Objectifs du cours
Dans le cadre de ce cours, il est question d’apporter un éclairage synthétique
mais précis sur les particularités des réseaux de gaz médicaux qui ont récemment
évolué d’installation de plomberie vers un statut de dispositif médical. (L’installateur devient
fabricant).
Ce cours inventorie et illustre un arsenal réglementaire et normatif particulièrement
dense puisqu’il comprend le Code de la Santé Publique, la Pharmacopée Européenne, les
Guides de Bonnes Pratiques de Pharmacie Hospitalière.
Ce cours apporte un référentiel méthodologique ainsi qu’un « guide de bonnes
pratiques » évoquant :
les statuts et particularités des gaz à usage médical ;
le référentiel réglementaire et normatif des réseaux de gaz à usage médical ;
les acteurs concernés, et la répartition des responsabilités de chacun ;
les éléments pour la conception des réseaux de gaz médicaux ;
les règles de réalisation et les méthodes de réception ;
L’apprenant reçoit simultanément un éclairage méthodologique et un
référentiel réglementaire sur les actions qu’il aura à mener dans le cadre d’acquistion des
fluides médicaux, l a conception d’un réseau, la reception, le contrôle et la maintenance.
En favorisant l’appropriation des textes réglementaires, le cours fait apparaître les
règles méthodologiques proposées comme une nécessité pratique et non comme des
contraintes supplémentaires.
Sans que cela ne devienne l’essentiel du cours, l’exercice de la responsabilité
personnelle et professionnelle est également évoqué.
Les missions et les obligations de chacun sont situées dans un contexte
réglementaire complexe.
I - LES GAZ À USAGE MÉDICAL
I-1 Classification des gaz
Les gaz à usage médical peuvent être classés en trois catégories :
1 - Les médicaments (gaz médicinaux) qui répondent à la définition des articles L
5111-1 et L 5111-2 du code de la santé publique (CSP) et sont ainsi conformes à la
directive 65/65 CEE et suivantes. Parmi les spécialités pharmaceutiques commercialisées
certaines sont pourvues d’une autorisation de mise sur le marché (AMM) :
l’oxygène médical (O2) dont la dénomination sera prochainement changée en
oxygène médicinal ;
le protoxyde d’azote médicinal (N2O) ou Hémioxyde d’azote ;
le mélange protoxyde d’azote oxygène médicinal 50 / 50 ;
le monoxyde d'azote médicinal.
Seuls les deux premiers sont utilisables en réseau de canalisation.
2 - Les dispositifs médicaux (gaz médicaux) qui répondent à la définition de l’article
L.5211-1 comprennent à titre d’exemple les gaz utilisables en réseau suivants :
le dioxyde de carbone médical (CO2) ;
l’azote moteur (N2).
1
3 - Les produits sans statut
Pour les gaz utilisés en réseau il s’agit de deux fabrications sur site :
L’air médical, son statut n’est pas définitivement tranché.
Il pourrait être considéré comme un médicament ou comme un dispositif médical du fait de
son utilisation pour des applications médicales mixtes : air pour inhalation dans les
respirateurs et air moteur pour entraînement des instruments chirurgicaux, et du fait de sa
fabrication en continu par une centrale de compression - filtration possédant le statut de
dispositif médical (ou très rarement par un mélangeur).
En revanche, l’air reconstitué (ou mélange oxygène/azote 22/78) et conditionné en
bouteilles de gaz comprimé par un fabricant de gaz pourrait être considéré comme un
médicament soumis au régime de l’AMM.
Note : L’air médical est encore appelé air respirable dans la norme NF EN 737-3, et air
ème
médicinal depuis le 1/01/2002 à la Pharmacopée européenne 4 édition (fabrication
uniquement à partir d’air comprimé).
L’aspiration médicale ou vide est un fluide médical au sens de la norme NF EN
737-3. Il est toujours fabriqué sur place par des pompes d’aspiration médicales.
Les centrales d’aspiration ont le statut de dispositif médical.
I-2 Présentation des gaz
a/ Les gaz à usage médical préparés à l’avance
Ils sont utilisés après détente (gaz comprimés) ou évaporation (gaz liquéfiés) selon
les cas.
