UNE CONTUSION ABDOMINALE : DIAGNOSTIC ET INDICATIONS

THERAPEUTIQUES

Objectifs
1. Définir une contusion abdominale
2. Décrire l’examen d’un patient contus de l’abdomen en situation hémodynamique
stable
3. Décrire la prise en charge d’un patient contus de l’abdomen en état de choc
hypovolémique

4. Décrire les principes du traitement

INTRODUCTION

1-1 DEFINITION
Les contusions de l’abdomen se définissent comme des traumatismes fermés qui intéressent
l’abdomen (la portion du tronc comprise entre le thorax en haut et le bassin en bas) et son
contenu. Ce sont des urgences fréquentes qui imposent une vigilance constante de la part du
chirurgien qui les reçoit.

1-2 INTERET

Epidémiologique
- 3e cause de mortalité dans le monde due aux hémorragies
- 1/3 des polytraumatisé un traumatisme abdominal due essentiellement aux AVP
- 30 % de ces traumatismes du bassin
Diagnostique
En cas de traumatisme majeur le choc hypovolémique prédomine souvent, imposant une
sanction chirurgicale en urgence.
Néanmoins des points d’impact minimes peuvent entraîner des lésions graves, telles une côte
basse embrochant le foie.
Des lésions peu parlantes cliniquement dans les 1 ères heures peuvent s’avérer redoutables à
distance, comme les perforations du grêle diagnostiquées au stade de péritonite. Ces
traumatisés nécessitent une prise en charge rapide car le pronostic vital est souvent mis en jeu.
1- GENERALITES
1-1 RAPPELS ANATOMIQUES

On décrit à l’abdomen :
Contenant
(Diaphragme, cotes et parois musculaires, rachis et bassin)

Contenu (Des organes creux, organes pleins, les gros vx ( Aorte, VCI, Vx pelviens)
Les organes sont répartis
Intrapéritoneaux ( ) et retropéritoneaux : aorte, VCI,
duodeneopancreas et les reins

On divise l’abdomen en 9 quadrants où se projettent les différents organes.

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L’abdomen est la partie du tronc délimitée en haut par le thorax et en bas par le bassin. Il
constitué de nombreux organes, constituant notamment l’appareil digestif et l’appareil
urinaire. Ces organes sont protégés par une paroi est divisée en quatre parties : une paroi
antérieure, une paroi postérieure et deux parois latérales. Ces parois sont notamment formées
de couches musculaires. Sur la face antérieure de l’abdomen et au niveau de la ligne médiane
se trouve le nombril, cicatrice laissée par la chute du cordon ombilical.

1-2 ETIOPATHOGENIE
Trois mécanismes peuvent expliquer la survenue des lésions abdominales
 Choc direct
-Ecrasement (des viscères pleins retropéritoneaux contre la paroi postérieure)
compression, éclatement, rupture déformation (volant, tableau de bord)
-Lésions en regard de l’impact ou à distance par mécanisme de contrecoup
 Décélération brutale
Etirement, rupture organes pédiculés (le foie et rate)
 Effet blast
Libération d’énergie contemporaine de l’explosion
Il est lié à la transmission de deux types d’ondes à travers la paroi abdominale :
- Ondes incidentes directes qui transmettent une accélération brutale aux organes
intraabdominaux
- Ondes dilacérations ou de déchirures de plus grandes amplitudes

2- DIAGNOSTIC
2.1 DIAGNOSTIC POSITIF
La lésion d’un organe intra-abdominal doit être envisagée de principe devant tout traumatisé
de l’abdomen. D’emblée il faut distinguer 2 cas de figures :
- tableau de choc hypovolémique : c’est une urgence diagnostique et thérapeutique ;
- état hémodynamique stable : possibilité de réaliser un bilan paraclinique plus précis.

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► CHOC HYPOVOLEMIQUE
Patient pâle aux extrémités glacées, marbrées, présentant une polypnée superficielle, une
tachycardie, un pincement voire un effondrement de la tension artérielle.
Il impose la mise en œuvre de :
- mesures de réanimation usuelles : la règle des 4 tuyaux (plusieurs voies veineuses
périphériques ou une voie veineuse centrale et remplissage vasculaire à l’aide de
macromolécules, cristalloïdes et transfusion si nécessaire ; prélèvement pour
déterminer le groupage et rhésu s, oxygénation au besoin ; sondage vésical pour
surveiller la diurèse ; sondage gastrique si vomissements importants ; monitoring
tensionnel, du pouls, de la saturation en oxygène)
- un examen clinique rapide (succinct) mais complet :
● inspection de l’abdomen à la recherche d’un point d’impact, d’un arrêt des mouvements
respiratoires abdominaux, ballonnement abdominal
● palpation à la recherche d’une défense ou d’une contracture
● la percussion peut montrer un tympanisme à rechercher préférentiellement en
préhépatique (suspicion d’atteinte d’un organe creux) ou une matité (en faveur d’un
hémopéritoine)
● auscultation : peut révéler un silence auscultatoire (en rapport avec un iléus réflexe)
 toucher rectal percevant un bombement du cul-de-sac de Douglas
● recherche d’un globe vésical, d’une urétrorragie, d’une hématurie ;
● recherche d’une urgence thoracique ou neurochirurgicale, bilan clinique des lésions
osseuses (côtes, bassin).
Au terme de ce 1er bilan,
soit l’hémodynamique est non contrôlée et il existe une forte suspicion quant à l’origine
abdominale du collapsus, et le patient sera alors confié sans délai au chirurgien en vue d’une
laparotomie exploratrice d’hémostase,
soit l’état hémodynamique se stabilise avec les premières mesures de réanimation et l’on
peut procéder à un bilan lésionnel paraclinique.

