qui consiste à utiliser un ensemble de technique de manière à rendre

impossible, toute identi cation de la personne par quelque moyen et de manière irréversible.
=> suppression de la protection des données, respect des droits et libertés, conservation sans
limites de temps

Une donnée non directement identi ante peut être une donnée à caractère personnel.
Une donnée anonyme n’est plus une donnée à caractère personnel. Elle est irréversible.
Une donnée pseudonymisée n’est pas une donnée anonyme. Elle est réversible.

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 Santé numérique : introduction au traitement de
données personnelles
Objectifs :
- Connaitre le régime du traitement de données à caractère personnel de santé
- Comprendre le cycle de vie de la donnée de santé numérique
- Savoir rester en conformité au RGPD
- Respecter le droit des usagers et les obligations liées à l’information des patients : savoir être
et savoir faire

Traitement de données : opérations e ectuées ou non à l’aide de procédés automatisés et

appliquées à des données à caractère personnel (collecte, enregistrement, conservation,
utilisation, destruction, consultation…)

Le consentement selon le RDGP : « toute manifestation de volonté, libre, spéci que, éclairée et
univoque par laquelle la personne concernée accepte, par une déclaration ou par un acte positif
clair, que des données à caractère personnel la concernant fassent l’objet d’un traitement ».
=> l’une des 6 bases légales du RGPD
Ne doit pas être contraint, nalité déterminée, obligation de communication de toutes
informations, donnée par déclaration, pas d’ambiguïté. Le consentement s’accompagne d’un
droit de retrait.

Les acteurs du traitement des données sont :

- le responsable du traitement (RT) : seul ou ensemble, détermine les nalités et les moyens du
traitement, responsable en cas de contrôle ou d’infraction. Il doit être en mesure de démontrer,
à tout moment, sa conformité aux exigences du RGPD en traçant TOUT (accountability :
registre des activités, analyse d’impact, encadrement des informations, documentations des
actions…)
- le sous-traitant : seul ou ensemble, il traite les données à caractère personnel pour le compte
du responsable de traitement

Délégué à la protection des données (DPD, DPO) : chef d’orchestre de la conformité (informe,
contrôle, conseille, fait le rôle d’interlocuteur, coopère avec la CNIL)

Mise en oeuvre d’un traitement de données personnelles de santé :

- Finalité du traitement : but déterminé et légitime, données en adéquations avec la nalité
- La base légale ou juridique : les 6 bases légales du RGPD
- Motif de la dérogation au principe d’interdiction de la collecte des données
- Données exactes et mises à jour, consentement, cybersécurité
- Durée de conservation : 20 ans pour le soin
- RIPH ou RNIPH
- Conforme avec un référentiel homologué par la CNIL
Violation de données à caractère personnel : di usion accidentelle ou illicite, de données à
caractère personnel transmises non autorisées => obligation d’information des instances de la
CNIL dans les 72h après en avoir pris connaissance
- sanction pécuniaire en cas de défaut de sécurisation et d’information
- Sanction pénales en cas de copies des données de santé

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 Santé numérique : cadre réglementaire des données à
caractère personnel
Objectifs :
- Connaitre la loi n°78-17 relative à l’information, aux chiers et aux libertés du 6 janvier 1978 et
le Règlement UE 2016/679 général de protection des données du 27 avril 2016 (RGPD)
- Distinguer les modalités de traitement de données de santé des modalités de traitement de
données à caractère personnel et les sanctions encourues

Il existe un double cadre réglementaire pour le traitement des données personnelles :

- Le Règlement Général sur la Protection des Données (RGPD) : Règlement UE 2016/679 du
Parlement Européen, applicable à partir du 25 mai 2018
- La Loi informatique et Libertés (LIL) : loi n°78-17 relative à l’informatique, aux chiers et aux
libertés, application daté du 29 mai 2019

RGPD : établit des règles relatives à la protection des personnes physiques à l’égard du
traitement des donnés à caractère personnel, protège les libertés et droits fondamentaux des
personnes physiques, libre circulation des données à caractère personnel dans l’Union

CNIL (Commission nationale de l’informatique et des libertés) : autorité administrative

indépendante, autorité de contrôle nationale et d’application du RGPD. Elle a 4 missions :
informer, accompagner la conformité, anticiper/innover, contrôler et sanctionner.

Principe de protection des données de santé : leur traitement est interdit sauf exceptions
- données personnelles : consentement, obligations au droit du travail, intérêts vitaux,
organisme à but non lucratif, donnés publiques, motifs d’intérêts public, médecine préventive,
recherche scienti que …
- données de santé : médecine préventive, diagnostic médicaux, gestion des services de santé,
obligation du secret professionnel, étude interne, organisme d’un régime de base d’assurance
maladie, activités des établissements de santé…

Le RGPD s’applique a tout traitement de données à caractère personnel (public ou privé) des lors
que le responsable est dans l’Union Européennes ou que les personnes se trouvent dans l’Union
européenne.

Obligation d’indiquer aux personnes leurs droits relatifs à ces données : accès, e acement,
opposition, portabilité, recti cation, limitation du traitement

Les 6 bases légales du RGPD : consentement, contrat, obligation légale, mission d’intérêt public,
intérêt légitime et la sauvegarde des intérêts vitaux.

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 Santé numérique : identi er les acteurs de la santé
Objectifs :
- connaitre les principales dé nitions : identité, identité numérique, identi cation et
identitovigilance
- Connaitre les enjeux et critères liés à l’identitovigilance vis à vis d’un usager du système de
santé
- Connaitre les enjeux et critères liés à l’identi cation d’un professionnel ou d’un établissement

Identité : ensemble des traits ou caractéristiques qui permettent de reconnaître une personne
physique et d’établir son individualité au regard de la loi, attestés par des documents o ciels
d’état civil

Identité numérique : représentation d’un individu physique dans un système d’information, un

même usager physique est associé à plusieurs identités numériques.

Identi cation : opérations permettant d’établir l’identité d’un individu au regard de l’état-civil, de le
reconnaitre comme individu physique, de lui créer un dossier personnel papier et/ou numérique.
On en distingue 2 : identi cation primaire (identité numérique dans un système d’information de
santé) et identi cation secondaire (moyens mis en oeuvre pour la prise en charge d’un usager
physique, s’assurer que le bon soin sera délivré au bon patient)

Identitovigilance : organisation mise en oeuvre pour abiliser l’identi cation de l’usager et

sécuriser ses données de santé pendant toute la prise en charge

Les enjeux de l’identi cation : suivre l’usager, sans erreur sur la personne, sans générer de
doublons ou collisions => la solution : Identité Nationale de Santé
INS (Identité Nationale de Santé) : garantir l’identité de l’usager, limiter les risques d’erreurs, une
identité unique, pérenne, partagée par l’ensembles des professionnels
=> 5 traits d’identité : nom, prénom, date et lieu de naissance, sexe + le matricule INS (carte
vitale de la personne ou du responsable légal)
Seuls les professionnels de santé et du médico-social en charge de l’usager sont habilités à
l’utiliser.

Identi cation des professionnels de santé : permet la con ance ; sécurisation de l’accès aux
données, annuaire national des professionnels de santé

ANS (Agence du Numérique en Santé) : par le ministère des solidarités et de la santé

=> recense tous les professionnels intervenant dans le système de santé, validées par des
autorités d’enregistrement (RPPS : médecin…, ADELI : in rmier, psychologue…, FINESS :
établissements)
Les contrôles qualités sont : l’autorité d’enregistrement, entretien face-à-face et certi cation,
historisation et archivage
RPPS et ADELI sont en train de converger vers RPPS+

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 Santé numérique : authenti cation pour l’accès aux
données de santé
Objectifs :
- comprendre les notions d’identi cation et d’authenti cation
- Connaitre les outils d’accès aux donnés de l’usager (INS, Carte de Professionnel de Santé
numérique CPS, Carte de Professionnel en Formation CPF)

Identi cation : connaitre l’identité

Authenti cation : véri er l’identité ; 2 entités : un prouveur et un véri eur
=> a pour objectif de permettre au prouveur de démontrer son identité

Catégories de facteurs d’authenti cation :

- Facteur de connaissance : mot de passe
- Facteur de possession : carte bleue
- Facteur inhérent : ADN voix, caractéristiques physiques
Authenti cation multifacteur : véri cation de plusieurs éléments, appelées facteurs
d’authenti cation
Authenti cation forte : mécanisme cryptographique dont la sécurité est jugée robuste

Carte CPS : carte d’identité professionnelle électronique dédiée aux secteurs de la santé et du
médico-social => facteur d’authenti cation qui permettent à son titulaire d’attester de son identité
et de ses quali cation professionnelles (identité, profession, spécialité, mode d’exercice, lieu
d’exercice…)

Carte eCPS : application mobile permettant d’accéder aux services numériques de santé en
mobilité => niveau de sécurité élevée, pratique et rapide, Android et iOS

Pro santé Connect : fournisseurs d’identité au standard OpenID, avec une authenti cation forte,
référentiel socle de la feuille de route du numérique en santé, adaptée à la mobilité

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 Santé numérique : Le dossier patient
Objectifs :
- Connaitre le contenu du dossier patient
- Connaitre les modalités d’accès du patient aux informations de son dossier
- Connaitre les béné ces de l’informatisation du dossier patient
- Connaitre le DCC et le DP
- Connaitre l’indicateur QSS Tenue du dossier patient

L’informatisation a débuté en 1998 par l’obligation de transmettre les feuilles de soins à

l’Assurance maladie, en contrepartie d’un soutien nancier => inscrit dans la ROSP
(Rémunération sur objectifs de la santé publique)

Les objectifs : historique des patients, recueil et conservation des informations, traçabilité, faciliter
la coordination entre les professionnels (équipes pluridisciplinaires), outils d’aide à la décision,
rôle pour l’épidémiologie, la pharmacovigilance, et la recherche …

Les dossiers professionnels : DCC (Dossier communicant de cancérologie)

- assurer l’existence d’un dossier communicant
- personnaliser la prise en charge des malades et rôle du médecin traitant +++
- généraliser le DCC et mobiliser les outils de communication
- déployer les outils pertinents d’interface et d’échanges
DCC : réceptacle des documents du parcours de cancérologie

Les dossiers professionnels : DP

Dossier informatisé consulté par les pharmaciens, crée sauf opposition du patient, recense tout
les médicaments acheté avec sa carte vitale sur les 4 derniers mois, durée complémentaire de 2
ans
=> éviter les interactions médicamenteuses lorsque les patients ne connaissent pas leur
traitements en cas de nouvelles ordonnances
Pour tout les titulaires d’une carte vitale, lors d’une dispensation

L’indicateur de qualité du dossier des patients hospitalisée : IQSS sur 13 critères

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 Santé numérique : Mon espace santé
Objectifs :
- Connaitre les services de Mon Espace santé : dossier médical, messagerie sécurisée de santé
citoyenne, agenda synchronisé, catalogue de services
- Connaitre les droits des patients concernant Mon Espace santé : opposition, activation, clôture

Carnet de santé numérique, espace de con ance personnel, stockage sécurisée pour la gestion
des données de santé des citoyens, simpli e le parcours de santé
Conçu et mise en oeuvre sous la responsabilité de la santé et de la caisse nationale de
l’assurance maladie.
- Ministre de la santé : pilotage et organisation du référencement des services
- Caisse nationale de l’assurance Maladie : développement, déploiement, hébergement et le
support aux utilisateurs

4 fonctionnalités : le dossier médical ou pro l médical, l’agenda, la messagerie sécurisée

citoyenne, le catalogue des services
Activation de MES : activation par l’usager ou opposition de l’usager. Il peut revenir à tout
moment sur sa décision. Sans opposition, le dossier est crée dans un délais de 6 mois, compte
non activé mais informations déposées par les professionnels de santé.
Accès à MES :
- France Connect ou assurance maladie
- Exerce son droit d’accès ou d’opposition aux informations présentes sur le dossier
- Portabilité des données pour extraire ou envoyé ses données
- Autorisation d’un professionnel, ou établissement de santé à consulter ou alimenter son MES
de manière permanente
- Si accord, un code est généré pour une fois et limité dans le temps
- Documents invisibles pour le patient (accompagnement pour l’annonce d’un diagnostic :
cancer…)
- Les autorisations sont modi ables à tout moment
Chaque connexion doit se faire par une identi cation forte !!!!
Si clôture du dossier par le titulaire, les données sont conservées pendant 10 ans puis supprimer
automatiquement. Il peut accélérer la démarche sous 3 mois.

=> LE PROFIL MÉDICAL :

Mon histoire de santé, suivi médical, directive anticipée, libre de supprimer ou ajouter des
informations. Les médecins ne peuvent consulter ces données sauf vaccinations, historique des
soins, ou directives anticipées.
11 catégories de santé : santé en résume, ordonnance, imagerie, biologie, compte rendu,
dépistage, certi cats médicaux … le titulaire peut masquer des documents sauf au médecin
traitant mais ne peut pas le supprimer. Il peut autoriser l’accès en cas de bris de glace (urgence).
La matrice d’habilitation permet d’encadrer l’accès des professionnels de santé aux espaces
santé.

=> LA MESSAGERIE SÉCURISÉE DE SANTÉ CITOYENNE :

Echanger des informations en toute con dentialité avec des professionnels de santé, pour éviter
les plateformes gratuites, respect du secret médical. Il peut consulter des messages, consulter
des pièces jointes, et répondre à un message déjà initié. L’adresse de messagerie est basé sur
son INS.

=> L’AGENDA DE SANTÉ :

Consolider tout les événements de santé liés à un parcours de soins, préventions, rappels de
vaccination

=> LE CATALOGUE DE SERVICES :

Outils et service numérique de con ance, échange de données entre MES et les services
numériques (à venir), plus de 25 applications référencées. Le consentement sera toujours
demander au titulaire pour la synchronisation des données.
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 Santé numérique : La télésanté
Objectifs :
- Connaitre la di érence entre télémédecine et télésoin
- Connaitre les actes de télémédecine
- Savoir les modalités du télésoin
- Connaitre les principes de l’éthique de la télésanté

Télésante : pratique de soin à distance

Télémédecine : quand il y a un médecin
Télésoin : quand il n’y pas de médecin

Télémédecine : pratique médicale à distance utilisant les technologies de l’information et

de la communication. Elle met en rapport un professionnel médical et le patient.

TELECONSULTATION : patient avec un médecin, une sage-femme, ou chirurgien-dentiste. Elle

est réalisé à distance par vidéotransmission. Elle est remboursé au même tarif que les
consultations normales. Il peut être chez lui ou dans une cabine équipée.

TELEEXPERTISE : expertise sollicitée par un médecin, réalisé à distance, c’est un acte médical,
remboursé et disponible pour tout le monde

TELESURVEILLANCE : interprétation à distance, grâce à des dispositifs médicaux. Elles

permettent de prendre des décisions relatives à sa prise en charge, remboursé par l’Assurance
Maladie.

TELEASSISTANCE : assister à distance un autre professionnel de santé au cours de la réalisation

d’un acte (chirurgien qui aide dans une opération grâce à des robots)

Télésoin : pratique de soins à distance utilisant les technologies, un patient en lien avec un
pharmacien ou des auxiliaires médicaux, autorisé pour 18 professionnels de santé

Objectifs :
- un meilleur accès aux soins : éviter les transports, améliorer les délais de prises en charge,
optimiser les modalités des patients chroniques, besoins en santé dans les zones sous-denses,
éviter des passages aux urgences
- Améliorer le partage d’informations
La télésanté peut permettre une meilleure prise en charges des maladies chroniques et
faciliter le virage ambulatoire. Elle doit respecter le droit des patients, la déontologies des
professionnels et le secret professionnel.

Il y a une grille qui permet d’évaluer l’éthique dans la télésanté : peut il donner son
consentement ?, a-t-il choisi de son plein gré le recours à l’acte de santé ?, consentement à
l’utilisation de ses données ?, bonne familiarité avec l’outils numérique ? … il y a aussi de
nombreuses questions s’il y a la présence d’un accompagnant …

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 Santé numérique : Les objets connectés
Objectifs :
- savoir décrire un objet connecté
- Savoir ce qu’est un dispositif médical
- Savoir à quoi correspond le marquage CE
- Savoir ce qu’est un dispositif médical connecté
- Savoir ce qu’est un dispositif numérique connecté
Ce sont des dispositifs capables de communiquer des informations diverses à un autre
objet.
Ils sont équipés de capteur pour mesurer des donnés (poids, fréquence cardiaque, activité
physique…). Ils sont ensuite analysées par un programme informatique pour informer ou alerter. Il
y a plus de 60 000 applications mobiles.
Dans le cas du bien être, cela permet d’enregistrer et analyser ses données physiologiques
personnelles via les objets connectés. Il s’arrête en générale au bout de 6 mois.

Dans le cas de santé, c’est des dispositifs matériel ou immatériel, utilisé chez l’Homme. Ils sont
utilisé à des ns diagnostiques ou thérapeutiques. Les dispositifs médicaux sont classés en
fonction de son risque, selon 4 classes.

Il y a une obligation d’avoir un marquage CE. C’est la preuve de conformité du dispositif médical
selon les règles de l’union européenne. Sauf classe 1, le marquage CE est obtenu via un
organisme noti é. Pour la France l’autorité compétente est l’ANSM. Il y a délivrance d’un
certi cat de conformité. Les DMN peuvent aussi comprendre une plateforme d’intermédiation.
Les DMN ayant fait leur preuve sont éligibles au remboursement.

Moovcare : est un DMN (dispositif médicaux numériques). Il permet le suivi des patients atteint
de cancer métastatiques a n de véri er qu’il n’y a pas de récidives. C’est le premier DMN a
recevoir le remboursement.

Chi res clés à connaitre :

- 99 000 médecins généralistes - 45 000 dentistes
- 130 000 médecins spécialistes - 73 000 pharmaciens
- 637 000 in rmiers - 92 000 kinés
- 24 000 sages - femmes - 96 000 autres

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 Hippocrate et la médecine
hippocratique
Hippocrate fut si célèbre encore de son vivant que les cités grecques et « barbares » l’invitaient
quand elles se trouvaient en di culté à cause de éaux épidémiques ou quand la vie de leurs
souverains était en péril. Des anecdotes plus ou moins vraisemblables se sont transmises dès
l’époque romaine. Un témoignage important sur Hippocrate est « La Vie » de Soranos de Cos : il
est d’une précision extrême, car il y indique de nombreuses sources et en plus il a compulsé les
archives de sa ville natale où il a retrouvé les indications sur la naissance d’Hippocrate.

Les informations données concernent notamment :

1. Généalogie (460-375): ls d’Héracléidas et de Phénarète, il était le descendant d’Asclépios,
qui au Ve siècle avant notre ère était considéré comme le dieu de la médecine. Asclépios eut deux
ls, héros de la guerre de Troie, Machaon (mort pendant la guerre de Troie) et Podalire. Ce dernier,
de retour de Troie, s’installa à Syrna, en Carie, et donna trois branches de descendants, une à
Cos, une à Cnide et une à Rhodes. Dans la branche de Cos, l’Hippocrate dont nous parlons était
l’arrière-petit- ls de Podalire.
2. Éducation : il fut disciple d’Héracléidas son père, ensuite d’Hérodicos, et selon certains
aussi de Gorgias, l’orateur de Léontini, et du philosophe Démocrite d’Abdère.
3. Époque : Floruit à la guerre du Péloponnèse (430-404). Il est né la 1ère année de la 80ème
Olympiade (= 460), le vingt-sept du mois Agrianios (grosso modo 22/02-23/03). Une indication
aussi précise sur la date de naissance d’un auteur ancien est rare. La mention d’un sacri ce
annuel à Hippocrate lors du jour anniversaire de sa naissance signi e qu’il avait atteint à Cos
le rang de héros, qui était un demi-dieu.
4. Information sur son départ de Cos : « parce que, comme le dit avec malveillance Andréas
dans son ouvrage sur la généalogie médicale, il avait incendié le dépôt d’archives à Cnide,
d’autres disent que c’est avec l’intention d’observer ce qui se produit selon les lieux et de
s’exercer de façon plus variée ».
5. Célébrité grâce à ses soins et sa doctrine : soins du roi de Macédoine Perdiccas (maladie
de l’âme) ; Démocrite melancholicos ; pestilence venue du Nord (Illyrie et Péonie) ; refus de
soigner Artaxerxès, roi des Perses.
6. Mort à Larissa, en Thessalie, date incertaine entre 89 et 109 ans.

La Vie de Soranos nous donne donc des informations dont la véridicité est prouvée grâce au
croisement des nombreuses sources de nature di érente qui portent sur le personnage
d’Hippocrate.
Je commence par porter à votre attention un bref traité qui, malgré la renommée exceptionnelle, a
été sous-évalué, dans l’histoire des études hippocratiques, pour des raisons di érentes. Il s’agit
du Serment, qui a été pour ainsi dire mis à l’écart car sa fortune exceptionnelle, qui en fait encore
le serment prononcé par les médecins à l’accomplissement de leurs études, l’a rendu peu
intéressant dans sa forme ancienne. Toutefois il faut considérer que le serment « hippocratique »
moderne date de 2014, dans sa dernière version agréée par la Fédération des médecins.
Les impératifs de l'étudiant en médecine et du médecin sont inscrits devant les dieux, les
maîtres et les patients. En particulier, le béné ce des hommes est le leitmotiv, le thème
récurrent, de tout le texte.
Jusqu'à Hippocrate, la transmission du savoir se faisait au sein de la famille, de père en ls. Le
serment remonte au moment où l'école de médecine s'est ouverte sur le monde extérieur :
a n de s'assurer la con ance et la loyauté de l'adepte externe, ce dernier devait prêter un
serment, le plus contraignant possible, tant envers les divinités qu'envers le maître.
De plus, si l'on considère attentivement le texte, on découvre que ce serment oral est
accompagné d'un contrat écrit qui se trouve sous les yeux du disciple au moment où il jure. Ce
sont les nouveaux disciples, recevant un enseignement payant, qui devaient jurer ce Serment
oral, accompagné d'un contrat écrit, stipulant d'une part les devoirs de l'étudiant en médecine
vis-à-vis de son maître et de ses ls (le disciple devait en e et considérer son maître en médecine
à l'égal de ses parents) et d'autre part les limites de la di usion du savoir acquis.
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 L'une des principales préoccupations était de garder le contrôle des secrets et des découvertes.
Une autre chose qui saute aux yeux à la lecture de ce serment, c’est l’invocation des divinités
(en premier lieu Apollon médecin, Asclépios, Hygie et Panacée, mais les divinités toutes), alors
que l’auteur est le père de la médecine rationnelle. C’est un point important : tout en concevant la
maladie dans son explication rationnelle, et jamais comme un châtiment divin, Hippocrate était un
homme complètement inséré dans le quotidien de ses contemporains, intrinsèquement lié au
culte des divinités. Après cette introduction sur l’éducation et la déontologie médicale, passons à
l’œuvre d’Hippocrate.

Tout d’abord : qu’est-ce que c’est que la Collection (ou corpus) hippocratique ?
Par cette expression nous désignons aujourd’hui une soixantaine de traités médicaux qui ont
été transmis sous le nom d’Hippocrate. Cependant, tout ce qui est transmis sous le nom
d’Hippocrate n’est pas dû à sa plume et tout ce qui est connu dans les manuscrits médiévaux
sous le nom d’Hippocrate n’est pas dans le Corpus hippocratique.
Malgré quelques uctuations moindres, il faut dire que le périmètre de ce corpus est délimité dès
l’antiquité : la Souda, première encyclopédie datée du Xe siècle, dans l’entrée consacrée à
Hippocrate, s’exprime ainsi sur sa production : « Le premier livre est celui qui contient le
Serment ; le deuxième est celui qui révèle les Pronostics ; le troisième est les Aphorismes,
qui dépasse l’entendement humain ; au quatrième rang, qu’il y ait le recueil fort cité et fort admiré
comprenant soixante livres, qui englobe toute la science et la sagesse médicales ».
Divers par leur origine, ces traités sont aussi divers par leur date. Certes, un grand nombre d’entre
eux sont contemporains d’Hippocrate. Mais quelques-uns datent de l’époque d’Aristote (un siècle
environ plus tard) ou sont même postérieurs.
L’étude attentive des traités a permis un premier “classement” concernant leur nature di érente
eu égard à la nalité de leur composition. C’est la distinction entre traités “cours” et traités
“discours”. On a identi é la nature de traités-discours pour certaines œuvres du corpus
hippocratique qui contiennent les traits les plus nouveaux et remarquables de la doctrine
médicale exposée. Ces discours étaient destinés d’abord à être prononcés devant un large public
composé à la fois de spécialistes et de prophanes et sont liés à l’activité de médecins itinérants
dont nous avons connaissance pour Hippocrate en personne (qui exerça en Thessalie pour une
bonne partie de sa vie) et qui était fréquente (voire recommandée) aux 5e-4e siècles et même
après. Le médecin itinérant part de sa région a n de connaître de ses propres yeux les
particularités sur le climat et sur les maladies dans d’autres régions que la sienne.
Ces traités-discours étaient une véritable « carte de visite scienti que » des médecins arrivant
dans une cité ou auprès d’un souverain, où ils prononçaient/lisaient en public leur texte, pendant
des réunions publiques.

D’autres traités (les « cours ») sont directement écrits pour la publication et visent un public de
spécialistes, d’autres encore sont des sortes d’aide-mémoire originellement sans doute nalisés à
un usage personnel ou scolaire, d’autres des espèces de compilations faites à partir de traités
encore aujourd’hui disponibles ou perdus. Parmi ces derniers traités, qui deviennent des sortes
de manuels, les Aphorismes sont sans conteste l’exemple le plus célèbre.

À l’activité du médecin itinérant est lié un chef-d’œuvre de la collection hippocratique, intitulé

Airs, eaux, lieux. Le destinataire est le médecin qui vient d’arriver dans une contrée qui lui est
inconnue. Les facteurs extérieurs que le médecin doit prendre en compte dès son arrivée
devinrent immédiatement célèbres : d’abord l’orientation des lieux aux vents et aux mouvements
apparents du soleil, puis les eaux utilisées par les habitants, en n le climat dé ni par la
succession de quatre saisons dans l’année.
Suit un tout aussi célèbre développement ethnographique où le médecin applique les
connaissances de son art à l’étude des peuples : les Européens et les Asiatiques sont
comparés et leurs di érences physiques et morales sont expliquées par des références au
climat et aux coutumes. Qui plus est, l’auteur rejette toute explication divine pour lesdites
di érences, en traçant ainsi encore une fois pour son art un sillon de rationalité.

Cette référence à la mise à l’écart des explications divines des pathologies ou physiologies
nous met sur le chemin d’un autre traité célèbre de la Collection hippocratique : la Maladie
sacrée. Il s’agit d’un autre traité-discours et du seul traité de la collection consacré à une

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 unique pathologie, sans doute en raison de l’exceptionnalité de la pathologie et de ses
manifestations. La Maladie sacrée est l’épilepsie, maladie qui -de par la violence de ses
symptômes et manifestations- était considérée sacrée car envoyée par les dieux pour punir des
individus. Ce traité dénonce d’abord dans une vive polémique les médecins qui attribuent les
di érentes formes de la maladie à di érents dieux et prétendent la soigner par des procédés
magiques : la médecine des temples, notamment liée au culte d’Asclépios, connaît un
développement spectaculaire, à Tricca en Thessalie, à Cos, Épidaure, Athènes. On y pratique
l’incubation : les malades donnent des o randes au dieu et passent la nuit sous le portique du
temple ; le dieu leur apparaît en rêve et les soigne en rêve ou leur prescrit un traitement à suivre à
leur réveil. Asclépios assure en fait le lien entre médecins des sanctuaires et médecins
professionnels descendants des Asclépiades. L’auteur de Maladie sacrée montre que cette
maladie n’est pas plus sacrée que les autres mais s’explique par des causes naturelles : le
déclenchement de la crise est provoqué par le changement des vents. Ce traité
hippocratique devint très vite le manifeste de la rationalité médicale, notamment sur la base de
l’étiologie naturelle des crises d’épilepsie.

Si nous passons maintenant aux traités « cours », c’est-à-dire ceux qui étaient rédigés pour une
circulation parmi les disciples ou les spécialistes, le chef-d’œuvre absolu de l’hippocratisme est le
Pronostic, avec les signes favorables ou défavorables que le médecin doit observer sur les
patients atteints de maladies aiguës. Certaines de ses descriptions sont restées célèbres, surtout
celle du visage annonçant la mort (dit faciès hippocratique), ou les mouvements des mains du
malade qui ramassent des brins de paille. L’excellence des observations regroupées sous une
forme synthétique fait que le traité est resté inscrit dans le programme des études médicales
jusqu’au XVIIe siècle et continue, malgré les progrès de la nosologie, à susciter l’étonnement des
médecins modernes.

Un autre groupe de traités « cours » bien dé ni est celui des traités chirurgicaux. La chirurgie
que nous retrouvons dans la Collection hippocratique est une chirurgie de réduction et soin de
luxations et fractures (Articulations, Fractures) ou celle d’intervention sur les plaies (Blessure de la
tête). Dans ce groupe on trouve aussi des traités aide-mémoire en style lapidaire, tels
qu’O cine du médecin ou Mochlique (qui était le levier, instrument utilisé pour la réduction de
luxations). Le traitement le plus spectaculaire de la catégorie est la succussion, utilisée pour
redresser une déviation de la colonne vertébrale : le malade est attaché à une échelle et l’échelle
est projetée du toit d’une maison pour retomber à la verticale. Le choc est censé redresser la
colonne. L’exceptionnalité de ces pratiques et la nouveauté des techniques et des instruments
conçus pour les réductions était telle qu’avec les textes la tradition manuscrite nous a transmis
dans les manuscrits des miniatures reproduisant très minutieusement les gestes et les outils.
Dans le corpus hippocratique nous trouvons aussi les tout premiers traités de la branche
gynécologique : Nature de la femme, Maladies des femmes (I, II) et Femmes stériles, plus le
fragments célèbre Maladie des jeunes lles et le bref traité Excision du foetus. L’existence de ces
traités n’indique pas que la gynécologie est devenue, au temps d’Hippocrate, une spécialité
médicale, mais simplement que le médecin hippocratique avait saisi que l’anatomie et la
physiologie féminines nécessitaient des traitements particuliers, notamment pour ce qui est
lié à la procréation.

L’autre grand ensemble de traités est sans faute celui des Épidémies, strictement liés à l’activité
d’Hippocrate et de ses disciples lors du séjour en Thessalie. Une première précision sur le titre est
nécessaire : les médecins hippocratiques sont les premiers à utiliser fréquemment l’adjectif
epidêmios et le verbe epidêmein. Τirées du mot dêmos, « pays, territoire », puis « peuple », ces
formes désignent « ce qui se trouve dans le pays », ce qui réside chez un peuple. Chez les
médecins, le mot désigne donc naturellement l’installation sur un territoire de pathologies qui se
répandent largement. Ce qui est souligné par le terme épidémie, n’est donc pas la di usion de la
contagion, mais son ancrage dans le territoire.
Les sept traités peuvent être rassemblés en trois groupes I-III ; II-IV-VI ; V-VII ; ils furent rédigés à
des dates di érentes, dans une période comprise entre la dernière décennie du Ve siècle et le
milieu du IVe siècle avant J.-C. Dans leur forme originelle, ces traités présentent des
constitutions climatiques, avec les maladies qui prédominèrent saison par saison dans un
lieu précis (par exemple, pour Epid. I-III, la ville de Thasos sur l’île homonyme) : nous y trouvons

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 l’état climatique de l’année considérée divisée en quatre saisons, en commençant à chaque fois
par l’automne : automne, hiver, printemps, été. Suivent des ches de malades, en relation
directe avec les constitutions mentionnées. Si les parties avec les constitutions climatiques sont
de grand intérêt pour la nosologie antique, les ches de malades nous fournissent des
renseignements précieux sur les pratiques et la patientèle des médecins hippocratiques.
Ces traités comportent plus de 450 cas individuels.

Les Epidémies sont aussi les traités dans lesquels nous pouvons lire quelques-unes des
considérations qui sont restées parmi les plus célèbres de la collection médicale attribuée à
Hippocrate et qui constituent le fondement de la science médicale encore aujourd’hui :
1. sur la nécessité du pronostic dans les trois dimensions du temps : « Dire le passé,
comprendre le présent, prédire l’avenir ; s’entraîner à cela ».
2. sur la nalité de l’action du médecin : « Avoir deux points de vue en abordant les maladies :
être utile ou ne pas nuire. (primum non nocere) ».
3. sur la dé nition de l’art de la médecine : « L’art opère grâce à trois termes : la maladie, le
malade et le médecin ; le médecin est le serviteur de l’art ; s’opposer à la maladie, voilà ce que le
malade doit faire avec le médecin ». Cette dé nition, par ailleurs dé nie « triangle
hippocratique » est d’une rationalité et d’une exactitude déconcertante, si l’on songe au fait
qu’elle a été formulé au Ve s. avant notre ère.

La physiologie : à partir du « visible », c’est-à-dire l’observation de l’extérieur du corps du patient,

mais aussi de toutes les excrétions humaines (vomissement, selles, urines, sueurs), le médecin
essaie de raisonner par analogie, la dissection humaine n’étant pas pratiquée à cette époque.
Des systèmes cohérents surgissent pour tenter d’expliquer les phénomènes observés,
notamment les excrétions aisément identi ables : la pituite (phlegme) coulant du nez, la bile dont
l’amertume est ressentie pendant les vomissements. Ainsi, le corps est considéré comme empli
de uides, les humeurs, dont le nombre varie selon les auteurs : une seule (le sang), deux (bile et
phlegme), quatre (eau, sang, bile, phlegme, ou bien sang, phlegme, bile jaune et bile noire).
Comme certains éléments du corps sont creux sont censés stocker les liquides ; lorsqu’ils
sont spongieux, ils sont censés attirer les liquides.
La maladie est donc considérée comme un déséquilibre des humeurs. La pléthore
(surabondance de l’une des humeurs) entraîne engorgement, pression et su ocation ; la vacuité
entraîne la faiblesse.

Le traité dans lequel nous avons la formulation la plus e cace et complète de cette théorie
est la Nature de l’homme, dont nous savons que l’auteur était Polybe, gendre et disciple
d’Hippocrate. « Le corps de l’homme renferme du sang, du phlegme, de la bile jaune et de la bile
noire. Voilà ce qui constitue la nature du corps ; voilà ce qui est cause de la maladie ou de la
santé. Dans ces conditions, il y a santé parfaite quand ces humeurs sont dans une juste
proportion entre elles tant du point de vue de la qualité que de la quantité et quand leur mélange
est parfait ; il y a maladie quand l’une de ces humeurs, en trop petite ou trop grande quantité,
s’isole dans le corps au lieu de rester mêlée à toutes les autres ».
La thérapeutique hippocratique : on utilise aujourd’hui souvent les concepts d’allopathie et
d’homéopathie, en ignorant qu’ils étaient à la base de l’administration des traitements dès
l’époque d’Hippocrate et que dans les traités de la Collection hippocratique ils trouvent leurs
premières formulations.
Dans Hippocrate, Vents, nous lisons :
« La boisson supprime la soif, ou encore la réplétion est soignée par la vacuité, la vacuité par la
réplétion, l’exercice par le repos, le repos par l’exercice. Bref, en un mot, les contraires sont les
remèdes des contraires » qui est la première formulation du principe thérapeutique contraria
contrariis curantur.

La Collection hippocratique est si variée que l’on y rencontre aussi la première dé nition claire
de l’homéopathie, de la thérapeutique par les semblables. Dans un chapitre dédié à l’action des
contraires et semblables sur le corps humains nous lisons un autre développement sur
l’allopathie, avec un ajout surprenant : « la maladie est produite par les semblables et par les
semblables que l’on fait prendre, le malade revient de la maladie à la santé… ». Après les
contraires, c’est le tour des similia similibus curantur.

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 Cependant, en règle générale, la thérapeutique s’inscrit dans un contexte de lutte contre la
maladie, concept qui -dans une di use rhétorique imagée et métaphorique- résiste farouchement
de nos jours.

Un dernier mot sur la CH doit absolument être consacré aux Aphorismes, le recueil de préceptes
en 7 livres qui est indiscutablement le texte hippocratique le plus lu et commenté dans l’Antiquité
et qui fut le bréviaire des médecins jusqu’au XVIIIe siècle. Je me limiterai au célèbre premier
aphorisme, dont le texte dit :
« La vie est courte, l’art est long, l’occasion [kairos] fugitive, l’expérience trompeuse, le jugement
di cile. Or il faut non seulement se montrer soi-même accomplissant son devoir, mais aussi faire
que le malade, les assistants et les éléments extérieurs accomplissent le leur ».
En s’opposant à la maladie, le médecin doit savoir doser le degré de changement à opérer dans
le corps et saisir le moment approprié de le faire, s’il veut rétablir la santé sans causer de
dommage. Quantité convenable, moment convenable, cela est exprimé par un seul mot grec
kairos que l’on traduit traditionnellement par « occasion », mais qui désigne à la fois la juste
mesure et le moment opportun. Il faut administrer au corps ni trop ni trop peu, ni trop tôt ni trop
tard. Intervenir comme il faut et au moment où il faut est sans doute ce qu’il y a de plus di cile
dans l’art. De surcroît, au tout début du traité, le rappel à la fois de la brièveté de la vie et de la
richesse de l’art médical met le médecin face à la caducité de sa nature humaine et à la
persévérance nécessaire pour la maîtriser. Un enseignement impérissable pour nous tous.

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 Médecine à Rome : Galien de
Pergame
De la collection hippocratique (5e siècle av. J.C.) à la collection galénique (2e siècle ap. J.C.).
Pourquoi ce brusque saut de sept siècles dans l’histoire de la science médicale ? Y a-t-il eu une
telle discontinuité dans l’activité intellectuelle humaine que les deux seules étapes qui ont marqué
un vrai progrès se distancient de sept siècles ?
Pour répondre à ces questions, il faut tout de même partir de l’œuvre de Galien et remonter le
temps. À la di érence de la collection hippocratique, qui tourne autour d’un homme, Hippocrate
de Cos, mais qui ne se limite pas à une seule personnalité d’auteur, pour la collection galénique
nous pouvons nous focaliser sur un homme qui, sauf de très rares exceptions, fut l’auteur de la
totalité des traités de la collection.

Biographie de Galien
Galien naît à Pergame en 129 dans une riche famille au pro l intellectuel solide depuis au moins
trois génération.
Après des études d’arithmétique, calcul et grammaire, Galien débute, à l’âge de 14 ans, ses
études de philosophie, pour lesquelles son père choisit les meilleurs représentants des quatre
principales écoles philosophiques de l’époque : la stoïcienne, la platonicienne, la
péripatéticienne (émanant de l’enseignement d’Aristote) et l’épicurienne.
Deux ans plus tard, le père Nikon le pousse à s’adonner à la médecine, que Galien étudiera
pendant plus de 10 ans. Ses premières études de médecine ont lieu à Pergame, mais ensuite
Galien quitte sa ville natale et se rend dans les centres médicaux les plus renommés de la
Méditerranée (Smyrne, Corinthe et Alexandrie). De retour à Pergame (157), il est nommé médecin
des gladiateurs.
En 162, Galien arrive à Rome. Malgré la concurrence féroce au sein du milieu médical, il réussit à
s’imposer aussi bien dans ses cours et ses conférences qu’au chevet de plusieurs malades
éminents (le philosophe Eudème, le sénateur et ex-consul Boethus, etc.) qui lui frayent la voie
pour la maison impériale. En e et, après avoir abandonné la capitale en toute hâte (peut-être à
cause de l’épidémie de la grande peste), en 168, il est rappelé par l’empereur Marc Aurèle en
poste à Aquilée, en train de monter l’expédition militaire contre les Germains.
Le médecin obtient, toutefois, la permission de rester à Rome pour s’occuper de la santé du
jeune Commode, ls de Marc Aurèle, qui régna de 180 à 192. Rentré dans la capitale impériale
après huit ans de guerre, Marc Aurèle demande à Galien de lui préparer la thériaque – un
antidote qui empêchait les empoisonnements – et que notre médecin préparera également pour
Septime Sévère, successeur de Commode (193-211).
Pour les dernières années de sa vie, nous ne disposons pas de beaucoup d’informations : ni la
date ni le lieu exacts ne sont connus. Les reconstructions les plus vraisemblables, en situent la
mort en 216.

L’œuvre
Son œuvre se distingue autant par son ampleur que par la diversité des sujets abordés.
Immense et multiforme, elle fut composée pour l'essentiel sous le règne des trois empereurs Marc
Aurèle, Commode et Septime Sévère. Elle compte quelque 20 000 pages dans les traités qui
sont conservés en grec, auxquels s’ajoutent de nombreux traités conservés seulement en
traduction latine, arabe ou hébraïque.
Galien compose des ouvrages sur toutes les branches de la médecine, l'anatomie et la
physiologie, la thérapeutique et la pharmacologie, mais aussi sur la philosophie, l'éthique et la
rhétorique, ou encore la poésie et la comédie, pour ne citer que quelques-uns de ses principaux
centres d'intérêt.
Nous allons voir pourquoi la consultation de son œuvre est encore aujourd’hui d’extrême intérêt,
non seulement pour les philologues et historiens, mais pour quiconque veuille se mesurer avec les
progrès de l’humanité.

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 Galien comme source de l’histoire de la médecine
Le premier point de vue à partir duquel nous allons prendre en considération l’œuvre de Galien
est son importance capitale en tant que SOURCE sur l’histoire de la médecine qui le précède.
Même si en mesures di érentes selon la nature de ses traités, Galien “écrit en extraits” l'histoire
de la médecine qui le précède, pour laquelle les traités originaux sont tous perdus.
C'est ainsi que nous connaissons les noms et de nombreux extraits d'œuvres de médecins très
importants, mais dont les ouvrages n'ont pas survécu aux adversités de la transmission.
Pourquoi donc Galien enregistre à la lettre les passages des œuvres de ses prédécesseurs ?
Parce qu’il est tout à fait convaincu que la thérapie est le produit d'une lente élaboration, le
résultat de multiples expériences : la consultation des di érentes versions et expériences peut
permettre au lecteur/utilisateur de l'ouvrage de composer par lui-même des médicaments
e caces, de les utiliser ‘comme il faut’ (c'est-à-dire comme plusieurs siècles d'expérimentation
ont prouvé qu'il faut faire), d'appliquer les thérapies suivant un jugement critique et non par
simple soumission à l'autorité de devanciers plus ou moins célèbres .
Ces ouvrages se présentent donc comme des listes de médicaments, composés de simples
(c’est le nom des ingrédients) issus du monde végétal, animal et minéral, avec un protocole
extrêmement précis de préparation et d’administration.
Voici la di culté majeure de ces traités : les environ 3500 pages qu’occupent ces traités se
présentent comme une série interminable et presque fastidieuse de recettes avec l’énumération
de chi res indiquant le dosage des simples, d'abréviations d'unités de poids et de mesures,
de noms de plantes, minéraux, métaux, toutes sortes de matières organiques qui constituent les
ingrédients du médicament.
En revanche, la présence de noms propres de médecins prédécesseurs nous permet de tisser
une toile en remontant le temps du 2e siècle de notre ère (époque de Galien) au moins
jusqu'au 5e siècle avant notre ère (époque d’Hippocrate).
C’est ainsi que nous avons reconstruit la forme dans laquelle l’activité scienti que s’organisa
dès la période hellénistique à Alexandrie et qui perdura jusqu’à l’époque contemporaine de Galien
et jusqu’à Rome.

La médecine hellénistique : Alexandrie et les écoles

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Tout discours sur la médecine de la période appelée hellénistique (allant du 4e au 1er siècle av.
notre ère) ne peut absolument pas faire abstraction de la ville d'Alexandrie - centre à partir du 4e
s. av. J.-C. de l'activité scienti que en général et médicale en particulier après Cos et Cnide. À
Alexandrie, dans le Musée, les médecins disposaient de salles de dissection et les astronomes
d'observatoires astronomiques. Ses pensionnaires percevaient une indemnité publique qui leur
permettait de consacrer tout leur temps à l'étude et la recherche.
C’est dans le cadre de l’activité fourmillante du Musée qu’est née la première école médicale. Ces
écoles ont des pères fondateurs, des maîtres à penser que les membres écoutent directement ou
indirectement et dont ils deviennent des disciples ou partisans.
Ce qui les caractérise est certes la cohésion interne, mais aussi l'âpreté de leurs attaques
contre les autres : chacun des écrivains médecins n'hésite pas à faire des réserves ou à critiquer
ses adversaires.

ÉCOLE DOGMATIQUE : HÉROPHILE ET ÉRASISTRATE

La première école est celle qui est dite dogmatique/logique/rationelle ; la deuxième est l’école
dite empirique, née au IIIe s. av. J.-C. en réponse à la précédente ; la troisième école - née deux
siècles plus tard et dont le point culminant se situe au Ier s. après J.-C. à Rome - fut l’école
méthodique.
Le point fondamental de la doctrine dogmatique était l'indication : la série des symptômes
indiquait la cause de la pathologie et en même temps la thérapie.
Les représentants majeurs de la secte logique furent Hérophile de Chalcédoine, (330-320 et
260-250 av. J.-C.) et Érasistrate de Céos (330-250 av. J.-C.). Les noms d'Hérophile et
d'Érasistrate sont liés en particulier au progrès des connaissances anatomiques des structures du
corps animal et humain, obtenues par la dissection et la vivisection. Les chefs de l’école logique
auraient pratiqué la vivisection de criminels condamnés à mort.
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 Les progrès réalisés par Hérophile furent remarquables, à commencer par l'identi cation du
système nerveux, la description du système cardiovasculaire. Il opéra le premier la distinction
des veines et des artères, faites sur des critères d'épaisseur des parois. Il distingua aussi les
artères des nerfs que ses prédécesseurs confondaient encore.
D’importants progrès portèrent aussi sur la distinction du pouls et des palpitations, sur la
connaissance de la morphologie du cerveau dans le domaine de la gynécologie.
Grâce à la dissection, il a aussi découvert les di érentes parties et les quatre membranes de
l'œil : la cornée, la rétine, l’iris et la choroïde.
Quant à Érasistrate, ses reconstructions anatomophysiologiques, en particulier au sujet du cœur
et des valves cardiaques, sont très avancées. Dans le domaine de la neuro-anatomie, il
distingua les principales structures de l'encéphale. Il montra aussi que les nerfs convergent vers
le système nerveux central.
Le nom d’Erasistrate est particulièrement lié, dans la production (en bonne partie polémique) de
Galien, à ses découvertes sur le système circulatoire. Il démontra le rôle primordial du sang
dans le corps humain et découvrit que les veines n'ont pas de pulsation, à la di érence des
artères.
Quant aux découvertes sur l'anatomie et la mécanique des organes, Érasistrate décrivit la
dilatation respiratoire du thorax et du poumon, il montra pour la première fois l’indépendance de
la trachée et de l’œsophage et le véritable rôle de l'épiglotte. Il décrivit avec une précision
extraordinaire l’anatomie cardiaque (ori ces intracardiaques, cordages tendineux et valvules
du cœur).