Ils peuvent être stockés sous les différentes formes suivantes :
Bouteilles :
En bouteilles de 1 à 50 litres (volume en eau des bouteilles) permettant de stocker
3
pour les gaz comprimés à 200 bars de 0.2 à 10 m de gaz pour l’oxygène par exemple
(volume utile de gaz ramené à la pression atmosphérique).
Pour les gaz liquéfiés sous pression type protoxyde d’azote et dioxyde de carbone
3
les volumes utiles vont jusqu'à 18 m .
Cadres :
Les cadres de bouteilles (cadre métallique regroupant des bouteilles de grande
capacité 50 litres reliées entre elles) existent essentiellement pour l’oxygène et le
protoxyde d’azote. Pour l’oxygène, lorsque les consommations de gaz augmentent (à partir
3
de 200 m par mois) on passe du stockage bouteille au stockage en cadre permettant de
3
stocker de 90 à 300 m de gaz utile.
Evaporateurs :
Les évaporateurs mobiles (stockage d’oxygène sous forme liquide de 180 à 630
litres à basse température à environ – 150°C sous une pression de 10 bars) permettent de
3
stocker de 150 à 500 m d’oxygène à la pression atmosphérique.
3
Lorsque les consommations augmentent encore (à partir de 500 m /mois pour
l’oxygène médical) les gaz à usage médical sont stockés sous forme liquide à basse
température à environ – 150°C (évaporateurs cryogéniques fixes de 1200 litres à 15 000
litres).
Les stockages en cadres, évaporateurs mobiles ou fixes sont installés en extérieur
avec un accès poids lourd.
b/ Les gaz à usage médical fabriqués sur place
2
L’air médical : Il est généralement fabriqué sur place par compression filtration
3
pour des consommations à partir de 400 m /mois. Ces installations comprennent un ou
plusieurs compresseurs assurant chacun 100% du débit théorique de l’installation,
équipés chacun de leur chaîne de filtration. Généralement un secours sous forme de
bouteille d’une autonomie de 36 à 72 h est installé afin de pallier tout défaut électrique.
L’aspiration médicale (ou vide) : elle est toujours fabriquée sur place. Ces
centrales comprennent un minimum de 3 pompes ( NF EN 737-3). Si deux pompes sont
arrêtées, la ou les pompes restantes doivent assurer chacune 100% du débit théorique.
I-3 Utilisation des gaz
Chacun de ces gaz a des utilités et applications médicales différentes que nous allons
détailler ci-dessous. Pour connaître le libellé exact des indications il est nécessaire de se
reporter au Résumé des Caractéristiques du Produit (RCP) de l’Autorisation de Mise sur le
Marché (AMM).
L’oxygène médicinal est utilisable dans plusieurs domaines d’applications:
L’oxygénothérapie normobare ou hyperbare;
L’alimentation des respirateurs en anesthésie réanimation en mélange avec d’autres gaz à
usage médical (protoxyde d’azote, air médical) ;
L’administration de médicaments en aérosol (nébulisation).
Le protoxyde d’azote médicinal est utilisable dans deux domaines:
En anesthésie générale (en association avec des anesthésiques inhalés ou administrés
en intraveineux) en mélange avec l’oxygène médicinal dans une proportion de 60 à 80 %
de protoxyde d’azote médicinal.
En analgésie en mélange avec l’oxygène médicinal dans la proportion de 50 % de
protoxyde d’azote médicinal. Ce mélange peut être utilisé soit après reconstitution de
manière extemporanée avec un mélangeur à partir d’une alimentation en oxygène et d’une
alimentation en protoxyde d’azote (au bloc opératoire ou en salle de travail) soit
directement à partir de bouteilles (mélange prêt à l’emploi) aide médicale d’urgence, actes
douloureux, soins dentaires hospitaliers, obstétrique.
Le dioxyde de carbone médical est utilisable pour la Cœlioscopie.
