LA DECISION MEDICALE
ère
(1 Année de Médecine, Faculté de Médecine de Tlemcen, 2018/2019)
Dr Mohammed El Amine BENAMMAR
OBJECTIFS DU COURS :
• Comprendre la notion de décision médicale et son impact
• Promouvoir l'association des patients à la qualité́ et à la sécurité de leur prise en charge
• Décrire l’état des connaissances relatives au concept de décision médicale partagée,
• Décrire les outils d’aide à la décision, destinés aux patients, à leur entourage et leurs
impacts.
PLAN :
A./ INTRODUCTION
B./ DEFINITION ET PRINCIPES GENERAUX
C./ LES CHAMPS D’APPLICATION
I. MEDECIN ET DECISION MEDICALE
II. LE PATIENT ET DECISION MEDICALE
a. CROYANCES ET REPRESENTATIONS
b. LES PREFERENCES
c. LES CONTRAINTES
d. INTERNET
III. LES PROCHES ET LA DECISION MEDICALE
IV. LA DECISION MEDICALE PARTAGEE
a. MODELE POUR LA PRISE DE DECISION PARTAGEE
b. INTERET DE LA PRISE DE DECISION PARTAGEE
1. Intérêt pour le patient
2. Intérêt pour la discipline Médecine générale
c. LES VALEURS DU PATIENT OU CE QUI COMPTE VRAIEMENT POUR LUI
d. LES OUTILS D’AIDE A LA DECISION
1. Définition et rôle
2. Un contenu centré sur la décision à prendre
H./ CONCLUSION
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A./ INTRODUCTION :
La relation médecin-malade implique une prise de décision médicale intégrative dont il faut explorer
tous les aspects.
La décision médicale tient compte de plusieurs facteurs :
o Les connaissances scientifiques du médecin et ses compétences
o Son expérience clinique
o Les croyances et résistances du patient et son entourage
o Les contraintes et les attentes de ces derniers.
B./ DEFINITION ET PRINCIPES GENERAUX :
Les patients et les médecins ont des expertises différentes quand il faut prendre des décisions
médicales importantes. Alors que le médecin possède les informations concernant la maladie, les
examens complémentaires et les traitements, le patient lui maîtrise les informations concernant son
corps, ses conditions, ses buts pour sa vie et pour sa santé. C’est seulement en collaborant et en
prenant les décisions ensemble que l’idéal de la médecine fondée sur les preuves peut être atteint.
Ce processus de partage des actions de prise de décision implique de développer un partenariat
fondé sur l’empathie, d’échanger les informations à propos des options possibles, d’en délibérer en
considérant les conséquences potentielles de chacune d’entre elle et de prendre la décision de
manière consensuelle. Ce processus (parfois appelé prise de décision centrée sur le patient, prise de
décision empathique ou prise de décision partagée) demande le meilleur du système de soin, du
médecin et du patient et, de ce fait, reste un idéal.
C./ LES CHAMPS D’APPLICATION :
Dès qu’un problème, une situation présente deux options ou solutions au moins, pour lesquelles le
rapport bénéfice / risque peut sembler équivalent ou dépend fortement des valeurs du patient et de
sa famille ou n’est pas bien mesurable, on se trouve en situation favorable à une prise de décision
partagée.
Avant de parler de cette approche, essayons de comprendre le modèle vertical où la prise de
décision est du domaine exclusif du médecin, du patient ou de son entourage.
I. MEDECIN ET DECISION MEDICALE
Le médecin conçoit la maladie comme un dysfonctionnement organique voir psychique. Son rôle dans
cette situation consistera à établir un diagnostic conforme à une démarche clinique reproduisant les
étapes d’une démarche scientifique.
La démarche clinique aboutit à un choix thérapeutique conforme à des données scientifiques
prouvées.
Il se trouve que l’accélération et le volume des données scientifiques ont un impact sur la décision
médicale imposant au médecin une actualisation permanente.
Dans ce type de démarche, le médecin adopte une approche purement objective détachée de toute
autre considération.