ÉCOLE EMPIRIQUE : HÉRACLIDE DE TARENTE

Passons désormais à l’autre école la plus in uente : l’empirique.
Le médecin empirique observe à l'occasion les faits, répète l'expérience, pro te aussi de
l'expérience accumulée. Il n'y a que l'expérience qui fonde la médecine, l'expérience dans les
trois composantes que la secte empirique reconnaît, le fameux trépied empirique. Ces
composantes sont l'autopsia, l'historia et le passage du même au même. L'autopsie consiste
en l'expérience individuelle, à côté de l'histoire qui est l'expérience collective, à savoir
l'observation e ectuée par les Anciens: on recueille ce que les autres ont dit et ont écrit
comme complément de l'expérience individuelle. Le passage du même au même, c'est-à-dire
l'analogie, permet, en l'absence de tel remède, d'en utiliser un très voisin, ou de transférer
l'application d'un même remède d'une partie du corps à une autre partie très semblable.
Le médecin empirique par excellence fut Héraclide de Tarente, vécu dans la seconde moitié
du 1er s. av. notre ère.
Le point culminant de l’histoire de l’école empirique arriva lorsque l’un de ses adeptes, Héraclide,
décida d’opérer une synthèse entre la logique et l’expérience, en posant ainsi les premiers jalons
d’un éclectisme qui s’imposera avec la gure de Galien.

ÉCOLE MÉTHODIQUE
La troisième école médicale, la secte méthodique, est née à Rome au 1er s. avant notre ère.
Ses représentants prétendaient apprendre la médecine en six mois à qui que ce soit. L'enquête
scienti que des méthodiques présente trois notions fondamentales : le phénomène, la
communauté et l’indication. Le phénomène est ce qui est apparent, non seulement à la vue,
mais à tous les sens ; les méthodiques n'acceptaient donc pas le diagnostic à partir des choses.
Quant à la communauté, on peut dire globalement que pour le médecin méthodique existent
deux communautés principales : l'état relâché et l'état resserré, du corps, des tissus etc. ; une
troisième communauté s'ajouta ensuite, la communauté mixte, qui cherche une synthèse
entre les deux états précédents. L'observation des phénomènes et la détermination des
communautés par le médecin mènent à l'indication.
Deux œuvres fondamentales de cette école ont été conservées : le traité des Maladies des
femmes de Soranos d'Éphèse (Ier s. après J.-C.), et le traité des Maladies aiguës et
chroniques composé par le médecin du 5e s. de notre ère Caelius Aurélien (actif dans l’Afrique
Romaine), mais qui est de fait l’adaptation latine d'un ouvrage perdu de Soranos.

Galien médecin
Le passage de Galien source à Galien médecin est tout à fait naturel, étant donné que même

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 quand il critique violemment les systèmes de ses prédécesseurs et contemporains, il le fait
toujours dans le but de construire et dé nir le portrait du médecin idéal.
Au sens de Galien, un bon médecin devait maîtriser à fond les trois branches de la philosophie :
la logique lui servait à développer les raisonnements de façon correcte et à repérer les failles des
adversaires ; grâce à la physique, qui étudiait la division primordiale des di érents éléments, il
pouvait comprendre les structures à la base du corps humain ; l’éthique, en n, détournait le
médecin de la atterie de la réputation et des pro ts faciles et l’aidait à développer la déontologie
propre à son art.
Galien promeut une refondation épistémologique de la médecine face aux dérives des écoles,
en suivant les principes des sciences mathématiques, qui seuls permettent de construire un
système scienti que irréfutable. Il applique aux connaissances médicales la « méthode
logique », la théorie de la démonstration qui, à partir de premiers principes soigneusement
fondés, permet d’arriver à une conclusion sûre de manière déductive – tout comme les
démonstrations géométriques.
Au-delà des débats et des positions de Galien par rapport aux débats philosophiques de son
époque, il faut souligner qu’Aristote joue un rôle central dans sa méthode de recherche et dans
les démarches démonstratives.
Deux éléments sont caractéristiques de la composition littéraire galénique. Le premier élément
que l’on peut observer est la tendance de Galien à remanier ses textes au l du temps.
Le deuxième élément est l’ampleur du public auquel Galien s’adresse. Il est possible de
compter parmi son public non seulement des médecins et des philosophes, mais aussi des
profanes savants et des aspirants médecins. Les dimensions de ses textes sont variables. En
e et, à côté des traités plutôt brefs (le plus souvent en 1-3 livres), on retrouve également des
ouvrages bien plus longs, des 10 aux 48 livres !
À l’intérieur de ce vaste corpus, il est possible de distinguer deux grands groupes d’ouvrages :
ceux qui ont été pensés et écrits en vue de la publication, destinés soit aux spécialistes de la
discipline soit à un public plus inexpérimenté ; ceux qui étaient destinés à un usage personnel
ou bien à une circulation dans un groupe restreint de ses connaissances. Parfois c’est Galien
lui-même qui change d’avis et qui décide de commencer à publier des textes qu’il avait
originairement conçus pour un usage privé.

Galien et Hippocrate
Galien voit en Hippocrate un modèle auquel il faut toujours se référer, car il a toujours raison.
En réalité, ce que Galien nous a transmis va bien au-delà de l'héritage hippocratique. Il emprunte
par exemple à Hippocrate la célèbre doctrine des humeurs, le sang, le phlegme, la bile jaune
et la bile noire constitutifs de tous les êtres vivants. Ces humeurs -rappelons-le- sont
caractérisées par les quatre qualités primordiales traditionnelles de l'Antiquité. Ainsi le sang est
chaud et humide, le phlegme froid et humide, la bile noire froide et sèche, la bile jaune
chaude et sèche. Également associées aux saisons, les humeurs en défaut ou en excès sont
responsables de déséquilibres (dyscrasies) qui entraînent maladies et variations de
tempéraments. Les tempéraments bilieux sont ceux chez qui la bile domine, à côté des
phlegmatiques et des sanguins. En n, une maladie peut être causée par le déséquilibre
(dyscrasie) d'une seule qualité (ou d'une seule humeur), ou par celui de deux qualités. Or Galien
s'approprie cette théorie hippocratique à travers sa propre théorie des tempéraments, présentée
comme l'équilibre subtil entre quatre qualités fondamentales : le chaud, le froid, le sec et
l'humide.
Par ailleurs Galien pratique la réduction des fractures et des luxations comme le faisaient les
médecins hippocratiques, mais en s'appuyant sur de solides connaissances anatomiques
(anatomie des os, des muscles, des nerfs, des artères et des veines), en grande partie héritées
de la médecine alexandrine.
Galien fut aussi un esprit curieux de tout et un remarquable savant. On lui doit de grandes
découvertes, notamment concernant les os (os avec et sans cavité médullaire, apophyses,
épiphyses, diaphyses, boîte crânienne), mais aussi les muscles et les tendons (muscles du
thorax, tendon d'Achille), les nerfs et le système nerveux (sept paires de nerfs crâniens, nerfs
récurrents, rachidiens et cervicaux).

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 Œuvre et enseignement galénique
Les livres d’argument médical peuvent être distingués en écrits sur l'anatomie, la physiologie,
l'embryologie, l'hygiène, la diététique, la pathologie, la thérapeutique ou la pharmacologie.
Les traités d’anatomie nous livrent très souvent des récits qui nous plongent dans le quotidien
de Rome au 2e siècle de notre ère, où des démonstrations anatomiques publiques faisaient
l’objet d’une véritable mise en scène. Elles se tenaient soit au domicile d’un mécène qui les
organisait, soit au temple de la Paix, lieux de réunion des intellectuels.
Les démonstrations sur des animaux encore en vie étaient tout de même plus rares que celles
sur des cadavres.
Habituellement, les animaux utilisés pour de telles expérimentations sont des singes (en
particulier des macaques), mais il n'était pas toujours aisé de s'en procurer. On use donc aussi
des chevreaux et de porcs, plus communs.
Les récits de Galien brossent parfaitement le climat intellectuel qui règne alors dans la capitale de
l'Empire romain. Les écoles, médicales et philosophiques, qui à nos yeux, à partir des
reconstructions galéniques, ne sont qu’un froid résumé des directions diverses que la ré exion
scienti que humaine a pu prendre, dans la Rome du 2e siècle et par conséquent pour le quotidien
de Galien étaient encore une vive réalité inspiratrice de débats et d’acerbes disputes publiques.
De l’analyse de sa production, il ressort que Galien aussi adopte une vision tripartite de la
thérapie, qui prévoit d’intervenir tout d’abord par le régime, ensuite par la pharmacologie et
en n par la chirurgie. Le régime – à interpréter au sens large d’hygiène de vie et d’alimentation –
permet de préserver la santé ou d’en recti er une altération légère. Si l’altération devient plus
importante, il faut recourir aux autres branches de l’art : les médicaments simples sont le premier
“outil” à utiliser en cas de maladie et si ceux-ci ne sont pas e caces, il faut passer aux remèdes
composés. Si les remèdes composés non plus ne sont pas e caces, il faut passer à la chirurgie.

Pharmacologie
Ce n’est pas un hasard si le nom de Galien est resté essentiellement actuel principalement dans
l’adjectif « galénique » pour indiquer la partie de la pharmacie qui traite de la mise en forme des
produits pharmaceutiques. Les traités de pharmacologies de Galien méritent un détour
particulier.
Le noyau fondamental de cette branche de la médecine galénique est constitué de trois traités,
l’un sur les médicaments simples, les deux autres sur les médicaments composés (ou
synthétiques) : Facultés des médicaments simples, Médicaments composés, selon leur
genre et Médicaments composés, selon les lieux a ectés.
Galien y résume et cite les doctrines et recettes transmises dans l’œuvre de ses prédécesseurs ;
de plus, il va sur place, dans di érentes régions de la Méditerranée, pour chercher les variétés de
produits. Il a ainsi formalisé un « répertoire thérapeutique » qui a fait références pendant des
siècles. De nombreuses substances actives sont encore utilisées dans la médecine moderne : par
exemple, les alcaloïdes (les morphiniques, les digitaliques, les purgatifs) ou les salicylés,
ancêtres directs de l’aspirine ; il a en outre présenté dans le détail de nouvelles préparations,
celles que nous appelons encore aujourd’hui « formes galéniques ».
Tout en privilégiant les listes de remèdes pour telle ou telle pathologie, Galien se réserve des
espaces de ré exion.
La philosophie, qui est si centrale dans l’épistémologie galénique est toujours présente. Un
exemple : le traité des Facultés des médicaments simples s’ouvre avec un long préambule sur
la terminologie (les mots-clés, dirions-nous aujourd’hui) :
– Qu’est-ce qu’un médicament ? « Nous appelons médicament tout ce qui modi e notre
nature » ;
– En quoi se di érencie-t-il de la nourriture ? « Nous appelons nourriture tout ce qui accroît
notre substance ».
– Qu’est-ce qu’ils ont en commun ? « L’un comme l’autre agit en e et relativement à quelque
chose ».
Ces compilations sont d’un auteur soucieux de dé nir son but et sa méthode. La méthode que
Galien quali e comme étant “la vraie, l’hippocratique” est celle qui allie l’expérience (empirie) et
la raison (logique) ; encore faut-il s’appuyer sur de bonnes bases pour l’appliquer, comme les
nombreux passages relatifs aux “connaissances préalables” aussi bien pharmacologiques que
médicales et physiologiques l’indiquent très clairement.

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 Les buts de cette méthode sont au nombre de trois, rappelés tout au long de ses traités, dès
que l’occasion en est propice :
1) le disciple/lecteur/usager pourra composer par lui-même des médicaments e caces ;
2) il aura une panoplie de remèdes, pouvant puiser autant dans la production de ses
prédécesseurs que dans sa propre expérience ;
3) il pourra appliquer un jugement critique à la production précédente, si célèbre soit-elle,
autrement dit d’agir en connaissance de cause dans la thérapeutique médicamenteuse.

Pharmacologie et cosmétique
La limite extrêmement souple, dans plusieurs cas, entre médecine et cosmétique poussait les
auteurs médicaux à s’occuper de remèdes rentrant plus spéci quement dans le domaine de
la cosmétique.
Galien oppose la beauté naturelle qu’il met en relation directe avec la cosmétique (rentrant à
part entière dans la médecine) à la beauté postiche, procurée arti ciellement grâce à
l’embellissement, ne relevant donc pas de l’art médical.
Le médecin de Pergame, qui en tant que médecin proche de la cour impériale ne gardait pas
toute sa liberté d’action, mais devait se plier aux volontés ou caprices de ladite cour, choisit
donc d’inclure dans ses traités quelques recettes ‟d’embellissement”.

Médecine rationnelle et médecine magique

Un autre détail qui choque le jugement d’un lecteur moderne est la coexistence côte à côte
de remèdes “scienti ques” et remèdes magiques. Pour contrer di érentes pathologies, Galien
enregistre soit des recettes d’amulettes soit l’emploi de simples en amulette, en dessinant
ainsi un cadre de cohabitation de médecine rationnelle et de pratiques magico-religieuses.
Grâce à une véri cation par l’expérience, Galien a pu prouver que l’e cacité de certaines
amulettes ne s’explique pas avec un recours à des pratiques magiques transmises dans le cadre
d’une médecine populaire, mais aux propriétés thérapeutiques propres aux divers simples.
Les pathologies pour lesquelles nous trouvons chez Galien des recettes d’amulettes sont assez
variées : maux de tête, poussées dentaires, amygdalites, épilepsie, coliques, morsures de vipères.

Social et éthique chez Galien pharmacologue

Un autre volet qui s’ouvre aux yeux du lecteur de ces textes de pharmacologie galénique est
non moins important et intriguant : les textes ne sont pas dépourvus d’intérêts spéci quement
historiques et sociaux au sujet du marché des drogues, de leur prix et des retombées que celui-ci
pouvait avoir dans l'exercice quotidien de l'art médical. Le marché et ses prix imposaient donc
aussi un choix éthique au médecin, dont le devoir était de soigner tout patient,
indépendamment de son statut social.
Galien insiste à plusieurs reprises sur la confection de quelques médicaments et sur les variantes
que l’on peut appliquer dans le choix des simples, compte tenu de leur prix et des conditions
sociales à la fois des médecins qui doivent les confectionner et des patients qui en sont les
destinataires. Dans quelques passages, Galien établit une sorte de barème pharmaceutique, qui
distingue entre des produits pour les riches, pour les moyennement pauvres et pour les très
pauvres.

La thériaque
Un dernier mot relatif à la pharmacologie de Galien doit être réservé à la thériaque, le célèbre
remède composé de près de 70 ingrédients, dont le principal était la chair de vipère. Dans cette
forme il fut mis au point par Andromaque, médecin personnel de l’empereur Néron (règne 54-68),
né comme antidote, mais élu dès sa création comme panacée, remède pour tous les maux.
Galien nous en a transmis la recette sous forme d’un poème. La composition de recette en vers
était un moyen que les médecins anciens avaient trouvé pour éviter que leurs recettes ne soient
modi ées : les obligations imposées par le mètre poétique ne permettaient pas la modi cation ou
le remplacement des quantités ou des noms de simples dans les recettes.
Grâce à son témoignage et surtout à ses explications, les médecins de tous les temps ont pu
recréer la thériaque, utilisée dans nos hôpitaux jusqu’au tout début du 20e siècle.

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 Anatomie
L’anatomie occupe une place fondamentale dans la production galénique : il répétait et s’imposait
l’impératif de se livrer le plus souvent possible à des dissections a n de bien maîtriser
l’anatomie. Rappelons aussi que les dissections étaient menées sur des animaux, des singes ou
des chevreaux ou encore des porcs ; ses observations sur des corps humains se limitaient donc à
son activité clinique, notamment sur les corps des gladiateurs blessés lorsqu’il avait occupé
le poste prisé de médecin des gladiateurs à Pergame autour de la n des années 150. En
suivant les descriptions de Galien, le lecteur arrive à très bien “visualiser” les di érentes
parties du corps. Les observations de myologie et d’ostéologie sont remarquables pour leur
exactitude, mais aussi pour le souci que Galien a toujours de les intégrer dans le détail du
mouvement.
Les champs de prédilection de notre médecin de Pergame furent sans faute la neuro-anatomie
et la neurophysiologie. Encore aujourd'hui, on lui attribue la découverte du nerf laryngé
récurrent et du rôle de ce dernier dans la phonation.
En ce qui concerne le cerveau, il décrit très exactement non seulement la morphologie de
l'encéphale et de ses cavités, mais aussi sa vascularisation, en particulier veineuse. La « grande
veine » ou « ampoule » de Galien, que nous connaissons en particulier dans la rare malformation
anévrysmale de la veine de Galien (MAVG), porte encore aujourd’hui son nom : il s’agit de la veine
qui fait la jonction postérieurement entre les veines vertébrales et les sinus veineux latéraux.

Physiologie.
Les traités de l’Utilité des parties du corps et des Facultés naturelles concentrent la plupart de
la physiologie galénique. Dans cette branche de la médecine, l’enseignement galénique n’a pas
aussi bien vieilli que ses enseignements d’anatomie, notamment à cause du fait que tout son
système se basait sur la théorie des humeurs de tradition hippocratique.
Sa reconstruction de la circulation sanguine n’était pas non plus exempte d’erreurs. Il concevait la
circulation comme ouverte : le sang était généré par le foie, à partir des nutriments absorbés
par l’intestin grêle ; il traversait ensuite la paroi latérale du cœur que Galien considérait “poreuse”
et était ensuite acheminé vers les di érents organes. La partie nutritive y était absorbée, la partie
uide était excrétée comme urine, sueur et d’autres uides biologiques. Il faudra attendre William
Harvey (1578-1657) pour concevoir la double circulation sanguine fonctionnant en circuit
fermé.
Cependant certaines observations physiologiques de Galien sont tout à fait rigoureuses.
Pensons tout d’abord à ses démonstrations sur le fonctionnement de l’appareil urinaire : en
ligaturant les uretères, il a prouvé que l'urine s'écoule de manière unidirectionnelle des reins
vers la vessie. De surcroît, toujours en s’appuyant sur des ligatures, il a réussi à prouver que les
nerfs émanant du cerveau et de la moelle règlent tant la sensibilité que la motricité.

Clinique
Galien met en place une thérapeutique raisonnée sur la base de ses observations scienti ques
à 360 degrés.
Ses informations sur la chirurgie, plus limitées, se basent sur l’anatomie que, comme nous
l’avons vu, il maîtrisait d’une façon exceptionnelle. Un passage célèbre, tiré d’un traité de
pharmacologie (Médicaments composés selon les genres III 2) nous relate d’une suture qu’il
se trouve à faire en urgence quand il était médecin des gladiateurs ; nous y voyons la médecine
clinique “en construction” avec l’immédiate élaboration des connaissances face à un cas
tout à fait neuf.
Un dernier mot dans ce domaine de la clinique doit être consacré à ses observations et théories
sur la sphygmologie, la science du pouls. Nous avons vu que, parmi ses prédécesseurs, à la fois
Hérophile et Érasistrate s’étaient démarqués dans les observations et canonisations des pouls :
Galien reprend systématiquement toutes les élaborations des deux et de leurs écoles, en
essayant de mettre au point une méthode objective et quantitative de l’observation et de
l’utilisation du pouls comme signe clinique.

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 La révolution scienti que
Entre le XVème et le XVIIème siècle a lieu en Europe une profonde révolution de la pensée qui
met n à une tradition scienti que et philosophique plusieurs fois séculaire et qui constitue le
socle de la science que nous connaissons, la science moderne. Les historiens ont reconnu
l’impact de cette révolution aussi bien dans le domaine scienti que que dans tous les domaines
de la pensée et certains d’entre eux n’hésitent pas à faire de cette révolution dans la science le
point d’entrée dans une ère nouvelle, celle de la modernité. On connaît l’histoire du passage
d’un monde anthropocentrique (centré autour de l’homme, donc de la Terre) au monde
héliocentrique (le système solaire, centré autour du soleil) : c’est notamment l’histoire de
Copernic, de Galilée et de Newton. Mais la révolution scienti que n’a pas seulement abouti à
une nouvelle description du cosmos et à la découverte de nouvelles connaissances, elle a
également transformé le statut des connaissances scienti ques ainsi que leur mode
d’acquisition. La révolution scienti que a ainsi profondément modi é l’idée que nous nous
faisons de la vérité scienti que et de la manière dont l’homme peut y accéder, en particulier grâce
à l’utilisation d’instruments et à la mise en œuvre d’une méthode expérimentale, garantes de
l’objectivité scienti que. C’est donc au cours de cette période charnière que la science va
s’assurer une place solide au sein de la société et recueillir une part de la con ance dont elle fait
l’objet aujourd’hui. Pourtant, la révolution scienti que, qui dote la science de moyens inédits, va
également limiter l’étendu de son champ : la science doit se borner à décrire et expliquer des faits
et non plus à interpréter la nature, à lui donner un sens et à guider les actions humaines.

1. Que savons-nous : une nouvelle cosmologie.

Alors que l’exploration du Nouveau Monde au XVIème siècle bouleverse la place de l’Europe dans
la géographie héritée de l’Antiquité, les philosophes naturels vont révolutionner la place de la
Terre – et donc de l’homme – au sein de l’univers. Nicolas Copernic est le premier homme de
la Renaissance à émettre, dans son ouvrage intitulé « Des révolutions des sphères célestes »
paru en 1543, l’hypothèse d’un système héliocentrique. Plus tard, les observations
télescopiques de Galilée, publiées dans le Messager céleste en 1610, vont con rmer les thèses
de Copernic et profondément remettre en question l’ordre cosmique traditionnel.

Jusqu’alors, l’univers était décrit en conformité avec la tradition héritée de la Grèce antique et
adaptée aux concepts théologiques chrétiens. La cosmologie de Claude Ptolémée, consignée
dans L’Almageste et conforme à la physique d’Aristote, établissait une division
fondamentale entre le monde sublunaire et le monde supralunaire. Le monde sublunaire
étant caractérisé par le changement et le monde supralunaire par l’immutabilité des corps
parfaitement sphériques qui le composent. Selon cette tradition, le cosmos était composé de
sphères concentriques, harmonieusement disposées autour de la Terre. Le christianisme médiéval
ajoutera une interprétation capitale à cet ordonnancement puisque celui-ci sera le re et de
l’intervention et l’intention d’un dieu créateur.
Les observations que Galilée publie au sujet de la surface de la Lune, de la surface du Soleil, des
satellites de Jupiter et de la Voie lactée vont anéantir la division millénaire entre monde
sublunaire et monde supralunaire. Il s’agit donc non seulement d’une révolution qui va à
l’encontre de théories scienti ques, mais également contre le sens commun (qui nous laisse
penser que la terre est immobile) et contre les normes théologiques et philosophiques de
l’époque. Ce sont en n les « Principes mathématiques de philosophie naturelle » parus en
1687, de l’anglais Isaac Newton, qui permettent d’uni er la physique terrestre et la physique
céleste de manière complète et cohérente. La chute des corps à la surface de la Terre, les marées
ou encore le mouvement des planètes : tous ces phénomènes obéissent désormais à une loi
unique, celle de la gravitation universelle. En moins de 150 ans, on passe donc d’un monde
clos centré autour de l’homme à un univers potentiellement in ni, centré autour du Soleil et régit
par des lois universelles qui s’expriment dans le langage mathématique et où l’homme n’occupe
qu’une place périphérique.

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2. Comment savoir : de nouvelles méthodes
scienti ques.
La révolution scienti que ne se caractérise pas uniquement par un ensemble de découvertes sur
l’univers et la nature. Elle est également marquée par une transformation du statut de la
connaissance et de son mode d’acquisition. C’est d’abord le rapport à la tradition, aux savoirs
hérités de l’Antiquité et transmis par l’orthodoxie chrétienne, qui est remis en question. A partir du
XVème siècle, certains philosophes naturels n’hésitent plus à critiquer le savoir enseigné dans les
universités, garantes des traditions intellectuelles antiques et théologiques. Pour la première fois,
des penseurs revendiquent la nouveauté de leurs découvertes et le caractère progressif et
cumulatif de la philosophie naturelle. Les philosophes naturels et les médecins enseignent qu’il
faut faire davantage con ance à ses sens qu’à l’érudition livresque perpétuée et défendue par
les universités.

Mais l’observation et l’usage des sens, attitudes partiellement et potentiellement passives vis-à-
vis de la nature ne su sent pas aux philosophes naturels qui vont se donner de nouveaux
moyens pour étendre l’horizon de leurs connaissances. Des instruments de plus en plus
complexes (le télescope utilisé par Galilée, le microscope, la pompe à air de Robert Hooke et
Robert Boyle par exemple) vont progressivement seconder les sens dans le dévoilement du
fonctionnement de la nature. Ces instruments seront parfois utilisés dans le cadre d’une nouvelle
méthode, la méthode expérimentale, qui se propose d’étudier les phénomènes naturels dans
des conditions inhabituelles et arti cielles, de « vexer la nature », pour reprendre l’expression de
l’anglais Francis Bacon, éloquent promoteur de cette méthode inédite. Cette évolution de la
science, qui nous semble aujourd’hui parfaitement naturelle car nous en sommes les héritiers, fut
en réalité très di cile à mettre en œuvre. Elle nécessita en e et une transformation profonde de
l’idée que se faisaient les philosophes naturels de leur rôle et de leur rapport au savoir.
Jusqu’alors, la distinction entre la science et la technique (autrement dit entre le savoir et le
savoir-faire) scindait la conception de la connaissance. On distinguait nettement les arts libéraux,
qui n’avaient pas d’autre nalité que la connaissance contemplative pure (le savoir pour le savoir),
et les arts mécaniques, connaissance appliquée donc prétendument inférieure. Cette distinction,
qui entraîne une hiérarchie entre la théorie et la pratique est remise en question en fait et en
droit par les philosophes naturels de la révolution scienti que, notamment dans l’œuvre de
Galilée.
L’utilisation d’instruments (comme le télescope ou la pompe à air) pour acquérir des
connaissances ébranle une distinction théorique qui limitait les pratiques scienti ques et
cantonnait la science à un champ relativement étroit. Secondée par les arts mécaniques
(l’ingénierie), la science va rapidement devenir utile et puissante. De contemplatif, le savoir
devient ainsi potentiellement dominateur, permettant de rendre les hommes « comme maîtres et
possesseurs de la Nature » (Descartes, Discours de la méthode, 1637).

Par ailleurs, la fondation de nouvelles institutions à l’écart des universités, les académies, en
particulier la Société royale de Londres en 1661 et l’Académie royale des sciences de Paris
en 1666, vont o rir un cadre institutionnel pour les nouvelles pratiques scienti ques. Ces
institutions vont également publier des revues (Philosophical transactions of the Royal society et
le Journal des savants) qui vont contribuer à promouvoir les nouvelles pratiques et disséminer les
nouveaux concepts des philosophes naturels à travers l’Europe.

3. Pourquoi savoir : objectivité, puissance et limites de

la science moderne
L’évolution des modalités d’acquisition du savoir, grâce à l’observation directe de la nature,
l’utilisation d’instruments, la méthode expérimentale et grâce aux académies va
accompagner une transformation de l’objectif que se xe la science : on ne cherche plus
désormais à comprendre le sens ou la signi cation des phénomènes naturels mais à élucider
leur mécanisme. On ne cherche plus à savoir pourquoi (c’est-à-dire à quelle n) les phénomènes
naturels ont lieu mais plutôt comment ils ont lieu.

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Le rejet par la pensée scienti que de toute considération basée sur la notion de valeur, de
perfection, d’harmonie, de sens ou de nalité va sceller le divorce caractéristique de la pensée
moderne entre ce qui est et ce qui devrait être, c’est-à- dire entre la connaissance des faits et les
discours sur les valeurs. Le médecin et écrivain Jean Hamburger résume cette situation vue du
XXème siècle : « prendre la méthode scienti que pour une machine à faire de la morale ou de la
politique c’est prendre pour un instrument de sagesse un instrument de connaissance (…) La
science peut guider des choix, elle ne peut les faire. Elle peut dire les moyens de parvenir au
but choisi, en montrer les avantages et les inconvénients possibles mais elle ne peut énoncer ce
but. Elle peut informer sur les chemins à suivre, guider l’itinéraire, mais nullement décider du
voyage. Ce n’est pas une dérobade, c’est une impossibilité contenue dans la dé nition même de
la méthode scienti que et les limites de son jeu » (Demain, les autres)
Cette dernière évolution, qui marque très profondément la science et la médecine moderne, est
au cœur de l’objectivité scienti que. Il convient, à partir de la révolution scienti que, de décrire la
nature plutôt que de l’interpréter pour pouvoir prétendre à l’objectivité. Il faut également que
les intérêts personnels, politiques ou religieux restent soigneusement cantonnés au-dehors de la
pratique scienti que.

C’est seulement dans ces conditions que la science peut progresser. Or les historiens de la
révolution scienti que ont montré que c’est précisément à cette époque que la science devient
l’un des instruments de choix de la politique et de la société. Le caractère désintéressé et
objectif de la science rend celle-ci utile et précieuse pour la société et l’action politique par le
biais de la technique, qui permet progressivement la maîtrise, voire la domination, de la nature par
la science. Ainsi, la révolution scienti que marque l’avènement d’un savoir utile et étendu, mais
néanmoins strictement limité à la description et l’explication des phénomènes naturels.

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 Progrès de l’évolution et
médecine
Dans son « Introduction à la psychanalyse », Sigmund Freud rapporte que la science a in igé à
« l’égoïsme naïf de l’humanité deux graves démentis ». Le premier est la révolution copernicienne
qui déplace l’homme du centre de l’univers. Le second est la théorie de l’évolution qui « a
réduit à rien les prétentions de l’homme à une place privilégiée dans l’ordre de la création, en
établissant sa descendance du règne animal et en montrant l’indestructibilité de sa nature
animale ». En interdisant de concevoir l’homme comme l’aboutissement d’une volonté ou d’une
intelligence créatrice, l’œuvre de Darwin a non seulement eu un retentissement sur la biologie
mais elle a également transformé l’idée que se faisait l’homme de sa place au sein de la nature.
Les théories de Darwin ont bouleversé la science, la culture et la politique. Nous verrons dans
quelle mesure certaines de ses idées ont été utilisées et parfois manipulées pour justi er des
programmes eugénistes visant à améliorer l’espèce humaine.

1. Une nouvelle théorie biologique

« Rien n’a de sens en biologie excepté à la lumière de l’évolution », Theodosius Dobzhansky
Charles Darwin est né en Angleterre au début du XIXème siècle dans une famille de médecins
libre penseurs et d’abolitionnistes. Il commence des études de médecine à Edinbourg qu’il
abandonne rapidement pour étudier la théologie à Cambridge. C’est là que Darwin est initié par
des amis à l’entomologie (il collectionne notamment les scarabées) et à la botanique. Il étudie
également la théologie naturelle de William Paley, un savant anglican de la deuxième moitié du
XVIIIème siècle qui voit dans la nature et dans l’organisation des êtres vivants une illustration d’un
projet providentiel. Après ses études, Darwin s’engage sur un navire, le Beagle, pour un voyage
dans l’hémisphère sud qui devait durait deux ans mais qui en durera pratiquement cinq
(1831-1836). « Ce voyage, écrira-t-il plus tard, a été de loin l’événement le plus important de ma
vie et a déterminé toute ma carrière ». Au cours des ces années, Darwin fait des relevés
géologiques, observe la ore et la faune, recueille des fossiles et s’intéresse également aux
hommes qu’il rencontre et à leur mode de vie. Il est notamment marqué par ce qu’il voit au Brésil
de l’esclavage, cette domestication violente de l’homme par l’homme qu’il attaquera toute sa vie.
De retour en Angleterre, Darwin épouse une de ses cousines puis s’installe peu après la
publication des observations relatives à son voyage dans sa maison de Down où il vivra et
travaillera pendant les quarante années suivantes. Darwin continue d’y observer la nature avec
passion: il publie des textes sur les plantes carnivores, sur la reproduction des orchidées ou
encore sur l’action des vers de terre sur les sols.
La publication en 1859 « De l'origine des espèces au moyen de la sélection naturelle », ou
« La préservation des races favorisées dans la lutte pour la vie » est un succès immédiat
malgré une réception houleuse. Darwin propose un ensemble de théories sur l’origine des
espèces – « ce mystères des mystères », comme il dit dans la première phrase de l’ouvrage – qui
o re une nouvelle vision de l’histoire naturelle.
En invoquant l’idée que les espèces ne sont pas immuables, qu’elles naissent, meurent et se
transforment, Darwin s’oppose à une tradition qui remonte jusqu’à l’Antiquité et qui considère
que les espèces sont des entités xées. Un des représentants moderne de cette conception au
XVIIIème siècle est le suédois Carl von Linné qui célèbre l’intelligence créatrice de Dieu à
travers son immense travail de taxonomie conduisant notamment à la généralisation de la
nomenclature binominale.
Une tradition de pensée s’oppose néanmoins à cette conception « xiste » des espèces. Jean-
Baptiste Lamarck, l’inventeur du terme « biologie », publie en 1809 sa « Philosophie
zoologique » où il propose une alternative radicale au xisme. Défenseur de l’idée de génération
spontanée, Lamarck pense que les espèces se forment et se transforment avec le temps :
elles se complexi ent, se diversi ent et s’adaptent à leur milieu. Le perfectionnement des espèces
se transmet de génération en génération par la transmission des caractères acquis.

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 Darwin entame son ouvrage sur l’origine des espèces par l’étude des variations des espèces
domestiques et il montre que celles-ci évoluent sous l’e et du triage, c’est-à-dire d’une sélection
arti cielle imposée par l’homme. Il montre ensuite en quoi la nature exerce elle aussi une forme
de sélection, à l’instar de celle exercée par l’homme, que Darwin appelle sélection naturelle.
Inspiré par sa lecture de Thomas Malthus, Darwin remarque que les êtres vivants se
reproduisent à une vitesse considérable : « tout être organisé se multiplie naturellement avec
tant de rapidité que, s’il n’est détruit, la terre serait bientôt couverte par la descendance d’un seul
couple ». Il introduit alors le concept de « lutte pour l’existence » entre les êtres vivants qui
conduit à la survie et à la reproduction des individus d’une population qui sont les plus adaptés à
l’environnement. Leurs traits sont ensuite transmis aux générations suivantes.
Darwin décrit également le rôle de la géologie dans le processus de spéciation. Il a observé, au
cours de son voyage, des variations entre des populations isolées par des obstacles physiques.
C’est le cas d’espèces de part et d’autre de la cordillère des Andes et des pinsons sur les îles
Galápagos.
Si Darwin pense avoir mis en lumière les forces naturelles qui sont à l’origine des espèces, il
reconnaît ignorer l’origine des variations entre les individus. Il fait l’hypothèse que des « gemmules
» situées dans chaque partie du corps se retrouvent dans les organes de la reproduction et
qu’elles s’unissent avec les gemmules du second géniteur pour permettre la transmission des
caractères acquis. C’est seulement avec les découvertes génétiques du début du XXème siècle et
la mise en évidence de mutations génétiques aléatoires que se développe la « théorie
synthétique de l’évolution » dans la première moitié du XXème siècle notamment à travers l’œuvre
de Julian Huxley (Evolution : la synthèse moderne, 1942) et de Theodosius Dobzhansky (La
Génétique et l’origine des espèces, 1937).
En dehors de cette zone d’ombre dans la théorie de l’évolution de Darwin, le naturaliste propose
une conception de l’origine des espèces qui repose sur une économie de moyen
impressionnante. Il souligne la puissance de sa théorie en faisant le lien avec celle de la
gravitation de Newton dans les derniers paragraphes de son ouvrage de 1859. C’est également
dans ces dernières pages que Darwin évoque explicitement, pour la seule fois dans cet ouvrage,
la possibilité que sa théorie s’applique également à l’homme.

2. L’homme et la morale dans l’évolution

Darwin publie La Filiation de l’homme et la sélection liée au sexe en 1871. C’est dans cet
ouvrage qu’il va s’attaquer au rapport entre l’homme et la sélection naturelle. Darwin ne
montre pas seulement que, d’un point de vue biologique, l’homme est le produit de l’évolution (il
collige de nombreuses observations d’anatomie et d’embryologie comparées) mais également
que les émotions, le comportement et les institutions humaines sont le produit de l’évolution. La
morale, la culture et, d’une manière plus générale, la civilisation sont le produit des lois qu’il a
exposées dans L’Origine des espèces. La sélection naturelle ne retient pas seulement des
variations organiques avantageuses mais également des instincts, tant chez les animaux que
chez l’homme (de la même manière que la sélection arti cielle peut sélectionner des instincts
chez les animaux domestiques). Certains des « instincts sociaux » qui sont sélectionnés ne
sont d’ailleurs pas forcément béné ques à l’individus mais sont béné ques à une
collectivité. L’homme, comme de nombreux animaux, possède des instincts sociaux mais il se
distingue des autres espèces en ce qu’il possède également un sens moral qui le rend
« capable de ré échir sur ses actions passées et sur leurs motifs, d’en approuver certains et d’en
désapprouver d’autres ».
Chez l’homme, les instincts sociaux, associés à la rationalité et au sens moral, ont favorisé des
comportements et des institutions qui s’opposent à la sélection naturelle. C’est notamment le cas
de la médecine : « Chez les sauvages, les individus faibles de corps ou d’esprit sont promptement
éliminés, et les survivants se font ordinairement remarquer par leur vigoureux état de santé. Quant
à nous, hommes civilisés, nous faisons, au contraire, tous nos e orts pour arrêter la marche de
l’élimination ; nous construisons des hôpitaux pour les idiots, les in rmes et les malades ; nous
faisons des lois pour venir en aide aux indigents ; nos médecins déploient toute leur science pour
prolonger autant que possible la vie de chacun. »
Les écrits de Darwin atteignent à ce stade un point de tension entre d’un côté la défense des
conduites qui visent à secourir les faibles – qui émane de notre sens moral c’est-à-dire de ce
que Darwin conçoit comme « la plus noble partie de notre nature » – et d’un autre côté la crainte

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 que les institutions qui s’opposent à la sélection naturelle portent in ne préjudice à la race
humaine. L’œuvre de Darwin fait preuve d’une certaine ambivalence face à cette question et la
diversité des di érents courants de pensée qui se réclameront du darwinisme dans le champ
politique sera pour partie la conséquence des aspirations contradictoires présentes dans le travail
de Darwin sur l’homme.

3. L’eugénisme
Si le néologisme est créé en 1883 par Francis Galton, le concept d’eugénisme a une histoire
qui précède les théories de Darwin et les diverses idéologies qui s’en sont inspirées. L’idée
d’améliorer l’espèce humaine est ancienne tant par son versant négatif (limiter la descendance
des individus jugés inférieurs par la stérilisation, l’enfermement ou l’élimination) que par son
versant positif (favoriser la reproduction des individus jugés supérieurs). Mais la di usion des
idées de Darwin sur la sélection naturelle et l’idée de survie des plus aptes comme moteur de
l’évolution va donner l’occasion de refonder les théories eugénistes avec un nouvel élan et de
nouveaux concepts. Francis Galton, un cousin polymathe de Darwin qui a notamment contribué
à fonder les statistiques modernes et l’anthropométrie, va ainsi argumenter que la société
engendre une dégénérescence de l’espèce en entravant le libre jeu de la sélection naturelle.
Il conclut qu’il faut instituer une sélection arti cielle compensatrice a n de maintenir l’homme à
son optimum biologique et intellectuel. La position de Galton repose notamment sur l’idée que les
qualités humaines, notamment l’intelligence, sont héréditaires – une idée qu’il va tenter de
démontrer dans son ouvrage intitulé Hereditary Genius.
Les idées et le néologisme de Galton vont rapidement se répandre à travers le monde. Aux Etats-
Unis, les organisations eugénistes se multiplient au début du XXème siècle, in uençant
notamment la politique migratoire et justi ant des lois de stérilisation dans de nombreux états. Au
total, 60000 personnes (aliénés, handicapés, criminels) sont stérilisées de force entre 1907
(l’année où l’état de l’Indiana passe la première loi de stérilisation) et la n des années 1960 aux
Etats-Unis. La Cour Suprême elle-même justi e ces pratiques dans un arrêt resté célèbre de 1927
(Buck v Bell) où elle argumente en faveur de la stérilisation forcée en ces termes :
« Il est préférable, pour le bien du monde entier, qu’au lieu d’attendre que les crimes commis par
les dégénérés obligent à les exécuter ou à les laisser mourir de faim du fait de leur imbécillité, que
la société puisse empêcher la reproduction de ceux qui sont manifestement inaptes. Le principe
qui justi e la vaccination obligatoire est assez large pour légitimer la section des trompes de
Fallope. »
Dans les années 1920 et 1930, de nombreux pays dont la Suisse, la Suède, la Norvège et
l’Allemagne nazie se dotent de lois permettant de stériliser de force certaines populations. En
Allemagne, environ 400 000 personnes sont stérilisées par le régime. A partir de 1939, le
Troisième Reich met en place une politique non seulement de stérilisation mais également
d’extermination des handicapés en vue d’améliorer la race allemande. Mais les idées eugénistes
étaient en réalité déjà répandues en Allemagne avant l’avènement du nazisme et elles n’y étaient
pas nécessairement associées à des mouvements politiques fascistes ni même réactionnaires.
Magnus Hirschfeld, par exemple, défendait un eugénisme progressiste. C’était un médecin
juif, socialiste et homosexuel qui fonda l’institut de sexologie à Berlin en 1919 et qui s’attaqua à
la criminalisation de l’homosexualité et à la persécution des homosexuels en Allemagne. Il critiqua
la dérive raciste et antisémite de l’eugénisme nazi et dû fuir son pays dans les années 1930.
Un mouvement eugéniste se développe également en Russie soviétique où la Société eugéniste
russe est fondée en 1920 par Nikolai Semashko, le commissaire du peuple à la santé.
Semashko déclare en 1925 aspirer à « l’assainissement véritable des ouvriers et des paysans, de
la population des travailleurs, c’est-à-dire de l’immense majorité de la population,
l’assainissement véritable de la race ». Cette société ne sera active qu’une dizaine d’année et elle
n’engendrera pas de véritable politique publique eugéniste.
En France, le terme d’eugénisme se répand à la suite du premier congrès international
d’eugénique tenu à Londres en 1912. La Société Française d’Eugénique, qui naît l’année
suivante, est composée de nombreux médecins. Certains d’entre eux considèrent que la
médecine – dans la mesure où elle porte assistance aux plus faibles – contribue activement à la
« dégénérescence de la race » et qu’elle gaspille l’argent public pour « protéger des éléments
inutiles et nocifs ».

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 Dans l’entre-deux-guerres, deux médecins français célèbres, Alexis Carrel et Charles Richet,
tous deux prix Nobel de médecine, vont soutenir l’eugénisme très activement, allant jusqu’à
soutenir l’élimination de certains individus.
Certains médecins, tel le professeur d’obstétrique parisien in uent Adolphe Pinard, insistent sur
l’importance fondamentale du milieu (outre celle de l’hérédité) dans la détermination des qualités
des individus. Pinard défend par conséquent la protection maternelle au cours de la grossesse
ainsi que la puériculture.
Malgré la force et la variété de la pensée eugéniste en France, ce pays n’a jamais promulgué de
loi permettant la stérilisation forcée (encore moins l’euthanasie), y compris sous le régime de
Vichy. La crainte de la dépopulation, notamment après la Première Guerre mondiale, le poids de
la médecine libérale (qui voit l’eugénisme comme un projet de santé publique imposé par l’Etat) et
l’in uence de l’Eglise catholique ont été déterminants dans le chemin emprunté par la France.
L’Eglise catholique s’oppose d’une part au scientisme sous-jacent à l’eugénisme – à savoir
l’idée que la science puisse fonder la morale – et d’autre part au contrôle des naissances.
L’encyclique Casti connubii du pape Pie XI de 1930 condamne ainsi explicitement toute
tentative de stérilisation. La seule mesure d’inspiration eugéniste en France sera le certi cat
prénuptial instauré par le gouvernement de Vichy en 1942, quali ée explicitement de
« première mesure d’eugénisme de la législation française » pour permettre la « sauvegarde
physique et morale de la race ». Mais cette loi n’aura jamais de véritable valeur contraignante
auprès des futurs époux.