L’air moteur est utilisé pour l’entraînement de l’outillage médico-chirurgical et le séchage
des instruments après désinfection. Sa qualité est la même que celle de l’air médical, seule
sa pression est supérieure. Dans le cas d’autres applications, des systèmes doivent être
installés pour prévenir le risque de rétro pollution et maîtriser le débit utilisé.
L’azote moteur est utilisé pour les mêmes applications que l’air moteur mais implique de
rejeter l’azote à l’extérieur de la pièce afin d’éviter les risques liés à l’anoxie. Cette
application disparaît au profit de l’air moteur pour des raisons de sécurité et d’économie.
L’air médical est utilisé pour l’inhalation en mélange avec l’oxygène dans les respirateurs
de réanimation et d’anesthésie et pour la nébulisation (aérosol) pour véhiculer un
médicament en inhalation (cette dernière application se développe en remplacement de
l’oxygène médical pour des raisons économiques et/ou d’incompatibilités avec les
médicaments).
L’aspiration médicale (ou vide) est utilisée pour l’aspiration des mucosités et des liquides
biologiques. Les principaux services utilisateurs sont le bloc opératoire, la réanimation, les
soins intensifs, les urgences, la pneumologie et la chirurgie.
3
I-4 Réglementation
I-4-1 La pharmacopée européenne
La dernière édition de la Pharmacopée européenne est directement opposable en
France depuis le 1/10/97 (arrêté du 7/11/96 ; JO du 3/12/96) et remplace la Pharmacopée
française dont il ne subsiste plus que quelques monographies en vigueur.
Chaque année paraît un addendum qui reprend les nouveaux textes ou les textes
ème
modifiés en vigueur (monographies, méthodes... ). La 4 édition est opposable depuis le
1/01/2002.
La Pharmacopée est préparée, rendue obligatoire et publiée dans les conditions
fixées par décret en Conseil d’Etat article L 5112-1.
I-4-1-1 Les monographies:
A chaque révision de monographie, c'est la dernière version publiée qui s'applique.
En ce qui concerne les gaz à usage médical ou pharmaceutique six monographies
ème
sont inscrites à la 4 édition sous les intitulés suivants : azote, azote (protoxyde d'), air
médicinal, carbone (dioxyde de), oxygène, monoxyde d'azote.
Seuls les cinq premiers gaz peuvent être utilisés en réseaux en raison de leur
stabilité.
Ces monographies définissent à la fois des spécifications de qualité des gaz
matières premières pour l'industrie pharmaceutique et de qualité du gaz fourni au niveau
hospitalier pour l'utilisateur.
Elles sont articulées autour de trois critères, l'identité des gaz, l'analyse des
impuretés et les méthodes de dosage :
les méthodes d'identité permettent une identification rapide et sûre du gaz testé ;
les méthodes de dosage permettent d'apprécier la teneur d'un gaz pur ou d'un constituant
d'un mélange en pourcentage volume/volume ;
en fin de monographie, la liste des impuretés recherchées est fournie à la rubrique
impuretés.
I-4-1-2 Les impuretés
Les impuretés sont spécifiques de la méthode de préparation généralement utilisée
pour la fabrication des gaz : soit par synthèse chimique (N2O, NO, CO2), soit par séparation
des gaz de l'air par méthode cryogénique (N2, O2) ou encore par fabrication continue sur
site par chaîne de compression filtration (air médicinal).
Pour les gaz, les impuretés recherchées sont essentiellement de trois types :
L'humidité : les gaz doivent être très secs pour éviter tout risque de condensation et de
développement bactérien en cas de baisse importante de température ou de gel lors de la
détente du gaz. Par conséquent, le point de rosée doit correspondre à des températures
très négatives et donc à de très faibles teneurs résiduelles en ppm V/V. La valeur a été
fixée à 67 ppmv/v (correspondant à un point de rosée de - 46,5°C sous 1 atmosphère) pour
les cinq gaz pouvant être distribués en réseau : oxygène, azote, air, protoxyde d'azote et
dioxyde de carbone.