► SITUATION HEMODYNAMIQUE STABLE

Examen clinique complet
Interrogatoire : recherche le mécanisme lésionnel, délai depuis l’accident, tares associées.
Examen physique : se fait à la recherche d’un hémopéritoine (rupture d’organe plein) ou de
signes de péritonite (perforation d’organe creux). Examiner les dernières côtes et le bassin,
rechercher une hématurie, faire un examen physique complet.
Biologie
Taux d’hémoglobine, d’hématocrite :
Bilan d’hémostase
Groupe rhésus
Bilan préopératoire

Au terme de ce bilan clinique, il s’agit soit de :

- Lésions pariétales isolées (absence de lésion intrapéritonéale) = pas d’imagerie,
- Tableau de péritonite aiguë généralisée (suspicion de lésions viscère creux) :
Radiographie de l’abdomen sans préparation (ASP) : à la recherche d’un
pneumopéritoine (en faveur d’une perforation d’organe creux), d’une opacité ou
grisaille diffuse (en faveur d’un hémopéritoine)
- Tableau d’hémopéritoine (suspicion de lésions viscères pleins) avec état
hémodynamique stable : échographie abdominale : recherche un épanchement, des
lésions parenchymateuses de la rate, du foie, des reins, plus difficilement du pancréas.

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Une tomodensitométrie abdominale : sera réalisée lorsque l’échographie et la radiographie
de l’ASP ne sont pas contributives. Elle n’est malheureusement pas disponible en urgence.
Elle permet un diagnostic plus précis des lésions des viscères (pleins et creux) intra-
abdominales. Elle permet également un diagnostic topographique précis des hématomes
intra-parenchymateux du foie, de la rate, précise l’importance des fractures (solution de
continuité) des organes pleins, apprécie le duodéno-pancréas de manière bien supérieure à
l’échographie.

Au terme du bilan d’imagerie, on se retrouve dans l’une des 3 situations suivantes :

Lésions pariétales isolées (absence de lésion intrapéritonéale) : sortie sous
antalgiques
Tableau de péritonite aiguë généralisée (suspicion de lésions viscère creux)
Tableau d’hémopéritoine (suspicion de lésions viscères pleins) avec état
hémodynamique stable.

2.2-DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL

- Excoriations cutanées sans contusions abdominales

- Plaie de l’abdomen
- Douleurs abdominales projetées (fracture dorso-lombaires)

TRAITEMENT
2-2-1 BUTS :
- Préserver le pronostic vital
- Réparer les lésions
- Enrayer l’infection
- Prévenir les complications

2-2-2 METHODES MEDICALES

Réanimation :
Prise de deux voies veineuses périphériques ou une centrale
Transfusion, perfusion de cristalloïdes et de macromolécules
Oxygénothérapie
Sondage vésical
Surveillance :
clinique : tension artérielle, pouls et saturation en oxygène, fréquence respiratoire,
pression veineuse centrale (PVC), diurèse, état de l’abdomen (recherche de
ballonnement, d’irritation péritonéale) ;
biologique : hématocrite, hémoglobine, bilan d’hémostase ;
morphologique : scanner ou échographie.
Antalgique
Antibiotiques

2-2-3 METHODES CHIRURGICALES :

Il s’agit d’une laparotomie sous anesthésie générale. On procède à l’exérèse ou la réparation
de l’organe lésé, au lavage et au drainage de la cavité péritonéale.

2-2-4 INDICATIONS

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 1. Abstention chirurgicale et surveillance : elle est de mise pour :
- les hématomes stabilisés des organes pleins : il faut une surveillance clinique
biologique et morphologique jusqu’à la stabilisation définitive des lésions.
- les hématomes rétropéritonéaux d’origine rénale après avoir éliminé un saignement
artériel : l’hémostase se fait spontanément

2. Laparotomie
S’impose devant un choc hypovolémique incontrôlable, une péritonite. Les gestes
chirurgicaux sont fonction de l’organe lésé :
- rate :
splénectomie : si fracture importante de rate ou plaie du hile
splénorraphie : indiquée chez l’enfant, l’immuno-déprimée, l’hématome sous capsulaire
isolé
- foie :
hématome sous capsulaire non rompu : à respecter
petite fracture : suture simple, hémostatique local (compresse de fibrine, glycocolle)
fracture étendue avec saignement actif : clampage pédicule hépatique, segmentectomie ou
hépatectomie droite ou gauche. En cas d’échec, packing à l’aide de compresses ou de
champs opératoires à enlever au 3ème 4ème jour.
- bloc duodéno-pancréatique :
plaies duodénales : suture simple
lésions de la queue du pancréas : spléno-pancréatectomie caudale
lésions de la tête : gastro-jéjunostomie plus souvent que la DPC
- rein et voie excrétrice urinaire :
abstention chirurgicale sauf si syndrome hémorragique incontrolâble
néphrectomie partielle ou totale
suture des voies excrétrices sur sonde tutrice urétérale
suture des plaies vésicales
cathéter sus-pubien si lésions urétrales
- organes creux et leurs mésos :
suture simple des plaies de l’estomac et des plaies partielles du grêle et du côlon
les lésions plus étendues vont bénéficier d’une résection anastomose en 1 temps en
l’absence de péritonite sous couvert d’une iléostomie ou d’une colostomie de décharge.