Il est un technicien prestataire de service alors que le patient est enfermé dans le rôle de spectateur
de sa propre prise en charge.
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II. LE PATIENT ET DECISION MEDICALE :
La prise de décision médicale est l’un des aspects importants de la relation soignant soigné.
La nature de la relation médicale est fonction du degré de contrôle exercé par le patient sur la prise de
décision lors d’une consultation.
Le patient est capable d’exercer une influence sur la prise de décision. Cette aptitude est repérable par
rapport aux possibilités de ce dernier à :
o Exposer convenablement ces symptômes
o Faire connaître ses attentes et ses valeurs
o Partager ses visions par rapport à la santé d’une façon générale et aux soins qui lui sont
proposés spécialement.
La décision concernant la santé du patient doit être en conformité avec ces attentes et
représentations :
a. CROYANCES ET REPRESENTATIONS :
Lorsqu’il s’agit de proposer un traitement à un patient, ce dernier a sa manière de se le représenter :
o Peur de survenue d’effets secondaires, de leur ampleur, de leur type, de la dépendance, de la
perte de contrôle etc… (exemple : les antidépresseurs rendent stériles)
o La conséquence en est la diminution des doses voire l’arrêt du traitement.
b. LES PREFERENCES :
Ils concernent essentiellement les formes galéniques et les voies d’administration. (Peur de la forme
injectable, des suppositoires, préférence des gouttes…)
c. LES CONTRAINTES :
Elles peuvent être :
• Religieuses : Pendant le ramadhan, les diabétiques par exemple refusent de
prendre leur traitement le jour.
• Conjugales : Certaines femmes prennent leur traitement en cachette de leur
époux par peur d’être répudiées.
• Professionnelles : Les chauffeurs routiers par exemple ne peuvent par prendre des
traitements qui donnent de la somnolence.
Les contraintes ont une influence négative sur l’assiduité de la prise médicamenteuse.
d. INTERNET :
Dr Google ou les forums de discussion entre patients peuvent constituer une source importante
d’informations sur les valeurs, les attentes et les croyances mais aussi de la désinformation.
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III. LES PROCHES ET LA DECISION MEDICALE :
Dans notre pays, la famille occupe une place importante dans la vie de l’individu, dans toutes les
étapes de son existence. En matière de santé elle est incontournable.
Dans l’espace familial, les symptômes sont observés, les recours aux soins sont décidés et les
propositions thérapeutiques sont soit acceptées et donc appliquées soit contestées et donc rejetées.
Face à la maladie, la famille se mobilise, du moins au début. C’est un moment où les liens se resserrent
autour du projet de soin :
• Batailler pour avoir un rendez-vous,
• Se débrouiller le médicament qui manque,
• Organiser les déplacements vers les lieux de soin,
• Soutenir le malade sans lâcher prise, etc…
Ce qui est reconnu d’une façon incontestable est que :
o La famille est le premier centre de formation de la santé : lieu d’apprentissage et de formation,
espace de premières acquisitions en matière de santé.
o L’équilibre familial est fortement modifié en cas de maladie grave.
o La famille influence le recours aux soins : selon son niveau, elle peut croire aussi bien à la
médecine moderne qu’à la médecine traditionnelle (à laquelle elle a souvent recours) voire à
la sorcellerie et aux « djins ».
Le chef de famille est, parfois le seul centre de décision pour tout le reste de la famille, il faut donc :
o Insister pour voire le malade seul en tête-à-tête
o Prendre son avis sur le fait que le chef de famille prenne sa place dans la décision
o Avoir recourt à un collègue du même sexe que le patient le cas échéant.
Quels sont les attentes et les représentations :
o Les croyances de chaque membre de la famille évoluent avec celle des autres, on parle de
système de croyance familiale.
o Cela a pour conséquence un impact sur la façon de voir et d’interpréter un problème de santé
et sur les orientations des comportements de soins.
IV. LA DECISION MEDICALE PARTAGEE :
La décision médicale partagée est une codécision qui intervient après une parfaite information et
une collaboration totale du patient.