Les impuretés toxiques résiduelles résultant du mode de préparation. Le monoxyde
carbone est systématiquement recherché dans les gaz de l'air (oxygène, azote) et l'air
médicinal. Ensuite, les oxydes d'azote (sous produits de la réaction de synthèse dans le
protoxyde d'azote ou provenant de la pollution dans l'air) et le dioxyde de soufre dans l'air
(pollution).
4
Les impuretés non toxiques, résiduelles traduisant le bon fonctionnement du mode de
préparation par exemple le dioxyde de carbone dans l'oxygène et/ou dans l'air et l’huile
dans l’air (provenant des pistons ou de la vis lubrifiés en cas de défaillance du filtre ou de la
cartouche filtrante).
Aucune recherche d'impuretés de type contamination particulaire n'est exigée.
Les teneurs en impuretés recherchées et les méthodes employées sont définies
dans deux rubriques différentes selon la destination initiale de la recherche :
La rubrique "production" décrit le dosage des impuretés selon les méthodes
analytiques sophistiquées à réaliser par les seuls industriels avec des
appareillages complexes et coûteux (chimiluminescence, hygromètre
électrolytique, électrochimie).
La rubrique "essai" décrit des méthodes analytiques simplifiées à base de tubes
réactifs détecteurs. Elle est destinée aux utilisateurs hospitaliers et plus
particulièrement aux pharmaciens hospitaliers pour contrôler régulièrement ou
occasionnellement après maintenance la qualité des gaz. Ceci est
particulièrement important lorsque les gaz n'ont pas d'AMM (garantissant la
qualité du gaz en sortie de centrale d'approvisionnement) et qu'ils sont fabriqués
en continu par une chaîne de compression filtration, cas de l'air médical pour
inhalation.
Les valeurs mentionnées dans ces deux rubriques sont identiques, ce qui signifie
que le réseau hospitalier ne doit pas altérer la qualité du gaz distribué.
I-4-1-3 Cas de l'air médicinal:
La norme AFNOR NF S 90-140 de 1988 : air à usage médical – Taux d’impuretés
admissibles et méthodes d’essai, servait de référence pour les contrôles des chaînes de
compression filtration jusqu'à la publication en 1998 de la monographie de la Pharmacopée
Européenne qui la remplace désormais.
Le tableau ci dessous établit la comparaison entre les spécifications en impuretés
de la pharmacopée européenne dernière édition et de la norme AFNOR.
ème
Elément Norme NF S 90-140 Pharmacopée Européenne 4 édition
3 3
Huile 0.1 mg/m 0.1 mg/m
Point de rosée - 40 ° C - 46.5 ° C
Teneur en eau 120 ppm v/v 67 ppm v/v
CO2 350 ppm 500 ppm
CO 5 ppm 5 ppm
-3
SO2 16 10 ppm 1 ppm
-3
NO - NO2 25,5 10 ppm 2 ppm
Particules Classe 4000 * Pas de recherche
(*) la classe 4000 est définie dans la norme NF X 44101 de 1981. Elle correspond à une
3,
valeur cible de 4000 particules de 0,5 µm et de 25 particules de 5 µm par m d’air.
I-4-2 Application de la réglementation pharmaceutique
En France, depuis 1992, les fabricants de gaz à usage médical en concertation
avec les autorités de santé ont engagé une démarche de régularisation avec
transformation d'une industrie en véritable industrie pharmaceutique avec déclaration
5
d'ouverture d'établissement pharmaceutique, application des bonnes pratiques de
fabrication et octroi d'un statut de spécialité pharmaceutique avec délivrance
d'autorisations de mise sur le marché.
I-4-2-1 Autorisations de mise sur le marché:
Des autorisations d'ouverture d'établissement pharmaceutique avec nomination
d'un pharmacien responsable et des pharmaciens délégués au niveau de chaque
établissement ont été accordées par l'AFSSAPS simultanément à l'obtention des
autorisations de commercialisation du type AMM et/ou ATU (Autorisation Temporaire
d’Utilisation) de cohorte après évaluation de la qualité, la sécurité et l'efficacité du
médicament.
Deux gaz à usage médical utilisables en réseau, oxygène et protoxyde d'azote ont
fait l'objet de demandes d'autorisations de mise sur le marché (AMM).