4. Conclusion
Le terme « eugénisme » porte aujourd’hui une connotation négative : on brandit l’eugénisme
comme un spectre, on le conçoit comme un danger. Les rues et la faculté de médecine (de Lyon)
qui portaient le nom d’Alexis Carrel ont été débaptisées tout comme un hôpital qui portait celui de
Charles Richet en région parisienne. On peut s’interroger sur les raisons qui ont contribué à jeter
l’opprobre sur ces idées lorsque l’on mesure à quel point elles étaient répandues à travers le
monde pendant des dizaines d’années.
La réponse la plus évidente est l’empreinte laissée par le nazisme sur ces idées. En
s’appropriant les idées eugénistes et en laissant s’appliquer sans limite des théories biologiques
au service d’un idéal raciste, la nazisme a laissé une marque profonde sur l’eugénisme. Une autre
réponse est que les années qui suivent la Deuxième Guerre mondiale sont riches en découvertes
qui permettent de reconcevoir la médecine dans sa dimension curatrice. La découverte de
traitements e caces contre la tuberculose et la syphilis permet de s’a ranchir de la crainte de la
transmission congénitale de ces maladies qui contribuait à alimenter la pensée eugéniste.
Le développement de la génétique va, paradoxalement, lui aussi diminuer l’ardeur des
eugénistes : on réalise que de nombreuses caractéristiques individuelles (comme l’intelligence)
ne sont pas « codées » par de simples gènes qui peuvent se transmettre à la descendance.
L’amélioration de l’espèce humaine n’est pas une a aire si simple !
La deuxième moitié du XXème siècle voit le développement du conseil génétique se développer. Il
connaît un essor au cours des années 1970 avec le développement de l’amniocentèse, la
dépénalisation de l’avortement, puis les techniques d’aide à la procréation. Certains
commentateurs ont parlé d’un « nouvel eugénisme » pour caractériser ces techniques qui, si elles
partagent avec l’eugénisme l’objectif de faire naître des individus meilleurs, s’en démarquent par
de nombreux aspects : il s’agit d’interventions individuelles qui n’ont pas pour objet d’améliorer
l’espèce humaine dans son ensemble et surtout elles reposent sur le désir des familles et non pas
sur une contrainte imposée par l’Etat.

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 Epidémies et maladies
infectieuses
Dans Destin des maladies infectieuses (1933), le microbiologiste Charles Nicolle constate
que « les maladies infectieuses sont les compagnes fatales, constantes de notre vie ». Nicolle
écrit seulement quinze ans après l’épidémie de grippe espagnole de 1918 qui a fait trois fois plus
de morts que la Première Guerre mondiale en seulement six mois. Les épidémies ont eu un
impact majeur sur le cours de l’humanité. L’introduction de la grippe, de la variole ou encore du
typhus lors de la conquête des Amériques a décimé et mis à genou des civilisations millénaires
comme celle des Incas. En s’attaquant aux pommes de terres irlandaises dans les années
1840, un parasite a quant à lui contribué à la migration massive d’une partie de la population
irlandaise a amée vers l’Amérique du Nord au XIXème siècle. On pourrait ainsi multiplier les
exemples pour montrer l’e et des épidémies sur les individus et sur les sociétés.
Ce cours vise à illustrer certaines des réponses qu’ont eues les hommes face aux épidémies.
Nous verrons d’abord comment celles-ci ont été interprétées, étudiées et comprises. Puis nous
verrons, à travers deux exemples (la vaccination contre la variole et la découverte de la
pénicilline), comment les maladies infectieuses ont été combattues et en n nous parlerons d’une
épidémie moderne, celle du sida, et notamment de l’impact qu’elle a eu sur la pratique de la
médecine.

1. Étudier les épidémies

Avant d’en rechercher le mécanisme, on s’est longtemps posé la question du sens des maladies
infectieuses. C’est le cas de la peste mais également de la syphilis et, plus récemment, du sida.
Dans les années 1980, un politicien américain a par exemple parlé du sida comme étant la
conséquence de la « banqueroute morale de la société ». Des responsables religieux ont
déclaré dans les médias que « le sida est le jugement de Dieu sur une société qui ne vit pas
selon ses lois ». Cette maladie, dont la transmission est liée au sexe, au sang et aux drogues a,
sans surprise, largement été interprétée à travers un cadre moral.
Il est intéressant de noter que, dans quelques cas, les maladies infectieuses ont pu revêtir un
caractère positif. C’est le cas de la tuberculose chez certains artistes de l’époque
romantique. L’écrivaine Susan Sontag a montré que cette maladie, qui toucha de nombreux
écrivains et musiciens, était considérée comme une des marques du talent artistique, notamment
pour le compositeur Frédéric Chopin ou le poète Lord Byron.
En dehors de ces interprétations, l’explication des maladies contagieuses ou épidémiques a
longtemps reposé sur la théorie des miasmes. Selon cette théorie, les miasmes à l’origine des
maladies se répandent comme les odeurs dans l’environnement. On se mé e, dès lors, des
eaux nauséabondes, des marécages ou encore des cadavres en décomposition qui, pense-t-on,
imprègnent l’air et peuvent contaminer les sujets sains. Le mot « malaria » (autre nom du
paludisme) dérive précisément de cette idée : il vient de l’italien « mauvais air ». C’est cette
théorie, remontant à l’Antiquité et aux premières tentatives d’assigner une origine naturelle aux
maladies, qui justi e une partie des travaux du mouvement hygiéniste du XIXème siècle
visant à réduire l’insalubrité. Ces travaux seront au demeurant e caces en termes de santé
publique même s’ils reposent initialement sur des conceptions complètement erronées de
l’origine des maladies.
La théorie des miasmes est progressivement remplacée par celle des germes dans la deuxième
moitié du XIXème siècle, notamment sous l’impulsion de Louis Pasteur, de Robert Koch (en
Allemagne) et de leurs élèves. Ces microbiologistes tentent d’appliquer une stratégie identique et
puissante au plus grand nombre de maladies possible: identi er le microbe responsable, l’isoler,
le cultiver, l’inoculer à un cobaye puis trouver son mode d’atténuation a n d’élaborer un vaccin.
« Une maladie, un germe, un vaccin », résumera le scienti que français Paul Bert. Au cours
des deux dernières décennies du XIXème siècle, les microorganismes responsables de la typhoïde,
de la tuberculose, du choléra, de la diphtérie, du tétanos, et de la peste sont identi és.
L’épidémiologie va également se développer au XIXème siècle. Il s’agit d’une méthode qui va
permettre d’étudier et de prévenir certaines maladies infectieuses en s’intéressant aux
populations et sans nécessairement mettre en évidence le microorganisme en cause. L’enquête
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 de John Snow sur l’origine d’une épidémie de choléra à Londres en 1854 illustre cette
méthode remarquablement. Les contemporains de Snow défendent la théorie des miasmes et
pensent par conséquent que l’épidémie se répand par voie aérienne. En cartographiant
soigneusement les cas de patients atteints du choléra dans un quartier de Londres, Snow va
pouvoir retracer son origine jusqu’à une pompe qui distribue de l’eau puisée dans le euve où se
jettent les égouts de la ville. La poignée de la pompe est retirée, enrayant immédiatement la
propagation de l’épidémie. Snow ne met pas en évidence le microbe responsable de
l’épidémie. Mais son approche, fondée sur l’étude quantitative de l’épidémie va néanmoins
permettre aux autorités d’agir de manière raisonnée et de mettre n à l’épidémie.
Ignace Semmelweis aura moins de succès au sein de la clinique où il exerce l’obstétrique à
Vienne dans les années 1840. Lui non plus ne met pas en évidence de microbes dans la èvre
puerpérale qui décime les femmes après leur accouchement. Après avoir observé que les femmes
accouchées par des médecins ont plus d’infections que celles accouchées par des sages
femmes, il fait l’hypothèse que c’est le personnel médical qui est responsable des infections. Il
remarque notamment que les médecins et les étudiants en médecine font des autopsies avant de
retourner travailler dans la clinique et qu’ils ne se lavent pas les mains. En changeant ces
pratiques, Semmelweis améliore de manière signi cative la survie des femmes dans sa
clinique. Comme dans le cas du choléra à Londres, Semmelweis ne met pas de germe en
évidence mais il démontre néanmoins que certaines pratiques sont en cause dans la transmission
de maladies infectieuses. A la di érence de Snow, ses idées mettront par contre plus de temps à
être acceptées : elles se heurteront notamment aux préjugés de ses supérieurs dans la clinique
de Vienne.

2. Combattre les épidémies et les maladies infectieuses

On a vu que certaines épidémies de maladies infectieuses (le choléra et la èvre puerpérale)
ont pu être prévenues de manière e cace avant qu’on ait pu élucidé leur cause précise, c’est-à-
dire le germe responsable de l’épidémie. On retrouve ce schéma, qui consiste à avoir des outils
pour lutter contre une maladie avant d’avoir des outils pour la comprendre, dans l’histoire de la
lutte contre la variole. Cette maladie, que l’Organisation Mondiale de la Santé (OMS) déclara
éradiquée en 1980, tuait encore 2 millions de personnes en 1967. C’est donc sans conteste un
des grands succès de la médecine du XXème que d’avoir entièrement éradiqué une maladie de
la surface de la Terre par une politique internationale de prévention orchestrée par l’OMS et basée
sur la vaccination (Pasteur envisageait déjà la possibilité de faire disparaître des maladies grâce à
la vaccination universelle).
L’inoculation contre la variole existe depuis plusieurs siècles. Elle existait, semble- t-il, déjà en
Chine au Xème siècle et on en retrouve aussi des traces plus tard dans de nombreuses autres
cultures. L’inoculation de la variole à partir du pus d’enfants malades est introduite en Angleterre
au début du XVIIIème siècle par la femme de l’ambassadeur d’Angleterre à Constantinople, ville où
elle observa cette technique ancestrale. Puis, à la n du XVIIIème siècle, Edward Jenner inocule
pour la première fois un enfant avec du pus provenant de la main d’une trayeuse infectée
par la vaccine (une maladie semblable à la variole, quoique moins virulente, transmise par les
vaches). Jenner, un médecin de campagne anglais, avait observé que les sujets qui avaient été
infectés par la vaccine semblaient immunisés contre la variole. La vaccination jennérienne se
répandra à travers toutes l’Europe comme une traînée de poudre. Pasteur étendra le néologisme «
vaccination » (du mot latin pour vache : « vacca ») à toutes les techniques d’inoculations
préventives en l’honneur de Jenner et de sa technique. Cette histoire est révélatrice : les
techniques de vaccination précédèrent non seulement la découverte de l’agent responsable de la
maladie mais également les connaissances immunologiques qui sous-tendent les mécanismes de
la vaccination. En bref, les techniques d’immunisation précédèrent la compréhension de
l’immunologie.
La découverte de la pénicilline est elle aussi riche d’enseignements. En 1928, un concours de
circonstances entraîne Alexander Fleming à se pencher sur cette toxine synthétisée par une
moisissure du genre Penicillium dans son laboratoire de Londres.
À cette époque, Fleming travaille en fait principalement sur les vaccins mais il constate un jour
que l’une de ses cultures bactériennes ne pousse pas et isole la moisissure en question qu’il
identi e comme étant responsable de ce phénomène.
Intéressé principalement par la vaccination, Fleming ne discernera pas immédiatement le
potentiel thérapeutique de sa découverte et dix ans passeront avant que deux autres chercheurs
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 proposent de traiter des infections bactériennes avec la pénicilline et démontrent son intérêt
clinique. La découverte de la pénicilline est sans doute l’illustration la plus célèbre du rôle
du hasard dans les progrès de la médecine et de l’adage pasteurien : « dans les sciences
d’observation, le hasard ne favorise que les esprits préparés ».

3. Le SIDA, une épidémie moderne

L’émergence du VIH/SIDA au début des années 1980 va remettre en question l’autorité et le
prestige acquis par la médecine au cours du XXème siècle et transformer son fonctionnement en
profondeur. L’origine de l’épidémie est initialement énigmatique et l’identi cation de l’agent causal
s’avère di cile pour plusieurs raisons. D’abord parce que le sida est une maladie complexe dont
la compréhension repose sur la maîtrise de technologies et de concepts modernes : il faut en
e et avoir décrit le fonctionnement du système immunitaire pour saisir qu’un virus puisse
l’a aiblir et, indirectement, favoriser l’infection d’un sujet par des germes opportunistes. C’est à
ce titre que l’historien du sida Mirko Grmek a parlé de « maladie moderne ». L’autre élément qui
rend la maladie énigmatique au début de l’épidémie est que, à l’origine, elle a ecte
majoritairement des populations marginalisées ou des minorités stigmatisées. La transmission du
virus touche à des tabous, en particulier la sexualité. Toutes sortes d’hypothèses vont circuler
concernant la cause de la maladie entre son identi cation en 1981 et la découverte du virus en
1983 : hormis l’hypothèse virale, certains attribuent l’origine de la maladie aux poppers, à des
médicaments et même au mode de vie des certains individus (on parle au début des années 1980
de « syndrome gay » lié à un « mode de vie gay »).
Alors que les médias évoquent avec anxiété une « nouvelle peste », certains acteurs vont
émerger de cette confusion. D’une part des acteurs institutionnels nationaux et internationaux, qui
vont travailler en collaboration (par exemple le Center for Disease Control d’Atlanta et l’OMS) : le
sida devient une préoccupation médicale à l’échelle planétaire. Mais le sida va surtout
entraîner l’émergence d’associations comme AIDES ou ACT UP qui vont contribuer à alerter les
médias, sensibiliser l’opinion publique et faire pression sur la classe politique pour faire de
l’épidémie une question politique et sociale importante. Ces ONG vont aussi critiquer les
institutions médicales et scienti ques et vont contribuer à transformer la relation médecin malade
en profondeur. Elles vont mettre en avant non seulement l’autonomie des malades dans leur prise
en charge thérapeutique mais également leur expertise au sein de ces associations. Ces
organisations expliquent en partie la montée en puissance des associations de malades,
l’émergence de la notion de « démocratie sanitaire » et le vote de la loi « Kouchner » de 2002
relative aux droits des malades.
L’épidémie va par ailleurs poser ou reposer certaines questions éthiques qui intéressent tout
particulièrement le champ des maladies infectieuses. Ceci concerne notamment les débats autour
de la déclaration obligatoire de la maladie mais également de son dépistage obligatoire, voire de
l’isolement des malades – il s’agit à chaque fois de trouver un équilibre entre les droits
individuels et la protection de la collectivité. La question de la criminalisation éventuelle de la
transmission (lorsqu’un partenaire ne prévient pas l’autre alors qu’il est au courant de sa
séropositivité) s’est également posée dans de nombreux pays, de même que celle de d’interdire
ou de limiter l’immigration des personnes infectées vers certains pays.

4. Conclusion
Les épidémies atteignent non seulement des individus mais également des sociétés et elles les
transforment en profondeur. Nous avons vu que les réactions des hommes face à elles sont
multiples, en particulier lorsque la science erre dans l’identi cation de leur cause. Par ailleurs,
nous avons vu que dans certains cas (pour la variole ou le choléra par exemple), des moyens de
prévention e caces avaient pu être élaborés avant que l’on comprenne comment ceux-ci
fonctionnaient. Inversement, la compréhension précise d’une maladie, comme c’est le cas pour
le VIH, ne signi e pas qu’on peut automatiquement développer un vaccin préventif facilement.
Ces di érents exemples illustrent la complexité et la multiplicité des rapports entre le savoir
pratique et le savoir théorique en médecine.

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 La médecine au XIX siècle ème

Le XIXème siècle est un siècle fécond en découvertes médicales. C’est le siècle de Louis Pasteur
et de Claude Bernard, qui vont révolutionner la compréhension et le traitement de nombreuses
maladies. C’est aussi le siècle de la méthode anatomo-clinique qui recherche et assigne des
lésions organiques aux entités cliniques. Les sciences comme la chimie ou la biologie trouvent
des applications toujours plus nombreuses dans une médecine qui cherche désormais davantage
à élucider les mécanismes des maladies qu’à les interpréter. Cette époque est par ailleurs
marquée par des progrès techniques majeurs dans le domaine de l’anesthésie ou de l’antisepsie.
Parallèlement à cette accumulation de savoirs, on observe également un élargissement
considérable du champ de la médecine qui va s’intéresser à des objets nouveaux.

1. Découvertes et techniques au service de la médecine

Deux techniques vont révolutionner la chirurgie au cours du XIXème siècle : l’anesthésie et
l’antisepsie. D’abord utilisé par les dentistes pour les extractions dentaires, le gaz anesthésiant
fait la preuve de son e cacité lors d’un acte chirurgical qui a lieu en public en 1846 aux Etats-
Unis. Di érentes techniques se répandent alors très rapidement à travers le monde. Les premiers
accouchements sous chloroforme ont lieu quelques années plus tard. L’injonction apparemment
atemporelle de la Genèse selon laquelle les femmes enfanteront dans la douleur sera
potentiellement rendue obsolète par ces innovations.
Une autre innovation va signi cativement améliorer le pronostic des opérations chirurgicales à
une époque où l’on opère sans gants et où le matériel stérile n’existe pas : l’antisepsie. On
connaissait le sort morbide des plaies mais on pensait qu’il était dû à un processus chimique.
In uencé par les travaux de Pasteur et par la théorie de germes, le chirurgien britannique Joseph
Lister fait l’hypothèse que la putréfaction des chairs est due à des germes et qu’on peut
l’endiguer en appliquant des solutions antiseptiques sur les mains des opérateurs et sur le
matériel chirurgical. Des gants en caoutchouc vont ensuite être utilisés pour protéger les mains
des soignants contre la causticité de ces produits et pour assurer une antisepsie plus complète.
Plusieurs appareils voient le jour où sont perfectionnés au cours du XIXème siècle pour avoir une
approche clinique plus ne ou plus quantitative des maladies. C’est le cas du thermomètre,
d’appareils pour prendre la pression artérielle, pour inspecter les oreilles (otoscope) et les yeux
(ophtalmoscope) et d’endoscopes pour explorer les cavités du corps humain.
Des examens biologiques sont également mis au point, en particulier dans la deuxième moitié du
siècle : on peut mesurer le glucose dans le sang, compter le nombre de cellules dans le
sang ou encore mesurer l’urée (re et de la fonction rénale). On recherche des bactéries dans
les urines, le liquide céphalo-rachidien ou encore le sang. En n, les rayons X sont découverts à la
n du siècle et certains médecins entrevoient immédiatement leur application diagnostique
potentielle.

2. Une nouvelle conception de la maladie

La manière dont on étudie les maladies au XIXème siècle se transforme en profondeur, notamment
grâce à la méthode anatomo-clinique. Celle-ci consiste à faire le lien entre des symptômes et
des signes cliniques d’un côté et des lésions anatomiques de l’autre. Cette méthode nécessite
donc d’observer le patient soigneusement de son vivant puis, une fois décédé, de réaliser une
dissection tout aussi soigneuse. La Révolution française, qui abolit la distinction sociale entre les
chirurgiens et les médecins à la n du XVIIIème siècle, joue un rôle important dans cette évolution
car elle permet le rapprochement entre les connaissances cliniques des médecins et les
connaissances anatomiques des chirurgiens. Les hôpitaux, dont la fonction principale était
d’accueillir les indigents, deviennent ainsi des lieux de savoir et d’enseignement à partir du début
du XIXème siècle.
L’art de l’observation minutieuse des malades n’est bien entendu pas spéci que au XIXème siècle.
Certains signes cliniques célèbres, comme le faciès hippocratique ou l’hippocratisme digital,
viennent de l’Antiquité. Mais la sémiologie médicale va être a née et certains gestes cliniques
vont être perfectionnés à cette époque : c’est par exemple le cas de la percussion et de
l’auscultation à l’aide d’un instrument, le stéthoscope (l’auscultation « médiate» de Laennec).
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 La méthode anatomo-clinique repose également sur une nouvelle conception de la maladie qui
s’éloigne de la théorie holiste des humeurs pour devenir davantage localisatrice et
anatomique. On rencontre déjà cette idée chez Morgagni pour qui les maladies sont des lésions
d’organes. Vers 1800, Xavier Bichat reprend cette conception et pousse le raisonnement plus loin
pour s’intéresser aux tissus qui composent les organes : il distingue par exemple les trois
tuniques di érentes qui forment le cœur et assigne des processus pathologiques spéci ques à
chacune d’entre elles. Un des exemples les plus spectaculaires de la méthode anatomo-clinique
est la mise en évidence de lésions cérébrales ciblées correspondant à des dé cits
neurologiques précis. Paul Broca fait par exemple le lien entre l’aphasie et une lésion
spéci que du cerveau en examinant le corps d’un patient décédé qui sou rait de ce trouble
dans les années 1860.

3. Médecine et société
L’idée que la santé et la maladie ne relèvent pas uniquement de l’expérience individuelle mais
sont également des questions collectives est ancienne. Les mesures de quarantaine ou
d’isolement pour les maladies qu’on considérait comme contagieuses existaient dès
l’Antiquité et elles furent mises en œuvre lors de grandes épidémies comme la peste. Mais les
médecins et les hommes politiques du XIXème siècle vont s’intéresser à la dimension sociale de la
maladie comme jamais auparavant. Il s’agit de l’époque où émerge la sociologie et où l’on
commence à interpréter certains événements individuels comme des faits sociaux (un exemple
frappant est le travail du sociologue Emile Durkheim sur le suicide). De la même manière, la
médecine va s’intéresser à la santé non plus seulement sous l’angle individuel mais également
sous l’angle populationnel.
À la n du XVIIIème siècle, la Révolution française instaure des chaires d’hygiène et de médecine
légale dans les écoles de santé. Par ailleurs, les grandes villes vont croître de manière
spectaculaire (la population de Paris double au cours de la première moitié du siècle et atteint un
million d’habitants avant 1850) et être frappées par des épidémies successives, notamment le
choléra. In uencée initialement par la théorie des miasmes puis secondairement par celle des
germes, l’hygiène publique s’étend progressivement à des domaines de plus en plus divers de la
vie publique et privée pour limiter la propagation des maladies en luttant contre l’insalubrité. La
médecine se penche sur la voirie, les égouts, la salubrité des logements, des prisons, des
casernes et des hôpitaux. Elle se préoccupe de la qualité de l’eau et de l’air et s’intéresse
également à l’alimentation ou encore aux conditions de travail.
La médecine s’intéresse dès lors à toutes sortes de questions qu’elle négligeait auparavant. Elle
va en particulier tenter de réguler certaines pratiques et certaines mœurs (allant de l’hygiène
corporelle à la sexualité en passant par l’habillement). Le rôle de la médecine n’est plus
seulement de soigner l’individu mais potentiellement de transformer la société et de faire
régner une certaine idée de l’ordre social. On assiste à ce qu’on a pu nommer la
« médicalisation de la société » ou encore la naissance de la « biopolitique ». Dans son
Discours sur les études du médecin et sur les qualités nécessaires à l’exercice de sa
profession, Richard de Nancy écrit « qu’il n’est point d’institution sociale où l’intervention des
lumières du médecin ne soit nécessaire ». Pour de Nancy, la médecine est un instrument qui doit
être utilisé pour organiser la société, pour la moraliser et la rendre plus productive : la médecine
« cherchera les moyens de rendre l’oisif au travail, l’homme dépravé à la vertu, l’indigent à
l’aisance. Elle arrachera le mendiant à la paresse, à la malpropreté, aux in rmités, aux vices et au
mépris ». Adrien Proust dé nira l’hygiène dans son Traité d’hygiène publique et privée
comme « l’étude de toutes les conditions qui assurent la prospérité de l’individu et de l’espèce,
qui les améliorent moralement et physiquement, en un mot, qui favorisent et activent leur
évolution ». La médecine se penche aussi sur la question de la sexualité. Certains médecins
condamnent des pratiques comme l’homosexualité, qu’ils considèrent comme des pathologies.
L’angle d’approche est à nouveau populationnel et social puisque ces idées trouvent un écho
particulier dans le cadre du débat sur la « dépopulation » qui, selon certains, serait due à la
« dégénérescence de la race », sorte d’état pathologique héréditaire dont l’étape ultime serait la
stérilité.
Le contrôle grandissant des autorités sanitaires sur l’individu et la société se heurte
néanmoins à des résistances. L’obligation de déclarer certaines maladies infectieuses
transmissibles, qui va à l’encontre du secret professionnel, est critiquée par de nombreux
médecins. Le caractère obligatoire de la vaccination (décrété seulement en 1902 pour la variole
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en France) ou encore le Contagious disease act de 1864 en Grande Bretagne (qui permet
d’arrêter les prostituées pour les examiner et les traiter de force en vue d’éliminer les maladies
vénériennes comme la syphilis) font l’objet de débats houleux.

4. Conclusion
Le XIXème siècle est un siècle particulièrement riche en découvertes et en innovations
médicales. Mais l’histoire de la médecine n’est pas seulement une histoire de la progression plus
ou moins rapide des connaissances et du perfectionnement des techniques. Elle contribue
également à mettre en lumière les rapports multiples entre le savoir, les individus et la
société. L’interférence entre la médecine et la politique, la morale, les valeurs, la liberté et les
choix individuels a été considérable au XIXème siècle. Rudolf Virchow, un des fondateurs de la
théorie cellulaire, écrivait ainsi que « la politique est la continuation de la médecine par d’autres
moyens ».
On célèbre volontiers les innovations de la médecine hygiéniste du XIXème siècle. Ces
innovations sont e ectivement un instrument formidablement puissant pour lutter contre les
maladies. Mais il semble intéressant de réaliser que certaines idées et certaines pratiques
célébrées au XIXème siècle sont aujourd’hui complètement obsolètes, voire condamnables sur le
plan éthique ou politique. Que penser par exemple du nom même de la « Société française de
prophylaxie sanitaire et de morale », fondée en 1901 ? Pourquoi la médecine doit-elle se
préoccuper de morale ?
Que penser des considérations de certains médecins sur la sexualité, par exemple la
« pathologisation » de l’homosexualité ? Si nous pensons que la médecine d’hier était façonnée
pas certains préjugés sociaux ou idéologiques, la médecine de demain démasquera-t-elle
également des préjugés dans la médecine d’aujourd’hui ?

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 Le français médical : approche linguistique
et historique d’une terminologie
Si la langue de la recherche médicale et de la communication scienti que de ses travaux est
l’anglais actuellement, le français médical constitue une « langue de spécialité », c’est-à-dire
l’utilisation par des milieux professionnels d’habitudes langagières et en particulier lexicales : c’est
ce qu’on appelle une variété diaphasique du français, c’est-à-dire des usages propres à un milieu
professionnel. Tel est l’objet de ce cours : qu’est-ce que le français médical ou français de la
santé ? Comment se constitue-t-il historiquement et dans le monde contemporain ?
Ce cours s’articule en trois temps : dans une première partie, il dé nit ce que sont langues de
spécialité et terminologie, en particulier pour le domaine de la santé ; puis il décrit l’émergence du
français médical à côté du latin comme langue scienti que ; en n il présente les perspectives et
institutions contemporaines chargées de la terminologie et des néologismes en particulier pour la
médecine.

I. FRANÇAIS DE LA SANTE ET LANGUE DE SPECIALITE

1. DÉFINITIONS PRÉALABLES
1.1. Qu’est-ce que la terminologie ?
La terminologie se constitue à la frontière d’une pratique, d’une institutionnalisation par le biais de
commission générale de terminologie et de néologie, et de théories linguistiques. Elle donne lieu à
plusieurs dé nitions selon le point de vue adopté.
. Lexicale : ensemble des termes d’un domaine :
Un terme est une unité lexicale dont le sens dépend d’un domaine de spécialité, c’est-à-dire un
domaine de la connaissance humaine ou d’une activité socio-professionnelle comme l’est la
médecine. Il associe une dénomination à un concept (c’est-à-dire les propriétés d’un objet) et se
distingue du signe linguistique tel que ce dernier est dé ni classiquement depuis Saussure,
associant un signi é (le sens) et un signi ant (la forme phonétique et graphique) dans la langue.
Le concept, lui, est extra-linguistique et préexistant à la dénomination à la di érence du signi é
qui coexiste avec le signi ant dans la langue.
. Méthodologique : méthode de collecte et classement des termes.
Dans cette dé nition, la terminologie est le résultat de l’élaboration de bases de données
nationales et internationales (ou banques de terminologie) et aboutit à une description et des
listes des termes. On l’appelle aussi terminographie ou terminotique. Elle s’appuie donc très
largement sur les outils informatiques pour constituer un corpus, repérer les termes, faire la
collecte des données avant analyse par le terminographe, puis encodage des données et
organisation dans une banque de données. Ce courant est particulièrement développé au
Canada, à Montréal et à Ottawa.
. Linguistique :
Science dont l’objet est constitué par les termes, les concepts qu’ils désignent et les relations
existant entre les concepts. La terminologie, éloignée au départ d’une approche linguistique en
tant qu’élaboration d’une norme dans les désignations et étude d’une langue non naturelle, est
devenue une branche de la linguistique avec di érents angles d’études :
=> Socioterminologie : il s’agit d’observer les pratiques terminologiques dans leur variabilité,
d’identi er les réseaux sociaux de di usion des termes en liant la production de sens des termes
avec les conditions de leur apparition, de leur circulation et de leur appropriation ou de leur
autorégulation.
=> Terminologie, communication et énonciation : ce sont en particulier les travaux de Teresa
Cabré.
=> Terminologie, lexicologie et sémantique : étude de la formation du terme et de son
sémantisme
. Terminologie pratique :
Elaboration de dictionnaires spécialisés, traduction de termes, écriture de textes scienti ques et
de vulgarisation : elle repose largement sur la compilation de termes dans des discours
spécialisés élaborés par des experts, puis par la description de ces termes dans des glossaires
avant recherche d’équivalences dans di érentes langues.

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 . Institutionnelle : normalisation d’un langage et de nomenclatures qui peuvent être
fondées sur le nom mais aussi d’autres parties du discours. Elle est pratiquée dans les
commissions internationales et nationales (voir infra, III).

1.2. Qu’est-ce qu’une langue de spécialité ?

La langue de spécialité est une dé nition plus large que la terminologie car elle inclut textes et
discours de spécialités ainsi que les marqueurs de spécialités (par exemple l’utilisation de codes
comme les formules mathématiques). Selon l’ISO (Organisation internationale de normalisation)
de 1990 : la terminologie est « l’étude scienti que des notions et des termes en usage dans les
langues de spécialités ». La langue de spécialité est réalisée dans une situation d’énonciation où
intervient au moins un expert dans un domaine précis. Le lexique et les termes sont les éléments
les plus marquants de ce type de communication, mais n’en sont pas les seuls traits.
A la di érence de la langue courante, une langue spécialisée n’est pas naturelle, mais créée pour
un domaine spéci que qui renvoie à une discipline. L’unité linguistique qu’est le terme a un
signi é qui est lié à la technicité ou à la scienti cité. La langue de spécialité, au service d’une
transmission des savoirs ou d’un continuum, est donc une construction arti cielle et volontaire et,
selon le domaine, un même mot peut avoir des usages spéci ques (voir force par exemple en
physique et en météorologie) ou un même objet du réel peut avoir des dénominations di érentes
selon les domaines : voir précipitation (géographie) et hydrométéores (météorologie).
Si la terminologie en tant qu’ensemble de termes est considérée généralement comme reposant
sur la dénomination, elle s’insère dans une langue spécialisée utilisée par des experts, qui ont une
connaissance à la fois théorique et pratique du domaine et qui modulent plusieurs niveaux de
langue, langue spécialisée, langue de vulgarisation et langue courante.
Les unités lexicales présentes dans une langue de spécialités ne sont pas du même niveau de
spécialisation : elles peuvent être des dénominations de notions précises propres au domaine
(termes) souvent inconnues du non-spécialiste (tétrahydronaphtaline par exemple), mais aussi des
unités de langue courante utilisées soit dans le même sens, soit dans un sens spéci que (ex :
facteur, paramètre, structure, chaîne dont le sens varie selon le domaine). Il n’y a donc pas
opposition absolue entre langue de spécialité et langue standard, mais zones d’intersection et de
séparation.
La langue de spécialité a évidemment comme base la syntaxe et la morphologie de la langue
standard. Mais elle a aussi une syntaxe liée à la spécialité. Ainsi le choix préférentiel de la P3 pour
les verbes (ou de la P5 pour un compte-rendu d’expérience : « nous avons constaté… »), du
mode de l’indicatif et du présent, un usage fréquent de la voix passive, une fréquence de la
parataxe ou des éléments structurant un discours (connecteurs logiques type, puisque, parce
que, car, ainsi, aussi, c’est pourquoi …). Les procédés de reformulation sont nombreux, avec
l’utilisation de tours privilégiés du type « c’est-à-dire, je veux dire, par exemple, pour être plus
précis, plus clair, en général, en particulier…).
Cette dé nition de la langue de spécialité suppose qu’il s’agit d’un mode de communication
linguistique, qui varie selon la situation et les protagonistes. Elle a comme conséquence la
variation à l’intérieur d’un même domaine de spécialité (voir infra).

1. 3. Qu’est-ce qu’un terme ?

Une langue de spécialité ne se sépare pas de la terminologie ou des termes qui varient selon un
domaine.
Domaine : il structure les connaissances à l’intérieur d’un système cognitif et conceptuel. Il peut
être de deux types : connaissances et/ou activités.
Domaine de connaissances : il s’agit d’un ensemble organisé de concepts et d’objets de
connaissance : ex : Mathématiques, physique, zoologie, botanique, médecine
Domaine d’activités : champ d’action, activités humaines, sociales, économiques, industrielles
ex : mots de la santé, mots des a aires
Termes : ce sont des signes linguistiques (ou unités) xés par des experts dans un domaine. Ils
unissent un concept relevant d’un domaine de connaissances à une désignation déjà présente
dans la langue standard ou un état ancien de la langue scienti que (cf chaos). Ils représentent un
inventaire du domaine de spécialisation et ont été longtemps considérés comme xes avec des
zones clairement délimitées, sauf quand le concept change à l’intérieur du domaine. Composés
pour la grande partie de noms, ils semblent fonctionner comme des étiquettes normalisées par
des experts, en relation directe avec le concept.
Concept : au départ, terme philosophique et logique qui désigne la construction mentale de
quelque chose ou la forme sous laquelle un objet peut être posé. En terminologie, ce terme s’est

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 substitué depuis 2001 à notion : c’est-à-dire « la construction mentale qui sert à classer les objets
individuels du monde extérieur ou intérieur à l’aide d’une abstraction plus ou moins arbitraire ». Le
concept est plus précis : c’est une unité de pensée dans des constructions mentales abstraites
qui servent à classer des objets individuels du monde extérieur ou intérieur à l’aide de caractères
ou propriétés, qui peuvent constituer un objet (intension) soit à constituer des ensembles d’objets
auxquels s’applique le concept.
Le travail terminologique doit donc être fondé d’abord sur le concept, avant celui sur la langue en
raison des divergences de signi és entre les langues, et des rapprochements formels entre les
langues qui peuvent être cause de distorsion conceptuelle. Il s’agit de mettre en ordre les
concepts technico-scienti ques, ce qui explique que la création d’un nouveau terme est dans le
monde contemporain l’objet d’un consensus international. Par ailleurs, les désignations dans les
langues peuvent ne retenir que quelques traits du concept.

Monosémie et/ou polysémie du terme ?

Une des caractéristiques du terme souvent répétée est sa monosémie, c’est à dire le fait qu’il n’a
qu’une acception à la di érence des mots de la langue standard qui sont souvent polysémiques :
le terme n’a pas de synonyme dans le domaine. La stabilité propre à la fonction désignative du
terme paraît donc particulièrement forte, l’unité lexicale n’étant que l’étiquette d’un concept.
Depuis une vingtaine d’années, cette a rmation est nuancée. En fait, la monosémie n’existe que
dans les terminologies concertées ou contraintes dans des situations de communication où un
petit nombre d’experts sont présents. Les travaux sur les discours de spécialités, l’apport de la
sociolinguistique a permis de montrer que le même terme peut faire l’objet de dé nitions
explicites et variables dans di érents discours plus ou moins spécialisés. Il y a donc variabilité
avec récurrence de traits sémantiques, ce qui pose la question de la banalisation du terme : le
sémantisme est alors soumis à la connotation. La question du destinataire et du contexte
d’énonciation est donc importante.
Pour un même concept, il peut y avoir plusieurs termes, comme on peut le voir avec les
changements de nomenclature médicale dans le domaine de l’anatomie, en particulier pour les
os, d’où l’instauration d’une nomenclature normée et internationale qui est en latin.
Peut-on parler de synonymie ? En fait il existe di érentes descriptions possibles d’un même
concept selon le niveau de spécialisation : ex. sulcus cérébral ou scissure cérébrale (discours
médical scienti que) ; sillon cérébral (vulgarisation scienti que), et les di érentes dénominations
du virus à l’origine de la pandémie actuelle, ou le lexique de la botanique. Plus habituel dans la
langue quotidienne, en informatique, la variation saisie ou entrée.
Quant à la polysémie, elle paraît peu compatible avec le terme, dé ni comme désignation d’un
concept destiné à rendre compte de façon uni ée, abstraite et structurée de phénomènes divers
et disparates.
Il y a monosémie de domaine, ce qui ne signi e pas qu’une même forme ne puisse pas appartenir
à plusieurs domaines (cf. Réaction en chimie et en aéronautique).

1. 4. Néologie et terminologie
La formation des termes repose largement sur les procédés néologiques.
Deux types principaux :
1. néologie de forme ou néonymie ;
2. Néologie de sens dont la métaphore
1.4. 1. Néologie de forme ou néonymie
La néonymie est la création d’un terme ex nihilo, qui relève d’abord d’un acte individuel de
désignation préalable, qui établit un lien référentiel entre une désignation et un concept, et qui
peut intervenir dans un ensemble de désignations possibles (paradigme désignationnel) avant
qu’une forme soit sélectionnée par une communauté linguistique et mémorisée en tant que telle
comme terme stable.
Deux types de néonymie :
=> néonymie d’origine avec un terme nouveau correspondant à un concept nouveau : ex : logiciel
Dans ce cas, elle repose souvent sur une composition formée à partir d’éléments savants, parfois
avec une su xation française : ici c’est log (logos) accompagné du su xe –iciel, adaptation
française du su xe latin – ialis. Le su xe en –ique, utilisé fréquemment pour ce qui est technique,
le su xe en –ciel pour ce qui relève du numérique ou de l’informatique, ou celui en –ite pour ce
qui relève d’états in ammatoires font partie de ces su xes privilégiés dans la création de
néonymes.

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 => néonymie d’appoint : un nouveau concept circule mais est associé à une désignation existante
avant l’apparition ou non d’une nouvelle désignation : ex : ordinateur, formé sur une base latine
ordin- accompagnée de la su xation –ateur, qui marque l’agent, mais surtout un nom qui existait
déjà, avec un sémantisme bien di érent.
Dans la néologie, interviennent l’emprunt et le calque sémantique quand il y a traduction :
l’emprunt est un calque (ou une translitération si l’alphabet d’origine est di érent) avec parfois une
su xation française (ex : mail). Le calque sémantique intervient quand, dans une traduction, il
existe une équivalence entre un lexème de la langue de départ et un autre de la langue d’arrivée
pour un signi é S1 et que cette équivalence est étendue à un signi é S2 du lexème de la langue
de départ, alors qu’il n’existait pas dans le lexème de la langue d’arrivée : c’est le cas du chaos
ou de l’emploi médical de suggérer, calqué sur l’anglais et avec un sens absent en français dans
la langue standard.
1.4.2. Néologie de sens et métaphore
La néologie de sens par excellence est la métaphore qui est considérée non pas comme gure
stylistique, c’est-à-dire relevant de la polysémie et d’un transfert, mais comme participant à un
mouvement de transformation linguistique en synchronie et en diachronie. Elle a dans ce cas une
valeur heuristique et cognitive comme outil de conceptualisation. La métaphore apparaît comme
un mode d’explication du réel qui joue un rôle cognitif, dans la mesure où elle permet de retrouver
une unité des mécanismes et de rapprocher des phénomènes connus de nouveaux. La pensée
analogique qui la fonde est le moyen d’intégrer de nouveaux concepts, et de les
insérer dans des réseaux sémantiques et conceptuels en mettant en parallèle des phénomènes
physiques ou techniques d’un domaine avec des phénomènes jugés similaires dans un autre
domaine.
Voir par exemple le code, terme métaphorique utilisé en informatique, en linguistique et dans le
domaine biologique et génétique : il suppose que des séquences soient traitées comme
structures quel que soit le domaine, mais il connote aussi l’idée d’une norme.
Voir également la banque de sang, lexie créée en 1948 et qui est un calque sémantique de blood
bank, qui suppose que le transfusé rembourse le sang reçu en e ectuant un don après sa
transfusion (avec l’idée d’un capital du sang). En France, la notion de capital disparaît au pro t de
l’organisation sociale et de l’idée d’une distribution.
D’autres procédés de néologie de sens existent comme la métonymie qui permet de désigner un
concept au moyen d’un terme désignant un autre concept auquel il est lié par une relation de
cause à e et ou la synecdoque particularisante ou généralisante.

2. LE FRANÇAIS MÉDICAL : DÉFINITIONS ET TRAITS

Le français médical ou de la santé n’est donc pas exclusivement une terminologie et un ensemble
de nomenclatures, mais un français de spécialité. Le contexte actuel permet d’expérimenter au
quotidien les réalisations diverses de cette variété du français.

2. 1. Français de la santé et langue de la médecine

La langue française, dans le domaine de la médecine, apparaît dans certains modes de
communication médicale, mais non de tous, la recherche internationale s’écrivant et s’exposant
oralement généralement en anglais. Pourtant il ne faudrait pas en conclure qu’elle est absente de
tout discours médical à portée scienti que :
La médecine en tant que domaine technique n’est pas un domaine culturellement neutre. Bien
que la langue anglaise soit, de nos jours, plus que jamais la lingua franca de la médecine, la
localisation et l’adaptation au contexte culturel, langagier et social prédominent la standardisation
et l’universalisme dès qu’une personne concrète, au sein d’une culture déterminée, entre en jeu.
Pour notre espace culturel, il existe depuis l’antiquité une tradition communicative écrite et orale
d’interaction et de transferts à tous les niveaux de la communication spécialisée mais aussi
profane. Les textes et con gurations interactives de la médecine impliquent une coexistence de
multiples genres textuels et formes discursives, un continuum discursif. La communication
médicale est vraisemblablement le mode de discours scienti que qui est le plus
divers et qui s’exprime à des niveaux di érents. Le contexte actuel de la pandémie témoigne
justement de cette variété et de cette multiplicité tant à l’écrit qu’à l’oral sans oublier la
communication via internet. Aussi C. Feyer peut-elle dire : « Le champ spécialisé de la
communication médicale, champ de recherche et de savoir doté d’une large gamme de degrés
techniques et englobant de multiples con gurations interactionnelles très di érenciées, se révèle,
à plus d’un titre, apte à démontrer combien un domaine appartenant aux sciences naturelles est,
malgré tout, déterminé par des facteurs culturels, pragmatiques et sociologiques ».

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 Cette situation amène alors au spécialiste (médecin ou tout autre professionnel de la santé) à
utiliser des systèmes d’équivalence entre la terminologie de la recherche médicale, celle de la
vulgarisation pour les milieux paramédicaux et celle du patient, parfois teintée de connaissances
médicales largement vulgarisées. C’est ainsi que l’expression sensation de fourmis dans
les jambes, exprimée par un patient va donner lieu à l’équivalence médicale paresthésie.
D’autres équivalences sont courantes : jaunisse/hépatite ; rhume/coryza/ catarrhe.
La diversité des discours médicaux est donc grande : communication entre spécialistes,
communication entre spécialistes et semi-professionnels, entre experts et profanes, ou même
entre profanes.

Textes de très haute spécialisation : Publications scienti ques, Articles de recherche,

Documentation d’anamnèse et de consultation, Lettre médicale, Demandes d’examen, Résumés
d’examen et de consultation, Rapport patient/dossier du patient, Casuistique

Textes de vulgarisation : Notices de médicaments, Guides et brochures d’information, Articles

dans les revues de vulgarisation médicale, Livres de vulgarisation médicale, Articles sur internet
(Wikipedia, doctissimo…), Vidéos type youtube, Présentation télévisées et débats.

Communication médecin/patient : Entretien oral, courrier et comptes rendus

2.2. La terminologie médicale entre latin et français

L’importance des bases gréco-latines pour la formation du français médical est conséquente. Les
termes sont constitués d’éléments venant du grec et du latin, qu’il s’agisse de su xes comme –
logiques, -pathie, -thésie, -osis/-ose, asis/ase, -ite… de pré xes comme a- (privatif qui marque
l’antonymie), iso- (marquant l’égalité). Depuis R. Kocourek, on appelle ces éléments qui peuvent
être des bases (mais non des mots français : cf patho-), des pré xes, des su xes et être
agglutinés entre eux pour former des termes, des formants.
Cette forte présence, héritée d’une longue tradition de la médecine, est renforcée par le fait
qu’elle est partagée par les communautés médicales à travers le monde, vieil héritage d’un latin
de communication scienti que encore présent au début du XXe siècle. Elle reste présente en
raison de l’importance des bases latines dans les langues européennes, mais aussi d’un bagage
culturel commun.
On parle ainsi de « latin virtuel » dans les milieux médicaux, autrement dit d’une connaissance du
grec et du latin, non par les textes, mais par l’expérience de la terminologie médicale, qui amène
à déduire des sens de nouveaux termes d’après ces connaissances, ou à forger des néologismes.
L’exemple de coronavirus démontre parfaitement cet état de fait : constitué de deux bases,
corona (la couronne), et virus, il correspond parfaitement aux critères d’acceptabilité d’un
nouveau terme. Les deux bases sont connues et compréhensibles même pour un non-spécialiste.
La base virus dé nit la catégorie et fonctionne comme un su xe catégoriel, corona, décrit son
apparence et fonctionne ainsi comme métaphore cognitive. La force cognitive de cette création
explique son succès bien au-delà des milieux scienti ques et internationalement.
En revanche d’autres termes formés sur le latin perdent dans la conscience du locuteur la relation
sémantique et formelle qu’ils avaient au départ avec leur étymologie : tel est le cas de vaccination
(ou de son dérivé vacciner et du déverbal vaccin), formé sur le nom vacca, « la vache », car il
s’agissait au départ d’inoculer la vaccine ou variole des vaches. La relation sémantique s’est
perdue au pro t de la généralisation à toute forme d’inoculation. Cette perte s’appelle en
linguistique la démotivation, et est l’inverse de la motivation, qui est la relation faite par le locuteur
entre une base et son dérivé aussi bien du point de vue de sa forme que de son sens.