Pour un même gaz, plusieurs types d'AMM existent en fonction de la présentation,
c'est-à-dire du type de récipient utilisé : soit l'ensemble contenant contenu, soit le contenu
seul.
Pour l'oxygène, 4 types d'AMM ont été octroyés : bouteille de gaz, y compris cadre
de bouteilles, à 200 bar à 15°C, cadre de bouteilles à 150 bar à 15°C, évaporateur mobile
de gaz et gaz pour évaporateur fixe.
En effet, les évaporateurs fixes hospitaliers d'oxygène font partie de l'établissement
pharmaceutique et non de l'établissement de santé.
Il n'y a plus d'autorisation de commercialisation pour de nouveaux fabricants en
dehors de la procédure de dépôt de dossier d'AMM puis d'évaluation par l'AFSSAPS.
Pour le protoxyde d'azote, des AMM viennent d’être accordées fin 2001 pour trois
conditionnements : bouteilles de gaz liquéfié sous pression (44 bar à 15°C) y compris les
cadres de bouteilles et les bouteilles sphériques de gaz, cadres de bouteilles avec tube
plongeur et gaz pour évaporateur fixe (en récipient cryogénique).
Pour le mélange équimolaire oxygène- protoxyde d'azote (50/50) il est rappelé que
l’AMM ne prévoit pas l’utilisation en réseau de ce médicament : les bouteilles pour centrale
de type B50 n’ont pas été autorisées à ce titre.
En effet, le protocole d'utilisation thérapeutique de l'ATU de cohorte qui précédait
l’AMM, mentionnait explicitement l’interdiction de l'utilisation de ce mélange en réseau (en
raison du risque de « dé mélange » de ce gaz uniquement sous fortes pressions à de très
basses températures ou lors d’ouverture brutale de la bouteille ou de fuites du circuit haute
pression : bouteille en centrale d'approvisionnement non en "hors gel").
I-4-2-2 Bonnes pratiques de fabrication
La fabrication des gaz à usage médical a fait l'objet d'un chapitre spécifique 8 de
l'Edition des bonnes pratiques de fabrication (BPF) de juin 1995 qui a été révisé en 2001
au niveau européen et paraîtra en 2002.
Le fabricant ou l'exploitant de l’AMM doit être exclusivement propriétaire des
conditionnements dédiés (bouteilles... ).
Il engage sa responsabilité sur la maintenance, l'historique et la traçabilité de ses
emballages.
Il n'est donc plus possible de conditionner de l'oxygène dans des emballages
appartenant aux clients (sauf façonnage pour un exploitant défini dans le dossier d'AMM).
6
II - Présentation des réseaux de distribution de gaz à usage médical
II-1 Evolution et statut des réseaux
a/ Historique
En 1932 apparaissent en France les premières installations de distribution
d’Oxygène médical dans les salles de soins et les blocs opératoires. La
généralisation de ces installations aura lieu dans les années 50/60.
En 1960 pour la première fois une installation hospitalière est fournie en
Oxygène médical à partir d’un réservoir cryogénique (oxygène liquide à -185°C).
En 1990 apparaît la première Norme Française réglementant les
installations de réseaux de fluides médicaux (NF S 90 155 de février 1990).
Depuis septembre 2000 une Norme Européenne, reprise en norme
française : NF EN 737-3 la remplace.
De nos jours, en France sont installés chaque année, environ 1500 km de
canalisation de gaz médicaux et 50 000 prises, l’ensemble représentant un marché
global de l’ordre de 50 millions d’Euros TTC.
b/ Statuts
La Directive Européenne n° 93/42, applicable depuis le 14 juin 1998 définit
la notion de dispositif médical :
Est considéré comme dispositif médical :
« Tout instrument, appareil, équipement, matière ou autre article, utilisé
seul ou en association, y compris le logiciel nécessaire pour le bon fonctionnement
de celui-ci, destiné par le fabricant à être utilisé chez l’homme à des fins :
-de diagnostic, de prévention, de contrôle, de traitement ou
d’atténuation d’une maladie ;
-de diagnostic, de contrôle, de traitement, d’atténuation ou de
compensation d’une blessure ou d’un handicap ;
-d’étude ou de remplacement ou modification de l’anatomie ou d’un
processus physiologique ;
-de maîtrise de la conception ;
Et dont l’action principale voulue dans ou sur le corps humain n’est pas
obtenue par des moyens pharmacologiques ou immunologiques ni par
métabolisme, mais dont la fonction peut être assistée par de tels moyens. ».
Les réseaux de distribution de gaz médical sont considérés comme
répondant à cette définition et ainsi comme des dispositifs médicaux.
L’application de ce statut en modifie sensiblement l’approche
méthodologique depuis la conception, jusqu’aux règles d’entretien et d’exploitation.
Ces évolutions sont détaillées aux chapitres suivants.
II-2 Notion de continuité de fourniture et de dispositif de secours
Il est indispensable d’assurer la continuité de fourniture des gaz suivants:
oxygène, air médical et aspiration dans les zones d’anesthésie (arrêté du 3 octobre
1995).
7
Cette exigence de continuité est élargie dans le domaine d’application de la
norme
NF EN 737-3 sur les systèmes de distribution:
« une fois installés, réceptionnés et utilisés dans des conditions normales, les
systèmes de canalisation, entretenus conformément aux instructions du fabricant,
ne doivent engendrer aucun risque en matière de sécurité, pouvant être prévu
grâce aux méthodes d’analyse des risques contenues dans l’EN 1441, et lié à
l’application envisagée, dans des conditions normales et en condition de premier
défaut. »
« L’utilisation prévue et la fréquence d’approvisionnement par le fournisseur
de gaz doivent déterminer la capacité de stockage de toute centrale y compris sa
réserve ».
Remarque: Il convient de faire définir la capacité des sources (de service,
d’attente et de secours) par la direction de l’établissement de santé en relation
avec le fabricant et le distributeur de gaz.
L’arrêté du 3 octobre 1995 illustre le cas particulier des salles d’opération et de
soins post-interventionnelles.
En outre, cette norme spécifie qu’il convient également de définir le stock de
bouteilles géré et de fournir des emplacements de stockage appropriés conformes
aux prescriptions pertinentes.
« Aucune centrale ne doit provoquer d’interruption de l’alimentation en gaz
dans des conditions normales et en condition de premier défaut ».
L’interruption de l’alimentation électrique par le secteur constitue une
condition de premier défaut.
II-3 Compatibilité des réseaux avec les gaz transportés
Le fabricant apporte la preuve de la compatibilité des éléments
constitutifs du réseau qu’il réalise dans la réponse aux exigences essentielles
suivant l’article R 665-47 du CSP (Code de la Santé Publique).
Cette compatibilité est évaluée par un organisme notifié (voir définition § III-
2).
La nature des matériaux constitutifs des réseaux de fluides médicaux doit
permettre de maintenir la qualité du gaz véhiculé.
Les joints doivent permettre d’assurer la même continuité de qualité,
pour les canalisations en cuivre le fascicule de documentation AFNOR FDS 90-155
recommande un brasage « fort » à l’argent (40% d’argent minimum) et exempt de
cadmium. De même, il recommande que les joints conservent leur propriété
mécanique jusqu’à 450°C.
Pendant le brasage, l’inertage de l’intérieur de la canalisation est
indispensable : elle doit être purgée à l’aide d’un gaz protecteur (généralement
l’azote) afin d’éviter le dépôt d’oxyde de cuivre à l’intérieur de la canalisation (NF
EN 737-3 page 25 Art 11.3).
Un contrôle particulaire macroscopique est prévu par cette norme.
Il est conseillé à tout acheteur de demander au fabricant avant réalisation
des travaux, un dossier d’identité indiquant les marques et type des constituants
du réseau qu’il se propose d’installer.
8
Ce dossier d’identité sera issu (ou fera référence) du dossier technique de
conception (DTC) du fabricant qui contient les éléments de preuve permettant
d’établir la compatibilité des constituants du réseau et a fait l’objet d’une
vérification par l’organisme notifié.