2. 3. Anglais médical et acronymes

L’évolution de la communication scienti que aboutit à une in uence conséquente de l’anglais,
quoique modérée par l’importance du latin en anglais médical : ainsi nomenclature anglaise et
nomenclature latine coexistent par exemple dans celle des allergènes ou dans l’anatomie. On a
pu noter que l’anglais important dans la communication orale ou dans un contexte de recherche
reste nalement minoritaire dans l’écrit français ou la communication hors recherche. Il semble
réservé pour tous les termes qui n’ont pas d’équivalents réels en français, comme drop attack ou
utter. Mais l’on a pu noter des phénomènes récents surprenants, comme la forte vulgarisation de
l’anglicisme scanner alors que le terme tomodensitométrie le concurrence fortement dans les
milieux médicaux.

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 Toutefois l’anglais est particulièrement important dans la fabrication d’acronymes, souvent
e ectué d’abord sur une lexie formée d’un syntagme nominal, long et descriptif, ce qui
caractérise beaucoup de nouveaux termes médicaux qui sont des composés descriptifs. C’est ce
qu’on appelle la brachygraphie, c’est-à-dire une composition qui est ensuite réduite aux lettres
initiales du syntagme ou à un assemblage de lettres et de syllabes initiales. Elle peut aboutir à des
mots-valises (comme chloroforme (chlore + formyle), mais surtout à des sigles (ADN par
exemple).
Le lexique médical abonde en sigles, ne serait-ce qu’en raison de la brièveté de certains types
d’écrits (ordonnances, comptes rendus d’examen) et de la longueur de certains termes composés
à l’aide d’une succession de bases : ainsi trouve-t-on : ECG, TDM. Ces sigles sont généralement
indiqués dans l’ordre français du syntagme et non anglais, ce qui se justi e par le contexte où ils
sont le plus employés sur le territoire français et de la francophonie.
Parmi eux, citons deux noms de maladies, largement vulgarisés : le SIDA et la COVID. Pour le
SIDA, c’est un acronyme pour Syndrome D'Immunodé cience Acquise (Anglais : Acquired
immune de ciency syndrome (AIDS)). Le virus à l’origine du syndrome donne lieu aussi à un
acronyme : VIH = Virus de l’Immunodé cience Humaine. L’acronyme SIDA, dans sa vulgarisation,
a donné lieu à la formation d’un dérivé qui a été l’origine d’une polémique, J. M. Le Pen et le FN
ayant créé sidaïque, sur le modèle de Judaïque, en lui donnant une valeur péjorative, et le conseil
de la langue française proposant sidéen pour éviter l’amalgame et la connotation donnés par
l’homme politique. Ces deux formations n’ont eu que peu de succès, au pro t des tours, neutres
dans leurs connotations : « atteint du SIDA, malade du SIDA, porteur du VIH ».
La maladie actuelle a permis la vulgarisation du nom pandémie, jusque-là surtout réservé au
monde médical, le nom épidémie étant plus courant. Mais c’est surtout l’acronyme qui a déjà subi
une évolution intéressante, dont témoigne l’Académie le 7 mai 2020 : Covid est l’acronyme de
corona virus disease, et les sigles et acronymes ont le genre du nom qui constitue le noyau du
syntagme dont ils sont une abréviation. On dit ainsi la S.N.C.F. (Société nationale des chemins de
fer français) parce que le noyau de ce groupe, société, est un nom féminin, mais le C.I.O. (Comité
international olympique), parce que le noyau, comité, est un nom masculin. Quand ce syntagme
est composé de mots étrangers, le même principe s’applique. On distingue ainsi le FBI, Federal
Bureau of Investigation, « Bureau fédéral d’enquête », de la CIA, Central Intelligence Agency,
« Agence centrale de renseignement », puisque dans un cas on traduit le mot noyau par un nom
masculin, bureau, et dans l’autre, par un nom féminin, agence. Corona virus disease – notons que
l’on aurait pu préférer au nom anglais disease le nom latin morbus, de même sens et plus
universel – signi e « maladie provoquée par le corona virus (“virus en forme de couronne”) ». On
devrait donc dire la covid 19, puisque le noyau est un équivalent du nom français féminin maladie.
Pourquoi alors l’emploi si fréquent du masculin le covid 19 ? Parce que, avant que cet acronyme
ne se répande, on a surtout parlé du corona virus, groupe qui doit son genre, en raison des
principes exposés plus haut, au nom masculin virus. Ensuite, par métonymie, on a donné à la
maladie le genre de l’agent pathogène qui la provoque. Il n’en reste pas moins que l’emploi du
féminin serait préférable et qu’il n’est peut-être pas trop tard pour redonner à cet acronyme le
genre qui devrait être le sien.
La règle ainsi exposée d’un genre qui est celui du mot –noyau du tour abrégé démontre ainsi la
di culté du sigle : abréviation d’un syntagme, il garde pourtant des traces de la formation initiale.
Ainsi l’explication de l’Académie permet de comprendre la variabilité de COVID, explication à
laquelle il faut sans doute ajouter la nale en –d, qui, dans la morphologie française, suppose un
genre grammatical masculin. Aux raisons exposées par l’Académie, il faut ajouter que comme
SIDA désigne la maladie et VIH le virus, COVID est la maladie par opposition au virus
(Coronavirus). Mais la distinction, claire médicalement et dans la terminologie de santé, l’est
beaucoup moins dans la langue standard, et cette confusion sémantique s’accompagne d’une
identité de genre grammatical. Il faut noter que l’implantation en français standard s’est
accompagné d’un dérivé Covidé (atteint de la COVID), qui ne s’est pas faite à partir du nom latin
coronavirus, qui reste sans dérivation, comme nomen, c’est-à-dire comme composé latin sans
marque morphologique française. L’usage permettra de décider du genre dé nitif de COVID dans
la langue standard, vraisemblablement masculin contrairement aux recommandations de
l’Académie.

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II. L’EMERGENCE DU FRANÇAIS MEDICAL : RAPPEL
HISTORIQUE
1. LA NAISSANCE DU FRANÇAIS SCIENTIFIQUE
1.1 Le Moyen Âge : premiers textes médicaux en français
Bien souvent l’on considère que les écrits d’Ambroise Paré (1510-1590) inaugurent l’ère de l’écrit
médical et chirurgical. Or les premiers écrits français datent du Moyen Âge. La majeure partie
sont des traductions dont la première date du XIIe siècle et est écrite en anglo-normand en
Angleterre : c’est la Novele Cirurgerie, dont le titre, trompeur pour un esprit contemporain, est en
fait un traité de médecine pratique et est suivie de plusieurs autres œuvres au XIIIe s. Ce sont
souvent des traductions de recettes médicales, avec des descriptions d’ingrédients, en particulier
de plantes, traités de diététiques, traductions de textes chirurgicaux. Ainsi au XIIIe siècle, citons
L’ornement des dames, traduction d’un traité sur les soins du visage, l’adaptation en français
d’un antidotaire, l’Antidotaire Nicolas, le livre sur les simples de Mattheus Platearius, mais surtout
l’œuvre originale d’Aledbrandin de Sienne, qui écrit un traité de diététique où sont expliqués les
principes fondamentaux de la médecine médiévale fondés sur les humeurs et la relation aux
éléments, ainsi que des conseils de diététique pour maintenir la santé ou la rétablir. C’est aussi la
période ou plusieurs traités latins de chirurgie sont également traduits en français : celui de Roger
de Salerne en 1250 ou de Jean Pitard en 1300, bien avant les traductions bien connues de Henri
de Mondeville (1314) ou de Guy de Chauliac (1450). Les médecins reconnus sont traduits en
français comme Bernard de Gordon, plus que les autorités médicales, antiques ou arabes. Le
Canon d’Avicenne, œuvre de référence médicale d’origine arabe, n’est lu qu’en latin, les œuvres
d’Hippocrate ou de Galien également, sauf les Aphorismes d’Hippocrate qui sont traduits en
1362, ainsi que quelques courts textes apocryphes sous les intitulés Lettre d’Hippocrate, Secrets
d’Hippocrate. Evrart de Conty, médecin du XIVe siècle, traduit une œuvre d’Aristote qui contient
des questions médicales, mais n’essaie pas d’adapter d’autres textes en français.
La seule œuvre d’origine arabe traduite en français est la Chirurgie d’Albucasis, traduite en anglo-
normand au milieu du XIIIe siècle. Les écrits français relèvent pour leur majeure partie d’œuvres à
visée pratique, et sont beaucoup plus rarement théoriques : d’où l’importance des traités de
diététique. Ce sont principalement des écrits médiévaux traduits en français : on peut ainsi citer
les traités de gynécologie attribués à une femme, Trotula, dont l’existence réelle n'est pas
prouvée, et traduits au XVe siècle en français ou encore des traités sur les urines, dont
l’observation permettait de poser un diagnostic et qui ont donné lieu à des adaptations en
langues vernaculaires notamment en français.
Il faut noter cependant qu’une importante production se fait à l’occasion de la peste noire qui
atteint l’Europe au milieu du XIVe siècle. A cette occasion, une consultation de la faculté de Paris
a été ordonnée en 1348 par le roi et a donné lieu à plusieurs écrits latins, immédiatement traduits
et transmis en français : après une explication des causes supposées, des conseils diététiques et
thérapeutiques sont donnés. Une version en vers fut même écrite des années plus tard, par
Olivier de La Haye, en 1426.
L’écrit médical français a donc une réelle existence au Moyen Age et prouve l’existence d’une
communication médicale en langue vernaculaire, assurément parmi les milieux chirurgicaux,
souvent extérieurs au monde universitaire, et ne maîtrisant pas toujours le latin, mais peut-être
aussi à l’oral.

1.2. Latin-Français : quelles relations ?

La médecine au Moyen Age s’enseigne à partir du XIIe siècle dans des écoles comme celle de
Salerne en Italie, puis des facultés de médecine (Bologne, Montpellier, Paris par exemple) pour
une formation de médecins qui sont généralement des clercs, et qui, par conséquent lisent et
écrivent en latin.
Toutefois il s’agit moins du latin classique que d’un latin spécialisé, où sont introduits des
emprunts aux traductions arabo-latines et gréco-latines qui servent de base à l’enseignement.
Les auteurs arabes Rhazès, Avicenne, par exemple, via les traductions en latin par Gérard de
Crémone, les œuvres de Constantin l’Africain, contribuent à la di usion d’arabismes, à côté de
termes médicaux hérités de l’Antiquité et dont l’usage se poursuit pendant tout le Moyen Age. La
tendance médiévale est de préférer la prolifération de termes, les translittérations du grec ou de
l’arabe, malgré les transformations liées à l’adaptation dans un autre alphabet avec des habitudes
grapho-phonétiques di érentes. C’est ainsi qu’à côté de cucubuth, d’origine arabe, on trouve
aussi melancolia. La période médiévale se signale ainsi par une grande production de termes,

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 dont les outils actuels ne rendent pas nécessairement compte. Elle montre aussi une ré exion
importante sur la signi cation du ou des termes, et les écrits débattent sur la meilleure
désignation et la meilleure description.
Le français n’est pas une langue universitaire, et les écrits dans cette langue, quoique présents,
restent malgré tout moins nombreux. Toutefois on ne peut qu’être frappé par leur existence, qui
signale un besoin d’outils linguistiques pour la communication médicale. C’est particulièrement le
cas en Angleterre, où les textes médicaux écrits en français sont nombreux, et le français médical
apparaît comme un intermédiaire entre le latin et l’anglais, sans doute pour des milieux nobles ou
religieux où le français était d’usage à l’écrit comme à l’oral. On peut penser aussi que d’autres
milieux, proches des médecins universitaires mais sans en avoir suivi le cursus éprouvaient la
nécessité d’avoir des écrits en langue vernaculaire, qu’il s’agisse de chirurgiens, de barbiers,
d’apothicaires ou de femmes intervenant pour des soins médicaux, mais on sait aussi que des
médecins lettrés utilisaient aussi des textes français. La communication médicale, au Moyen Âge
comme à notre époque, se fait donc à plusieurs niveaux et des habitudes lexicales et
terminologiques naissent en particulier pour la désignation des maladies ou d’états liés aux
humeurs.

1.3. Genèse d’un français médical

Une époque de multiplications de synonymes : l’exemple de mélancolie
Comment se xent les terminologies ? Au Moyen Âge, se confrontent dans les textes latins et
français usage savants et vernaculaires aussi bien pour désigner les maladies que les ingrédients
qui permettent de les soigner. La diversité est plus grande que le seul emprunt latin ou grec et
pourtant c’est ce mode qui semble se xer à la n du Moyen Âge, alors même que des créations
plus originales sont apparues très tôt et se sont formées à partir de mots français existant déjà.
Conservatisme des milieux savants, force de la tradition nalement plus claire pour les lettrés
qu’une innovation française, marque du pré-humanisme ? On peut penser aussi à l’installation
d’usages, aussi bien dans les milieux spécialisés que dans ceux des laïcs.
Le cas de mélancolie est ainsi intéressant : on trouve cet emprunt très tôt dans la langue littéraire,
par exemple dans les romans de Tristan ou ceux de Chrétien de Troyes. Il s’agit pourtant bien
d’un terme, sur base grecque, largement di usé dans les textes latins médicaux pour désigner
une des quatre humeurs médicales, les autres étant le egme, la bile et le sang. Paradoxalement
dans les textes médicaux français ultérieurs, ce sont d’autres formations calquées sur le latin qui
vont être utilisées, voire un arabisme. Les lexies humeur noire ou cole noire sont la traduction de
l’hellénisme par un syntagme latin calqué en français : humeur noire est l’association d’un calque
et d’une traduction de l’adjectif nigra, cole est la translittération d’un mot grec en latin, ensuite
calqué en français avec l’adjectif ; l’on trouve aussi l’arabisme cucubuth que dans des textes
inspirés d’Avicenne. Il est vraisemblable cependant que la di usion de mélancolie par-delà les
textes médicaux a sans doute contribué à xer ce terme qui a donné lieu à dérivation
(melancolique, melancolieux) : ainsi à partir du XIVe la thématique de la mélancolie devient
importante dans la poésie médiévale avec une acmé dans celle de Charles d’Orléans. Le terme
est encore renforcé dans ses usages à la Renaissance avec d’une part l’humanisme qui amène à
privilégier les bases gréco-latines et la di usion large de ce concept dans la littérature et les arts.
Pourtant les unités polylexicales signalent davantage l’unité du système des humeurs, l’adjectif
signi ant la variation de matière et de couleur : elles sont d’une certaine manière plus explicites
pour qui connaît les théories médicales, et pourtant moins fréquentes et moins usuelles après le
XIIIe siècle.
Un discours médical où français et latin alternent :
Les textes français médicaux au Moyen Age mais aussi à la Renaissance et à l’âge classique
présentent souvent une alternance de formes latines et françaises, le latin s’insérant dans un
discours à syntaxe française. Il y a donc une langue matrice qui sert de base, mais avec une
alternance que l’on dit codique (ou code-switching) ou un mélange de codes (code-mixing). Les
citations ci-dessous donnent une bonne image de ce que pouvait être un échange oral ou écrit
pour créer un médicament avec des ingrédients dont le nom peut être français ou latin :
Le foie confortent ces choses : le fust d’aloez, camfora, ambra, squinantum, casia stula,
tamarind, mirra, cannelle, spica, aloé, l’ola verum, reubarbe, reuponticum, spodim, dellium,
scandali en chascune espece, gomme arabike, toz les mirobolans, letuse, mastic, gero e,
assara, calamus aromaticus, carpobalsamum, xilobalsamum, carvi, cubebes, zedoarre,
alemandes, chastaignes en petit numbre, aloingne, letuse de haiee damache et salvaige.
La doulleur des oreilles est appaisee en mectant dedens lait de femme cum dit Galien ou oli
rosat cum modico apii ou colire blant. Toutefois les ulceres sont modi ees et les lavant cum

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 melle rosis et mectre collire fait cum crocis fere aut scama eins avec miel comme dit Galien.

Les arabismes, fréquents en latin médiéval, restent réduits en français : la traduction de la

Chirurgie d’Albucasis au XIIIe siècle est l’un des rares textes qui les utilisent, mais elle ne néglige
pas pour autant le lexique gréco-latin : Quant li maladie qui est appelee « alabaras » est enveillie
et li engien de medeicne n’i valent rien, adonques le cautérize d’un cautere un poc parfont, selonc
la quantiteit de l’espés dou keur, tant que li blenchour soit ostee et soit muee sa color ; puis le
cure de veces et de lentilles avec oile oset et foilles de plantain, et sanc de colon et sanc
d’alondre, de chescun une partie.
La liste des arabismes reste nalement peu importante, même dans ce texte, et souvent formée
des noms des instruments chirurgicaux, souvent représentés avec des illustrations dans les
manuscrits de ce texte : algefri : « pinces, forceps », almagda : « aiguille », almagderi : « sorte de
cautère », almidach : « forceps » par exemple, ou altelul pour désigner un type de verrue.

La période médiévale est alors un bon témoin de la multiplicité des dénominations des plantes
comme des maladies avec à la fois des appellations usuelles françaises (ou vernaculaires), des
emprunts au latin ou au grec et à l’arabe via le latin, avec su xations françaises ou non. Elle
fonde des usages qui se continueront dans les siècles ultérieurs. La Renaissance et l’âge
classique cependant contribuent à la fois à une clari cation, une simpli cation et une explicitation
des nomenclatures avant la médecine moderne : les témoins que sont Rabelais dans son œuvre
littéraire ou Ambroise Paré dans son œuvre chirurgicale montrent à la fois une certaine fascination
pour une nomenclature d’origine gréco-latine, dont les arabismes sont majoritairement exclus et
la structuration terminologique qui s’opère progressivement.

2. L’IMPLANTATION TERMINOLOGIQUE : LES PISTES DES APPROCHES DIACHRONIQUES.

Si la formation d’une terminologie est assez facile à décrire, il n’en est pas de même de son
implantation de la terminologie. La nouveauté en signi e pas nécessairement que le terme d’une
part soit connu et d’autre part employé. Il est bien connu qu’à chaque nouveauté conceptuelle,
apparaissent souvent plusieurs termes, avant une éventuelle réduction à un seul ou à deux
termes.
Des critères d’acceptabilité ont pu être dégagés :
1. Univocité entre la dénomination et le concept
2. Brièveté et simplicité
3. Conformité aux règles de formation lexicale, morphologique et syntaxique : motivation et
dérivabilité.
4. Critères externes (sociologiques) : correspondance à un besoin, valeur esthétique
éventuelle, conformité à une politique linguistique, validation par les spécialistes.

Il semble bien que les facteurs d’implantation viennent principalement de la facilité de la

perception de la motivation, c’est-à-dire de la sensation par le locuteur d’une relation sémantique
et formelle entre une base et le terme. C’est ce qui justi e vraisemblablement la disparition des
arabismes dans la terminologie médicale, la connaissance du sens de la base étant généralement
absente alors que pour les mots gréco-latins, la proximité des langues antiques avec le français
ainsi que la connaissance même partielle des mots latins favorisent la compréhension et donc
l’assimilation et l’implantation.
Par ailleurs, une terminologie est favorisée par l’absence de connotations ou une connotation
plutôt valorisante. Il faut ajouter, ce qui est notable par exemple en médecine, la répétition de
su xes ou pré xes privilégiés qui favorisent la règle de prédictibilité, c’est-à-dire une
connaissance intuitive du sens d’un nouveau terme à partir des éléments qui le composent.
Peut-on formaliser un modèle d’évolution terminologique ? Si l’on suppose que le terme
correspond à une dé nition et un concept donné stables, il ne peut y avoir évolution. En fait
l’évolution est à envisager dans le processus qu’a pu mettre en évidence T. S. Kuhn, dans sa
théorie du paradigme : il considère en e et que les révolutions scienti ques sont en e et des
changements de paradigmes dans lesquels intervient la langue scienti que et considère qu’il
existe trois périodes :
a. Période préparadigmatique : le lexique marque une familiarité existentielle avec l’objet de
savoir (ex : mal au ventre)
b. Période paradigmatique : un concept et une description du phénomène sont donnés et
correspondent à des termes dans la discipline médicale (dyspepsie, hyperacidité stomacale,
ulcères…). Des néologismes sont acceptés par le milieu social des chercheurs et dans les

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 publications scienti ques. C’est en diachronie la période qui s’étend du Moyen Âge à l’âge
classique où les nomenclatures se multiplient puis se structurent.
c. Période postparadigmatique : la discipline et le savoir sont enseignés mais se séparent des
recherches : le concept perd de sa pertinence et la dénomination perd sa relation au concept :
elle se vulgarise en changeant de signi cation ou en acquérant une grande polysémie (cas de la
mélancolie), ou elle disparaît dans une érosion de sens en perdant son statut scienti que.
Au-delà de cette application du paradigme de Kuhn, on peut envisager une diachronie dans
l’apparition des termes : une première étape est constituée par la création avec des syntagmes
dotés d’une épithète (cf. code génétique), des néonymes, des emprunts, ou toutes sortes de
procédés néologiques (composition, a xation, con xation, dérivation, troncation, métaphore…).
Une deuxième étape est celle de la régulation : il y a suppression des synonymes, réduction et
clari cation de la terminologie-à l’aide ou non de commissions d’experts-, usage qui se précise
chez les spécialistes, voire au-delà. Une troisième est liée à l’évolution des concepts : une
nouvelle dé nition peut apparaître et s’ajouter à la dé nition précédente ou s’y substituer. C’est
par exemple ce que l’on peut voir dans le cas de planète dont la dé nition a beaucoup changé : le
terme est le même, le concept dans la langue de spécialiste a évolué mais le signi é dans la
langue usuelle est resté identique. On peut parler alors de mutation discontinue.

III. TERMINOLOGIE MEDICALE ET LES INSTITUTIONS

Si dans les périodes anciennes, ce sont les écrits médicaux des savants qui ont favorisé
l’implantation des termes médicaux, depuis le dernier tiers du XXe siècle, la terminologie est
l’a aire d’institutions nationales et internationales qui contribuent à xer des nomenclatures et à
les faire évoluer avec une normalisation linguistique (Depecker : 2001)
Le besoin d’une clari cation et d’une norme dans les nomenclatures est devenu prédominant
avec la période moderne : la référence historique est évidemment le savant suédois Linné
(1707-1778). Dans le domaine médical et scienti que, les congrès de spécialistes contribuent à
l’instauration de nomenclatures et à leur évolution.
Toutefois d’autres institutions o cielles existent et contribuent à l’évolution et la connaissance de
terminologies. Pour le français, c’est devenu un axe important des pays francophones, avec des
publications de linguistes, mais aussi l’organisme international qu’était l’O ce de la langue
française (OLF, devenu en 1974 Régie de langue française), qui crée n 1972 une section de
néologie, pour repérer les néologismes dans les revues anglaises et proposer des équivalents
français. Une Banque de terminologie est fondée au Québec, un Réseau franco-québécois de
néologie scienti que et technique est créé en 1975, avec pour la France, le Haut Comité de la
langue française et l’Association française de terminologie, ainsi que le Centre de néologie. Ce
réseau fonctionnera jusqu’en 2001, puis est absorbé par le Réseau International Francophone
d’Aménagement Linguistique, nalement arrêté en 2003.
Désormais ce sont des observatoires internationaux de la néologie qui enrichissent des plates-
formes sur internet et des commissions nationales de terminologie qui contribuent avec les
spécialistes des domaines à partir d’un inventaire des productions scienti ques et de
vulgarisation à inventorier les néologismes et les terminologies.

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 EMOTION ET COMPORTEMENT
« Emotion : mouvement extraordinaire qui agite le corps ou l’esprit, et qui en trouble le
tempérament ou l’assiette. La èvre commence et nit par une petite émotion du pouls. Quand on
fait quelque exercice violent, on se sent de l’émotion dans tout le corps. Un amant sent de
l’émotion à la vue de sa maîtresse, un lâche à la vue de son ennemi. » A. Furetière (1690)

1. INTRODUCTION
Le monde des émotions est complexe. Les émotions (du latin ex-movere, mouvement vers le
dehors) sont par essence des états très personnels, di ciles à dé nir, à décrire ou à
identi er, sauf dans les cas les plus évidents.
On distingue classiquement trois composantes aux émotions :
- une composante subjective : c'est le ressenti émotionnel, qui peut être très varié selon les cas.
Les êtres humains peuvent en e et témoigner d'une grande diversité d'émotions qu'ils disent
ressentir ou vivre.
- une composante comportementale : ce sont les actes "émotionnels" comme par exemple la
défense ou l'attaque en réaction à une menace. Ce peut être aussi des mouvements moteurs plus
élémentaires, comme l'expression mimique du visage.
- une composante physiologique, en n, qui consiste en des réactions neurovégétatives ou
humorales diverses.
Les composantes comportementales et physiologiques peuvent être regroupées avec l’ensemble
des processus intervenant dans l’identi cation et la réponse émotionnelle. La composante
subjective dé nit l’expérience émotionnelle. Les études sur les émotions réalisées depuis près
d'un siècle ont permis de mieux comprendre comment s'articulent les di érentes composantes
des émotions. Le développement récent des techniques d’imagerie cérébrale a permis un
renouvellement considérable de ces recherches, en autorisant des investigations non
invasives chez l’homme du cerveau en action.

2. LES DIFFERENTES COMPOSANTES DE L’EMOTION

2.1. – LA COMPOSANTE PHYSIOLOGIQUE
Le fait qu'une émotion se traduise par des réactions physiologiques est une évidence. En
témoignent les nombreuses expressions de la langue courante qui connotent les manifestations
physiologiques de l'émotion : "pâle de colère", "sueurs froides", "bouche sèche", "trembler de
peur", "la peur au ventre", etc.
Les manifestations physiologiques de l'émotion concernent avant tout le système nerveux
végétatif sympathique et parasympathique témoignant de sa mise en activation :
modi cations de la fréquence cardiaque, tremblements, modi cations du diamètre
pupillaire, sécheresse de la bouche, pleurs, etc. Il existe également des modi cations
neuroendocriniennes faisant intervenir l'axe hypothalamo-hypophyso-surrénalien (cortisol et
hormones du stress).
Ces manifestations peuvent être objectivées. Ainsi, en reliant un sujet à des instruments qui
mesurent le rythme cardiaque, la pression artérielle, les mouvements de l'estomac, la
vasodilatation des vaisseaux, ou bien la résistance électrodermale (témoin de la transpiration), il
est possible d'observer un grand nombre de modi cations liées aux états émotionnels. Les
appareils qui permettent de mesurer ces modi cations corporelles sont des polygraphes.
On peut également doser dans le sang ou les urines le taux de glucocorticoïdes après une
stimulation émotionnelle. Les techniques de relaxation (et les techniques de méditation)
permettent de réguler l’intensité de la réponse physiologique en contrôlant par exemple la
fréquence cardiaque ou respiratoire.

2.2. – LA COMPOSANTE COMPORTEMENTALE

2.2.1 - Les conduites et les actes émotionnels
Des manifestations comportementales très variées peuvent être observées selon la nature de
l'émotion : fuite, rapprochement, agression, repli sur soi, etc.

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 Davidson suggère que l’on peut distinguer les émotions qui s’accompagnent d’un
comportement d’approche vis-à-vis du stimulus (ex. colère, joie) ou d’un comportement de
retrait (ex. peur, dégoût, tristesse). Les émotions avec un comportement d’approche seraient plus
associées à l’activation de l’hémisphère préfrontal gauche. Les émotions avec comportement
de retrait seraient associées à l’activation du cortex préfrontal droit.
2.2.2 - Expression mimique
L'intérêt pour l'expression faciale des émotions, ‘la mimique émotionnelle’, est relativement
ancien. La première grande contribution scienti que à l'étude de ce phénomène remonte au livre
de G. DARWIN "L'expression des émotions chez l'homme et les animaux" (1872). Dans cet
ouvrage, DARWIN dresse la liste des expressions faciales de l'être humain et des autres animaux
et insiste sur la nature universelle de ces expressions, qui seraient intégrées dans les systèmes
de communication propres à chaque espèce.
Cette théorie a été con rmée par les travaux de l'éthologie. Les émotions représentent en e et
chez les animaux un élément fondamental des régulations individuelles de l'action. Par leurs
expressions ritualisées essentielles à l'organisation et à la régulation de la vie sociale, les
expressions faciales permettent de transmettre une information aux congénères de la même
espèce.
Chez l'homme, à chaque émotion correspond une expression mimique qualitativement spéci que
(cf. gure 1). Par exemple, tel mouvement des muscles orbitaires pour la surprise, tel mouvement
des muscles des lèvres pour le dégoût, ou tel autre mouvement pour la colère, etc.

L'activation de l'émotion débute par un événement interne ou externe (stimulus) qui change le
niveau de l'activité électrochimique du système nerveux. Ces changements de l'activité nerveuse
provoquent un pattern mimique propre à chacune des émotions. Des mesures électriques de
l'activité des muscles du visage ont montré que la simple évocation en imagination de situations
a ectives pouvait déclencher des patterns émotionnels faciaux, avec ou sans contracture
musculaire complète. A l'inverse, le contrôle de l'expression mimique joue un grand rôle dans la
régulation du ressenti émotionnel. Il est en e et possible d'inhiber, partiellement voire même
totalement, une émotion en inhibant les mouvements expressifs de son visage ou de son
corps, en relaxant les muscles par exemple. D'autres expériences ont permis de montrer qu'une
exagération de l'expression faciale peut au contraire augmenter le vécu émotionnel.
De plus, en demandant au sujet de contracter tel ou tel muscle, sans indication particulière, et en
recueillant les émotions ressenties, on constate que celles-ci correspondent aux mimiques
e ectuées. Les sujets se décrivent comme contents lorsque leur visage avait été souriant, et en
colère en cas d'expression renfrognée.
Toutes ces données vont dans le même sens : il existe une rétroaction faciale qui régule le
ressenti émotionnel. De même que l'expérience subjective, la réponse physiologique dépendrait
également de l'expression mimique. Les techniques informatiques de ‘transformation morphique’
permettent également de contrôler l’intensité de l’expression faciale et de dé nir le seuil
d’identi cation et de di érentiation des émotions primaires (cf. gure 2).
Cependant, même si la plupart du temps les manifestations du visage sont interprétées comme
des expressions ou des signes d'émotions, il ne faut pas oublier qu'un des rôles de l'expression
faciale est de nature para-linguistique, ce qui veut dire que le visage est utilisé, dans la
communication verbale, pour accentuer ou orienter la conversation. Des expériences ont ainsi
montré que l'intensité des expressions faciales diminue quand les sujets sont seuls, mais sans
pour autant disparaître totalement.

La présentation de stimuli émotionnels faciaux couplée à l’enregistrement de l’activité cérébrale

grâce aux techniques d’imagerie (Tomographie par Emission de Positrons ; Imagerie par
résonance magnétique fonctionnelle) a permis d’identi er les régions impliquées dans l’analyse
des signaux émotionnels faciaux. Parmi ces régions, une structure située sur la face interne du
lobe temporal, l’amygdale (cf. gure 3), joue un rôle essentiel dans l’identi cation (rapide et
automatique) et la reconnaissance des émotions faciales (en particulier de la peur). Des
lésions de l’amygdale chez l’homme peuvent entrainer chez les patients des dé cits de
reconnaissance des émotions et en particulier des signaux de danger.

2.3 – LA COMPOSANTE SUBJECTIVE : L’EXPÉRIENCE ÉMOTIONNELLE

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 La composante subjective des émotions reste di cile à cerner. C'est un éprouvé très personnel
qui met en jeu la conscience. On parle parfois pour quali er cette composante émotionnelle de
sentiment plutôt que d’émotion.
De par la nature éminemment subjective de l’expérience émotionnelle, l’investigation des
structures neurales contribuant à la prise de conscience des états émotionnels a souvent été
limitée. Plus récemment des travaux d’imagerie cérébrale fonctionnelle ont souligné l’importance
des structures préfrontales internes (cortex médial préfrontal) et cingulaire antérieur dans la
conscience des émotions et l’expérience émotionnelle subjective.
La nature subjective des sentiments et des émotions serait invariable chez un même sujet (en
dehors de l’intervention de processus pathologiques), depuis sa naissance jusqu'à la n de sa vie.
Les sentiments procureraient ainsi une continuité à la conscience, ce qui contribuerait à la
stabilité (temporelle) du sentiment du Moi (self).

3. CLASSIFICATION DES EMOTIONS

3.1- EMOTIONS DE BASE
De nombreuses classi cations des émotions ont été proposées selon des critères variés :
valence, universalité, implication comportementale, etc… Il existe un nombre limité d'émotions
clairement di érenciées les unes des autres, appelées émotions de base, ou émotions
primaires. Selon les auteurs, le nombre d'émotions de base varie de 6 à 15. Certaines sont
admises par tous : joie, surprise, colère, peur, tristesse, dégoût. D'autres sont plus discutées :
mépris, culpabilité, honte. Les émotions de base ont généralement été isolées et dé nies à partir
de classements de photographies de visages, de dessins ou d'analyses du vocabulaire de
sujets incités à parler de leurs émotions, et en n d'enregistrements polygraphiques.
Pour dé nir une émotion de base il faut plusieurs conditions :
- Les signaux émotionnels sont universels : ils doivent pouvoir être reconnus, en particulier à
travers les expressions faciales spéci ques, quel que soit le contexte ethnique ou culturel.
- Chaque émotion de base s'appuie sur un contexte physiologique spéci que.
- Leur survenue est spontanée, et leur déclenchement est rapide, provoqué par un événement
inducteur précis.
- La perception des émotions de base se fait de manière automatique (n’impliquant pas un
traitement cognitif important).
- En n, leur durée est limitée.
Les autres émotions seraient dérivées des émotions de base. Ce sont les émotions mixtes,
résultantes des mélanges des émotions de base. Elles sont très nombreuses. Il existe en e et
plus de 150 mots dans la langue française qui renvoient à des états émotionnels di érents.
D’autres systèmes de classi cation des émotions ont été proposés. Ainsi PLUTCHIK (1985) a
proposé 4 couples de catégories d'émotions : joie-tristesse, acceptation-dégoût, colère-
peur, surprise-anticipation. Certains auteurs ont insisté sur la dimension de valence (positive ou
négative) des émotions. La peur, la tristesse, la colère seraient des émotions négatives en
opposition à la joie, considérée comme positive. Comme évoqué précédemment, on peut aussi
classer les émotions selon qu’elles induisent un comportement d’approche ou de retrait.

3.2- EMOTIONS SOCIALES

Finalement des travaux récents suggèrent que l’on pourrait distinguer la dimension sociale du
plaisir (et des émotions) d’une dimension plus physique ou sensorielle. Certaines émotions sont
clairement plus complexes et déclenchées essentiellement dans un contexte social ou par
des signaux sociaux (honte, culpabilité, amour, mépris…).

4. LES THEORIES DE L’EMOTION

4.1. - LES THÉORIES PÉRIPHÉRIQUES DE L'ÉMOTION
Le rôle des di érents indices physiologiques dans les processus d'identi cation émotionnelle est
à l'origine d'un débat historique qui n'est pas encore actuellement tranché. Ce débat s'organise
autour de deux points de vue théoriques opposés, celui de W. JAMES et C. LANGE d'une part et
celui de W.B. CANNON d'autre part.
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 W. JAMES est à l'origine de la "théorie périphérique de l'émotion" (1884). Pour cet auteur,
« les changements corporels suivent directement la perception de l'événement excitant, et
la perception de ces changements est l'émotion". Ainsi, la perception émotionnelle serait
basée sur la perception des modi cations corporelles, des mouvements et des réactions
physiologiques. Chaque type d’émotion s'appuyant sur un ensemble physiologique particulier, ce
serait les réactions périphériques qui di érencieraient les émotions.
De nombreux travaux contestent cette théorie des émotions. Un premier argument s’appuie sur la
faible spéci cité des réponses physiologiques (ex. rythme cardiaque) contrastant avec la grande
richesse et la grande diversité des émotions.
De même les personnes sou rant d’une déconnection médullaire (et donc d’une absence de
transmission de la réponse périphérique au cerveau) ne peuvent percevoir de sensation mais ont
néanmoins leurs émotions conservées.

4.2 - LES THÉORIES CENTRALES DE L'ÉMOTION

Selon W.B. CANNON (1927), au contraire, le point de départ de l'émotion est central. Le
stimulus provoquant une émotion active le thalamus qui envoie des informations au cortex et aux
structures limbiques conduisant simultanément : à la stimulation viscérale, à l’activation motrice
et à l’activation des régions préfrontales et cingulaires associées à la conscience émotionnelle.
Pour résumer, on pourrait dire que pour W. JAMES "on a peur parce qu'on fuit", alors que pour
W.B. CANNON "on fuit parce qu'on a peur ».

4.3 - LE RÔLE DES FACTEURS COGNITIFS

Pour mieux comprendre le phénomène de l'émotion, il faut prendre en compte les processus
cognitifs par lesquels l'individu évalue et comprend la situation. Alors que pour certains auteurs,
l'expérience émotionnelle pourrait survenir sans évaluation cognitive, pour d'autres, les facteurs
cognitifs pourraient intervenir à deux niveaux : celui de l'évaluation des phénomènes
physiologiques et celui de l'évaluation de la situation émotionnelle.
Un individu a besoin d'expliquer l'augmentation de son activation physiologique. Cette
interprétation permettrait la catégorisation de l'expérience. Un état émotionnel résulterait donc
d’une interaction entre l'activation physiologique et les activités cognitives s'y rapportant.
La qualité d'une émotion dépendrait également de l'interprétation de la situation, contrôlée par
les systèmes cognitifs internes. De ce point de vue, ce ne sont pas les événements qui
déterminent les réponses émotionnelles, mais les évaluations et les interprétations de ces mêmes
événements. Deux individus qui évaluent di éremment le même événement y répondent
émotionnellement de façon di érente. Le même individu qui évalue à deux moments di érents
le même événement peut y répondre également de manière di érente. Ceci expliquerait ce qu'il y
a en commun pour une in nité d'événements qui donnent lieu aux mêmes émotions.
Il existe des di érences interindividuelles dans les évaluations cognitives qui rendraient compte
de prédispositions à réagir préférentiellement sur un certain mode émotionnel. Di érentes
classi cations du tempérament émotionnel des individus ont été proposées. Citons par exemple
la classi cation qui distingue les individus intériorisants et extériorisants. Les extériorisants
expriment fortement leurs émotions et présentent des patterns physiologiques faibles. Chez les
intériorisants, l'expression mimique est faible, alors que l'activité physiologique est plus élevée.

5. BASES CEREBRALES DES EMOTIONS

L’approche anatomique tente essentiellement de répondre à la question des régions cérébrales
impliquées dans les émotions et la spéci cité de ces diverses régions dans un type d’émotion.
Cette approche anatomique du problème des émotions s’appuie principalement sur les
recherches chez l’animal (provocation de lésions expérimentales) ou chez l’homme à partir de
l’investigation des désordres émotionnels chez des patients cérébro-lésés. Les techniques
d’imagerie cérébrale permettent l’investigation des bases structurales et fonctionnelles des
processus émotionnels chez l’homme avec un cerveau sain.
Un vaste réseau cérébral est impliqué dans les émotions. Ce réseau comprend des régions
corticales (cortex préfrontal, cortex cingulaire) et des régions du système limbique
(amygdale, hippocampe, ganglions de la base).
L’activation simultanée des di érentes composantes, comportementales, physiologique et
subjective, lors de toute stimulation émotionnelle suggère fortement que les régions cérébrales
impliquées ne sont pas dédiées spéci quement à un type d’émotion. Cependant au sein de
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 ce ‘réseau cérébral émotionnel’, certaines structures peuvent être impliquées préférentiellement
dans un type d’émotion. C’est le cas par exemple des structures amygdaliennes
préférentiellement engagées dans le traitement des signaux de danger et de peur.
De même au sein de ce réseau cérébral, certaines structures interviennent essentiellement dans
l’identi cation et l’évaluation de l’importance (en termes de survie) des signaux émotionnels.
Ce rôle est joué en particulier par l’amygdale.
D’autres régions sont plus impliquées dans la production de la réponse émotionnelle et
l’activation des systèmes physiologiques (hypothalamus). En n, certaines structures
corticales, et notamment le cortex préfrontal, joueraient le rôle d’intermédiaire, ou plutôt de
modulateur, entre le « système de réponse émotionnel » et le « système cognitif ». Ces structures
préfrontales et cingulaires interviennent dans l’expérience émotionnelle mais également
dans le contrôle et la régulation de l’intensité de la réponse émotionnelle. Le réseau cérébral
émotionnel est en étroite connexion avec de nombreuses autres régions cérébrales (cortex
sensoriel, structures mnésiques) soulignant que les émotions sont le fruit d’un mélange
constant d’activations corporelles et cérébrales, d’interprétation et de souvenirs associés à
la situation.

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 DEVELOPPEMENT AFFECTIF ET
INTELLECTUEL
DEVELOPPEMENT AFFECTIF
1 – INTRODUCTION
L’a ectivité est l’ensemble des émotions et sentiments, pénibles ou agréables, qui animent les
pensées et les actes et orientent notre comportement et notre vie relationnelle,
interpersonnelle ou sociale. Ces émotions sont ressenties très précocement, dès la vie
anténatale probablement.
Sa mère est la première personne que le bébé « rencontre » et avec qui il noue une relation, au
sein du triangle père-mère-bébé. Dans les premiers mois de vie, la vie a ective du bébé est
centrée sur cette relation.
Après la naissance, le bébé humain est dans une relation extrêmement proche avec sa mère, dont
il dépend totalement pour sa survie, ses besoins physiologiques et psychologiques. Le bébé a la
capacité d’exprimer ses émotions et de percevoir et de ressentir celles de sa mère, et de réagir
par son comportement moteur, ses cris, l’expression de ses propres états.
Marquant une étape dans le développement de cette relation à la mère et dans la construction du
lien avec elle apparaissent « la peur de l’étranger » (R. Spitz) aux alentours du 8ème mois et
l’angoisse de séparation. L’enfant accède au « non » (12ème-18ème mois, R. Spitz) puis au
« je » (3ème année).
L’enfant aborde une autre phase de son développement a ectif lorsqu’il découvre plus clairement
que le père constitue un objet central des préoccupations et du désir de la mère. Il entre alors
dans la période oedipienne. C’est la genèse du lien primitif d’attachement à la mère que nous
allons particulièrement développer.

2 – GENESE ET CARACTERISTIQUES DU LIEN

D’ATTACHEMENT
La notion qu’un enfant s’attache à sa mère est évidente instinctivement. Mais la façon dont se
constitue ce lien a donné lieu à des conceptions théoriques di érentes.

2.1 – FREUD, DANS SA THÉORIE DU PSYCHISME

Il décrit l’existence de pulsions, qui consistent en une poussée faisant tendre l’organisme vers
un but (l’objet de la pulsion). Les pulsions ont leur source dans une excitation corporelle, créant
un état de tension biologique. Elles veulent réduire l’état de tension en obtenant satisfaction du
besoin. Pour Freud, il existe deux types de pulsion :
- les pulsions agressives ;
- les pulsions sexuelles, qui ne désignent pas seulement les excitations d’origine génitale mais
toutes les excitations présentes dès la naissance, correspondant à des besoins physiologiques
dont la satisfaction procure du plaisir.
Parmi ceux-ci, les satisfactions qui tiennent à la faim et aux soins alimentaires tiennent une place
majeure chez le nouveau-né. Pour Freud, l’amour du bébé pour sa mère s’étaye au début sur la
satisfaction de son besoin de nutrition et le plaisir qu’il en tire. L’attachement est donc pour lui
un e et qui dérive d’un autre besoin, donc de l’investissement secondaire (par la libido) d’une
fonction de nutrition : théorie dite de l’étayage de la pulsion.
C’est dans ce cadre que sont décrits par S. Freud les stades bien connus du développement
libidinal, oral, anal, phallique, stade de latence, puberté.

2.2 – LA THÉORIE DE L’ATTACHEMENT DE J. BOWLBY

Pour lui, il existe un besoin primaire d’attachement, indépendant de la faim et de la fonction
d’alimentation, chez le bébé humain comme chez l’animal. Elle ne remet en cause la théorie de

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 Freud que sur ce point limité et reste compatible avec le reste de sa conception. Elle s’appuie sur
deux types de faits :
- des constatations cliniques sur les e ets des séparations mère-enfant ;
- les données de l’éthologie. L’éthologie est la science du comportement des espèces de leur
milieu naturel. A la suite de l’éthologie animale, l’éthologie humaine et l’observation du bébé se
sont beaucoup développées dans la deuxième moitié du XXème siècle.
Bowlby privilégie donc l’observation directe, par rapport à la reconstruction a posteriori à partir de
l’analyse d’adultes qui a été la base de la théorie freudienne. Il met l’accent sur la notion d’instinct
et fait de l’attachement une véritable pulsion, un besoin aussi fondamental que celui de
nourriture.

2.3 – LES EFFETS OBSERVÉS DES SÉPARATIONS MÈRE-ENFANT

Chez les animaux comme les oiseaux, les petits poussent des cris dès qu’on les sépare de leur
mère. Dans des espèces évoluées comme les singes, la séparation se traduit par des
manifestations d’angoisse, puis un comportement d’indi érence et d’apathie générale qui peut
aller jusqu’à la mort.
On voit s’ébaucher des réactions semblables chez les bébés et jeunes enfants humains, lors des
situations de séparation : réaction de détresse, découragement (alternance de colère et de
tristesse), en n indi érence. Dans certains cas, on peut observer une véritable dépression dite
anaclitique (par rupture du lien) chez des jeunes enfants de plusieurs mois à 2/3 ans, séparés
brutalement de leur mère (R. Spitz 1946).
Les e ets à long terme se présentent d’abord sur un mode actif : agitation, troubles du sommeil,
refus alimentaire. Si la séparation se prolonge, ils prennent un aspects passif : hypotonie,
indi érence, immobilité, désintérêt pour l’extérieur, absorption des activités monocordes de
balancement. Les e ets de la carence maternelle sont variables selon les bébés ; ils sont d’autant
plus marqués que la séparation intervient plus tôt et qu’elle est plus durable. Il semble donc qu’il
y ait nécessité d’apporter à l’enfant une véritable nourriture a ective, dont la privation se traduit
par des conséquences graves.

2.4. – L’APPORT DE L’ÉTHOLOGIE ET DE L’EXPÉRIMENTATION ANIMALE

Les animaux possèdent des comportements programmés d’attachement, qui ont été décrits chez
les oiseaux sous le nom d’empreinte. Les oisillons suivent leur mère dès la naissance ; en fait il a
été montré qu’ils suivent n’importe quel objet en mouvement, obéissant à un comportement
génétiquement inscrit, qui joue un rôle important dans la survie de l’espèce (par exemple K.
Lorenz, années 1930).
L’empreinte est une acquisition génétiquement programmée, di érente des apprentissages
renforcés, permettant l’intégration du parent sur une brève rencontre pendant une période
sensible. Les stimuli qui la déclenchent sont avant tout visuels, le mouvement, mais également
auditifs (empreinte pré-natale).
Les expériences de Harlow sur les singes : elles ont constitué un argument important en faveur
d’une pulsion d’attachement indépendante du besoin de nourriture. Après avoir observé l’e et de
la séparation chez de jeunes singes rhésus, Harlow fait l’expérience suivante : il dispose dans une
pièce deux « mères arti cielles » ; il s’agit de mannequins métalliques imitant la forme d’une mère
singe. L’un porte un biberon, et le bébé singe qui s’y accroche peut s’alimenter. L’autre ne porte
pas de biberon mais il est recouvert de tissu et de fourrure, et son contact est chaud et agréable.
Les bébés singes séparés de leur mère et élevés dans cette pièce passent tous plus de temps sur
le mannequin en fourrure que sur l’autre. Certains lâchent le mannequin en fourrure de temps en
temps pour aller s’alimenter sur le mannequin métallique. Mais d’autres s’agrippent de façon
permanente au mannequin chaud et doux, et se laissent mourir de faim. Par ailleurs, un singe
élevé seul sans sa mère ni compagnons présente des perturbations ultérieures du
comportement : ses contacts sociaux sont anormaux, dans certains cas il ne s’accouple pas.
En éthologie humaine, l’observation des bébés montre qu’ils ont une appétence naturelle à la
compagnie des humains, et qu’ils s’attachent à leurs pairs lorsqu’ils sont élevés en groupe. Ils
présentent à la naissance un ré exe d’agrippement (grasping) d’une telle force qu’on peut les
soulever tout entiers du lit. Plus tard, ils s’attachent à un objet en général chaud et doux,
di érencié de la mère mais qui la représente.

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 2.5 – CARACTÉRISTIQUES DU COMPORTEMENT D’ATTACHEMENT
Bowlby postule l’existence d’un besoin primaire inné d’attachement, représenté par un
comportement qui a les caractéristiques suivantes :
- c’est un comportement phylogénétiquement programmé, pour maintenir la proximité entre le
bébé et celui qui l’élève ;
- il correspond à une pulsion en soi, indépendante des désirs et des besoins alimentaires ;
- le comportement d’attachement assure une fonction de survie de l’espèce en favorisant la
socialisation ;
- il s’appuie initialement sur des comportements innés qui sont les ré exes d’agrippement, de
fouissement, de succion, la poursuite oculaire, les cris et le sourire. Quand l’enfant grandit, il
s’enrichit de comportements nouveaux, principalement le sourire social et l’extension des bras
vers la mère ;
- il a une régulation interactive. Le comportement d’attachement est activité par certains états
du bébé (la fatigue, le froid, la faim) et par certaines réactions de la mère (l’éloignement,
l’indi érence, le rejet, la gronderie).
Le comportement d’attachement, marqué dans les premiers mois de vie, va donc évoluer au fur
et à mesure que la croissance de l’enfant le conduit vers l’autonomisation et que se développent
des comportements sophistiqués qui supplantent les comportements primitifs.
De la qualité de l’attachement précoce entre le bébé ou le jeune enfant et la « gure » maternelle
d’attachement (J. Bowlby) et les autres « gures » d’attachement, dépendent les sentiments de
con ance basale et de sécurité interne du jeune enfant nécessaires à son bon développement
et à son adaptabilité sociale (notions d’attachement « sécure » et « insécure » de M. Ainsworth).

CONCLUSION
De manière générale, il y a lieu de souligner l’importance de la qualité des interactions précoces
parents- bébé (interactions comportementales, a ectives, imaginaires et fantasmatiques) et des
conditions dans lesquelles naissent et se développement les premières relations ou liens
interpersonnels du jeune enfant avec ses parents et son entourage, pour son développement et
sa santé mentale ultérieurs.

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 LE DEVELOPPEMENT DE L'INTELLIGENCE
1. DEFINITIONS
1.1. – DÉFINITION GÉNÉRALE
L'intelligence est un terme qui appartient au langage de la psychologie du sens commun et qui
désignerait une capacité de l'esprit humain à se représenter le monde, à en comprendre les
lois de fonctionnement, à en prévoir les événements et à communiquer ces connaissances
à autrui. La psychologie scienti que a montré que cette capacité prenait en compte des
opérations mentales complexes et résultait d'un ensemble très varié d'aptitudes.
De très nombreuses fonctions doivent donc être prises en compte lorsqu'on parle d'aptitudes
intellectuelles. Citons :
- l’organisation de la perception des données
- l’organisation des informations à mémoriser
- l’organisation de la rétention mnésique et des stratégies de rappel et de reconnaissance
- le raisonnement
- la plani cation des actions
- les capacités d'apprentissage
- les capacités d'argumentation et d'échanges sociaux
1.2. – DÉFINITION DE PIAGET
La dé nition la plus utilisée de l'intelligence est celle de Jean Piaget : c'est la capacité d'un
individu à s'adapter à son environnement. L'adaptation est une caractéristique de tout être
vivant et l'intelligence humaine est comprise comme la forme la plus ra née de cette faculté.
Cette capacité dépend de données innées, nécessaires. Les plus représentatives sont les
structures cérébrales dont la multiplication, la croissance, la localisation et un modèle de
connexions sont proposés par l'hérédité et le génome. Ces opérations se font au cours de la
maturation cérébrale.
Elle dépend aussi des expériences acquises dans les rencontres de ces structures avec les
éléments de l'environnement, qui vont les modi er à leur tour en les renforçant ou en les
organisant. Les apprentissages permettent d'utiliser dans le présent, en les perfectionnant, les
expériences passées.
L'intelligence n'est qu'une composante du développement global qui comprend, en outre, les
développements moteur et a ectif auxquels elle va rester attachée. La motricité est le seul outil
dont dispose l'enfant au départ, et les conduites intelligentes vont naître de l'exercice des
fonctions sensori-motrices. De même, le désir d'apprendre et de découvrir sont étroitement liés à
l'a ectivité du sujet.

2. MESURE DES APTITUDES INTELLECTUELLES

Tous les individus ne disposent pas des mêmes capacités intellectuelles et ne sont pas également
capables de résoudre un problème ni d'accomplir une tâche donnée. On appelle test
d'intelligence un ensemble d’épreuves permettant de classer les individus. La mesure d'une
aptitude intellectuelle ne porte pas sur une variable quantitative à proprement parler (comme celle
de la température corporelle), mais sur une ou plusieurs variables semi-quantitatives ou
ordonnées qui mesurent non une grandeur absolue mais un taux relatif de réussite.

2.1 - EPREUVES D'INTELLIGENCE GLOBALE

Le principe d'un test d'intelligence globale est d'associer un ensemble d’épreuves aussi diverses
les unes des autres que possible pour couvrir le champ des problèmes posés dans les situations
concrètes. De même que la réussite générale d'un élève sera mesurée en tenant compte des
réussites obtenues dans les di érentes matières enseignées, de même un test d’intelligence
générale devra mesurer des aptitudes diverses.
2.1.1. - Chez l'enfant
C'est chez l'enfant que les premiers tests d'intelligence générale ont été construits, à la n du
siècle dernier. Au moment où se mettait en place le programme d'enseignement élémentaire
obligatoire, il était nécessaire de se donner des instruments de mesure pour évaluer les capacités
intellectuelles des enfants et leur aptitude à suivre cet enseignement.

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 Le modèle de ce type de test est celui construit à l'époque par Binet et Simon. Pour chaque âge,
un ensemble d'épreuves est construit, chacune est censée explorer des aptitudes di érentes (ex.
pour l'âge de 10 ans : ordonner cinq poids du plus lourd au plus léger, copier de mémoire un
dessin, trouver le caractère absurde de certaines phrases, comprendre et savoir répondre à
certaines questions, placer trois mots dans des phrases). Chacune de ces six épreuves est
construite de telle façon que 50 à 80% des enfants de la classe d'âge considérée (10 ans en
l'occurence) sont capables de répondre avec succès, et seulement un petit nombre des enfants
de la classe d’âge inférieure (9 ans). Par un arti ce de calcul, on a ectera chacune des six
épreuves d'une valeur de « 2 mois » permettant ainsi d'attribuer au sujet un âge mental.
Idéalement, la réussite d'un enfant de 10 ans à l'ensemble des épreuves correspondant à 10 ans
et à toutes les épreuves d'âge inférieur, et l'échec à toutes les épreuves retenues pour 11 ans et
plus, lui donneront un âge mental de 10 ans. Toujours par arti ce de calcul, le rapport âge mental
x 100 dé nit le quotient intellectuel; âge réel un quotient intellectuel de 100 correspond à
l'égalité âge mental = âge réel. Un enfant doué d'une intelligence supérieure, en réussissant des
épreuves supérieures à celles de son âge, aura un âge mental > âge réel, donc un Q.I. > 100,
alors qu'un enfant retardé en ne réussissant par les épreuves de son âge, voire certaines qui
devraient être réussies à un âge inférieur, aura un âge mental < âge réel, donc un Q.I. < 100.
Chez l’enfant, l'intelligence se caractérise par des aptitudes qui progressent avec l'âge. Une autre
manière de mesurer les aptitudes consiste à se contenter de classer un individu parmi l'ensemble
des enfants de son âge. On observe alors que par tranche d'âge, les valeurs du Q.I. se
répartissent selon une courbe normale Age mental Nombre de sujets (Courbe de Laplace-
Gauss).
2.1.2. - Chez l'adulte
A partir de l'adolescence, les capacités intellectuelles demeurent stables. On ne peut donc plus
comparer les aptitudes en fonction de l'âge, mais seulement classer les individus au sein d'une
population de référence. Le principe demeure le même : réunir un ensemble d'épreuves aussi
diversi ées que possible. On utilisera des épreuves qui nécessitent soit de bonnes aptitudes
verbales, soit des capacités de raisonnement pratique ou une bonne orientation dans l'espace. La
note globale résulte de la moyenne des notes obtenues aux di érentes épreuves. Il est évident
que le choix de ces épreuves et la pondération donneront aux tests les qualités métriques
nécessaires. Une manière d'évaluer la validité d'un test consiste à comparer les valeurs moyennes
obtenues dans une population donnée avec celles recueillies dans la même population par un
autre test, déjà étalonné. Le test le plus utilisé est la WAIS (Wechsler Adult Intelligence Scale).

2.2. - EPREUVES MESURANT DES CAPACITÉS INTELLECTUELLES PARTICULIÈRES

Tous les individus ne présentent pas les mêmes capacités intellectuelles. D'où l'intérêt des
épreuves qui mettent en jeu des aptitudes particulières (vocabulaire ou construction de phrases).
Mais ce sont surtout les tests explorant les aptitudes extra-verbales qui sont intéressants car les
capacités verbales sont très largement in uencées par l'environnement social et culturel,
alors que les aptitudes dans d'autres domaines risquent d'être mal appréciées en fonction d'un
handicap au niveau du langage.

3. EXPLICATION DES DIFFERENCES

Il ne su t pas de constater des di érences; il serait nécessaire de les expliquer.

3.1. - DIFFÉRENCES INTER-INDIVIDUELLES

Au départ, il s'agit d'abord de préciser ce que l'on veut comparer. Que signi e en e et une
comparaison portant sur l'intelligence globale alors que celle-ci résulte d'aptitudes diverses ? Il
faut donc répondre à la question de savoir s'il existe un facteur commun. La plupart des travaux
montrent qu'il existe en e et un facteur commun (facteur G), c'est-à-dire que les analyses
factorielles montrent qu'il existe un certain degré de corrélation entre les variations inter-
individuelles observées pour les di érentes épreuves. Mais :
- le poids du facteur G varie d'une étude à l’autre. En conclusion, on n'a pas réussi à
construire un test, ou un ensemble de tests, qui donnerait le poids maximum au facteur
Ces réserves étant faites, on a pu montrer :
- le rôle des altérations cérébrales organiques
- le rôle de l'environnement familial
- le rôle du milieu socio-économique (important pour le QI verbal)
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- le rôle du facteur génétique demeure très controversé. Plus précisément, ce qui demeure
incertain c'est le poids respectif du facteur génétique et des facteurs d'environnement
(cf. Etudes de jumeaux adoptés).

3.2. - DIFFÉRENCES INTER-GROUPES

Il s'agit d'un débat encore plus passionné, et d'autant plus que les méthodes d'étude restent très
incertaines. Le choix des critères est décisif. On ne peut utiliser un test qui n'a pas été étalonné
dans une population donnée. On n'a pas réussi à construire des tests qui seraient valables
indépendamment de tout contexte culturel. Une question de fond se pose quant à l'identité d'un
facteur G d'une société à l’autre.

4. REMARQUES GENERALES SUR LA NOTION DE

DEVELOPPEMENT
4.1. - LE DIALOGUE ENTRE L'INNÉ ET L'ACQUIS
Le développement résulte de données innées, les structures biologiques que possède
l'organisme et qui sont génétiquement programmées, et d'éléments acquis par interaction de
ces structures avec l’environnement. Selon le domaine de développement que l'on considère, la
part de l'inné et de l'acquis est variable. Le développement physique par exemple est
génétiquement programmé, le rôle de l'environnement est faible (mais il peut néanmoins intervenir
par le biais, par exemple, de l'apport alimentaire). A l'opposé, les activités complexes de l'être
humain sont culturellement acquises, à condition toutefois que les structures cérébrales qu'elles
nécessitent soient intactes.
Le développement est un processus continu. Néanmoins on peut repérer dans certains
domaines des étapes successives, ou stades du développement.
On appelle :
- Phylogenèse: l'évolution des espèces.
- Ontogenèse: le développement d'un individu à partir de son patrimoine génétique.
- Epigenèse: la manière dont un individu est façonné dans ses multiples interactions avec son
environnement.
Le bébé possède dès sa naissance des capacités innées qui lui permettent d'entrer en relation
avec son entourage : la motricité, les perceptions, et les sensations, auxquels s'ajoutera par la
suite le langage. Leur développement dépend de la maturation du système nerveux, mais est
constamment in uencé par l'environnement. C'est l'exercice de ses capacités qui va permettre
au bébé d'accéder à des tâches de plus en plus complexes, en obligeant les structures
biologiques qui les sous-tendent : se perfectionner, s’associer entre elles, sélectionner les
capacités e cientes et se spécialiser.
La notion de développement est étroitement liée à celle de di érentiation. C'est le cas aussi bien
pour la phylogenèse (les espèces se di érencient à partir de troncs communs) que pour
l’ontogenèse (les organes se di érencient les uns des autres; à l'intérieur de chaque organe des
structures se spécialisent dans une fonction particulière). C'est également vrai pour le
développement a ectif et intellectuel de l'enfant. Ce qui était d’abord confondu devient distinct et
l'enfant progresse en découvrant de nouvelles distinctions. Cette capacité de distinction (ou
discrimination) doit aller de paire avec celle de catégorisation. Pour avancer dans le
développement, il faut également être capable de généraliser et de découvrir des règles. Il faut à
la fois pouvoir distinguer son père de sa mère, et pouvoir les ranger tous deux dans la même
catégorie des êtres humains, dont les propriétés et les réponses attendues sont di érentes de
celles du chat et du chien de la même maison.

4.2. - LE DÉVELOPPEMENT PSYCHOMOTEUR

Au départ, la motricité, l’intelligence et l’a ectivité sont alors étroitement liées, et c'est pourquoi
on parle initialement de développement psychomoteur. Les étapes essentielles en sont la
préhension à 5 mois, la position assise à 7 mois et la marche entre 10 et 18 mois.
Ultérieurement, les fonctions se spécialisant de plus en plus, les développements moteur, a ectif
et intellectuel vont constituer trois domaines séparés. Mais ils resteront toujours fortement
interdépendants: toute action nécessite un acte moteur pour sa réalisation, mais procède d'une

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stratégie, d'un plan d'action mis en place par l'intelligence, et elle est sous-tendue par un but,
donc la réalisation d'un désir, qui est de l'ordre de l’a ectif.

4.3. – LA SOURCE DU DÉSIR D'APPRENDRE

Fidèle à la théorie des pulsions, Freud pense que le désir de connaître dérive de la curiosité
sexuelle. La découverte de la di érence des sexes, la curiosité à propos de la naissance des
bébés, développent très tôt une envie de connaître qu'il appelle: « la pulsion épistémophilique ».
Elle porte d'abord sur les choses (leçons de choses qui sont la base de la pédagogie) puis se
déplace sur les symboles et les signes. Les questions insatiables que posent les enfants sans
arrêt à partir de 3 ans en témoignent, et suivent cette évolution.
Plus récemment, un autre auteur, partant des constatations des éthologistes et des travaux de
Bowlby que nous avons vus au cours précédent, a postulé l'existence d'une pulsion de connaître,
faisant partie de la pulsion d'emprise ou d'attachement. Cette pulsion dite « épistémique » se
rapprocherait de l'envie de prendre, de posséder, de détruire, de casser pour voir ce qu'il y a
dedans, et serait plus proche de la pulsion agressive que de la pulsion sexuelle.

5. LE DEVELOPPEMENT DE L’INTELLIGENCE
5.1. - CARACTÉRISTIQUES DU DÉVELOPPEMENT DE L’INTELLIGENCE
Le développement de l'intelligence chez l'enfant a été décrit par Jean Piaget, qui en a observé
chez ses propres enfants les étapes et les modalités de fonctionnement. Il dé nit l'intelligence
comme la faculté d'adaptation; pour lui l’intelligence n'est qu'un cas particulier de l'adaptation
biologique, et permet comme elle une équilibration continuelle et progressive entre le sujet et
son milieu. Comme l'adaptation biologique, elle procède en utilisant deux types de mécanisme:
l’assimilation et l’accommodation.
L'assimilation caractérise l'incorporation d'éléments du milieu à la structure de l'individu.
L'accommodation caractérise les modi cations de la structure auxquelles l'individu doit recourir
devant les modi cations du milieu. Lorsque la tâche à accomplir résiste à l'assimilation simple, il
faut développer d'autres stratégies et faire appel à d'autres moyens qui, peu à peu, modi ent et
perfectionnent les structures. L'intelligence ne débute donc ni par la connaissance de soi, ni
par celle des choses, mais par celle de leur interaction.

5.2. - LA NOTION DE STADE.

Le perfectionnement des acquisitions et les modi cations de structures qu'il entraîne ne se font
pas de manière continue mais par plateaux successifs de temps qu'on appelle les stades, et qui
présentent les caractéristiques suivantes:
- Les stades se caractérisent par un ordre de succession invariant
- Chaque stade a un caractère intégratif, c'est-à-dire que les structures construites à un âge
donné deviennent partie intégrante des structures de l'âge suivant.
- Un stade est une structure d’ensemble
- Un stade comporte à la fois un niveau de préparation et un niveau d'achèvement.
- Dans toute succession de stade, il est nécessaire de distinguer le processus de formation, de
genèse, et les formes d'équilibre nal.
Chaque stade devient donc spéci que en soi d'un mode d'organisation du raisonnement appliqué
à la résolution d'une tâche et peut donc être indépendant de l’âge.

6. LES PERIODES DU DEVELOPPEMENT DE

L’INTELLIGENCE SELON PIAGET
6.1. - LA PÉRIODE DE L'INTELLIGENCE SENSORI-MOTRICE : 0 À 2 ANS
Il s'agit d'un fonctionnement intellectuel purement empirique, collant au concret et à l'immédiat,
basé sur les perceptions et les schèmes d'action moteurs. Le schème d'action est ce qui est
transposable, généralisable ou di érentiable d'une situation à la suivante. Ces schèmes
s’enrichissent progressivement à partir de leur propre fonctionnement et du résultat de ce
fonctionnement; c'est ce que Piaget a appelé les « réactions circulaires ».
Cette période se divise en 6 stades :
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 - Le premier stade recouvre le premier mois de vie. Le bébé utilise principalement la succion.
- Le deuxième stade s'étend de 1 à 4 mois. Le bébé acquiert des habitudes sensori-motrices à
partir des ré exes innés. Le ré exe est reproduit par assimilation pour le plaisir qu'il procure : le
bébé tète dans le vide ou son pouce lorsqu'il le trouve. Il s'agit d'une réaction circulaire dite
primaire, parce qu'elle reste interne au corps de l'enfant et ne se dirige pas vers des objets
extérieurs.
- Au 3ème stade, de 4 à 8-9 mois, les réactions circulaires sont dites secondaires car elles se
dirigent vers des objets extérieurs. Il s'agit de la répétition intentionnelle d'un schème moteur à
partir d'une découverte fortuite. L'enfant cherche à répéter un geste qui a eu une action
intéressante, et progressivement établit le lien entre son geste et le résultat obtenu.
- Au 4ème stade, de 9 à 11-12 mois, ce lien est clairement établi. L'enfant commence à utiliser
des schèmes déjà connus pour un but nouveau, et à les associer entre eux. L'objet commence
à acquérir une individualité propre.
- Au 5ème stade, de 12 à 18 mois, l'association de schèmes moteurs devient une véritable
tactique d'expérimentation active. C'est la réaction circulaire tertiaire, une réaction « pour
voir », qui associe les gestes dans une recherche intentionnelle de la nouveauté.
- Le 6ème stade, de 18 mois à 2 ans, représente la transition entre une intelligence purement
sensori-motrice et le début d'une intelligence représentative capable d'opérations de pensée.
L'enfant ne procède plus par tâtonnements, mais examine la situation et combine de façon
soudaine et immédiate les schèmes d'action pour parvenir au résultat. Il a découvert de façon
expérimentale les lois qui régissent le déplacement d'un objet.

6.2. - LA PÉRIODE DE L'INTELLIGENCE PRÉ-OPÉRATOIRE : 2 À 6 ANS

Vers 20 mois, l'enfant a acquis une notion fondamentale pour son développement ultérieur, aussi
bien a ectif qu'intellectuel : celle de permanence de l’objet. Cette acquisition s'est faite
progressivement. Au tout début, le bébé ne s'intéresse aux objets qu’en fonction de son désir
immédiat. En dehors de son désir, l'objet n'existe plus pour lui. Vers 5 mois, l'objet prend une
existence en dehors du désir de l'enfant, mais cette existence est subordonnée à son champ
perceptif. Il su t de le cacher pour qu'il s'en désintéresse totalement, un objet qu'il ne voit pas,
ne perçoit pas, n’a pas d’existence pour lui. A partir de 8-9 mois, l'enfant commence à
chercher un objet qu'on vient de cacher devant lui.
Progressivement, de 8 à 20 mois, il va consolider ce comportement et acquérir la notion qu'un
objet qu'il ne perçoit pas par ses sens existe toujours, et peut être évoqué.
Il a franchi une étape décisive, qui marque un changement de nature de son fonctionnement
intellectuel. Dès lors, il peut se détacher de l'empirique et de la perception immédiate, et donc
« penser » le monde, c’est-à-dire avoir une représentation, une image mentale de ce qui n'est
pas là. Il entre dans la fonction symbolique, étape indispensable pour l'accès au langage et
fondamentale pour la structuration psychique, qui est la capacité à représenter des choses ou
des situations par des signes ou des symboles. C'est la fonction symbolique qui détache
la pensée de l'action. L'enfant utilise cinq types de conduites pour représenter les situations:
l'imitation, le jeu symbolique, le dessin, les images mentales, le langage.
La pensée de l'enfant pendant cette période reste cependant pré-logique, marquée par les
caractéristiques suivantes:
- L'animisme, concevoir les choses comme vivantes et douées d'intention (s'il se cogne contre
une table, il se fâche contre la table et lui donne la fessée).
- Le nalisme, dé nir l'action par son résultat (une chaise, c'est pour s’asseoir)
- L'arti cialisme, c'est-à-dire la croyance que les choses ont toutes été construites sur le
modèle de l'activité humaine (les montagnes poussent).
- Le réalisme, attribuer une existence réelle aux contenus de la pensée, de la même façon qu'il
anime les objets inertes (les rêves existent "en vrai »).
- L'égocentrisme, l'enfant ne se décentre pas de sa propre conception du monde.
- La dominance du perceptif : la pensée porte essentiellement sur les con gurations et reste
subordonnée aux perceptions (une pomme et une pêche se ressemblent parce qu'elles sont
toutes les deux rondes).

6.3. - LA PÉRIODE DES OPÉRATIONS CONCRÈTES : 7 À 11-12 ANS

Cette période est marquée par deux grandes acquisitions: la réversibilité logique et la
conservation des quantités, qui font que la pensée devient opératoire.
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 La réversibilité logique est la possibilité d'annuler en pensée une action ou une transformation,
par l’action inverse. Elle ouvre à l'enfant l'accès aux opérations de classi cation. La dominance
du percept diminue. Maintenant l'image mentale n'est plus subordonnée aux perceptions, à sa
con guration, mais aux opérations qu'on peut lui appliquer : la pomme et la poire se ressemblent,
à cet âge, parce que ce sont toutes deux des fruits.
L'enfant va acquérir ainsi la notion des conservation, ou de la permanence de la matière, du
poids et du volume. La conservation est la condition nécessaire à toute activité de pensée
rationnelle, qui doit opérer sur des invariants.
Les di érents types de conservation ne sont pas acquis en même temps et obéissent à une
chronologie: conservation des substances d'abord, du poids ensuite, du volume en dernier.
Malgré ces acquisitions, la pensée de l'enfant à cette période agit essentiellement sur le concret
sans pouvoir envisager des hypothèses.

6.4. - LA PÉRIODE DES OPÉRATIONS FORMELLES : 12 À 16 ANS

L'enfant se dégage du concret, devient capable de penser le possible et non plus seulement le
réel, et de raisonner abstraitement. C'est l'apparition :
- de la pensée formelle, qui opère sur du matériel symbolique, tels les énoncés du langage ou
les symboles mathématiques. Le raisonnement ne porte plus seulement à des objets, mais aux
opérations mêmes qu'on peut leur appliquer;
- du raisonnement hypothético-déductif, qui propose une action et tire des conclusions en
fonction d'hypothèses et non plus d'observations concrètes. Le même renversement observé
plus haut entre percept et opération s'instaure ici entre le réel et le possible: le possible n'est
plus un prolongement du réel, mais le réel est subordonné au possible.

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 STRESS, ENVIRONNEMENT ET
PSYCHOTRAUMATISME
Introduction
Le stress est une réaction normale de l’organisme humain, qui peut devenir pathologique et faire
partie de certains troubles psychologiques. Plusieurs dé nitions doivent être précisées car le
terme de stress est employé avec di érentes signi cations dans le langage courant et en
médecine. Nous nous intéresserons plus particulièrement à la réaction de stress et à ses e ets.

1. DÉFINITIONS
La réaction de stress : ensemble des processus biologiques et psychologiques mis en œuvre par
l’organisme pour s’adapter à un agent perturbateur ou à une contrainte. Il s’agit d’un
phénomène indispensable à la survie de l’individu et de l’espèce (adaptation à des contraintes
extérieures hostiles et changeantes). La réaction de stress est béné que si :
- elle se déclenche uniquement lors d’une perturbation,
- elle ne dépasse pas les capacités d’adaptation du sujet,
- elle est proportionnelle à l’intensité de l’agent perturbateur,
- et elle est limitée dans le temps.
Il s’agit alors d’un « bon stress », à la base d’un apprentissage adaptatif. Dans ce phénomène, les
procédures de contrôle sont essentielles (déclenchement, contrôle quantitatif, arrêt). La théorie
du « U inversé » de Yerked & Dodson (1908) permet de situer la zone de fonctionnement optimal
à un niveau moyen de stress (en dessous : trop faible motivation ; au-dessus : perturbation de la
performance).
Les facteurs de stress sont les événements, les situations ou les conditions susceptibles de
déclencher une réaction de stress. Synonyme : « stresseurs ». On en distingue deux types :
- aigus (durée très brève ou limitée),
- chroniques (durée longue).
On peut repérer des facteurs de stress de niveaux croissants:
- les tracas et petits soucis du quotidien (retards, embouteillages, pluie, bruit, etc.),
- les événements de vie (positifs ou négatifs : déménagement, grossesse, divorce, nouveau
travail),
- les di cultés de vie prolongées (con its, maladies)
- les vrais traumatismes (agressions, accidents, attentats, etc.).
L’intensité subjective des facteurs de stress peut être évaluée par exemple sur une échelle de 0 à
20 (ex : décès d’un enfant = 19,3/20 ; promotion : 5,4/20). Dans le domaine professionnel, la liste
des facteurs de stress est longue : charge de travail excessive (ou insu sante), temps insu sant
pour achever son travail, absence de description précise du poste ou de l’organisation, manque
de reconnaissance ou de récompense, absence de possibilité d’exprimer ses demandes,
nombreuses responsabilités mais peu de pouvoir décisionnel, collègues peu soutenants,
insécurité de l’emploi, chômage, racisme, violence, conditions de travail di ciles, examens,
concours…
L’expression « être stressé » est relativement oue et désigne, selon les cas :
- le fait d’être soumis à des facteurs de stress,
- ou le fait de produire une réaction de stress,
- ou l’ensemble des deux, et surtout le fait d’être dépassé par la réaction de stress.
Il s’agit alors d’une rupture d’équilibre, d’une désadaptation qui peut conduire à un « stress
pathologique ».

2. LA REACTION DE STRESS
Ses fonctions sont d’alerter l’individu d’une menace potentielle, de le préparer à l’action (fuite,
combat, tolérance), de le protéger en s’adaptant, et en n de conserver en mémoire une
information qui pourrait être utile lors d’une situation identique ultérieure (relations émotions-
mémoire).
Les signes visibles ou sensibles de la réaction de stress sont :
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 - une augmentation de la vigilance (hyper-attention) permettant le repérage des menaces et
une analyse de la situation,
- une activation émotionnelle (peur, tension, anxiété, attente),
- et une activation physique des fonctions vitales permettant une mobilisation vers l’action en
cas de danger (fuir, ou se battre, ou éventuellement « faire le mort »).
Cette activation physique comporte une augmentation de la fréquence cardiaque et de la tension
artérielle, une vaso-dilatation musculaire, une augmentation de la fréquence respiratoire, une
augmentation du tonus musculaire, et des modi cations digestives, cutanées, pupillaires
(mydriase). Les mécanismes biologiques de la réaction de stress reposent sur deux contre-
réactions de l’organisme à un agent perturbateur menaçant l’homéostasie (l’équilibre) du milieu
intérieur :
- une réaction rapide (programme d’urgence se déclenchant dans les secondes suivant
l’agression) : il est sous-tendu par deux substances du cerveau et du corps, l’ADRENALINE et
la NORADRENALINE (elles assurent le fonctionnement du système nerveux « sympathique »,
et sont produites notamment par les glandes médullo-surrénales)
- une réaction lente, déclenchée dans les minutes qui suivent mais pour une durée plus longue :
elle est médiée par le CORTISOL, qui est produit par les glandes cortico-surrénales sous le
contrôle de l’hypothalamus et de l’hypophyse.
Les e ets de ces substances se font sentir sur les systèmes cardio-vasculaires, métaboliques,
anti-in ammatoires, et immunitaires.

3. CONSEQUENCES PSYCHOLOGIQUES DU STRESS

Les modèles dits « bio-psycho-sociaux » font l’hypothèse que les troubles psychiques (dont les
dépressions et l’anxiété pathologique, mais aussi les psychoses dans certains cas) résultent de
l’addition et de l’interaction de deux types de facteurs : des stress excessifs et mal contrôlés
(dépassant les capacités d’adaptation du sujet), et des facteurs internes (génétiques,
dérèglements biologiques) ou externes (apprentissage, produits toxiques, traumatismes, etc.).
Les troubles psychiques induits peuvent être soit aigus ou transitoires (« états de stress aigu »),
soit durables ou chroniques (plus de six mois : troubles de l’adaptation, états de stress post-
traumatiques). Certaines personnes sont plus sensibles que d’autres aux stress normaux ou
excessifs. Les personnalités anxieuses, dépendantes, évitantes, ou d’autres, ressentent fortement
les événements stressants et ont du mal à contenir leurs émotions négatives. Les personnes
ayant con ance en leurs ressources, ne dépendant pas trop des autres et des facteurs extérieurs,
et ayant de bonnes capacités d’adaptation présentent moins de risques de sou rance liée au
stress. Naturellement, d’autres facteurs interviennent comme la qualité du soutien provenant
de l’entourage et l’état de santé.

4. CONSEQUENCES PHYSIQUES DU STRESS

Il existe des conséquences directes (modi cations du métabolisme et des réactions immunitaires)
et des conséquences indirectes (a ections « psychomatiques ») : ulcères gastriques, maladies
cardio-vasculaires (chez les personnalités anxieuses ou de « type A »), a ections cutanées,
digestives, neurologiques, ORL, … Il faut également signaler les conséquences physiques de la
dépression (anorexie, amaigrissement, aménorrhée, troubles du sommeil, fatigue).
Les personnalités de « type A » semblent avoir un risque de maladies cardio-vasculaires
(surtout l’insu sance coronarienne pouvant conduire à l’infarctus du myocarde) multiplié par deux
par rapport aux personnalités normales. Elles sont dé nies par le besoin de courir après le temps,
l’impatience, l’hyperactivité, un esprit de compétition continuel et un besoin de performance dans
tous les domaines, et par un hyper-investissement professionnel. Le risque est plus élevé en cas
de coexistence avec d’autres facteurs de risque : hypertension artérielle, tabagisme, obésité,
antécédents familiaux, etc.

5. LES INTERVENTIONS POSSIBLES CONTRE LE

STRESS
Deux types d’intervention sont possibles : réduire les facteurs de stress et/ou réduire les e ets du
stress sur l’organisme.

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Pour réduire les facteurs de stress : suppression des toxiques (drogues, caféine, …), réduction
de la surcharge de travail et de pression (repos, arrêt de travail ou hospitalisation si nécessaire).
Parmi les méthodes psychologiques pour réduire les e ets du stress sur l’organisme, il existe des
thérapies de « gestion du stress » : maîtrise du temps, plani cation par hiérarchie, a rmation de
soi, techniques de résolution de problèmes, mode de vie, … L’apprentissage de la relaxation
permet d’obtenir des réactions contrôlées de détente physique et mentale. Des psychothérapies
plus structurées et durables peuvent être intéressantes dans les cas plus di ciles (traitement des
troubles anxieux et dépressifs, renforcement des résistances au stress).
L’objectif principal de ces thérapies est d’augmenter la con ance en soi et le sentiment de
contrôle (de ses émotions, de ses réactions, des événements, etc.), a n d’être mieux armé pour
faire face aux événements (thérapies cognitives).
Une aide médicamenteuse est possible, avec l’utilisation d’anxiolytiques (e et béné que
transitoire, mais nécessitant une surveillance et arrêt rapide en raison des risques d’habituation et
de dépendance), ou d’antidépresseurs (e ets béné ques à long terme sans risque de
dépendance, sous surveillance et en respectant les indications : maladies anxieuses et
dépressives).

6. LES PSYCHOTRAUMATISMES
Un événement traumatique (« choc ») est un événement brutal, violent et soudain, menaçant la
vie du sujet ou son intégrité physique, ou menaçant la vie d’une autre personne présente. Cet
événement revêt un caractère exceptionnel dans la vie de la victime. Le psychotraumatisme
correspond aux conséquences psychiques d’un événement traumatique.
Les événements traumatiques se distinguent des événements stressants par leur nature violente,
leur survenue brutale, et les risques qu’ils entraînent pour la vie du sujet, alors que les
événements stressants sont en général plus légers mais plus durables, sans risques vitaux
immédiats.
Les principaux types d’événements traumatiques peuvent être des catastrophes collectives
(accidents d’avion, de train, inondation, tremblements de terre, attentats terroristes,
bombardements), des traumatismes individuels (agression physique et sexuelle, prise d’otage,
etc.), des traumatismes de témoins et de personnes « impliquées » (ex : secouristes).
Les réactions psychiques anormales à un événement traumatisant sont soit de courte durée (état
de stress aigu, de durée inférieure à un mois), soit de longue durée (états de stress post-
traumatique qui peuvent persister des mois voire des années). Le terme d’état de stress post-
traumatique (ESPT) a été proposé par la psychiatrie américaine, à partir des traumatismes vécus
par les vétérans (combattants) de la guerre du Vietnam, puis de traumatismes civils comme les
attentats ou les catastrophes naturelles. L’ESPT est marqué par des symptômes anxieux, des
symptômes dépressifs, et surtout par un syndrome de « reviviscence » ou de répétition. Il s’agit
d’intrusions incessantes et angoissantes du souvenir de l’événement traumatisant dans l’esprit du
sujet, sous formes de cauchemars la nuit et de « ash-backs » le jour (impression que
l’événement se déroule à nouveau ou va survenir). Ce trouble peut durer des mois voire des
années, et se complique souvent de dépressions graves et d’alcoolisme ou d’autres addictions.
Des facteurs psychologiques peuvent sous-tendre l’ESPT : la violence de la confrontation
avec la mort (sentiment de vulnérabilité persistant), les sentiments de culpabilité (n’avoir rien pu
faire pour aider les autres, « culpabilité du survivant »), et une mauvaise contextualisation du
souvenir et des émotions (perturbation du traitement de la mémoire émotionnelle, entre
l’amygdale et l’hippocampe probablement). La blessure psychique, « e raction » ou « brèche »
dans l’appareil psychique, ne peut cicatriser car elle est « enkystée » en profondeur et le sujet en
a perdu le contrôle.
De même, des facteurs biologiques peuvent jouer un rôle dans le développement des ESPT :
débordement des systèmes du stress (cortisol) et notamment hyperactivité du système
sympathique (adrénaline, noradrénaline) et altération durable des structures cérébrales du stress
et de la mémoire (diminution du volume des hippocampes).

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 PREVENTION DES CONDUITES
SUICIDAIRES
A. DEFINITIONS ET DONNEES EPIDEMIOLOGIQUES
On appelle suicide « tout cas de mort qui résulte directement ou indirectement d’un acte
positif ou négatif, accompli par la victime elle-même » (Durkheim, 1997). Le suicide accompli
qui consiste en une série d’actions intentionnelles e ectuées à l’encontre de soi-même et
conduisant à la mort est une conduite pathologique (= un comportement) et non pas une
pathologie en soi. A part quelques cas exceptionnels, le suicide est consécutif à un trouble
psychopathologique. Ce dernier peut être ponctuel, en réaction à une situation qui a dépassé les
capacités adaptatives du sujet ; le plus souvent, le geste suicidaire a lieu chez une personne dont
les di cultés psychologiques et psychiatriques évoluent depuis plusieurs mois, voire des années.

Les conduites suicidaires sont des actes par lesquels le sujet tente de se donner la mort. Par
extension, certains auteurs utilisent le terme de conduite suicidaire pour désigner des
comportements où le désir de mort s’exprime de façon masquée, on préfère cependant le terme
d’équivalent suicidaire (ex : conduite à grande vitesse, alcoolisation brutale, toxicomanie, refus
alimentaire…). Une conduite suicidaire est une urgence psychiatrique.
La tentative de suicide est plus di cile à dé nir. La tentative de suicide correspond à tout acte
par lequel un individu met consciemment sa vie en jeu, soit de manière objective, soit de manière
symbolique et n’aboutissant pas à la mort. La tentative de suicide se distingue du suicide dans la
mesure où elle n’aboutit pas au décès de la personne. L’intervention précoce d’un tiers
interrompant le processus mortifère peut être à l’origine de la vie sauvé. Il existe parfois une
détermination de mort moins grande chez ces sujets, plus désespérés – sans espérance de
changement – que fondamentalement dans le désir de mort. En réalité, quelle qu’en soit sa
cause, la tentative de suicide est une conduite grave. Elle doit être analysée avec beaucoup
d’attention et faire impérativement l’objet d’un examen psychiatrique.

Le suicidaire est un sujet manifestant l’intention de se suicider soit verbalement soit par son
comportement. Le suicidant est un sujet qui a survécu à une tentative de suicide. Le suicidé est
un sujet décédé lors de sa tentative de suicide. Le suicide est fréquent dans le monde entier où
son ampleur va en grandissant. On a évalué dans le monde à 1 million le nombre de morts par
suicide (1 toutes les 40 secondes) au cours de l’année 2000. Les tentatives de suicide pendant
cette même période ont été, selon les régions, 10 à 20 fois plus nombreuses.
Dans tous les pays du globe, le suicide est une des trois premières causes de mort des 15-35
ans. Cette valeur est en augmentation puisqu’elle est passée de 10.1 à 16 p.100 000 de 1950 à
1995. Les données montrent que le nombre d’homme se donnant la mort par suicide est
supérieur (sauf chine rurale) à celui des femmes. Deux tranches d’âge paraissent
particulièrement touchées et en augmentation : les jeunes et les sujets âgés chez lesquels
l’importance du phénomène est préoccupante. On considère en e et que les données
épidémiologiques sont lacunaires et peu comparables d’un pays à l’autre car elles dépendent
d’une part de l’état et des modalités de fonctionnement du système sanitaire et d’autre part de
considérations culturelles et psychologiques. Ainsi, certains paramètres comme la honte, la
culpabilité, les préceptes religieux (dont certains peuvent être aussi localement protecteurs)
certains tabous sociaux peuvent constituer des facteurs limitants à l’identi cation et/ou au recueil
des données épidémiologiques. C’est ainsi que certains gestes autolytiques violents comme les
chutes, les accidents domestiques, les noyades ne sont pas répertoriés comme des suicides en
dépit, dans certains cas, de l’évidence d’une démarche déterminée du patient.
Le tableau ci-après donne les valeurs fournies par l’OMS pour l’année 2000 dans la région
Europe, Israël pour la tranche d’âge 15-18 ans, montrant que le suicide est la deuxième cause
de décès des jeunes après les accidents de la route.
Le tableau ci-dessous donne une idée dans notre pays de l’incidence respective des tentatives de
suicides et des suicides accomplis.

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Les valeurs du Royaume Uni, bien inférieures, interrogent sur les raisons pour lesquelles il
existe en France une incidence si importante du suicide pour des cultures et des niveaux de vie
comparables.

Les modes de tentatives de suicide les plus courants sont :

- L’intoxication médicamenteuse volontaire, en général aux benzodiazépines, correspond à
70% des tentatives de suicide en milieu urbain.
- La phlébotomie
- La pendaison, la défenestration, les armes à feu sont moins couramment utilisées.
Les modes de réussite suicidaire les plus fréquents sont :
- La pendaison (43% des cas, surtout en milieu rural)
- Les armes à feu (surtout chez les hommes, 23% des cas) et la noyade (plutôt les femmes)
- La défenestration est moins courante.

B. FACTEURS DE RISQUE DE SUICIDE

La connaissance et l’identi cation des risques suicidaires qui précèdent une tentative de suicide
est indispensable pour la détecter et si possible la prévenir. On distingue les facteurs de risques
généraux et les facteurs de risque psychiatriques.

- Facteurs de risque généraux

- Antécédents personnels de TS : 30 à 40% des suicidants récidivent, 10% des
suicidants décèdent par suicide dans les 10 ans
- Antécédents familiaux de TS ou de suicide ;
- Age : le risque de suicide réussi augmente avec l’âge, les tranches d’âge à risque sont
les 15-24 ans et les plus de 60 ans ;
- Conditions socio-économiques : Isolement a ectif, emploi précaire ou chômage,
professions libérales ou cadres supérieurs
- Situation géographique : pays industrialisé, milieu rural plus que milieu urbain
- Saison : printemps plus qu’hiver ;

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 - Maladie chronique douloureuse et/ou invalidante ;
- Antécédents de maltraitance ou d’abus sexuel.
- Facteurs de risque psychiatriques
- Troubles de l’humeur : épisode dépressif majeur, maladie maniaco-dépressive (ou
trouble bipolaire). Le risque suicidaire est multiplié par 25 par rapport à la population
générale ;
- Alcoolisme et toxicomanie : 2ème facteur de comorbidité en cas de suicide ;
- Schizophrénie : 10% des patients schizophrènes décèdent par suicide, 40 à 50%
font une tentative de suicide.
- En n, toute une série de pathologies mentales, regroupées parfois sous le nom de
névroses, ainsi que certains troubles de la personnalité sont également associés aussi
à un risque suicidaire élevé. Dans ce cadre, le facteur déclenchant est fréquemment en
rapport avec une di culté particulière des personnes à gérer les relations avec autrui
ou à aménager l’anxiété.

C. PREVENTION DU SUICIDE
La prévention du suicide s’avère donc capitale dans la mesure où il s’agit d’un trouble qui se
résume au passage à l’acte. C’est donc avant ou au début de l’initiation de ce dernier que l’on
doit agir. Comme toujours en santé publique, l’ignorance du phénomène, les présupposés
erronés (« la faiblesse de caractère est à l’origine du suicide »), la stigmatisation ou le silence sont
en réalité facilitateurs du suicide. Il convient de pouvoir évoquer l’éventualité de cette conduite
sans provoquer le repli ou le jugement de l’interlocuteur. L’information, générale et ciblée
(touchant les populations les plus à risque comme les jeunes et les sujets âgés) doit être promue
avec détermination mais avec nuances car elle doit composer avec les représentations des
populations sur lesquelles elle est délivrée. Certains partenaires comme les personnels scolaires,
les médecins généralistes, les médecins du travail, les personnels des services d’urgence doivent
béné cier d’une information spéci que à leur type d’exercice professionnel. Les facteurs de
risque, particulièrement relatifs à la consommation de toxiques comme l’alcool et le cannabis,
doivent clairement être identi és comme tels, ceci indépendamment de leurs autres propriétés
dont certaines peuvent être intéressantes.

Par exemple, le danger de l’alcool, très important concernant le risque suicidaire, n’est-il pas en
contradiction avec le fait que cette substance possède, dans notre culture, des propriétés de
sociabilité indéniables. L’information est donc di cile à établir car elle doit montrer la
dangerosité extrême d’une substance ou d’une attitude données pour une population fragilisée,
alors qu’elles peuvent, pour une autre population sans di culté, présenter quelques avantages
intégratifs. Le but de la prévention qui est celui de protéger les populations les plus fragiles est
donc particulièrement di cile. Il doit pour cela être soutenu par une cohérence et une action
commune des divers acteurs de santé, notamment aujourd’hui les médias. La
communication qu’elle soit celle des personnes en sou rance qui cherchent un interlocuteur pour
dire leurs di cultés (proches, personnels scolaires ou sanitaire) ou celle qui véhicule des
messages collectifs favorisant l’estime des personnes et la diminution de la violence, est un
élément capital de la prévention. L’autre élément essentiel des messages de prévention concerne
la récidive. Il convient donc, à l’issue d’un geste suicidaire même s’il a pu paraître sans
conséquence, d’insister sur la nécessité absolue de la rencontre avec un psychiatre, de même
qu’il faut tenter de réduire l’accès aux moyens de suicide.

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 Les représentations du corps
I. Une approche philosophique du corps
=> LE DUALISME PLATONICO-CARTÉSIEN
Le dualisme platonico-cart sien oppose la corruptibilit du corps et l'immat rialit de la pens e. Il
fonde la distinction entre l' me et le corps. Les 2 ouvrages fondateurs sont Ph don pour Platon et
M ditations m taphysiques pour Descartes.

Pour Platon, l’ me est tromp e par le corps. L’ me est le si ge du raisonnement et de la

pens e, ce qui permet de se diff rencier des animaux. Il faut envisager la possibilit pour l'homme
de se d tacher de son corps pour agir selon le meilleur choix ; « l' me raisonne le plus
parfaitement quand ne viennent la perturber ni audition ni vision ni douleur ni plaisir aucun ».
L'Homme est emprisonn dans le corps et l' me est ternelle et divine. Ce n'est qu'apr s la mort,
que l'Homme est r ellement vivant car son me est libre de contempler la V rit sans tre
d rang e par les sens (= le corps). L'asc se platonicienne veut s' loigner du corps (des sens
corporels) pour atteindre la v rit et la sagesse.

Pour Descartes, on retrouve l’asc se platonicienne (s' loigner des sens trompeurs) culmine
dans le cogito. L’ me fonde l'existence humaine en valeur et le corps est r duit la mat rialit de
son extension. La seule différence entre Platon et Descartes, c’est que l’ me et le corps sont
deux substances distinctes qui peuvent se concevoir radicalement l'une sans l'autre. Il considère
que l’un peut se concevoir sans l’autre. Platon considérait l’âme et le corps comme une unicité.

L' nigme cart sienne de l'union de l' me et du corps

Il y a une difficult entre le rapport me/corps, c’est ce qu’on appelle l’ nigme cart sienne de
l'union de l' me et du corps. Comment expliquer les interactions entre la substance immat rielle
ou âme (res cogitans) et la substance mat rielle ou corps (res extensa) ? Descartes voque de
multiples connexions, en particulier au niveau de la glande pin ale. Mais cette explication ne fait
que d placer le probl me : comment la substance immat rielle peut elle contr ler la glande
pin ale ?

=> LE MONISME M TAPHYSIQUE DE SPINOZA

C’est une premi re r ponse l' nigme cart sienne de l'union de l' me et du corps. Il n'y a qu'une
seule substance : la Nature. Pour Spinoza, l'homme est constitu d'un esprit et d'un corps, mais
il ne s'agit pas de 2 substances diff rentes, mais 2 attributs d'une m me substance unique : la
Nature. Il en conclut que l’ me et le corps sont une m me r alit avec deux points de vue
diff rents.
Les interactions âme-corps : l'un n'agit pas sur l'autre (pas d'action r ciproque), mais tout ce qui se
passe pour l'un a son correspondant pour l’autre. Il n'y a pas d'action r ciproque, mais l'action
d'un seul tre qui est me et corps. Un exemple : l’estomac et le sentiment de faim.

=> L'HOMME-MACHINE DE LA METTRIE : UN RÉDUCTIONNISME MATÉRIALISTE

Il n'y a qu'une seule substance : la Mati re. La Mettrie rejette la notion d' me. Ce qu'on appelle
" me" est l'organe qui nous permet de penser, c'est- -dire le cerveau, qui doit lui aussi tre
consid r comme mat riel. Toutes les fonctions attribu es l' me sont le r sultat de processus
physiques au sein d'un substrat mat riel.
Cons quence : finalement, il n'y a pas de diff rence essentielle entre l'homme et les autres
animaux. L’âme ne vient pas expliqué notre spécifité d’être humain. Les diff rentes capacit s sont
expliqu es par des diff rences physiques (un plus gros cerveau avec une organisation plus
complexe).

=> VERS L'HOMME NEURONAL

Le réductionnisme mat rialiste ouvre la voie l' tude du cerveau comme centre de toute
connaissance, mais aussi de toute motion.

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 À la suite des travaux de la Mettrie, on découvre le succ s de la phr nologie (19e si cle) qui
tudiait le caract re d'un individu en fonction de la forme de son cr ne. Tout cela mène à la
d couverte du neurone (Golgie et Cajal, Prix Nobel 1906).
Au 20e si cle, on observe le d veloppement des neurosciences, en particulier des neurosciences
cognitives et affectives (compréhension émotionnel). Les tats mentaux sont des tats particulier
du syst me nerveux central. Pour Jean-Pierre Changeux (l'homme neuronal, 1983), le psychisme
dans sa globalité a une anatomie et une biologie et donc une physiologie. Tout nos souvenirs, nos
pensées ne sont jamais que la résultante d’une interaction neuronal complexe. L'activit mentale
est produite par des propri t s physico-chimiques de milliards de neurones.

=> NIETZSCHE ET LE CORPS VIVANT

Chez Platon, on avait une idée assez négative du corps. En revanche, chez Nietzsche, il y a une
vision plutôt positive du corps. Il n'est d'existence que celle du corps. La pens e est dans le
corps, il n'y a donc plus de hi rarchie entre l’ me et le corps. L’âme ne serait pas supérieur au
corps. La dualit entre me et corps n'a plus de sens et n'a plus de valeur. Toutes nos
connaissances viennent de la sensibilit , se rapporte des éléments corporels, à des sources
productrices d'ordre affectif ou pulsionnel, et donc du corps.

=> LA PH NOM NOLOGIE

La ph nom nologie change de point de vue et marque "un retour aux choses m mes ».
La 1 re exp rience de l'homme (comment arrive-t-on au monde ?) est celle de sa pr sence au
monde et elle s'op re par le corps. Le corps est ce par quoi chaque individu peut s’exprimer.
Nous n’arrivons pas au monde par l’âme ou la pensée mais par le corps.
Notion de corpor it en ajoutant au "corps-objet" (K rper - corps organique, tudi par la
science) le "corps-sujet" (spécifique, propre à chaque individu)(Leib, la chair) c'est- -dire le corps
physique est propre chaque personne.
Husserl : Il est le 1er distinguer la chair (corps-sujet) du corps (corps-objet). Le corps
devient un objet intentionnel qui nous permet de nous orienter dans le monde, de nous exprimer.
La conscience est incarn e.
Merleau-Ponty : le corps poss de sa propre intentionnalité (l’âme ne vient pas contrôler
le corps). Chacun est son propre corps car l' me ne l'utilise pas ; l' me existe par l'interm diaire
du corps. Le corps est le "v hicule" de l' tre au monde , il est porteur des dispositions et des
capacit s qui rendent possible les intentions. Le corps est le moyen d'avoir un monde mais il est
aussi la doublure externe de l' me, le "touchant-touch ", le « voyant-vu ».
Levinas va proposer de rompre avec la cat gorie de l' "avoir" (j'ai un corps) et de l' " tre"
(je suis un corps). Le corps n'est pas "mien", il n'est ni mon objet, ni ma propri t . Je ne suis
pas mon corps dans la mesure o "je suis nou aux autres avant d' tre nou mon corps ». C'est
l'autre qui nous fait naitre, qui fait naitre notre corps. Il pousse d’avantage sur l’intéraction aux
autres.
Le charnel n'est ni le corps-objet, ni le corps-sujet. On ne conna t sa corpor it qu' partir de
l'appel de l’autre, en relation avec l’autre.

II. Dualisme dans le monde moderne

Malgr les d monstrations scientifiques modernes (av nement des neurosciences au 20e si cle),
le dualisme platonico-cart sien reste tr s r pandu dans nos civilisations modernes.
Ce dualisme est encore r pandu, mais sans l’opposition radicale du corps et de l’ me que l’on
avait. Le corps continue tre con u comme ce qui renvoie aux limites et aux faiblesses de
l’Homme.
S' loigner du corps, non pas pour atteindre la v rit ou la vertu comme Platon/Descartes, mais au
nom du pouvoir et de la libert . Il porte le fantasme d'un monde sans corps = r ve d'un monde
sans contraintes, sans maladie, sans finitude, avec le fantasme d'une toute-puissance de la
volont . Le corps, dans cette vision la, est devenu un fardeau, qu’il convient de contr ler et de
ma triser.

=> Aujourd'hui : le corps "contr l et ma tris "

Les repr sentations (sociales, publicitaires, etc) d'un corps "ma tris " traduisant la capacit de
l'individu assurer un contr le sur sa propre vie. D'o la n cessit de se prot ger des signes du

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 temps et de retravailler l'apparence du corps : r gime
alimentaire, activit physique, chirurgie esth tique, etc.
Le corps reste le symbole de la beaut , mais aussi de la
r ussite sociale, du bonheur, de la perfection.. peut-on être
heureux et obèse ? Dans la rh torique contemporaine, chaque
individu est libre de choisir la vie qui lui convient. Au nom de
cette libert , le corps doit tre contr l . Avant d' tre ce par quoi
un individu est au monde, il doit se conformer aux lois du
savoir-vivre qui imposent la minceur, la beaut , la sant , le
d sir. Le corps est la premi re chose qu'on donne voir de soi
--> chercher correspondre aux normes culturelles et
sociales. Elle traduit d’un nouveau dualisme entre volont
et mat rialit .
Le corps devient acceptable s'il ne nous trouble pas par ses
exigences de mat rialit (chaud, faim, soif, douleur, ob sit ,
etc) et s'il r pond aux attentes de la volont . Le corps est r duit son image dans un monde
d'images controlées et qui nous confronte notre r alit avec nos imperfections. Le monde
d'images peut rendre encore plus id al l'image du corps en la transformant.

III. Une approche sociologique : les imaginaires sociaux

du corps
Il faut comprendre le corps comme ph nom ne social, objet de repr sentations et
d’imaginaires.
A travers quelques exemples :
• les approches biologiques du corps
• la diff rence des sexes
• d construire le genre
• le corps fantasmatique du racisme

=> LES APPROCHES BIOLOGIQUES DU CORPS

Les logiques corporelles de la condition humaine sont expliqu es par une perspective
biologique, principalement neurologique ou g n tique. Les mises en jeu du corps, la traduction
physique des sentiments rel veraient de m canismes biologiques universels. Les
comportements sociaux et les interactions humaines ont un d terminisme biologique. Idem
pour le fonctionnement collectif des communaut s humaines.

MAIS cette approche ne tient pas compte des variations culturelles et des symboliques sociales et
culturelles. Par exemples : quid du d terminisme biologique = lors de l'adoption d'un enfant
venu d'une autre soci t (son intégration dans la société n’aurait pas été la même ?) Il y a
également des variations d'une soci t l'autre, des variations temporelles au sein d'une m me
soci t . Mais aussi des diff rences de relations au monde entre la 1 re et la 2nd g n ration
d’immigr s.

=> LA DIFF RENCE DES SEXES

Les principaux traits structuraux pour distinguer homme et femme dans les soci t s humaines
: l'homme peut f conder la femme et la femme a des menstruations, porte l'enfant, le met au
monde et l’allaite.
- Exemple des Nuer (Afrique de l’Est) : seules les femmes capables de mettre au monde un
enfant sont consid r es comme femme. Une femme st rile est vue l'image d'un homme. Elle
peut pouser une ou plusieurs femmes (qui pourront tre f cond es par des parents ou amis).
L'homme (la femme st rile) sera consid r e comme le p re et jouira de toutes les pr rogatives
sociales de cette fonction.
- Exemple des Chambuli (Nouvelle Guin e) : la femme est le partenaire dominant et l'homme
est consid r comme moins capable et plus motif.

Ces exemples illustrent que le corps ne se r sume pas une appartenance biologique. Les
attributs assign s au sexe rel vent de choix culturels et sociaux, et pas (uniquement) d'un

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 d terminisme biologique. La condition de l'homme et de la femme n'est pas inscrite dans leur tat
corporel => c’est une CONSTRUCTION SOCIALE
Dans nos soci t s, la petite fille ou le petit gar on sont duqu s sur une pr destination sociale qui
impose un syst me d'attitudes r pondant aux st r otypes sociaux du masculin ou du f minin.
Cette condition sociale est renforc e par les parents, les enseignants, les m dias, etc. Il y a un
encouragement la douceur, la docilit pour les femmes et la virilit avec le statut de
protecteur pour les hommes.
Les qualit s morales et physiques attribu es l'homme ou la femme ne sont pas inh rentes
des attributs corporels, mais la signification sociale qu'on leur pr te et aux normes de
comportement que cela implique. Les mouvements f ministes ont largement contribu faire
voluer les st r otypes et posent la question politique du corps de la femme (droit l'avortement,
violences conjugales, f minicides, violences sexuelles, etc)

=> D CONSTRUIRE LE GENRE

On peut prendre l’exemple des transformations sociales d'une repr sentation du corps avec la
contestation de la polarit masculin-f minin. Le genre devient le fait d'une d cision propre et
d'une pratique cosm tique adapt e pour tre homme/femme/trans/autre ind pendamment du sexe
biologique. Le genre n'est plus pos en dualit mais comme de multiples possibilit s
d pendantes du discours que l'individu tient sur lui-m me.
La mouvance queer traduit la volont de se d marquer des crit res d'apparence r gis par les
normes sociales des corps genr s. Chaque individu est le ma tre d'oeuvre de son genre, de
l'apparence de sa pr sence au monde et de sa sexualit . Le corps, le genre et l'orientation
sexuelle sont des constructions sociales avant tout personnelles (et donc r vocables).

=> LE CORPS FANTASMATIQUE DU RACISME

Le racisme repose sur une relation fantasmatique du corps. Le fantasme du corps collectif =
race.
La discrimination des corps se fait sur des traits facilement identifiables et impose une version
r ifi e du corps. La pr sence de l'autre se r duit son corps, l'homme est alors un artefact de
son apparence physique. Le racisme repose sur un dualisme o le raciste accorde son attention
au corps, et pas l’esprit.

=> LE CORPS HANDICAP : AMBIVALENCE

Selon le discours sociale, l'homme handicapé est un membre part enti re de la communaut , sa
dignit et sa valeur personnelle ne sont pas entam es par son handicap.
Il est marginalis , mis l' cart de la vie collective (travail, aides sociales, d placements et
infrastructures urbaines non adapt es). Il ne dépend que du regard de l’autre.
Cela se traduit par le vocabulaire "handicap " distinguer de l' "individu avec un handicap ».
C’est la différence entre tre et avoir. Le terme "handicap " r duit l'individu son corps, sa
condition physique. La relation l'autre met en jeu un corps effac , en ce sens que le rituel social
tient faire semblant que l'alt ration physique ne cr e aucune diff rence et aucun obstacle
l’interaction. Le corps handicap rappelle la fragilit de la condition humaine.

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 Introduction à la santé publique
Le module Santé Publique a pour objectif de replacer les questions de santé non plus à l’échelon
individuel, mais à l’échelon de la collectivité. Plusieurs questions sont ainsi posées : Comment
mesure-t-on l’état de santé des populations ? Comment sont évaluées les conditions qui
améliorent et aggravent ces états ? Dans un but de prévention, comment identi e-t-on les
comportements et pratiques des individus qui in uencent la santé et comment recherche-t-
on des moyens susceptibles de réduire les risques ? Di érents mécanismes interviennent dans le
maintien d’un état de bonne santé et, selon les pays, les pouvoirs publics en assument
partiellement ou totalement la responsabilité. Face à la maladie, plusieurs réponses sont
possibles en fonction de la formation des professionnels et des établissements disponibles.
Partout la santé à un coût pour l’individu et la collectivité. Avec l’avancée des recherches, ce coût
va croissant et l’accès aux soins peut être di cile. Des mesures de protection sociale tentent
d’apporter une compensation partielle aux inégalités de santé.

1. Dé nitions de la santé et de la santé publique

L’Organisation Mondiale de la Santé est à l’origine de la dé nition la plus connue de la santé
(1946) : « La santé est un état complet de bien être, tant physique que mental,
psychologique et social qui ne consiste pas seulement en l'absence de maladie ou
d'in rmité ». La santé publique, terme symétrique du concept individuel et intime de la santé,
considère la santé des populations telle qu’on l’observe, la mesure, la protège, l’améliore mais
aussi l’interaction entre le milieu de vie et l’organisation de la vie sociale et politique, de manière à
donner la meilleure réponse possible aux besoins de santé tels qu’ils sont exprimés ou perçus.
L’OMS dé nit ainsi la santé publique (1952) : « La science et l’art de prévenir les maladies, de
prolonger la vie et d’améliorer la santé et la vitalité mentale et physique des individus, par le
moyen d’une action collective concertée visant à assainir le milieu, lutter contre les
maladies, enseigner les règles d’hygiène personnelle, organiser des services médicaux et
in rmiers en vue d’un diagnostic précoce et du traitement préventif des maladies, mettre en
œuvre des mesures sociales propres à assurer à chaque membre de la collectivité un
niveau de vie compatible avec le maintien de la santé ».
Cet e ort pour mieux comprendre les problèmes de santé et entreprendre des actions adaptées
s’appuie sur des principes éthiques anciens proclamés dans le Serment d’Hippocrate. Ce
serment est prêté lors de la soutenance de la thèse de doctorat en médecine. Il fonde, aujourd’hui
encore les pratiques de la médecine occidentale qui se réfère aux règles suivantes :
- la défense de la vie
- l’égalité de la prise en charge des hommes face à la sou rance et à la maladie
- la défense du secret, droit fondamental du malade
- l’obligation morale de la connaissance et de la transmission du savoir
Aussi le rôle de tout professionnel de santé est de :
- promouvoir la santé dans sa dimension physique, mentale, individuelle et sociale
- respecter toutes les personnes, leur autonomie et leur volonté
- donner des soins sans discrimination
- ne pas se laisser in uencer par le gain ou la gloire
- taire les secrets…
- soulager les sou rances, ne pas prolonger les agonies
- préserver son indépendance
- connaître ses limites et se perfectionner
Pour répondre à ces questions complexes, la santé publique se fonde sur des disciplines
multiples qui dépassent le cadre de la biomédecine dont la principale est l’épidémiologie (dont
l’outil principal est la statistique), mais aussi la démographie, les sciences de l’information,
l’économie et la gestion, les sciences sociales et comportementales, les sciences politiques, le
droit (réglementation).

2. Les déterminants de la santé

La santé des êtres humains est conditionnée par une série de facteurs physiques et chimiques,
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 biologiques et génétiques, psychologiques et sociaux, philosophiques et économiques.
L’individu subit ces multiples agresseurs dont les e ets varient en fonction de la nature et la durée
de l’exposition. Le terme « déterminants de la santé » couvre un large spectre de facteurs. En
1994, le Haut Conseil de la santé publique distingue les déterminants :
- génétiques
- comportementaux individuels
- sociaux et environnementaux
- liés aux systèmes de soins
Par exemple, dans le domaine santé-environnement, les maladies respiratoires allergiques sont
déterminées à la fois par l’exposition à certaines substances chimiques (polluants) ou physiques
(particules) contenues dans l’air ou aux conditions climatiques, mais aussi à l’environnement
social (condition et lieu d’habitation,…), la susceptibilité des individus (terrain atopique, immunité)
et les conditions de prise en charge par le système de soins (éducation à la santé, accès aux
médicaments, …). Ces déterminants sont variables d’un pays ou d’une région à l’autre.
Concernant les déterminants sociaux de la santé, l’Organisation Mondiale de la Santé quali e
ainsi les circonstances dans lesquelles les individus naissent, grandissent, vivent, travaillent et
vieillissent ainsi que les systèmes mis en place pour faire face aux problèmes de santé des
populations. Ces circonstances re ètent les politiques des pays et leur niveau de richesse. Les
déterminants sociaux de la santé sont l'une des principales causes des inégalités en santé,
c’est à dire des écarts enregistrés au sein d'un même pays ou entre les di érents pays du monde.

3. Risques et facteurs de risque

Un risque est la probabilité d’être exposé à un danger qui a pour conséquence la survenue
d’un événement plus ou moins grave en terme de dommage. En épidémiologie, on mesure un
risque par la probabilité d'occurrence d’un événement donné, c’est-à dire sa fréquence et sa
gravité. On peut dire des risques qu’ils sont intolérables, acceptables, ou encore, si l’on considère
la durée d’une exposition, qu’ils sont limités (ou non) dans le temps. On classe la sévérité des
risques en plusieurs catégories : il peut survenir des catastrophes, on peut identi er des dangers,
mais il y aussi des risques « à la marge », et des risques négligeables. La pyramide des risques
indique que les risques sont les plus graves sont les moins fréquents, et vice versa.
Un facteur de risque est tout ce qui augmente la probabilité de développer une maladie ou
d’altérer la santé. On peut étudier les facteurs de risque liés aux comportements individuels
(tabac, alcool, nutrition et risques de cancers ou de maladies cardio-vasculaires), à
l’environnement (ex : certains polluants chimiques et risques de cancers / maladies neurologiques
/ troubles de la fertilité), aux changements climatiques (ex : réchau ement et risques de maladies
infectieuses à transmission vectorielle), mais aussi à la qualité des soins (ex : interventions
chirurgicales et infections nosocomiales).

4. Le paradoxe français
En matière de santé publique, le paradoxe français peut être résumé par la coexistence des
points positifs et négatifs. Le pays a de bons indicateurs de santé par rapport aux pays de l’Union
Européenne. Ainsi, la France :
• est en bonne position pour l’espérance de vie à la naissance dans les deux sexes (80 ans)
• est en 1ère position pour l’espérance de vie à 65 ans chez les femmes
• a le taux de mortalité cardio-vasculaire le plus bas
• possède un faible niveau de mortalité pour les 0-15 ans avec notamment un taux de mortalité
infantile qui a diminué de moitié en 7 ans et reste l’un des plus faibles au monde.
Il existe des évolutions positives en matière de prévention sur les facteurs de risque individuels et
collectifs :
• poursuite de la baisse de la consommation de tabac, et à moindre degré d’alcool (reste un
problème en émergence chez les jeunes)
• baisse globale de la mortalité, en particulier cardio-vasculaire, mais aussi pour d’autres
pathologies telles que certains cancers (sein, colon), le SIDA, …
• amélioration notable de la qualité de vie des personnes âgées (traitement de la cataracte,
prothèses, aide à la dépendance, …)
• amélioration de la prise en charge de la douleur aiguë et chronique
Un e ort nancier important est consenti pour la prise en charge médicale et la prévention par
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 rapport aux ressources disponibles :
• environ 12% des richesses nationales (PIB) consacrés aux dépenses de santé, ce qui place
la France dans les pays qui dépensent le plus pour leur santé
• une hausse régulière des dépenses de santé
En revanche, la France se caractérise par :
• une mortalité prématurée parmi les plus élevées d’Europe. Cette surmortalité précoce,
prédominant chez les hommes, réduit considérablement l’espérance de vie à la naissance. Elle
traduit un recours encore trop faible à la prévention primaire (action sur les facteurs de risque
individuels).
• des inégalités de santé marquées entre les sexes, les catégories sociales, ou les régions
françaises
• une couverture vaccinale souvent insu sante en regard de l’o re en soins et de la forte
densité médicale (exemple de la couverture vaccinale contre la rougeole).
• un taux élevé d’interruption volontaire de grossesse, probable témoin d’une pratique
insu sante de la contraception
• une consommation de certains médicaments parmi les plus élevée d’Europe, en particulier
pour les anxiolytiques et les antibiotiques.
• des services d’urgence à l’hôpital saturés alors que parallèlement, la densité des médecins
libéraux reste assez forte en milieu urbain.
Les explications de ces paradoxes sont complexes, et ne seront pas détaillées ici. Retenons
simplement que, comme d’autres pays développés, la France devra intensi er ses e orts dans
l’avenir pour certaines priorités, en particulier faire face au vieillissement de la population en
organisant une véritable prise en charge de la dépendance liée à l’âge, et réduire la mortalité
prématurée et les inégalités de santé en développant plus son o re de prévention au travers du
système de santé et de soins.

5. Les priorités de santé en France :

Du point de vue de la santé publique, et au vu des di érentes lois qui se sont succéder ces
dernières années, on peut résumer en quatre points essentiels ces priorités :
• mettre l’accent sur la prévention et agir sur les déterminants de la santé (dépistage,
vaccination, addictions, groupes vulnérables, ..)
• améliorer le dispositif de sécurité et de veille sanitaire pour mieux répondre aux menaces et
dangers auxquels sont exposés la population
• structurer la médecine de parcours à partir du premier recours (dossier médical partagé, tiers
payant, lutte contre les déserts médicaux,…)
• promouvoir l’action collective et les droits des patients (démocratie sanitaire)

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 Mesure de l’état de santé : indicateurs et
inégalités de santé
1. Concepts et dé nitions
La santé d’une population peut se dé nir comme un état de bien-être physique et moral d’un
groupe d’individus à un moment ou sur une période donnée. Il s’agit donc d’un phénomène
dynamique qui change à tout instant. Tout individu naît, vit, devient malade ou sou re de
handicap, puis meurt. Ces di érents événements au cours de la vie peuvent être appréhendés en
mesurant la natalité, la morbidité et la mortalité dans une population dé nie.
On peut prendre en compte les phénomènes de santé dans ce qu’ils ont d’objectif, c’est-à-dire
de quanti able (nombre d’infarctus du myocarde, de cancer du poumon ou de Sida) : on parle
alors de morbidité objective. On peut aussi mesurer des phénomènes plus subjectifs pouvant
représenter des priorités de santé aux yeux des citoyens (douleurs, lombalgies, fatigue, anxiétés) ;
on parle de morbidité ressentie. En n, on peut mesurer la santé par le recours aux soins ; on
parle de morbidité diagnostiquée.
La mesure de l’état de santé d’une population permet ainsi de dé nir la fréquence et la répartition
des problèmes de santé selon des indicateurs précis. Elle constitue un préalable aux prises de
décision en santé publique.

2. Les indicateurs de santé

Les indicateurs de santé sont des variables quantitatives permettant d’évaluer un état de santé.
Nous parlerons ici avant tout des indicateurs de mortalité et de morbidité.

2.1. MORTALITÉ / ESPÉRANCE DE VIE

La mortalité est le nombre de décès survenant dans une population au cours d’une période
d’observation. Plusieurs indicateurs de mortalité peuvent être dé nis.
Le taux brut de mortalité est le nombre de décès pendant la période d’observation (d) rapporté à
la population générale pendant cette période, soit d / Nd(t). Le taux de mortalité peut être exprimé
spéci quement pour une maladie donnée : c’est le nombre de décès liés à cette maladie rapporté
à l’e ectif de la population générale (malades et non malades) observée pendant la période, soit
d(m) / Nd(t).
En épidémiologie, on utilise souvent des taux mortalité spéci que pour une classe d’âge, une
catégorie socio-professionnelle, etc. Le taux de mortalité spéci que par classe d’âge est le
nombre de décès dans cette classe d’âge rapporté à l’e ectif de la population dans cette classe
pendant la période, soit d(a) / Nad(t).
La mortalité prématurée est dé nie comme la mortalité dans la population avant 65 ans. La
lutte contre la mortalité prématurée est un objectif prioritaire des programmes de santé publique.
Chez les enfants, des indices spéci ques sont dé nis :
• Indice de mortalité infantile : nombre de décès avant l’âge d’1 an rapporté à 1000
naissances vivantes
• Indice de mortalité néonatale : nombre de décès avant l’âge de 28 jours rapporté à 1000
naissances vivantes
• Indice de mortalité périnatale : nombre de morts fœtales et de décès avant l’âge de 7
jours rapporté à 1000 naissances mortes ou vivantes
Le taux de létalité, à ne pas confondre avec le taux de mortalité spéci que pour une maladie, est
le nombre de décès pour cette maladie rapporté au nombre de sujets ayant la maladie, soit d(m) /
N(m).
Ainsi, la létalité d’une maladie peut être élevée alors que la mortalité pour cette maladie est faible
dans la population. La létalité re ète la gravité de la maladie plus que son poids spéci que
dans la population générale.
Le taux de mortalité proportionnelle est le nombre de décès pour une maladie rapporté au
nombre totale de décès toute cause confondue pendant la période d’observation, soit d / N(d).

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 Cet indicateur est utilisé lorsqu’on veut classer les causes de décès.L’espérance de vie (EV) est
l’un des indicateurs les plus souvent utilisés dans une approche dynamique de l’état de santé
d’une population.
• Espérance de vie à la naissance : nombre moyen d’années qu’une cohorte d’individus nés la
même année a réellement vécu calculé à partir de l’âge moyen au décès. Cet indicateur
exprime à un instant donné la durée de vie d’une population et par projection, si les conditions
restaient les mêmes, la durée de vie moyenne de cette population.
• Espérance de vie à l’âge x : nombre moyen d’années qu’une cohorte d’individus nés la même
année et encore vivant à l’âge x a réellement vécu. Par exemple à 60 ans : nb moyen d’années
restant à vivre au delà de 60 ans pour les personnes ayant atteint 60 ans.
L’EV estimée par l’âge moyen au décès calculée à un instant donné prédit le nombre moyen
d’années qu’un individu peut espérer vivre au-delà de l’âge x (en supposant que la probabilité de
décès resterait la même qu’à l’âge x dans les années futures). Cet indicateur permet de comparer
les durées de vie de di érentes populations, et de mesurer les tendances séculaires. On utilise
souvent l’espérance de vie à la naissance qui représente la durée moyenne de vie pour un
nouveau-né si la mortalité ne se modi e pas.

2.2. MORBIDITÉ
« La morbidité est à la maladie ce que la mortalité est à la mort ». On pourrait aussi la dé nir
comme l’écart entre l’état de santé du sujet ou de la population et l’état de bien être. La morbidité
dé nit donc la maladie ou ses symptômes.
Quelle soit subjective ou objective, elle peut être mesurée par des indicateurs de fréquence que
l’on appelle la prévalence et l’incidence.
Le taux de prévalence est le nombre de cas d’une maladie (m) à un instant donné (t) rapporté à
l’e ectif de la population étudiée (N) à cet instant : P = m / Nt
Le taux d’incidence est le nombre de nouveaux cas d’une maladie (m) survenus pendant une
période temps (t1 à t2) rapporté à la population exposée au risque entre t1 et t2 : I = m/N(t2 – t1)
La prévalence est donc une mesure instantanée de l’état de santé d’une population alors que
l’incidence est une mesure dynamique au cours du temps. Au cours de la période étudiée,
chaque individu de la population peut être exposé au risque de façon variable. Cette variabilité
peut être prise en compte dans le dénominateur du taux d’incidence (densité d’incidence exprimé
en unités de temps).
La prévalence est égale à l’incidence multipliée par la durée moyenne de la maladie dans la
population (P = I x d). Ainsi, même si le nombre de nouveaux cas d’une maladie reste stable
(incidence), la prévalence peut augmenter si la durée de la maladie augmente.

3. Principales données en France

MORTALITÉ
L’espérance de vie à la naissance (EVN) varie chaque année, se traduisant par une variation des
taux de mortalité. Jusqu’en 2014-2015, l’EVN a augmenté régulièrement d’environ 3 mois par
an. Depuis, l’EVN n’augmente plus en France, voire a diminué transitoirement pendant la période
COVID. Les causes de cette stabilisation sont multiples et di cile à interpréter. L’EVN reste plus
élevée chez les femmes que chez les hommes : les femmes vivent en moyenne 6 ans de plus
que les hommes. Cette di érence reste stable sur une longue période. La mortalité prématurée
représente plus de 100 000 décès annuels (environ 20% de la mortalité globale). Bien qu’en
diminution, elle reste importante chez les hommes qui représentent les deux tiers des décès
avant 65 ans. La réduction potentielle des facteurs comportementaux auxquels la mortalité
prématurée est liée constitue la mortalité évitable (tabac, alcool, comportements dangereux). La
politique et l’e cience du dépistage ainsi que le progrès de certaines thérapeutiques constitue
aussi un élément important qui pourrait réduire cette mortalité, en particulier celle des cancers ou
du SIDA.

Quelques données sur les causes de mortalité en France

Les cancers sont désormais la première cause de mortalité globale tout âge et sexe
confondus avec une part d’environ un quart des décès et sont responsables, avec les maladies
de l'appareil circulatoire (ou cardio-vasculaire) de presque la moitié des décès, auquel s’ajoutent
les morts violentes, la COVID-19 (2020-2021 seulement), les maladies du systèmes nerveux

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 (Alzheimer, Parkinson), les maladies respiratoires (hors cancer), métaboliques (diabète, …) et les
maladies de l’appareil digestif. La hiérarchie des causes de décès varie fortement selon le sexe et
l'âge. La majorité des décès par cancer et MCV survient après 65 ans. Le taux de mortalité
standardisé sur l’âge est 2 fois plus élevé chez les hommes que chez les femmes. Le cancer
représente la première de cause de mortalité chez les hommes et chez les femmes après suit les
maladies cardiovasculaires. En termes de mortalité, chez les hommes, le cancer le plus fréquent
est le cancer du poumon, suivi du cancer de la prostate et du colon-rectum. Le cancer du
poumon est en inquiétante progression chez les femmes, au 2ème rang derrière le cancer du
sein (1er rang) et devant celui du colon-rectum (3ème rang). Le cancer du pancréas est la 4ème
cause de mortalité par cancer dans les deux sexes.
Les accidents, traumatismes et suicides regroupés en morts violentes constituent la troisième
cause de décès, et la première cause de décès dans la tranche d’âge 15-35 ans. On notera
que le nombre d’accidents de la route a sensiblement baissé en 20 ans de même que le nombre
de tués grâce à un renforcement des actions de prévention : limitation de vitesse, port de
ceinture, amélioration de la sécurité, lutte contre l’alcoolisme. En ce qui concerne les suicides
causant un décès, leur taux est sensiblement plus élevé chez les hommes que chez les
femmes. Globalement, la part de morts violentes dans la mortalité globale tend à diminuer depuis
10 ans. En n, en 2021, durant la pandémie, la COVID-19 est devenue la 3ème cause de mortalité
derrière les cancers et MCV.

MORBIDITÉ
La mortalité ne re ète qu’imparfaitement l’état de santé d’une population puisqu’elle ne
mesure que l’impact des pathologies les plus graves potentiellement mortelle. Les indicateurs de
morbidité (prévalence, incidence) permettent en revanche d’apprécier un grand nombre de
phénomènes de santé, qu’ils aient ou non une évolution mortelle. De nombreuses maladies ont un
impact de santé important, ou sont parfois invalidantes, sans que le pronostic vital soit engagé.
Ces indicateurs sont en général obtenus par les systèmes de surveillance épidémiologique. Il
n’est cependant pas possible de mettre en place une surveillance permanente et exhaustive de
toutes les maladies ou problèmes de santé. Les systèmes mis en place surveillent l’incidence des
a ections ou maladies prioritaires telles que les maladies infectieuses (déclaration obligatoire,
centres de référence), les cancers (registres), les pathologies professionnelles, les
maladies liées à l’environnement, les a ections périnatales, etc… La fréquence des maladies
les plus redoutées par la population (accident de la circulation, cancer, maladies
cardiaques, Sida, dépression), ou les plus fréquemment déclarées par la population, pas
toujours graves, mais qui occasionnent un recours fréquent aux soins ou des mises en invalidité
peut être aussi un bon re et de l’état de santé d’une population, ou du moins de ses besoins de
santé. La morbidité ressentie ou diagnostiquée donne ainsi une image assez di érente de
l’état de santé dans la population de la morbidité objective mesurée par les enquêtes
épidémiologiques.

4 –Inégalités sociales de santé

4.1 DIFFÉRENCES DE MORTALITÉ ET DE MORBIDITÉ, NOTION DE « GRADIENT SOCIAL» :
En 20 ans, l'espérance de vie en France a augmenté pour toutes les catégories, mais cette
augmentation a été plus forte dans les catégories les plus favorisées. La France révèle plus de
7 ans de di érence d’espérance de vie entre les ouvriers et les cadres. A 35 ans, 2 ouvriers
sur 8 décèderont avant 65 ans, pour 1 décès de cadre sur 10 seulement. Entre 25 et 54 ans, la
surmortalité des ouvriers et employés par rapport aux cadres et professions libérales concerne
quasiment toutes les causes de décès, en particulier les cancers, les maladies cardiovasculaires
et les morts violentes. Les comparaisons internationales ne sont pas favorables à la France :
la mortalité chez les hommes de 45 à 59 ans exerçant une profession manuelle, est supérieure
de 71% par rapport à ceux qui exercent une profession non manuelle. Cette surmortalité varie de
33 à 53% dans les autres pays.
On retiendra que des facteurs collectifs in uent sur l’état de santé : le soutien de l’entourage
(parents, amis …), le capital social (sécurité d’un quartier, cohésion d’un milieu professionnel…), la
position hiérarchique (la domination engendre le stress…) contribuent aux inégalités sociales de
santé qui persisteront à la retraite ! C’est ce que l’on appelle le gradient social. Du point de vue
des préoccupations individuelles, on observe que dans des situations précaires, les questions de
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santé, même les plus alarmantes, peuvent prendre un rang secondaire parmi les préoccupations
quotidiennes. Cette attitude de relégation a pour corollaire la fréquence des comportements de
prise de risque (alcool, tabac, conduite automobile risquée, toxicomanie, violence …).

4.2 DISPARITÉS SOCIALES ET DANGERS POUR LA SANTÉ

En France, parmi les sources importantes de disparités sociales de santé, gurent les
comportements vis-à-vis de l’alcool et du tabac : on fume et on boit plus chez les ouvriers que
chez les cadres. La situation de précarité joue aussi pour renforcer ses comportements. En
Grande Bretagne et au Canada, des analyses aboutissent à l’hypothèse que les
situations de travail sans marge de manœuvre et d’initiative ainsi que les positions de « dominés »
sont des facteurs de fragilité de santé. Ces attitudes peuvent contribuer à dresser une barrière
entre les malades en situation précaire et les professionnels de santé :
• le recours au soin est tardif pour de multiples raisons : nancière (malgré la CMU), culturelle,
manque d’attention à sa santé et/ou de con ance envers le personnel soignant…
• cet ensemble de comportements, s’opposant à la culture médicale et aux contraintes du
métier, peut être mal compris par les professionnels.

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 Vaccinations et prévention des maladies
infectieuses
Introduction
Interventions médicales de santé publique par excellence, les plus e caces et les moins
coûteuses pour protéger enfants et adultes contre les maladies infectieuses, les vaccinations ont
permis de contrôler voire d’éradiquer les maladies infectieuses les plus sévères contre
lesquelles aucun traitement n’était disponible. Le succès des vaccinations depuis 2 siècles réside
dans leur capacité à induire des défenses immunitaires protectrices avant toute exposition à un
pathogène, grâce à une longue éducation de la mémoire immunitaire. Mais les vaccinations se
heurtent aujourd’hui à des dé s croissants liés à la nécessité d’une part de développer des
vaccins e caces contre des maladies infectieuses plus complexes telles que la tuberculose, le
paludisme ou le SIDA ou contre des virus émergents tels Ebola, Zika, chikungunya, Coronavirus...
et, d’autre part, de protéger de nouvelles populations : les sujets âgés ou atteints de maladies
chroniques ou immunodéprimés.
Par ailleurs les succès des vaccins génèrent de nouveaux dé s en modi ant les balances
béné ces-risques dans nos pays où les vaccins ont fait disparaitre certaines maladies. Ces
succès ont modi é la perception sociétale, voire médicale, des vaccinations, conduisant les
sociétés à minimiser les risques liés aux infections et à négliger les vaccins, vécus lors de
leur apparition comme des conquêtes médicales exceptionnelles, pour se concentrer sur le risque
d’e ets secondaires. Ainsi face à une vague croissante d’hésitation vaccinale en France exposant
à la diminution de la couverture vaccinale, le Ministère de la Santé a rendu obligatoires les 11
vaccins de la petite enfance depuis 2018.
Le succès de la vaccination anti-Covid 19 en 2021 illustre ces dé s remportés grâce à des
technologies innovantes et à la capacité de la société à accepter ces innovations et les percevoir,
malgré ses hésitations, comme un instrument unique et remarquablement e cace de lutte contre
les maladies infectieuses.

Historique
Jenner inventa la vaccination et Pasteur les vaccins.
La prévention de la variole, maladie infectieuse mortelle dans 30% des cas, utilisait en Asie
jusqu’au XVIIIe siècle la méthode de variolisation consistant à déposer une goutte de pustule de
variole dans la narine ou la peau, et protégeant des varioles à venir au prix d’importants risques
infectieux.
En 1796, Jenner s’en inspira pour initier le principe de la vaccination en inoculant le contenu de
pustules identiques à la variole mais provenant de la vaccine des vaches et pouvant contaminer
la peau humaine sans disséminer à l’ensemble du corps. Le virus de la vaccine (de vacca), ou
Cow-Pox, contenu dans ces pustules est proche mais non identique à celui de la variole et peu
pathogène pour l’homme. L’inoculation volontaire de cette vaccine à l’homme permit de protéger
d’infections ultérieures par le virus de la variole. Le succès de cette vaccination en Angleterre par
transmission directe de bras à bras incita Napoléon à la ramener en France pour vacciner ses
armées. Cependant les complications fréquentes et sévères de cette vaccination antivariolique
alimentèrent dès le 19e siècle les premières ligues anti-vaccinales et le recul de ces
pratiques. Ainsi lors de la guerre de 1870 on dénombra 23 750 soldats français morts de variole
contre 297 allemands, l’armée prussienne étant fortement vaccinée. Ce désastre associé aux
résistances croissantes de la population civile incita à rendre obligatoire en 1902 la vaccination
antivariolique. La production du vaccin avait progressé : il était désormais directement cultivé sur
peau de génisse. L’intensi cation universelle après 1959 des campagnes de vaccination
antivariolique de masse permis en 1980 à l’OMS de déclarer la variole comme dé nitivement
éradiquée, consacrant ainsi la découverte de Jenner.
Un siècle après, Pasteur et ses élèves développèrent une approche plus scienti que pour inventer
de nouveaux concepts de vaccins. D’abord les vaccins vivants atténués par « cultures vieillies »
de nombreux pathogènes, principe utilisé en 1885 dans le 1er essai de vaccin contre la rage :
J.Meister mordu par un chien supposé enragé reçut 13 inoculations en dix jours de vaccin
atténué et ne développa jamais la rage. Plus tard les Pasteuriens Calmette et Guérin élargirent
au concept de vaccin vivant « chimérique » par combinaison de plusieurs bactéries atténuées
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 pour le BCG. Dans l’intervalle, l’école Pasteurienne inventa le concept des vaccins «inertes» dont
font partie les vaccins inactivés composés d’agents infectieux tués au formol, et les anatoxines
vaccinales, faites de toxines bactériennes inactivées contre le tétanos ou la diphtérie par exemple
mais dont la capacité vaccinante nécessite de les mélanger à des adjuvants.
Un nouvel essor vaccinal apparut au 20e siècle avec d’une part l’explosion des vaccins vivants
atténués encore utilisés aujourd’hui contre la rougeole, l’oreillons, la rubéole, la èvre jaune... et,
d’autre part, le développement de vaccins sous-unitaires, composés de fractions réduites de
l’agent infectieux ciblées par les défenses, assurent les succès des vaccins anti-hépatite B, anti-
papillomavirus, ou anti-méningites à Haemophilus in uenzae, pneumocoques ou méningocoques.
Les progrès du génie génétique facilitèrent d’abord l’adaptation saisonnière des vaccins
antigrippaux et la production des vaccins sous-unitaires protéiques. Ces nouvelles « plateformes
vaccinales » ont été utilisées notamment contre la dengue, Ebola et surtout contre la Covid19.
En n l’explosion exceptionnellement rapide et e cace des vaccins par ARN messager contre
la Covid19 a illustré l’immense apport des méthodes modernes de biologie moléculaire
résultant d’approches scienti ques et rationnelles longues et minutieuses.
Cependant les dé s à l’innovation persistent : des vaccins restent à élaborer contre les maladies
liées à la pauvreté, paludisme, tuberculose et SIDA ou contre les épidémies dues à des
pathogènes émergents comme la grippe pandémique, les infections respiratoires sévères à
coronavirus, la èvre Ebola... imposant de nouveaux progrès vaccinaux pour protéger rapidement
les populations. En outre il devient nécessaire de protéger contre les maladies infectieuses des
populations à haut risque : sujets âgés, immunodéprimés ou porteurs de maladies
chroniques, imposant une e cacité accrue des vaccins classiques.
Mais les succès croissants des vaccins ont fait oublier aux populations vaccinées les dangers des
maladies infectieuses transmissibles pour ne retenir que les risques hypothétiques d’e ets
indésirables des vaccins. De cette balance négative vis-à-vis des vaccins est née l’hésitation
vaccinale, particulièrement en France où ont été rendus obligatoires les 11 vaccins
recommandés de la petite enfance. Cependant le succès de la campagne vaccinale anti-Covid19
montre que cette hésitation est réversible et démontre avec éclat l’e cacité des vaccins.

Principes de la vaccinations et composition des vaccins

PRINCIPE DE LA VACCINATION : L’ACQUISITION DE LA MÉMOIRE IMMUNITAIRE
Les vaccins sont des préparations antigéniques induisant une immunité protectrice durable
capable de prévenir les maladies sous contrôle immunitaire. Ces propriétés dé nissent leur
immunogénicité et sont conditionnées par leur composition. Par leur capacité à induire une
mémoire immunitaire durable ils permettent ensuite de mobiliser rapidement ces défenses lors de
l’exposition ultérieure au pathogène ciblé, constituant ainsi le principe de base de la prévention
vaccinale. La mise en place de cette mémoire nécessite de longues étapes de coopération entre
les di érentes cellules et composants de l’immunité innée et adaptative dans les semaines
suivant la vaccination. Cette éducation du système immunitaire permettra ensuite à l’organisme
de contrôler l’infection et/ou la maladie.
COMPOSITION DES VACCINS :
De nombreuses familles de vaccins ont été élaborés selon des principes di érents dont
l’utilisation est dictée par le besoin d’élaborer telles ou telles défenses immunitaires contre les
agents infectieux. Ils se répartissent en 2 grandes classes : vaccins vivants et vaccins inertes,
eux-même composés de principes di érents. De plus des adjuvants de l’immunité peuvent être
nécessaires pour compléter le pouvoir immunogène des vaccins.
=> Vaccins vivants atténués :
Ces vaccins vivants atténués créent lors de la vaccination une infection à minima, inapparente
mais capable d’activer puissamment et rapidement l’ensemble des défenses immunitaires.
- Le risque de réplication incontrôlée en est le corollaire et ces vaccins vivants sont contre-
indiqués chez toute personne sou rant d’un dé cit des défenses immunitaires- Une seule à 2
injections su sent à induire une immunité très durable, souvent à vie.
- Ils ne nécessitent pas d’adjuvants
- L’e cacité remarquable de ces vaccins vivants atténués est illustrée par l’éradication de la
variole, la quasi-éradication de la poliomyélite et la protection obtenue contre la pandémie
de Covid19.
Ils sont élaborés à partir :
o d’un pathogène touchant une autre espèce animale et naturellement peu virulent chez
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 l’homme comme la vaccine bovine de Jenner,
o ou, majoritairement, de longues cultures de l’agent infectieux humain responsable de la
maladie à combattre permettant de sélectionner des souches ayant perdu de leur virulence. Ceci
est utilisé pour les vaccins anti-rougeole, rubéole, oreillons, varicelle, evre jaune,
poliomyélite, ou le Bacille de Calmette et Guérin (BCG), selon la méthode Pasteurienne
o ou récemment par génie génétique. Il peut s’agir de «réassortiment génétique» comme pour le
vaccin contre les gastro-entérites à rotavirus, ou plus récemment de recombinaison d’un vecteur
composé d’un vaccin atténué dans lequel est inséré le gène de l’agent infectieux à combattre.
Actuellement un Adénovirus atténué ayant perdu son pouvoir réplicatif est le plus souvent utilisé
comme « vecteur » porteur du gène de l’agent infectieux ciblé : Ebolavirus ou SARS-CoV2.

=> Vaccins inertes :

Ces vaccins ne contenant pas d’agent infectieux vivant sont dénués de capacités réplicatives. Le
corollaire en est:
- une meilleure tolérance, sans contre-indication autre qu’une allergie potentielle
- mais une moindre immunogénicité que les vaccins vivants. Plusieurs injections initiales à
quelques semaines d’intervalle sont nécessaires pour induire une mémoire immunitaire durable.
Des rappels à intervalles de plusieurs années sont souvent nécessaires pour maintenir un haut
niveau de défenses protectrices. Leur plus faible immunogénicité impose le plus souvent d’y
ajouter un adjuvant.
L’e cacité préventive de ces vaccins inertes a permis de faire disparaitre notamment la
diphtérie, l’hépatite B professionnelle ou de réduire à quasi néans le nombre de méningites
mortelles de l’enfance ou de l’adolescence.
Plusieurs familles entrent dans cette classe :
o Vaccins inactivés à germe entier par inactivation physique ou chimique, comme certains
vaccins anti-poliovirus, anti-typhoide, peste, cholera, ou contre l’hépatite A, les encéphalites à
tique et japonaise. Le vaccin inactivé contre la grippe (anti-in uenza) saisonnière est fragmenté
a n d’augmenter l’immunogénicité et la tolérance ; il ne nécessite pas d’adjuvant.
o Vaccins sous-unitaires composés d’un seul composant du pathogène, choisi comme étant
la cible des défenses protectrices, ils permettent de concentrer l’immunité sur une seule cible et
de réduire les e ets secondaires potentiels du pathogène entier. Ils comprennent:
- Les anatoxines : résultant de l’inactivation des toxines bactériennes responsables
notamment de la diphtérie ou du tétanos, ou bien de la coqueluche ou du choléra.
- Les sous-unités protéiques des pathogènes, non toxiques mais cible principale des
anticorps, tels que le vaccin anti-hépatite B qui contient l’antigène de surface du virus (AgHBs) ou
le vaccin anti-papillomavirus (HPV) composé des protéines L du virus.
- Les vaccins polyosidiques composés d’antigènes glucidiques cibles des défenses
protectrices sont utilisés contre 3 classes de bactéries responsables de redoutables méningites
Haemophilus in uenza b (Hib), les pneumocoques et les méningocoques. Néanmoins la faible
immunogènicité de ces fractions impose de les lier chimiquement à des protéines porteuses a n
de renforcer leur pouvoir vaccinal intrinsèque.

=> Les ARNmessagers : cette toute nouvelle classe de vaccins entre dans la famille des
vaccins inertes sous-unitaires. Ils résultent de longues et rigoureuses années de recherche et
remplacent la sous-unité protéique par l’ARNm qui code pour elle, par exemple pour la protéine S
du SARS-CoV2 cible majeure des défenses protectrices. Ces ARNm sont synthétisés
chimiquement dans les laboratoires pharmaceutiques, puis encapsulés dans une vésicule
lipidique et n’ont pas besoin d’adjuvant. Une fois injecté, l’ARNm pénètre dans le cytoplasme
des cellules, mais non dans le noyau, et donne l’ordre aux cellules de fabriquer la protéine S qui
stimulera directement les défenses immunes. Cette révolution technologique a connu un essor et
une e cacité remarquables dans la lutte contre la Covid19 et est promise à un grand avenir pour
de futurs vaccins.
=> Adjuvants : l’immunogénicité de ces vaccins inertes est limitée par leur inactivation ou
leur puri cation. Celles-ci éliminent les composants des agents infectieux qui activent puissament
les défenses immunitaires. Cela impose le plus souvent l’addition d’adjuvants pour activer
puissamment le système immunitaire. Deux grandes classes d’adjuvants sont disponibles. Les
sels de minéraux, aluminium le plus souvent, ou les adjuvants phospholipidiques seuls ou
combinés aux sels d’aluminium . Ces adjuvants activent les défenses immunitaires mais

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 majorent également les réactions in ammatoires induites par les vaccins tout en conservant une
excellente tolérance.

Sécurité et balance béné ces / risques des vaccins

Les vaccins sont des produits de santé élaborés selon des principes tenant compte de leur
e cacité et de leur tolérance. Ils doivent être des produits sûrs: leur administration à des millions
de personnes bien portantes rend le risque d’e et indésirable grave inacceptable. Cependant
l’induction de réponses vaccinales protectrices impose dans tous les cas une activation puissante
et durable du système immunitaire indissociable de réactions in ammatoires. Après leur
autorisation, ils sont recommandés par les autorités sanitaires en fonction du risque d’exposition
aux maladies infectieuses selon la notion dite de balance béné ce-risque. Si de très nombreux
vaccins et adjuvants ont été développés il y a 50 à 60 ans selon des méthodes anciennes, le recul
dont on dispose sur cette échelle de temps et sur les milliards d’êtres humains qui en ont
béné cié, en font un des produits de santé les plus sûrs mais également les mieux surveillés.

EVALUATION DE LA SÉCURITÉ ET DE L’EFFICACITÉ DES VACCINS :

Les vaccins sont développés selon des principes identiques à celles de tout médicament et
imposent une autorisation de mise sur le marché (AMM) après plusieurs phases d’évaluation
strictement dictées par les lois internationales :
- développement préclinique : des études pharmacologiques, immunologiques et toxicologiques
véri ent l’immunogénicité et la tolérance du vaccin sur diverses espèces animales,
- développement clinique : se fait dans des essais cliniques très codi és, en trois phases:
o phase 1 évaluant la sécurité et la relation dose/réponse immunitaires sur des dizaines de sujets,
o phase 2 évaluant la sécurité l’immununogénicité, le schéma de vaccination sur des centaines de
sujets,
o phase 3 évaluant l’e cacité vaccinale et la tolérance sur de très grands nombres (plusieurs
dizaines de milliers) d’individus ayant une exposition connue au pathogène.
L’ensemble des résultats est soumis aux agences réglementaires (Agence Européenne du
Médicament et Agence Nationale de Sécurité des Médicaments (ANSM) pour aboutir à
l’enregistrement et l’autorisation de mise sur le marché (AMM) du vaccin.

SURVEILLANCE POST-AUTORISATION
L’introduction d’un nouveau programme de vaccination s’accompagne toujours d’un plan de
gestion des risques et d’une pharmacovigilance renforcée. Le risque d’e ets indésirables
survenant à des fréquences extrêmement faibles ne peut jamais être écarté pour des produits
délivrés chez des milliards d’individus. Une surveillance (dite de Phase 4) de ces e ets est
imposée aux rmes par les agences sanitaires. De plus tout personnel de santé constatant un
e et indésirable grave ou inattendu susceptible d’être lié à un vaccin qu’il l’ait ou non prescrit,
doit le déclarer immédiatement. Le public peut aussi signaler un e et indésirable. La tolérance
des adjuvants a souvent été incriminée en France mais est généralement excellente. De multiples
études épidémiologiques internationales évaluées par les agences sanitaires, les diverses
sociétés savantes, les académies de médecine et de pharmacie et l’OMS ont notamment permis
d’écarter la responsabilité des adjuvants et des vaccins dans la survenue de sclérose en
plaques (SEP) notamment apres vaccination anti-HBV ou anti-HPV. Ces études ont souligné la
notion d’association temporelle liant le grand nombre de vaccinations e ectuées à l’adolescence,
période du pic de survenue de poussées de SEP. Mais cette association temporelle ne re ète pas
un lien de causalité entre vaccination et poussée de maladie.

EFFICACITÉ VACCINALE : PROTECTION INDIVIDUELLE ET COLLECTIVE

Les mécanismes précis de l’e cacité vaccinale varient selon l’agent infectieux et le niveau
d’exposition à la maladie. L’e cacité d’un vaccin se mesure lors des essais cliniques de phase 3
sur la proportion de sujets vaccinés protégés de la maladie par rapport aux sujets vaccinés. Après
l’AMM et l’implantation d’une stratégie vaccinale, il est possible de mesurer l’e cacité protectrice
vaccinale « en vie réelle » à l’échelon d’une population.
Le calcul de la couverture vaccinale permet de mesurer la fraction de la population ciblée par la
vaccination et e ectivement vaccinée. Ainsi la couverture vaccinale française contre les
papillomavirus n’est que de 32% en 2021 dans la population d’adolescents ciblés par cette
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 vaccination depuis 2008, alors que la couverture vaccinale anti-Covid19 a atteint au 15/10/2021
85% de la population de plus de 12 ans.
Les vaccinations induisent deux types de protection :
- une protection individuelle protégeant le sujet vacciné contre la maladie
- une protection collective particulièrement importante pour les infections très transmissibles
comme la rougeole, la méningite, la grippe ou la Covid19 : l’immunité des sujets vaccinés permet
de réduire le niveau de l’épidémie et protège les sujets non vaccinés à condition que la proportion
de population vaccinée soit su sante. On parle de vaccination altruiste. Ainsi un taux de
vaccination anti- rougeole de plus de 92% de la population devrait permettre l’élimination
puis l’éradication de la maladie. De même, la revaccination contre la coqueluche des adultes
permet de protéger davantage les enfants de moins d’1 an du risque de coqueluche souvent
mortelle à cet âge.

Indications vaccinales
La politique de vaccination est élaborée par la Commission Technique des Vaccinations (CTV)
rattachée à la Haute Autorité de Santé. Il dé nit les recommandations d’utilisation des vaccins,
leur généralisation ou le ciblage de populations à risque, l’âge de la vaccination, le nombre de
doses, la périodicité des rappels éventuels dans le Calendrier de Vaccinations. Le Ministre de la
Santé décide de l’inscription du vaccin au calendrier vaccinal, du taux de remboursement et du
prix. Il dé nit également la nécessité d’un suivi de l’impact et de la tolérance de la vaccination.
CALENDRIER VACCINAL : RECOMMANDATIONS ET OBLIGATIONS
Le calendrier vaccinal dé nit les vaccinations obligatoires et recommandées. Il est mis à jour
annuellement du fait de l’apparition de nouveaux vaccins, l’évolution de l’épidémiologie des
maladies infectieuses et des programmes OMS. Les vaccinations se font en France selon deux
catégories :
- Les vaccins obligatoires :
o de la petite enfance : initialement restreints à la diphtérie, au tétanos et à la poliomyélite, et
depuis 2018 aux 11 vaccins déjà recommandés depuis de nombreuses années mais
insu samment e ectués : contre la coqueluche, l’hépatite B, les méningites à Haemophilus
in uenzae b (HIB), pneumocoques et méningocoques C, la rougeole, la rubéole et les
oreillons.
o Vaccins liés à des activités professionnelles : par exemple sont obligatoires pour les personnels
de santé les vaccins anti-Diphtérie, Tétanos, Polio, Coqueluche, Hépatite B, Rougeole,
Oreillons, Rubéole, Varicelle, Grippe saisonnière et Covid19 (pour 2021 pour ce dernier).
- Les vaccins recommandés contre notamment (liste non exhaustive) :
o les papillomavirus, chez les adolescents
o les vaccins d’indication ciblée concernent les populations à risque de maladie grave comme:
• tuberculose : le BCG : recommandé dès la naissance chez les enfants à risque de
tuberculose (de par leur entourage),
• grippe : vaccin recommandé annuellement chez les personnes âgées de plus de 65 ans
ou à risque de grippe grave,
• méningites et pneumonies à pneumocoques et méningocoques non C chez les
personnes à risque élevé d’infection invasive.
• Covid19 : actuellement (2021) recommandé chez tous les sujets de plus de 12 ans

IMPACT ÉPIDÉMIOLOGIQUE DES RECOMMANDATIONS VACCINALES :

Les vaccins recommandés par le calendrier vaccinal ont eu et gardent un impact majeur sur
l’épidémiologie de maladies sévères, voire mortelles. Néanmoins ces vaccinations doivent être
maintenues du fait de la circulation encore active des pathogènes ciblés dans de nombreux pays
insu samment vaccinés ou par l’impossibilité d’éradiquer ces maladies du fait de réservoirs
inatteignables :
o Diphtérie : le vaccin a réduit de plus de 99% les cas de cette maladie encore mortelle.
De rares cas observés en Métropole chez des personnes incomplètement ou non vaccinées
étaient importés, mais la Diphtérie continue à sévir outre-mer comme à Mayotte avec 12 cas de
2019 à 2021 ;
o Tétanos : le vaccin a réduit de plus de 98% cette maladie également mortelle ;
quelques dizaines de cas surviennent par an, surtout chez des personnes âgées n’ayant pas fait
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 de rappels
o Poliomyélite : les vaccins ont permis d’éradiquer cette maladie de la plupart des pays
mais le virus continue à circuler à bas bruit au Moyen Orient et en Afrique.
o Coqueluche : les vaccins réduisent d’environ 94% cette maladie grave des petits
nourrissons avant qu’ils n’acquièrent une immunité protectrice. Pour mieux les protéger il est
recommandé la revaccination périodique des adolescents et adultes dans une stratégie dite de
« cocooning ».
o Rougeole, Rubéole et Oreillons : l’e cacité d’environ 99% de ces vaccins faisait
envisager à l’OMS l’élimination de la rougeole et de la rubéole. Néanmoins l’insu sance de
couverture vaccinale en France et dans le monde a été associée à des épidémies de rougeole
depuis 10 ans, atteignant plus de 22000 cas / an dont des décès, chez des personnes non ou
insu samment vaccinées. Le nombre de cas de rubéole, responsable de malformations fœtales
graves, a été réduit de 80% en France malgré une couverture vaccinale encore insu sante.
L’incidence des Oreillons, auparavant 1ère cause de méningite de l’enfant a été réduite de 100
fois.
o Infections à Hib : l’introduction du vaccin depuis 1992 a réduit de 96% l’incidence de
ces méningites bactériennes du nourrisson.
o Infections invasives à pneumocoques : la couverture vaccinale a réduit en 10 ans de
plus de 40% l’incidence des infections et méningites à pneumocoque des nourrissons,
protégeant également les autres tranches d’âge par l’immunité de groupe.
o Hépatite B : l’e cacité proche de 99% de cette vaccination des nourrissons, enfants et
adolescents de moins de 15 ans, des personnes à risque et des personnels de santé est illustrée
par la quasi-disparition des cas dans le personnel de l’AP-HP. Cependant cette maladie touche
encore environ 50 personnes/ 100 000 par an et cause plus de 1000 décès annuels par cirrhose
et cancer du foie.
o Méningites à Méningocoques de sérogroupe C : l’e cacité d’environ 93% de cette
vaccination vise à protéger les nourrissons, cibles principales des infections invasives et
méningites bactériennes potentiellement mortelles et lourdes de séquelles
o Infections et cancers à papillomavirus prévenus par la vaccination contre les
génotypes responsables de 70% des cancers génitaux féminins, anaux et de cancers oro-
pharyngés. Alors que la couverture vaccinale de plus de 70% de nombreux pays a réduit la
circulation des papillomavirus et l’incidence des lésions précancéreuses, en France la couverture
vaccinale est encore très insu sante de l’ordre de 32% et des e orts massifs doivent être faits
pour l’augmenter.

Conclusion
Les vaccins préviennent les maladies infectieuses potentiellement mortelles grâce à une
éducation préalable du système immunitaire. L’immunité vaccinale protège l’individu et
l’ensemble de la société lorsque la couverture vaccinale atteint un certain seuil et la liste des
succès vaccinaux est aussi longue que la mémoire immunitaire qu’ils induisent. Néanmoins, cette
mémoire peut s’épuiser et nécessiter des rappels. Les succès des vaccinations ont fait perdre aux
sociétés modernes la mémoire des risques majeurs liés aux maladies infectieuses sévères alors
que cette arme unique de santé publique doit être préservée a n que perdure l’engagement des
générations passées dans la lutte contre les maladies à prévention vaccinale.
Les succès de la campagne vaccinale contre la Covid19 en 2021 ont permis de démontrer à
nouveau l’e cacité exceptionnelle de cet instrument de santé publique.

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 Pr vention et promotion de la sant
La distinction entre m decine curative et pr ventive est la fois ancienne et commune. On
trouve chez Hippocrate ou Galien des r gles et conseils pour bien vieillir. Commune galement,
en t moigne l’adage populaire « mieux vaut pr venir que gu rir ». La m decine curative occupe
pourtant aujourd’hui une place largement pr pond rante dans notre syst me de sant : la
pr vention individuelle et collective ne repr sentait en France en 2014 que 2% de la d pense
courante de sant .
De la d nition polys mique du terme « pr vention », on peut retenir l’id e d’une menace se
situant dans l’avenir, que l’on estime pouvoir valuer, vis- -vis de laquelle on peut agir en vue
d’emp cher sa survenue ou de se prot ger, ce qui justi e de prendre une d cision. Anticiper
l’apparition de la maladie chez un individu, limiter dans la population les comportements qui
favorisent la survenue d’une pathologie ou d’un accident : voil ce que l’on envisage ais ment
sous le terme « pr vention ». Ce domaine de la sant publique inclut cependant des approches
sensiblement di rentes les unes des autres, o re des modalit s d’action multiples et soul ve
des questions nombreuses et complexes.

I. DE L’HYGIENISME A LA PROMOTION DE LA SANTE

Alors que les maladies ont longtemps t consid r es comme une fatalit , on commence mieux
comprendre leurs causes partir du 19 me si cle : de nouvelles possibilit s d’action sont alors
ouvertes. L’invention de la th orie microbienne par Louis Pasteur (1822-1895) en est l’exemple
embl matique : en d montrant le r le des micro-organismes dans les processus de putr faction
et de fermentation, il donne une base rationnelle l’id e de contagion, d j envisag e depuis
longtemps mais rest e jusqu’ici sans fondement. Le d veloppement des connaissances
scienti ques sur la responsabilit des microbes vis- -vis des maladies infectieuses permet alors
la mise en œuvre de m thodes de pr vention telles que l’antisepsie et l’asepsie.
partir du 18 me si cle mais surtout au 19 me, un courant de pens e vise alors l’application des
principes de l’hygi ne au niveau collectif : l’hygi nisme. Pour assurer la population des
conditions de vie moins pathog nes, les hygi nistes s’appuient sur le pouvoir politique. Le
soutien de la puissance publique est rendu l gitime par la place prise par la notion de progr s : la
sant de la population, garantissant sa force de travail, est vue comme une source de prosp rit
pour la soci t . Dans un contexte de d veloppement urbain, per u comme une menace, on
consid re que l’origine des pid mies est d’ordre environnemental mais aussi social. Il s’agit
donc d’une part de modi er les conditions de vie, mais aussi d’autre part de moraliser les
comportements et r former les mœurs, en rompant avec des habitudes et pratiques populaires
jug es d pass es et mauvaises. La loi du 15 f vrier 1902 relative la protection de la sant
publique marque un tournant historique par l’introduction de mesures sanitaires illustrant ces
conceptions : lutte contre les maladies transmissibles et gestion des pid mies, vaccination
antivariolique obligatoire, salubrit de l’habitat, alimentation en eau potable et vacuation des
eaux us e. Par la r alisation d’une «conf rence d’hygi ne hebdomadaire » dans les coles, on
compte sur les enfants pour di user les bonnes pratiques corporelles et d’hygi ne dans les
familles. L’aculturation de la population l’hygi ne est principalement fond e sur la transmission
de connaissances, des interdictions et des obligations. Si l’hygi nisme peut tre jug aujourd’hui
comme moralisateur, il a tr s probablement contribu l’augmentation de l’esp rance de vie.

Le 20 me si cle est marqu par l’ volution des conceptions dans le domaine de l’ ducation,
l’apparition de nouveaux outils mobilisables en pr vention – en particulier les techniques de
communication – ainsi que le d veloppement majeur de l’ pid miologie moderne. Face la
diversit et la multiplicit des d terminants de sant identi s ainsi qu’aux limites videntes que
pr sentent les syst mes de sant pour agir dessus, l’Organisation Mondiale de la Sant (OMS)
propose en 1986, au travers de la charte d’Ottawa, une nouvelle fa on de penser et de mettre en
œuvre la sant publique : la promotion de la sant . Celle-ci est d nie comme « un processus
qui conf re aux populations les moyens d’assurer un plus grand contr le sur leur sant , et
d’am liorer celle-ci ». L’approche repose sur une conception sociale et politique de la sant :
non seulement elle s’adresse aux gouvernements, mais les populations elles-m mes se voient

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 aussi interpell es et responsabilis es. Cinq axes d’action strat giques sont propos s dans la
charte :
1. tablir une politique publique favorable la sant . Tous les secteurs des politiques
publiques sont ici concern s et pas seulement celui de la sant : conomie, industrie, action
sociale, ducation, emploi, environnement, urbanisme, habitat... Les d cisions prises et les
actions engag es dans chacun d’eux sont en e et susceptibles d’avoir des implications sur la
sant de la population.
2. Cr er des environnements favorables. « Soutenants » serait plus d le au texte d’origine, car
les environnements sont la fois envisag s sur le plan physique et dans leur dimension sociale :
les conditions de vie et de travail doivent tre un soutien dans le changement des comportements
et dans la recherche d’une meilleure sant par les individus et les groupes.
3. R orienter les services de sant . Une action multisectorielle doit tre favoris e. L o les
syst mes de sant ont favoris un clivage entre activit s vis es curative et pr ventive, la
promotion de la sant propose de les d cloisonner. L o les soins techniques sont souvent
privil gi s, une vision globale de la sant doit tre d velopp e.
4. Renforcer l’action communautaire. La communaut est invit e participer la d nition des
priorit s d’action, aux prises de d cision et l’ laboration des strat gies, prendre des initiatives
et se mobiliser elle-m me. En ne se limitant pas la sant , la charte constitue un v ritable
plaidoyer en faveur de la vie d mocratique, en particulier au niveau local.
5. Acqu rir des aptitudes individuelles. L’ ducation la sant est ici envisag e, mais aussi
l’ambition de donner chacun les aptitudes indispensables sa contribution aux axes
pr c demment cit s, pour lui permettre d’assurer un plus grand contr le sur sa sant .

En proposant de donner la capacit d’agir la population, la promotion de la sant est presque

un concept subversif. En France, o la sant est par tradition un domaine d volu aux pouvoirs
publics, elle peine donc trouver sa place et tre mise en pratique. L’ tat est pr gnant, les
professionnels occupent une place importante dans l’impulsion et la mise en œuvre des actions
et le mod le biom dical reste privil gi . M me de fa on moins ambitieuse, l’application de
certains principes de promotion de la sant favorise cependant l’ laboration de politiques de
sant publique coh rentes : une action d’ ducation la sant en milieu scolaire visant lutter
contre l’entr e dans le tabagisme aura davantage d’impact si des campagnes de communication
rappellent ses dangers et si la vente de cigarettes est interdite aux moins de 18 ans…

II. CLASSIFICATIONS
L’OMS a propos en 1948 une classi cation des actions de pr vention, rest e dominante, qui
les distingue en fonction du moment o elle se situe dans l’histoire de la maladie.
- La pr vention primaire se situe avant le d but de la maladie et porte sur les causes et
les facteurs de risque de celle-ci. Elle vise emp cher la survenue de la maladie. En termes
pid miologiques, elle permet de r duire son incidence dans la population.
- La pr vention secondaire s’applique la phase asymptomatique (pr clinique) de la
maladie, entre son d but et l’apparition des premiers signes qui conduiront son diagnostic. Elle
vise une prise en charge plus pr coce, un stade o les soins peuvent dans certains cas tre
plus e caces : favoriser la gu rison, limiter l’apparition des signes cliniques ou retarder l’ volution
de la maladie. Elle peut donc contribuer r duire la pr valence de la maladie dans la population.
- La pr vention tertiaire, en n, cible la phase symptomatique (clinique) de la maladie,
apr s son diagnostic et l’initiation d’une prise en charge. Elle vise limiter la progression, les
r cidives et/ou les complications de la maladie, ou cons quences de tout ordre : physiques,
fonctionnelles, psychiques, sociales, familiales, professionnelles... La pr vention tertiaire est
particuli rement pertinente dans le cas de la prise en charge des maladies chroniques.

Une deuxi me classi cation a t propos e en fonction de la population cible de l’action de

pr vention :
- La pr vention universelle est dirig e vers l'ensemble de la population, quel que soit son
tat de sant . En cherchant permettre chacun, par l’instauration d’un environnement
favorable, de maintenir, conserver ou am liorer son tat de sant , elle renvoie au concept de
promotion de la sant .
- La pr vention orient e porte sur les sujets risque et tente d' viter la survenue de la
maladie dont ils sont menac s.
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 - La pr vention cibl e s’applique aux personnes malades, elle doit les aider g rer leur
traitement pour en am liorer le r sultat. En misant sur la participation active du patient sa
propre prise en charge, elle consiste en l’ ducation th rapeutique du patient.

On peut encore di rencier des actions de pr vention collectives ou individuelles selon le niveau
d’intervention. En n, en fonction de l’implication ou non du sujet dans la d cision et la r alisation
de l'action, on peut distinguer la pr vention active et la pr vention passive.
On remarque que deux conceptions de la pr vention peuvent tre distingu es au travers de ces
classi cations : une pr vention « protection » se rapportant la d fense contre des agents ou
des risques identi s, et une pr vention positive ou universelle, renvoyant la promotion de la
sant . La premi re est d nie par rapport la maladie, dans une logique m dicale, tandis que la
seconde vise le sujet, s'appuie sur sa participation active et ne cible pas un risque sp ci que
mais plut t la sant envisag e dans la globalit .

III LES ACTIONS DE PREVENTION

L o les soins curatifs sont le plus souvent r alis s en r ponse une demande, les actions de
pr vention sont le plus souvent r alis es sans que la population cible n’en ait exprim le
besoin. Plus largement, la r alisation d’une intervention n’est envisageable, dans le domaine de la
pr vention, que lorsque certaines conditions sont r unies :
- La connaissance du ph nom ne cibl : l’identi cation d’un facteur de risque dans
l’apparition d’une maladie, l’implication d’un d terminant de sant dans l’ tat de sant d’un
groupe de population, la mise en vidence d’ carts entre groupes sociaux dans les r sultats d’un
indicateur de sant , etc. Des sources d’information sont pour cela n cessaires : r alisation
d’enqu tes pid miologiques, mobilisation des syst mes d’information disponibles, calculs
d’indicateurs.
- La connaissance des comportements des groupes concern s, qui peuvent la fois
tre impliqu s dans le ph nom ne observ et conditionner les modalit s d’intervention
potentiellement envisageables. C’est le cas des enqu tes portant sur les connaissances, les
attitudes, les croyances et les comportements dans une population. Dans le cas du VIH-sida, non
seulement le recours au pr servatif et au d pistage peuvent tre valu s, mais aussi les
connaissances par rapport au virus, la maladie et aux traitements, ainsi que la perception du
risque de se contaminer. Des tudes de sciences humaines et sociales plus nes peuvent
parfois tre aussi n cessaires.
- L’identi cation d’une strat gie d’action susceptible d’ tre e cace, au regard des
connaissances acquises au travers des exp riences ant rieures, permettant une estimation de
l’impact pouvant tre attendu de l’intervention.
- La prise de conscience d’acteurs susceptibles d’engager l’intervention et de mobiliser
les moyens n cessaires. Dans certains cas, la perception d’une priorit et une d cision au plan
politique seront n cessaires, ce qui suppose l’existence pr alable d’une politique publique de
pr vention, tandis que dans d’autres la probl matique pourra tre appr hend e directement par
les acteurs de terrain.
- L’existence et la mobilisation de moyens humains et techniques appropri s : des
acteurs form s, des outils et des m thodes pertinents et e caces. De m me que pour
l’identi cation d’une strat gie d’action pertinente, des travaux de recherche et d’ valuation, dont
les r sultats sont de plus en plus souvent compar s au niveau international, sont ici
indispensables.
- En n, dans bien des cas, l’acceptabilit de l’intervention envisag e sera d terminante :
sans demande pr alable de sa part, la population cible devra au moins pouvoir adh rer – ne
serait-ce qu’en partie – aux objectifs de cette intervention et admettre ses modalit s pour qu’elle
ait une chance d’aboutir.

De m me que dans le champ des soins curatifs, les modalit s d’action envisageables dans le
champ de la pr vention sont multiples. Ce sont les mesures collectives qui sont le plus souvent
mises contribution dans le cadre des politiques publiques :
- La r glementation est tr s souvent employ e : elle se traduit par des interdictions
(accompagn es de sanctions en cas de non-respect) et obligations (permettant d’appliquer des
contraintes). De nombreux d terminants de sant sont concern s, en particulier
environnementaux, tels que l’habitat (ex. : interdiction de l’utilisation du plomb dans les peintures
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 en pr vention du saturnisme), l’alimentation (ex. : seuils limites pour les additifs dans l’industrie
agroalimentaire), la conduite automobile (ex. : obligation du port de la ceinture de s curit ), etc.
- La vaccination est une modalit d’action de la pr vention primaire. Elle agit en
immunisant le sujet, tout en r duisant la transmission de l’agent infectieux. Elle a permis
l’ radication de maladies telles que la variole ou la poliomy lite en Europe.
- Le d pistage est la modalit d’action centrale en pr vention secondaire. Il consiste en la
d tection de la maladie un stade pr coce, pour sa meilleure prise en charge. On distingue
souvent le d pistage « organis », g n ralis par les pouvoirs publics et syst matiquement
propos une partie de la population, du d pistage « spontan », propos de fa on individualis e
des personnes jug es plus risque. Pour qu’une strat gie de d pistage soit applicable
grande chelle, un test diagnostique de qualit su sante doit tre disponible, la maladie doit
pouvoir tre d tect e avant l’apparition des signes cliniques et un traitement susceptible
d’am liorer l’ tat de sant des personnes d pist es doit tre galement disponible, le tout pour
un co t acceptable.
- Les examens de sant sont l’occasion de faire des bilans sur le plan clinique et
paraclinique donnant la possibilit de d pistages plus ou moins cibl s. Ils peuvent galement
permettre de faire le point et d’ changer sur les habitudes de vie de la personne et de di user des
messages personnalis s. C’est le cas des examens m dicaux r alis s pendant la grossesse, en
particulier le 1er r alis avant le 3 me mois. Certaines Caisses R gionales d’Assurance Maladie
proposent galement ce type d’examens gratuitement tous les adultes tous les 5 ans.
- Les actions d’information et de communication peuvent tre envisageables
di rentes chelles. Au niveau national, c’est l’Agence de sant publique qui est en charge des
campagnes publiques, di us es via les m dias. Elles sont un mode de sensibilisation privil gi
pour les d terminants de sant individuels, en particulier les facteurs de risques
comportementaux. Elles peuvent aussi venir en appui d’autres modalit s d’action n cessitant
l’adh sion de la population, telles que les vaccinations ou d pistages g n ralis s. Elles tendent
de plus en plus susciter une r action, une prise de conscience ou la modi cation des
repr sentations que les individus ont de la question.
- L’ ducation pour la sant chez les individus et les populations, vise à la reconnaissance
et le d veloppement de v ritables comp tences en mati re de sant : am lioration des
connaissances mais aussi acquisition d’aptitudes utiles dans la vie. Elle mobilise une forme de
communication et des outils p dagogiques permettant une prise de conscience de ses capacit s
personnelles, de son autonomie et de sa responsabilit . C’est une modalit de di usion des
comportements favorables la sant qui fait partie int grante de la promotion de la sant ,
puisqu’elle repose sur la capacit des individus agir sur leurs conditions de vie. Elle peut tre
mise en œuvre aupr s des enfants et adolescents en milieu scolaire, mais aussi plus tard.
- Les am liorations techniques : progr s industriels, nouvelles technologies, di usion de
normes sont autant d’apports pour limiter progressivement l’exposition certains risques, que
cela s’accompagne ou non d’ volutions de la r glementation (ex. : airbag).
- Les prestations de s curit sociale et prestations sociales, en compensant au moins
partiellement le pr judice et les pertes de revenus et en favorisant l’insertion ou la r insertion
professionnelle, constituent une modalit importante de pr vention tertiaire.
D’autres mesures importantes, d ploy es au plan individuel, doivent aussi tre mentionn es :
- L’ ducation familiale, cible privil gi e l’ poque de l’hygi nisme, continue bien s r
jouer un r le primordial, gr ce aux mod les parentaux, dans la transmission des comportements :
alimentation, hygi ne corporelle (ex. : le brossage des dents), activit physique...
- L’information par les professionnels de sant : m me dans un syst me de sant
privil giant les soins curatifs, la relation soignant-soign peut tre un cadre privil gi pour la
di usion de messages de pr vention cibl s.
L’ ducation th rapeutique du patient cherche, selon l’OMS (1998), « aider les patients
acqu rir ou maintenir les comp tences dont ils ont besoin pour g rer au mieux leur vie avec
une maladie chronique ». Elle vise la responsabilit du patient dans sa propre prise en charge
ainsi que sa collaboration avec les soignants. Pour cela, il faut favoriser une bonne
compr hension de la maladie et du traitement, susciter une prise de conscience de la situation et
permettre l’acquisition de comp tences d’auto-soins et d’adaptation. La nalit de l’ ducation
th rapeutique, dans une logique de pr vention tertiaire, est le maintien et l’am lioration de la
qualit de vie du patient. C’est une strat gie qui s’envisage d’un point de vue individuel
(personnalisation, adaptation), mais s’appuie n anmoins sur des modalit s d’action se situant
un niveau collectif.
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 Sécurité sanitaire
1. La spéci cité du risque sanitaire
Parmi les risques sanitaires, on évoque souvent la contamination par des agents infectieux, la
dangerosité de certains produits chimiques, des substances radioactives et de certains produits
utilisés dans les soins (médicaments, sang, organes), mais aussi, le mauvais fonctionnements des
soins (maladies nosocomiales). Ce dernier facteur de risque est la limite de la nécessité
d’optimiser les ressources disponibles : l’o re de soins est de plus en plus technique, mais
aussi plus coûteuse en raison de la diversi cation des e ectifs des professions médicales et
paramédicales. Les actes deviennent plus nombreux et impliquent un usage contrôlé pour une
meilleure rentabilité qui doit respecter la qualité des soins.
On démontre ainsi que les risques sanitaires augmentent avec la modernité, le progrès
technique, la mobilité, la mondialisation, mais il existe aussi une perception croissante des
risques sanitaires en raison de leur médiatisation. L’identi cation des nouveaux risques repose sur
des lanceurs d’alerte et des groupes de pression particuliers. Un objectif de réduction raisonnable
des risques met en jeu les compétences d’experts et le choix des décideurs.

2. La sécurité sanitaire
La sécurité sanitaire est un concept qui remonte en France au début des années 1980 avec
l’a aire du sang contaminé qui a poussé les pouvoirs publics à renforcer la sécurité des
produits sanguins d’origine humaine, en améliorant l’organisation et l’évaluation du système de
collecte, de production, et de distribution des dons. Au-delà de cet événement emblématique,
c’est la sécurité des produits de santé, en particulier des médicaments, qui a été entièrement
révisée, mais plus largement la prévention des risques sanitaires émergents ou ré-émergents liés
à l’environnement, à l’alimentation ou aux maladies infectieuses qui sont en perpétuelle évolution.
Malgré les mesures prises, d’autres crises retentissantes sur le plan médiatique et politique
surviennent régulièrement (vache folle, hormone de croissance, canicule, médiator, implants
mammaires défectueux, grippe pandémique, Ebola,…), mobilisant les pouvoirs publics, la
communauté médicale, et les citoyens à des degrés divers. La sécurité sanitaire est ainsi un
concept évolutif qui nécessite en permanence de tirer les leçons des expériences pour
tendre vers un système meilleur, rendant le risque plus acceptable, mais jamais nul (le risque
« zéro » n’existe pas).
On peut ainsi dé nir la sécurité sanitaire comme l’ensemble des mesures qui visent à renforcer
la protection de la santé de l’homme contre les risques induits par le fonctionnement de la
société, qu’ils soient alimentaires, environnementaux ou liés aux soins et aux produits de
santé. Elle comprend une étape de veille et une étape de gestion des événements sanitaire qui
inclut aussi bien la réponse rapide aux événements paroxystiques (crises), que la prévention à
moyen et long terme des risques récidivants.
Les crises sanitaires sont des situations inhabituelles, imprévues ou non anticipées, présentant un
caractère de gravité potentiel ou avéré pour la collectivité (mortalité), et qui nécessitent une
réponse rapide et proportionnée des autorités sanitaires et du système de santé (mobilisation de
ressources).
La veille sanitaire est un processus de surveillance épidémiologique qui consiste en un recueil
continu et systématique de données concernant la santé a n d’évaluer rapidement et
d’anticiper les risques pour la santé humaine. La veille sanitaire fait donc partie de la surveillance
épidémiologique, mais plus particulièrement orientée vers un objectif d’alerte et de détection
précoce de phénomènes anormaux. Les vigilances sanitaires des produits de santé
(pharmacovigilance, hémovigilance) et, plus globalement, des événements indésirables associés
aux soins (infections nosocomiales) font également partie de la veille sanitaire.
La sécurité sanitaire repose sur quatre grands principes :
- le principe d’évaluation : les acteurs de santé doivent disposer d’une capacité de détection et
d’analyse des risques, et ont pour obligation de connaître les e ets à court et long terme des
décisions prises pour prévenir les récidives ou réduire les risques.- le principe de précaution :
en cas de risque suspecté, potentiellement grave ou irréversible
pour la collectivité, mais incertain ou non prouvé avec certitude, des mesures conservatoires
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 doivent être prises (par exemple retrait d’un médicament dont on suspecte un e et toxique,
mais dont on manque encore d’études scienti ques qui le prouvent)
- le principe d’impartialité : l’indépendance entre les autorités et les professionnels de santé, et
l’absence de liens d’intérêt en particulier nanciers entre les experts et les acteurs industriels
doivent être garantis.
- le principe de transparence : l’information de la population doit être e ective sur les décisions
des autorités concernant les risques sanitaires, et aussi les éventuelles controverses
scienti ques des experts et le point de vue des associations d’usagers.
Un dispositif de sécurité sanitaire performant s’appuie sur une expertise scienti que forte,
une capacité d’alerte et de réponse rapide face aux événements sanitaires, une
indépendance par rapport aux acteurs économiques, une transparence dans la prise de
décision, et une autonomie juridique et nancière des opérateurs publics (agences).
La loi de sécurité sanitaire de 1998 a créé des agences nationales de sécurité sanitaire.
Aujourd’hui, les principales agences sont l’Agence nationale de santé publique (Santé publique
France), l’Agence du médicament et des produits de santé (ANSM), l’Agence de sécurité de
l’environnement, de l’alimentation et du travail (ANSES), et l’Agence de sureté nucléaire (ASN).
Les agences régionales de santé (ARS) sont chargées de mettre en œuvre la politique de sécurité
sanitaire dans chaque région et territoires de santé, quel que soit le domaine concerné.

3. Application au domaine santé - environnement

3.1 HISTORIQUE :
La première observation des e ets de l'environnement sur la santé porte sur les milieux naturels :
air, eau et sol. Dès le quatrième siècle avant notre ère, Hippocrate, dans son traité
« Des airs, des eaux et des lieux » étudiait déjà, de façon systématique, les maladies à partir
de l’environnement. En France, la première loi de santé publique édictée en 1902 se limitait
à l’hygiène de l’eau et l’assainissement.
Trois décennies plus tard, en 1935, un botaniste anglais, Arthur George Tansley, énonce le
concept d’écosystème : l’ensemble des êtres vivants d’un milieu donné constitue avec lui un
ensemble fonctionnel. Par analogie en santé humaine, l’écosystème peut-être le logement, le
travail, la ville, un quartier. Ainsi « une ville conçue pour la voiture engendre une pollution urbaine,
mais aussi une perte d’activité physique, et donc un risque d’obésité », ou encore « un niveau
socio-économique élevé permet d’obtenir des diplômes et ainsi un travail moins exposé aux
agents physiques et chimiques, de vivre dans un habitat plus sain, de manger des produits de
meilleure qualité… ».

3.2 LES FACTEURS ENVIRONNEMENTAUX

Le concept d'environnement est de plus en plus large, à mesure que les connaissances
scienti ques se développent. L’environnement se transforme et l'homme lui-même constitue un
facteur puissant de modi cation de son environnement naturel.
L'activité industrielle et agricole a souvent des e ets néfastes sur la santé : la pollution
atmosphérique par les rejets des fumées et des gaz, la pollution de l'eau par les e uents
toxiques, la pollution des sols par l'utilisation de produits chimiques. Parfois il existe dans la
nature des substances dangereuses indépendantes de l'activité humaine (exemple : le radon, gaz
radioactif naturel). L’homme crée et modi e ses espaces de vie : l'environnement professionnel
(manipulation de substances toxiques), l'environnement domestique (isolation thermique par
l’amiante) ou les moyens de transports publics et privés (accidents).
Les facteurs environnementaux physico-chimiques (polluants, radiations, …) ou biologiques
(bactéries, parasites, virus) s’ajoutent à des facteurs intrinsèques tels que les causes
génétiques, congénitales, fonctionnelles, ou dues au système immunitaire qui peuvent modi er
l’état de santé. L’état de santé est également conditionné par les comportements personnels ou
culturels (violence, abus de produits toxiques, alcoolisme).
Notons également les migrations humaines liées au développement des transports qui favorise
les échanges et la di usion des maladies infectieuses (grippe, Ebola, bactéries résistantes, …)
auxquelles la population mondiale est exposée. De même, le changement climatique induit
denouveaux risques pour la santé (maladies infectieuses, cardiovasculaires, respiratoires,
digestives, mentales, traumatiques, …).
3.3 QUELQUES ÉLÉMENTS DE MÉTHODE POUR APPRÉCIER LE RISQUE ENVIRONNEMENTAL
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 L’évaluation des risques liés à l’environnement rejoint la méthodologie utilisée en sécurité sanitaire
en quatre étapes :
- l'identi cation des dangers : la nocivité intrinsèque d'un produit ou d'une substance
- la connaissance des expositions : les e ets des facteurs environnementaux varient avec la
durée d’exposition et peuvent apparaître après la n de la période d'exposition au risque
- la caractérisation du risque : la distinction entre les « e ets biologiques » induits en réponse à
une stimulation extérieure (réponse « adaptative » normale), et les « e ets sanitaires » qui
mettent en danger le fonctionnement de l'organisme et peuvent représenter une menace pour
la santé de la personne
- la mise en évidence d'une relation « dose-réponse » : le seuil à partir duquel l'exposition
entraîne un e et, la force de la relation dose-e et, et la plausibilité biologique

Cette méthodologie a fait ses preuves dans un certain nombre de domaines : exposition à
l'amiante et prévalence des cancers du poumon, exposition au plomb et saturnisme. Cependant
l'absence de spéci cité des pathologies repérées et la faible concentration ou le caractère di us
des expositions peuvent parfois mettre en doute la relation de causalité.
L’exploration des risques peut se faire à di érentes échelles : globale (mapping), individuelle
(capteurs), enquête en population (matrice emploi-exposition), biologiques (biomarqueurs).
Une approche multidisciplinaire est essentielle : la médecine, la biologie, la toxicologie,
l’épidémiologie, mais aussi la génétique. On sait maintenant que l’environnement peut modi er
l’expression des gènes sans changement de la structure de l’ADN et une transmission trans-
générationnelle des caractères acquis est envisagée : c’est l’épigénétique.
Pour apprécier une situation sanitaire d’origine environnementale, il faut aussi prendre en compte
les déterminants territoriaux et sociaux et culturels qui peuvent faire varier les risques du simple
au double en fonction par exemple de la région d’habitation, du niveau socioéconomique ou des
habitudes des populations.

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 Addictions
"La drogue nous liait de fa on pharmaceutique, comme de boire de l'eau ou de manquer d'eau"
(Kurt Cobain et Courtney Love)
Ce cours sur les Addictions propose une introduction aux principales notions en Addictologie,
une pr sentation des m canismes neurobiologiques communs aux conduites addictives (avec ou
sans substances), et une approche nouvelle de Sant Publique centr e sur la r duction des
risques et des dommages (RdRD) avec les usagers de drogues.

L’addictologie m dicale a pour objet l’ensemble des connaissances scienti ques disponibles
et leurs applications sur les comportements de consommations de substances dites
psychoactives et certains comportements consid r s comme addictifs (mais sans
substances) comme le jeu pathologique, certains troubles du comportement alimentaire, les
addictions sexuelles, entre autres. Elle regroupe galement les di rentes approches de
pr vention a n de retarder le d but des consommations, d’information des usagers dans le cadre
de la r duction des risques (RdRd), de faciliter l'acc s aux soins aupr s des professionnels de
sant et d velopper les propositions de traitements valid s (indications d'AMM sp ci ques,
conf rences de consensus, recommandations de bonnes pratiques cliniques).
Les enjeux de sant publique sont importants en particulier aupr s des jeunes, pour
informer sur la toxicit et la dangerosit des produits (traditionnels ou nouveaux) sur le
march et son annexe internet, refuser la banalisation des consommations, r duire les dommages
en situation d'urgence ou les complications moyen et long terme (60 000 d c s/an vitables
li s au tabac, 45 000 d c s vitables directement li s l’alcool).
Un bref rappel historique se justi e pour mieux appr hender le changement n cessaire de nos
repr sentations habituelles sur ces comportements entre banalisation et stigmatisation, c'est
selon le discours commun en fonction des cibles (publicit , ducation, entourage professionnel,
famille, etc).
Tr s t t dans l'histoire de l'humanit , di rents usages de SPA furent exp riment s, a n d'obtenir
l'illusion de la sant , la disparition des douleurs ou l'obtention de performances physiques, la
recherche de sensations de plaisir d crites par leur intensit et leur rapidit . L'usage contr l de
certaines drogues a depuis toujours t d'abord d ni au sein d'une culture donn e, dans des
contextes di rents (c r monies chamaniques, usage m dicinal ou festif). Les e ets, les risques
et les complications pour la sant de la consommation des drogues psychoactives varient
suivant les drogues et l’usage qu’on en fait. Les raisons de consommer di rent selon chaque
personne et le contexte culturel, elles sont li es son histoire, son tat de sant , son
environnement familial et social.
Il est admis que l'usage rationnel des drogues en Occident date d'un si cle, un si cle et demi. De
m me, il faut attendre le XIX me si cle pour que l'opium ou le haschich soient per us,
utilis s et d crits en tant que "drogues" dans la litt rature m dicale et non m dicale.
La m dicalisation des « toxicomanies » (1885) comme « au social » au m me titre que la
syphilis ou la tuberculose, fut la mission majeure de la science m dicale en parall le des progr s
de la chimie puis de la pharmacologie travers la synth se de la morphine, puis de l'h ro ne ou
de la coca ne, entre autres d couvertes marqu es pour les deux derniers, par une carri re aussi
fulgurante que br ve comme m dicaments « tout soigner » avant d' tre class s comme
stup ants illicites en 1916.

C'est partir des ann es 1850, que les premi res descriptions m dicales en « isme » ou en
« manie » sont publi es comme celles de l'alcoolisme, l’ th risme, le cannabisme versus la
morphinomanie (soit tymologiquement « fureur de la morphine »), l'opiomanie ou la
coca nomanie. Ces descriptions visaient mod liser en maladies chroniques des conduites
marqu es d'abord par leur r p tition ou leur caract re r cidivant malgr les condamnations
judiciaires pour diverses infractions (vagabondage et ivrognerie) voire de l’internement
psychiatrique en asile selon les termes de la loi de 1830. Cette appropriation m dicale en un
vaste corpus de classi cations naturalistiques a g jusque dans les ann es 1970, des
comportements individuels stigmatis s comme autant de formes pathologiques int gr es dans le
vaste groupe des « toxicomanies » sur la base de th ories pseudo-scienti ques allant de la
d g n rescence mentale de B.A. Morel en 1857 , aux « anormaux » ou « psychopathes » ou
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 encore des « pervers moraux » ou « pervers du toxique » consid r s comme incurables le plus
souvent.

LES SPA (Substances Psycho-Actives) :

Elles sont d nies comme des drogues utilis es, consomm es, exp riment es d'abord pour
leurs e ets psychoactifs c'est dire ayant une activit globale ou s lective sur le syst me
nerveux et en particulier sur certaines structures c r brales impliqu es dans les « circuits
dit de la r compense » (circuit m so-cortico-limbique). Ainsi, c'est la psychopharmacologie
que revient l' tude syst matique des SPA au niveau c r bral.

Addiction est un terme anglo-saxon mais originaire du vieux fran ais, et du latin addictus
-addictere- qui tymologiquement signi e selon le droit romain " donner son corps en gage, en
r paration d'une dette non pay e", soit transpos dans l'usage moderne = une forme
d'esclavage, en l'occurrence esclavage une prise de substance psychoactive (drogue) ou
un comportement (jeu, troubles alimentaires, sexualit , etc...) qui se situe "quelque part entre
impulsion et compulsion ".
D'une mani re g n rale, le comportement addictif lorsqu'il se r p te, qu'il devient exclusif, qu'il
entra ne un abus ou une d pendance, est la conjonction complexe de l'INTERACTION entre :
- une PERSONNE dans une situation d'exp rimentation, d'usage occasionnel, r gulier ou
quotidien.
- une ou plusieurs SPA et/ou une addiction sans substance (jeu, sexualit , troubles
alimentaires, etc...)
- une EXPERIENCE DE VIE, des v nements de vie, une pathologie mentale pr existante ou
concomitante en tant que facteurs de vuln rabilit impliqu s dans cette causalit complexe.
Les drogues sont "des substances psycho actives » (SPA) ayant un potentiel de
pharmacod pendance ou d'abus, contr l es (stup ants ou psychotropes) et non contr l es"
(Lagier).
Retenir que le groupe Pompidou (regroupant des experts internationaux en addictologie au
Conseil de l’Europe Strasbourg) distingue :
- les stup ants (convention ONU 1961 ,1972)
- les substances psychotropes (convention ONU 1971),
- les autres substances non indiqu es m dicalement (ex : les colles)
- l’alcool.

Alcool, tabac, cannabis, h ro ne, coca ne sont des SPA qui agissent sur le cerveau :
=> elles modi ent l'activit mentale, les sensations, le comportement. Leur usage expose des
risques et des dangers pour la sant , et peut entra ner des cons quences sociales dans la vie
quotidienne ; leur usage peut en outre entra ner une d pendance ;
=> elles provoquent des e ets somatiques (sur le corps) d'une grande diversit selon les
propri t s de chacune, leurs e ets et leur nocivit .

Classi cation des SPA :

Il existe plusieurs fa ons de classi er les di rentes substances psychoactives soit selon leur
statut l gal (licite ou illicite), soit selon les e ets psychoactifs recherch s, soit selon leur toxicit
ou leur dangerosit (sanitaire, sociale, neurologique etc). Toutes ces substances disposent en
France, en Europe, et dans le monde (selon les Conventions sign es de l’O.N.U.) d'un cadre l gal
conna tre.

LA PHARMACODEPENDANCE (1960) :
Selon la d nition de l'Organisation Mondiale de la Sant (OMS), est « un tat psychique et
quelquefois galement physique, r sultant de l’interaction entre un organisme vivant et une
substance, et se caract risant par des modi cations du comportement et par d’autres
r actions, qui comprennent toujours une compulsion prendre le produit de fa on continue
ou p riodique a n de retrouver ses e ets psychiques et quelque fois d’ viter le malaise de
privation. Cet tat peut s’accompagner ou non de tol rance. Un m me individu peut tre
d pendant de plusieurs produits ».

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 Le cours vise formaliser une pr sentation simpli e des r ponses aux questions complexes qui
suivent : Comment l'abus de substances psychoactives a ecte-t-il le syst me nerveux et
certaines structures c r brales sp ci ques en termes de toxicit ou de dangerosit ? En quoi les
th ories neurobiologiques, nous permettent-elles de mieux appr hender l'histoire r cente de la
neurotransmission chimique entre cerveau et drogues psychoactives ? En quoi les th ories
psychopathologiques les plus r centes nous permettent-elles de modi er nos conceptions sur les
addictions avec ou sans substances et ouvrent la voie de nouvelles approches pr ventives et
th rapeutiques.

Ainsi, dans la notion clinique de « d pendance » le comportement de consommation est

autonome, ne tient plus compte des exp riences de vie de l'usager, n'est plus sous le
contr le de sa volont . Certains auteurs ont donc d ni la d pendance comme « un tat
physiologique de neuro-adaptation du cerveau sous l'e et de la prise r p t e de SPA ».
Les comportements d'abus (usage nocif) et de d pendance mobilisent les circuits neuronaux
de la r compense (ou du plaisir). Retenir que toutes les SPA augmentent la lib ration de
dopamine, neurom diateur important mais non unique dans la r gulation en boucle de ces
m canismes complexes. Dans les ann es 80, deux mod les successifs ont tent d'expliquer la
fois le pourquoi du comportement compulsif dans la recherche de SPA et pourquoi ce besoin ne
fait que s'accro tre dans le temps. L'une est b tie sur la sou rance, l'autre sur le plaisir.

Le premier mod le, dit de "renforcement n gatif", explique le comportement addictif comme le
r sultat d'un tat qui vise viter un v nement n gatif par la consommation (A. WIKLER,
1948, modi e par G. KOOB et F. BLOOM et compl t e par R. SOLOMON) : "tout plaisir donne
naissance par r action des sensations de d plaisir qui s'expriment lentement apr s l'e et
euphorisant de la drogue". Mais la faille tait que ce mod le n'expliquait pas la notion de
"CRAVING", comme facteur de rechute et le pourquoi existence de la seule d pendance
psychique pour certaines substances comme la coca ne et les psychostimulants.
Le deuxi me mod le, dit de "renforcement positif" explique que la consommation vise
r p ter un v nement positif (travaux de J. STEWART, R. WISE, 1980), constatations faites
partir des r sultats d'exp rience sur l'animal faites par des tudes d'autostimulations lectriques
chez le rat (J. OLDS et P. MILNER, 1954).
D'autres chercheurs ont r ussi localiser l'augmentation de la quantit de dopamine dans des
cibles comme l'aire tegmentale ventrale et mieux identi er les groupes de neurones qui
composent les circuits de la r compense, savoir l'hypothalamus et l'aire tegmentale ventrale,
une des principales sources de dopamine.

Le mod le neurobiologique du renforcement positif est devenu plausible apr s la d monstration

que toutes les SPA comme l'amph tamine, la coca ne, mais aussi la morphine, l'h ro ne, la
nicotine et l'alcool, augmentent la lib ration de dopamine dans le noyau accumbens (G.Di
Chiarpa, A.Imperato, 1988).
Toutes ces SPA stimulent donc par ce biais le circuit de r compense (J.P. Tassin et coll., Paris)
partir de leurs sites de xation sur des r cepteurs mol culaires sp ci ques au niveau neuronal.
Des stress chroniques augmentent le seuil d'activit des neurones dopamine d'o l'importance
des facteurs environnementaux dans l'augmentation de la sensibilit aux prises de drogues
psychoactives.

LA PREVENTION ET POLITIQUE DE REDUCTION DES

RISQUES :
Les risques pid miques li s aux virus VIH (sida) et VHC (h patite virale C) ont fait voluer de
mani re signi cative les politiques de sant publique en France depuis les ann es 90 en
particulier dans le groupe risque des usagers de drogues consommateurs d'opiac s ou
de coca ne par voie intraveineuse (UDIV). Par extension la politique de pr vention et de
r ductions des risques et des dommages (RdRD) s'applique galement au tabac, l'alcool et
aux autres produits psychoactifs comme le cannabis, les amph tamines et autres nouveaux
produits de synth se (NPS), etc.
Avant la large mise disposition des traitements de substitutions opiac s (1995 et 1996), les
politiques de soins traditionnels (soutien et accompagnement psychologiques orient s vers le
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 sevrage) ne touchaient qu'une partie limit e de la population des usagers de drogues
intraveineuses, soit 15 20 % au maximum.
La politique de « r duction des risques » prend en compte l’impossibilit d’obtenir court
terme, pour la majorit des UDIV une abstinence et un sevrage des consommations. Les
messages de RdRD visent :
- Ma triser le risque li au partage de seringue (st ribox et mat riel usage unique).
- Administrer si possible un produit de substitution (M thadone® ou Subutex®)
- Engager un processus de r insertion sociale et d’acc s aux soins (CSAPA, CAARUD ou
quipes hospitali res ELSA/ecimud).
- L’acc s aux seringues travers les Programmes d' change de seringues (PES), totems ou
d livrance en Pharmacie.
- L’acc s aux traitements de substitution opiac s (TSO)
En 2016, on estime que 150 000 usagers ayant une d pendance aux opiac s, b n cient
d'un traitement de substitution, dont plus de 40 000 sous M thadone et 110 000 sous
Bupr norphine HD (princeps, g n riques, et d riv ).

CONCLUSION :
D velopper de nouvelles campagnes de pr vention constitue toujours et encore une priorit de
Sant publique, en particulier aupr s des jeunes consommateurs. S'il s’agit en premier lieu
d’informer pr cocement sur les risques li s aux premi res consommations, il convient de mieux
faire conna tre les nouvelles strat gies et changements de comportements induits gr ce la
politique de RdRD. Elle r pond une obligation thique de prot ger au mieux l’usager dans
un premier temps et lui proposer dans un deuxi me temps un acc s individualis , motiv
des soins diversi s sans attendre l' volution critique de complications graves pouvant r sulter
non seulement des drogues elles- m mes mais des conditions de leur consommation dans la
dur e.

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 O res de soins : organisation,
structures et professions de santé
Qu'il s'agisse de soigner, de prévenir les maladies ou de protéger, il faut une organisation de la
santé, et pas seulement des soins curatifs. L’organisation de la santé di ère selon les états de
santé (d’où l’importance d’établir des indicateurs de santé) et l’implication des gouvernements.
Les services de santé sont plus ou moins centralisés, plus ou moins soutenus en fonction de la
conscience sociale, de l’investissement concédé pour la santé (lié à la richesse des pays), et du
niveau de quali cation attendu des personnels.
Dans un système de santé, on distingue classiquement l’o re et la consommation des soins. Les
soins, c’est-à-dire les actes et les biens médicaux prescrits pour un malade, sont dispensés par
des professionnels de santé, dans des lieux ou des lières de soins. Les biens médicaux sont
eux-mêmes produits et dispensés par le secteur pharmaceutique. En France, l’o re de soins est
répartie sur trois secteurs : les établissements de santé (hôpital), le secteur médico-social et
la médecine ambulatoire dite « de ville ».

1. Exemples de systèmes de santé

Les pays européens de l’ouest, de niveau socio-économique comparable, n’ont pas tous opté
pour le même type d'organisation des soins. On distingue trois tendances-types :
- le modèle anglais, avec un service national de santé, dont le nancement dépend du
budget de l’Etat et le fonctionnement repose sur le médecin généraliste qui a la responsabilité
d’une partie de la population, préalablement enregistrée
- le modèle allemand, sous contrôle public décentralisé : chaque région a son budget
et ses caisses de nancement alimentées par les cotisations du travail ; il existe une division
stricte entre la médecine hospitalière spécialisée et la médecine de ville généraliste
- le système français : mixte à la fois basé sur les cotisations du travail et l’aide de l’Etat,
coexistence des activités publiques et libérales-privées

2- L’organisation du système de santé et les structures

de soins en France
2.1 LES ORGANISMES DE RÉGULATION : L’ETAT ET LES ADMINISTRATIONS DE LA SANTÉ
L'Etat est garant de l'intérêt public et de l'amélioration de l'état sanitaire de la population.
Plusieurs administrations centrales, essentiellement du Ministère en charge des questions de
santé et des solidarités (Direction Générale de la santé, Direction Générale de l’o re de soins,
etc.) interviennent dans la mise en œuvre des politiques de santé au nom de l'Etat. D’autres
structures nationales existent, elles portent le nom d’ « Agences » ou encore de « Haut conseil »
ou même de « Haute autorité », « Institut national », etc. Elles jouent le rôle d’opérateur publique
pour mettre en œuvre les actions de santé publique décidées par l’Etat et apporter l’expertise
nécessaire à l’analyse des problème de santé (surveillance, prévention, etc.).
En raison des exigences de la décentralisation, à l’instar des autres états européens, les régions
disposent de leurs propres agences généralistes, les Agences Régionales de Santé (ARS),
mises en place par la Loi en 2009. Les ARS sont chargées des politiques de santé dans les
régions et les départements et appliquent sur leur territoire la politique nationale de santé, en
tenant compte des spéci cités de chaque région. Elles doivent travailler à améliorer la santé de
la population et accroître l’e cience du système de santé qui comprend aussi la prévention, la
promotion de la santé et l’accompagnement médicosocial.
Elles sont en charge :
- de la sécurité sanitaire,
- des actions de prévention menées dans la région,
- de l'organisation et de la plani cation de l'o re de soins en fonction des besoins de la
population,
- de la répartition territoriale des professionnels de santé, de l'organisation de la permanence des
soins tant pour la médecine de ville qu'à l'hôpital.
Les ARS contribuent au respect de l'objectif national de dépenses d'assurance maladie.
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 Auprès des ARS, des organismes consultatifs sont chargés de participer à la dé nition des
objectifs du plan stratégique régional de santé et d’organiser des débats publics sur les questions
de santé, ce sont les conférences régionales de la santé et de l'autonomie (CRSA). Elles
évaluent les conditions dans lesquelles seront appliqués et respectés les droits des personnes
malades et des usagers du système de santé, l'égalité d'accès aux services de santé et à la
qualité des prises en charge.

2.2 LES STRUCTURES DE SOINS

Les structures de soins se répartissent en trois secteurs :
- le secteur hospitalier (établissements de santé)
- le secteur médico-social
- le secteur ambulatoire de ville
2.2.1 LE SYSTÈME HOSPITALIER
L’hôpital est le pilier du système de soins. De l’hôpital « charité » du moyen âge, puis de l’hôpital «
assistance » du XIXème siècle, le système hospitalier a progressivement muté pour devenir le lieu
privilégié de la technologie médicale. La réforme hospitalière de 1958 (dite « réforme Debré ») a
créé les centres hospitalo-universitaires (CHU), haut lieu de la médecine de pointe, de
l’enseignement et de la recherche médicale. D’autres réformes ont suivi, contribuant à renforcer le
rôle de l’hôpital dans notre système de soins. Ce développement n’est cependant pas allé sans
di culté. Comment en e et concilier un développement technologique de plus en plus coûteux
avec un accès aux soins pour tous et des exigences légitimes de qualité et de sécurité des
soins ? C’est à ce dé que doit faire face l’hôpital du XXIème siècle.
Le système hospitalier comprend environ 3000 établissements de santé avec 400 000 lits
d’hospitalisation complète (6 lits pour 1 000 habitants). Il emploie plus d’un million de personnes
dont 150 000 médecins et autres professions médicales, 250 000 in rmières. Il représente environ
50% des dépenses de santé.
Deux systèmes hospitaliers coexistent : le service public hospitalier et l’hospitalisation privée.
Ces deux systèmes sont à la fois concurrents et complémentaires. Alors qu’ils avaient deux
modes de nancement distincts, le secteur privé et public fonctionnent désormais sur le même
principe de la tari cation à l’activité (T2A), c’est-à-dire que leur dotation nancière est fonction
de leur activité.
Selon le type de séjour, on distingue dans les deux systèmes des activités de soins de court
séjour ou soins aigus (<30j), de moyen séjour ou soins médicaux et réadaptation (<90 j) et
de longue durée. Une activité de soins ambulatoires tend à se développer avec l’hospitalisation à
domicile (HAD), ou l’hospitalisation de jour (HDJ) de moins de 24h. Depuis quelques années, face
à la nécessité d’expertise d’autres services sur des problématiques particulières, des équipes
mobiles se développent sur des fonctions transversales ciblées : prise en charge de la douleur,
soins palliatifs, antibiothérapie, problématiques gériatriques ...
Dans ces deux systèmes, certains établissements proposent une o re de soins généraliste (CHU,
CHG), d’autres une o re spécialisée (par exemple : centres de lutte contre le cancer, centres de
dialyse rénale, centres psychiatriques).
Le secteur public :
Le secteur public est le pivot du système hospitalier en France, représentant les deux tiers des
lits d’hospitalisation, dont la majorité des lits de médecine, mais moins de la moitié des lits de
chirurgie.
Il est garant du service public hospitalier qui répond à deux principes fondamentaux :
- assurer la permanence des soins (service des urgences, accueil 24h/24)
- assurer l’accès aux soins pour tous
Une mission d’enseignements et de recherche est également assignée dans les centres
universitaires (CHU).
Ce secteur comprend principalement des centres hospitaliers régionaux de référence, en général
de grande taille qui ont une mission universitaire (CHRU), des centres hospitaliers généraux de
taille variable, et des hôpitaux locaux peu nombreux et en général de petite taille (50 lits). A cela, il
faut ajouter des centres hospitaliers spécialisés en psychiatrie (CHS), et les hôpitaux militaires,
bien qu’ils aient un statut à part.
Il couvre l’ensemble des types de séjour de soins aigus (médecine-chirurgie-obstétrique),
moyen séjour (rééducation), et de longue durée (en particulier gériatrique).

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Le secteur privé :
Il comprend principalement deux sous-secteurs :
- à but lucratif
- à but non lucratif
Les établissements à but lucratif représentent 20% des lits en France. Ce secteur regroupe
principalement des lits de soins aigus, particulièrement en chirurgie. Il est réparti en nombreux
établissements de taille moyenne ou petite qui ont tendance actuellement à se regrouper pour
augmenter la capacité des plateaux techniques en investissements lourds (imagerie,
robotisation, ...).
Les établissements à but non lucratif comprennent essentiellement ceux participant au service
public hospitalier (Etablissements de santé privés d’intérêt collectif, ESPIC) qui représentent
environ 10% des lits d’hospitalisation, dont une majorité en soins de suite ou longue durée.
Cette catégorie comprend également les centres spécialisés de lutte contre le cancer (CLCC) et
les centres de dialyse chronique.

2.2.2 LE SECTEUR MÉDICO-SOCIAL

Le secteur médico-social prend en charge les dépendances, le handicap, et les sujets âgés. Il
comprend principalement des établissements pour personnes âgés (maisons de retraite). A
l’instar de l’hôpital, il s’agit d’un secteur en pleine mutation qui doit répondre aux enjeux du
vieillissement de la population générant plus de personnes dépendantes ou en perte
progressive d’autonomie (maladie d’Alzheimer par exemple). En fonction des besoins de prise
en charge, ces établissements mettent en place de véritables secteurs de soins pour les
personnes les plus dépendantes (établissements hébergeant des personnes âgées dépendantes
ou EHPAD) qui comprennent du personnel de santé et un coordonnateur médical. Le nancement
de ces EHPAD est mixte à la fois sanitaire (Assurance maladie) et social (allocations APA nancés
par Etat/ Départements, demandées par les patients).

2.2.3 LE SECTEUR AMBULATOIRE EN VILLE

En France, le secteur ambulatoire dit « de ville » propose une o re de soins généraliste ou
spécialisée qui comprend :
- soins de premier recours
- suivi des maladies chroniques
- activité de prévention (vaccination, dépistage, hygiène...)
Le mode de rémunération dans ce secteur se fait à l’acte, le plus souvent selon un tarif
conventionné (secteur libéral). Le mode d’installation pour les médecins est libre, non soumis à
régulation par les autorités sanitaires. Les médecins généralistes prennent en charge l’ensemble
des pathologies.Le médecin traitant est un élément clé du dispositif rendu obligatoire pour tout
assuré depuis 2005. Il est le plus souvent (mais pas obligatoirement) le médecin généraliste choisi
par le patient et enregistré comme tel à la Sécurité Sociale. Il est chargé d’assurer en particulier
les soins de santé primaire et d’orienter si besoin les patients vers des soins spécialisés.
Néanmoins, le patient garde le libre choix de son médecin et un accès direct aux spécialistes s’il
le souhaite. Les maisons médicales pluridisciplinaires regroupent médecins généralistes,
spécialistes, et professions paramédicales (in rmières, kiné, etc.). Elles se mettent
progressivement en place, en particulier dans les zones où l’o re de soins est la plus faible. Ces
structures devraient à termes s’articuler avec les réseaux de soins qui sont censés agir de façon
coordonnée dans le parcours de soins du malade. Le dossier médical partagé (DMP) devrait
permettre un meilleur suivi médical.

2.2.4 LA PHARMACIE ET LES BIENS MÉDICAUX

Le secteur pharmaceutique produit et distribue les biens médicaux (médicaments, produits de
santé, dispositifs médicaux). Il se répartit entre secteur hospitalier et secteur de ville. La
production et la distribution des médicaments et produits de santé sont réglementées par les
pouvoirs publics qui xent le prix et le taux de remboursement. L’industrie pharmaceutique
fabrique et produit les médicaments et produits de santé. Les médicaments sont soumis à une
autorisation de mise sur le marché (AMM) avant d’être distribués aux patients. Les o cines
privées vendent les médicaments en secteur ambulatoire.
Elles emploient les deux tiers des pharmaciens diplômés. Leur implantation est régulée par les
pouvoirs publics.

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 3- Les professionnels de santé
Les professions de santé se divisent en deux grandes catégories : les professions médicales et
les professions paramédicales.
3.1 LES PROFESSIONS MÉDICALES
Les professions médicales comprennent quatre professions distinctes : les médecins, les
chirurgiens-dentistes, les pharmaciens et les sages-femmes.
Ces professions sont caractérisées par des conditions d'accès et des conditions d'exercice
réglementées par le Code de la Santé publique. Les conditions d'accès sont issues des
exigences de formation universitaire et d'obtention des diplômes. La durée des formations et
d'obtention du diplôme d'état varie de 4 ans pour les sages-femmes à 11 ans pour les médecins.
L'exercice médical exige trois conditions :
- être titulaire d'un diplôme français d'état ou d'autres pays de l’union européenne
- la nationalité française, marocaine ou tunisienne ou béné cier d'une législation particulière
(ressortissants de l’union européenne, conventions frontalières, conventions d'établissement,
autorisations individuelles accordées par le ministre)
- être inscrit à un Tableau de l'Ordre, cette condition étant subordonnée aux deux premières
conditions
Les professions médicales sont des professions protégées, ayant un monopole d'exercice et
soumis aux exigences de l'Ordre. Les conditions d'exercice des professions de santé en France
relèvent d'une activité libérale ou salariée, certains praticiens pouvant avoir une activité mixte.
Ces conditions sont soumises aux contraintes dé nies par le régime conventionnel de la Sécurité
Sociale. Ce régime xe en particulier la tari cation des actes et des produits médicaux.
L'Ordre est chargé essentiellement de faire respecter la discipline de la profession et les
règles d'éthique et de déontologie (respect du secret médical). En cas de non respect de ces
règles d'exercice, l'Ordre est compétent pour appliquer des sanctions disciplinaires.

3.2. LES PROFESSIONS PARAMÉDICALES OU AUXILIAIRES MÉDICAUX

Les professions paramédicales ou auxiliaires médicales comprennent : in rmiers, masseurs-
kinésithérapeutes (physiothérapeutes), manipulateurs d’électroradiologie, techniciens de
biologie médicale (laborantins), diététiciens, orthoptistes, psychomotriciens,
ergothérapeutes, orthophonistes, pédicures-podologues, orthésistes et prothésistes,
audio-prothésistes, podo-orthésistes, opticiens-lunetiers et ocularistes.
Les conditions d'accès des professions paramédicales réglementées supposent une formation
professionnelle dans l'enseignement supérieur variant de 2 à 4 ans. La nouvelle réforme des
études de santé inscrit dans un cursus universitaire de licence la formation en soins in rmiers
depuis 2009.
Le Code de la Santé Publique dé nit des conditions d'exercice : diplôme d'État ou certi cat de
capacité o cielle, respect du secret médical, monopole d'exercice, actes cotés par la Sécurité
Sociale. Il s'agit donc de professions protégées avec un code de déontologie régi par un
Conseil interprofessionnel. Seul le Préfet délivre la carte professionnelle.
Le groupe des professions paramédicales comprend également les professions de « statut
d’aide-soignant » comprenant les aides-soignants, les auxiliaires de puériculture, les assistants
dentaires, et les ambulanciers. Les conditions d'exercice de ces professions ne sont pas régies
par un code de déontologie, ou par l'obtention d’un diplôme d'État et ne s’appliquent pas au
secteur libéral. Elles nécessitent néanmoins une formation professionnelle spéci que.
Les préparateurs en pharmacie font également partie des professions paramédicales, et
béné cient d’un statut à part.

3.3 DÉMOGRAPHIE DES PROFESSIONS DE SANTÉ

Dans les années 1970-80, la démographie médicale a connu en France comme dans d'autres
pays industrialisés une croissance sans précédent qui s'est traduit par des modi cations à la fois
quantitatives et qualitatives de la structure démographique. Depuis le début des années 2000, on
observe une diminution sensible de la démographie médicale, essentiellement pour les
médecins en densité/habitant. Les projections pour les années à venir montrent toutefois une
remontée.
On compte aujourd’hui en France métropolitaine un peu plus de 200 000 médecins en activité
(densité 3/1000 habitants), 70 000 pharmaciens, 700 000 in rmières et 90 000
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 kinésithérapeutes. L'e ectif global des professions de santé a été multiplié par 2,5 en moyenne
en 30 ans. Parmi les professions médicales, les médecins ont le facteur d'accroissement le plus
élevé suivi des pharmaciens, mais cet accroissement s’est ralenti ces dernières années. Parmi les
professions paramédicales, les in rmiers et les kinésithérapeutes, qui représentent la majorité de
ces professions, ont également un taux d'accroissement élevé dans la même période.
Le nombre de médecins s’est accru jusque dans les années 2000. Cependant, le taux
d'accroissement annuel a diminué par l’e et du "numerus clausus" institué en première année
des études médicales depuis le début des années 70. La densité par habitant de médecins a
donc diminué mais augmente à nouveau, car le numérus clausus a été supprimé. On notera que
si globalement, le nombre de médecins continue à augmenter en valeur absolue, le nombre de
médecins généraliste en activité libérale diminue.
La répartition géographique des médecins est très inégale. On constate des zones de forte
densité médicale telle que l'Ile de France, le Sud (PACA), l'Alsace alors que les régions du Centre
ou du Nord ont une densité plus faible. Cette hétérogénéité se retrouve aussi bien chez les
généralistes que chez les spécialistes.
Globalement chez les médecins spécialistes ou généralistes, l'exercice libéral exclusif a diminué
au pro t de l'exercice salarié ou libéral partiel. Actuellement, les généralistes exercent en
majorité en secteur libéral exclusif alors que les spécialistes exercent plutôt en secteur salarié
exclusif ou partiel. Le secteur hospitalier public ou privé représente le principal mode d'exercice
salarié des médecins. En comparaison avec les autres professions médicales, si les dentistes ont
toujours eu un mode d'exercice principalement libéral, le nombre de pharmaciens titulaires
d'o cine a diminué au pro t de l'exercice salarié. Pour les professions paramédicales, les
tendances évolutives sont moins nettes. Les in rmiers diplômés ont toujours eu une activité
salariée prédominante (secteur hospitalier), alors que les kinésithérapeutes exercent le plus
souvent en secteur libéral.
Le nombre de femmes médecins est en augmentation depuis 30 ans. On compte aujourd’hui
autant d’hommes que de femmes médecins globalement, mais deux fois plus de femmes chez
les moins de 35 ans. Cette féminisation touche plus particulièrement certaines spécialités telles
que l'anatomopathologie, la dermatologie et la pédiatrie. Les femmes pratiquent plus
volontiers que les hommes dans le secteur salarié. L'accroissement du nombre de femmes
s'observe également dans d'autres professions médicales telles que les pharmaciens.
Le ratio médecins spécialistes/généralistes est aujourd’hui légèrement inférieur à 1, sachant que
la proportion de généralistes tend à diminuer relativement ces dernières années. Le nombre de
médecins spécialistes a doublé en vingt ans. Un spécialiste sur deux exerce une spécialité
médicale, un sur quatre la chirurgie, et un sur huit la psychiatrie.
La moyenne d’âge des médecins est d’environ 50 ans. A l'instar de la population française, la
population des médecins et des autres professions médicales vieillit. Les femmes médecins sont
en moyenne plus jeunes que les hommes, mais ces di érences tendent à s’atténuer par l’e et
des générations.

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 Le nancement de la sant et la
protection sociale
Le principe de solidarit sociale joue lorsqu'il existe un lien entre des individus qui suscite la
« conscience » d'appartenir un groupe et un bien partager. La protection de l'individu malade
par la collectivit repose sur certaines valeurs : quit , universalit , solidarit , redistribution
des ressources. Tout au long de la vie (naissance, vieillesse, d c s), la notion de risque social est
li e aux probl mes de sant ou plut t de maladies et d'in rmit s dans la vie courante (famille), au
travail (ch mage, accident) ainsi que lors d' v nements exceptionnels (catastrophes, dangers
provoqu s et subis, vuln rabilit s particuli res).
Nous allons voire successivement dans ce chapitre sur quelles logiques se base le syst me de
protection sociale en France, comment s’organise-t-il puis quelles prestations il o re aux patients
et pour terminer comment il est nanc .

I. Les 4 logiques de protection sociale

La protection sociale correspond l’ensemble des m canismes de protection mis en place par
une soci t pour permettre de faire face des risques sociaux. Ces risques sont des situations
pouvant compromettre la s curit nanci re d’un individu ou de sa famille par hausse des
d penses ou diminution des ressources.
Il existe 4 grandes logiques de protection sociale pouvant plus ou moins « cohabiter » les unes
avec les autres :
(1) La logique d’Assurance sociale obligatoire ; qui repose sur une logique contributive
(cotisations sociales, ex : indemnit s arr t de travail ou maladie professionnelle en France)
(2)La logique d’Assistance sociale; qui repose sur une solidarit entre individus avec certaines
conditions de ressources et de besoins (ex : l’Allocation Adulte Handicap en France)
(3) La logique de Protection universelle ; qui repose sur une aide accord e de la m me mani re
tout individu sans conditions de ressources (ex : les prestations familiales en France)
(4) La logique de Pr voyance individuelle ou collective ; qui repose sur le principe d’ pargne
personnelle et de syst me d’assurance priv e (ex : mod le tr s majoritaire aux USA par mutuelles
et compagnies d’assurances priv es, avec h pitaux conventionn s)

II. Les di rents mod les de protection sociale

La classi cation traditionnelle des syst mes de protection sociale renvoie deux mod les
principaux : le mod le dit de l’assurance sociale (ou Bismarckien) et le mod le national (ou
Beveridgien).

A – LE MOD LE BISMARCKIEN
Le mod le allemand mis en place par le chancelier Bismarck en 1883 se caract rise par une
protection sociale li e au travail. La couverture maladie est conditionn e par l’exercice d’une
activit professionnelle, le nancement repose sur les cotisations sociales (pay es par les
salari s et les employeurs), et la gestion est con e aux partenaires sociaux sous le contr le de
l’ tat.

B – LE MOD LE BEVERIDGIEN
Le mod le anglais dit « Beveridgien », du nom de l’ conomiste et homme politique William
Beveridge, est un syst me de s curit sociale tatique qui repose sur 3 fondements (3U) : unit
(un seul syst me pour tous les risques), uniformit (prestations identiques pour tous), universalit
(couverture de l’ensemble de la population sans contribution nanci re obligatoire). Les
prestations sont nanc es par l’imp t impliquant une r gulation du syst me de sant par l’ tat.

C – Le mod le Fran ais

En 1945 en France, Pierre Laroque met en place la S curit Sociale a n de « d barrasser les
travailleurs de la hantise du lendemain, de cette incertitude g n ratrice chez eux d'un complexe
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 d'inf riorit paralysant l'expansion de leur personnalit , et origine r elle de la distinction des
classes entre les poss dants, s rs d'eux-m mes et de leur avenir, et les non poss dants
constamment sous la menace de la mis re ».
Au gr de ses volutions, le r gime de protection sociale fran ais s’e orce d’atteindre les
principes Beveridgien d’universalisme tout en empruntant des voies tr s largement
Bismarckiennes (obligation de cotisation pour tout travailleur, gestion paritaire patronat /
salari s...). Ainsi, les prestations sociales et m dicales (consultations, m dicaments,
hospitalisations, etc.) sont rembours es en grande partie par le syst me de s curit sociale
nanc par les cotisations des travailleurs salari s ou des r gimes particuliers (agriculteurs,
artisans, etc.). La quasi-totalit de la population fran aise est prot g e contre les principales
d penses li es au risque de maladie tandis que pour les petits risques et les d penses dites de
« confort », les usagers de la s curit sociale ont la possibilit de recourir leur assurance
compl mentaire priv e ou d'adh rer une mutuelle. Le sch ma ci-dessous tente de r sumer tout
ce qui a t voqu auparavant.

III. Organisation de la S curit Sociale

Dans cette partie nous allons voquer comment s’organise la S curit Sociale en France
notamment travers ses di rents r gimes, les risques qu’elle couvre. Nous d velopperons
ensuite le cas particulier de l’Assurance Maladie travers ses conditions d’acc s et les
prestations qu’elle propose.

A – LES DIFF RENTS R GIMES

La S curit Sociale s’organise en France en di rents grands r gimes que sont : Le r gime
agricole (Mutualit sociale agricole) ; le r gime g n ral (86% de la population) g rant aussi depuis
le 1er janvier 2018 la protection sociale des ind pendants (anciennement g r e par le R gime
Social des Ind pendants - RSI -) ; les r gimes sp ciaux qui sont plus anciens que le r gime
g n ral et qui ont refus d’en faire partie.
Le r gime g n ral a pour but de couvrir 5 risques (derni re branche r cemment cr e tant celle
de l’autonomie). Nous allons d velopper succinctement sur ces 5 risques (convertis en 5
« branches ») et quelles caisses les g rent au niveau national :
(1) La branche « Maladie, maternit , invalidit et d c s, accidents de travails et maladie
professionnelle » g r e par la Caisse Nationale d’Assurance Maladie (CNAM)
(2) La;branche « Famille et logement »g r e par la Caisse Nationale des Allocations Familiales
(CNAF)
(3) La branche « Autonomie » g r e par la Caisse Nationale de Solidarit pour l’Autonomie (CNSA)
(4) La branche « Retraite » g r e par la Caisse Nationale d’Assurance Vieillesse (CNAV)
(5) La branche « Recouvrement »g r e par l’Agence Centrale des Organismes de S curit Sociale
(ACOSS)
Vous pouvez observer dans la gure ci-dessous tous ces l ments avec l’ chelon local ajout .

B – L’ASSURANCE MALADIE : ACC S

Tout le monde n'a pas forc ment une capacit su sante de mobilisation nanci re pour les soins
qu’il peut tre amen consommer. Si la couverture maladie universelle (CMU), mise en place en
2000 et rebaptis e protection universelle maladie (PUMa) en 2016, a achev le processus
d'universalisation de l'assurance maladie. Elle couvre toutes les personnes qui travaillent ou
r sident en France de mani re stable et r guli re. Cependant la r ponse n' tait pas su sante
pour permettre l'acc s aux soins des plus d munis.
C’est pour cela qu’existe galement en France l’Aide M dicale d’Etat (AME) qui peut tre
accord e des personnes de nationalit trang re en situation irr guli re r sidant en France
depuis plus de 3 mois sous certaines conditions de ressources.

C – L’ASSURANCE MALADIE : PRESTATIONS

Les prestations d livr es par l’Assurance Maladie sont organis es sous 2 formes : des prestations
en nature (compensation d’une perte de ressource cause d’une maladie / un accident ou une
maternit ) et en esp ce. Ces prestations couvrent 4 risques principaux que nous allons voquer
par la suite.
1- Risque Maladie

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 Il est couvert par des prestations en esp ces concernant principalement les indemnit s
journali res partir du 4 me jour en cas d’arr t de travail. Les prestations en nature elles sont
plus d velopp es et concernent de mani re non exhaustive :
- Remboursement de certains frais m dicaux diagnostiques, th rapeutiques selon un
pourcentage pr tabli (de 30 100% selon les prestations)
- Exon ration du ticket mod rateur (reste charge pour le patient) pour certains patients (AME,
maladie d clar e en A ection de Longue Dur e - ALD -)
Malgr cela il peut parfois rester encore charge des patients certains frais comme le forfait
journalier (frais de fonctionnement de l’h pital journalier), la participation forfaitaire ou encore la
franchise m dicale (frais xe par boites de m dicaments, actes param dicaux ou transports
sanitaires).
2- Risque Maternit
Il est couvert par le cong maternit pendant lequel des indemnit s sont vers es de 6 semaines
avant accouchement 10 semaines au d cours (en esp ce). Les examens pr nataux sont pris en
charge 100% et les frais li s l’accouchement galement (en nature).
3- Risque Invalidit
Il est lui palli par une pension d’invalidit (en esp ce) et une exon ration du ticket mod rateur (en
nature) pour des personnes ayant un handicap de moins de 62.5 ans et ayant une capacit de
travail ou de revenu amput e d’au moins 2/3.
4- Risque D c s
Il est palli par le capital d c s vers aux ayants droits de la personne d c d e sous certaines
conditions et si la personne d c d e tait encore en activit

IV. Financement de la S curit Sociale

Avec l'allongement de la dur e de vie, le progr s des techniques et les d couvertes m dicales, la
sant co te plus cher. Quel que soit le montant de ses richesses, chaque pays a le souci des
sources de nancement des d penses sociales. En France la S curit sociale ne peut plus tre
seulement nanc e par les revenus du travail. Il faut donc r guli rement identi er de nouvelles
ressources.
Les r formes successives de l'assurance maladie tentent d’en quilibrer les comptes :
- En largissant les pr l vements sociaux (d plafonnement des cotisations, contribution sociale
g n ralis e, fonds de solidarit ) ;
- En faisant voter par le parlement un objectif national des d penses d’assurance maladie
(ONDAM) dans le cadre de la loi de nancement de la s curit sociale (LFSS), chaque ann e ;
- En r duisant les prestations : d remboursement de certains m dicaments, augmentation de la
part restant la charge des m nages, d nition d'un « panier » de biens et de services ;
- En limitant les e ectifs de formation pour les professions m dicales (en vue de limiter le nombre
de prescripteurs) et en contr lant les prescriptions : d nition de recommandations tenant
compte des b n ces et du co t des traitements, priorit accord e aux m dicaments g n riques
(brevet tomb dans le domaine public) ;
- En encadrant les parcours de soins et en valuant la qualit des pratiques professionnelles ;
- Et en favorisant une meilleure r partition de l'o re de soins au niveau territorial (lits
d’hospitalisation, quipements lourds) par la mise en place des sch mas r gionaux d'organisation
des soins (SROS).
Mais l'ensemble des mesures ne peut su re freiner l'acc l ration des d penses collectives
donc l’endettement collectif. En cons quence, on observe une « privatisation » relative de nos
mesures de protection sociale : la contribution des mutuelles et des personnes (les « m nages »,
au sens conomique) augmente, des assurances compl mentaires priv es se cr ent. Le risque
d'un syst me plusieurs vitesses (service minimum pour les plus pauvres, service optimis pour
les plus favoris s) est sensible et peut bouleverser profond ment les fondements des institutions
sociales et l'organisation du syst me de sant .
La r forme structurelle de l'Assurance maladie mise en place par les pouvoirs publics en 2005
vise sauvegarder le r gime fran ais d'Assurance maladie, en pr servant et consolidant ses
principes fondamentaux : l' galit d'acc s aux soins, la qualit des soins, la solidarit .

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