Il s’agit d’impliquer le patient dans les décisions thérapeutiques qui le concernent :
o Lui présenter les options avec les bénéfices et les risques,
o Évaluer les valeurs, les préférences et le contexte de vie du patient,
o Prendre avec le patient la décision la plus adaptée.
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Classiquement les grands domaines de la prise de décision partagée sont :
§ Les dépistages systématiques avec toute leur problématique de sur-diagnostic et de sur-
traitement pour un bénéfice pas toujours clair,
§ Les traitements de maladies chroniques ou de facteurs de risque (diabète, hypertension hyper
cholestérolémie…) pour lesquels les choix thérapeutiques peuvent être variés,
§ Les options thérapeutiques exclusives l’une de l’autre comme par exemple, l’alternative entre
l’angioplastie et le traitement médical de l’angine de poitrine, ou le choix entre la
mammectomie et la tumorectomie avec radiothérapie dans le traitement du cancer du sein ou
encore le choix entre infiltrations, chirurgie ou physiothérapie dans le syndrome du canal
carpien par exemple.
§ Le choix d’une contraception, d’un traitement antidépresseur, etc.
De très nombreuses questions peuvent entrer dans ce cadre et nombre d’entre-elles se posent en
médecine générale.
Ce qui n’y entre pas (mais n’empêche pas malgré tout de rechercher l’adhésion du patient en lui
expliquant les choses) ce sont les situations où il n’y a pas vraiment d’options et dont les bénéfices
sont importants par rapport aux risques. Exemple :
• Une pyélonéphrite doit être traitée par antibiotiques,
• Un patient faisant un infarctus doit être hospitalisé en urgence,
• Une fracture doit être réduite, etc.
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a. MODELE POUR LA PRISE DE DECISION PARTAGEE :
Le modèle académique d’ELWYN est une référence. Il s’agit d’un modèle séquencé par trois étapes :
1. Étape 1 : informer le patient du fait qu’il y a des options et lui proposer de les
discuter pour décider ensemble de celle qui sera meilleure pour lui
2. Étape 2 : présenter au patient les options possibles avec leurs bénéfices et leurs
risques,
3. Étape 3 : prendre avec le patient une décision en accord avec les valeurs /
attentes / possibilités du patient.
Une idée simple est très intéressante en pratique car elle permet aux patients de se préparer à l’idée
de participer à une décision et favorise la pratique de la PDP par le médecin est affichée dans
certaines consultations médicales.
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Les patients sont invités donc à poser trois questions :
• Quelles sont mes options ?
• Quels sont les bénéfices et les risques possibles ?
• Comment pouvons-nous prendre ensemble une décision qui soit bonne pour moi ?
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b. INTERET DE LA PRISE DE DECISION PARTAGEE :
1) Intérêt pour le patient :
La PDP n’est pas une panacée mais ses intérêts sont multiples. Seuls les outils d’aide à la décision des
patients ont été explorés sérieusement.
• Il existe des preuves de haute qualité que les aides à la décision comparées aux soins
habituels améliorent la connaissance des gens concernant les options, réduit leurs
conflits décisionnels liés au sentiment d’être mal informés et de ne pas clarifier leurs
valeurs personnelles.
• Il existe des preuves de qualité modérée que les aides à la décision comparées aux
soins habituels entraînent les gens à un rôle plus actif dans la prise de décision, et
qu’elles améliorent la perception de risques précis quand des probabilités sont
comprises dans les aides à la décision par rapport à celles n’en contenant pas.
• Il existe des preuves de moindre qualité que les aides à la décision améliorent
l’adéquation entre l’option choisie et les valeurs du patient. Il existe malgré tout plus
de preuves dans les études récentes qui montrent une communication patient-
praticien améliorée, avec des choix mieux informés et fondés sur les valeurs du
patient.
• Les outils d’aide à la décision réduisent le nombre de personnes qui choisissent les
options chirurgicales à froid.
• Toutefois les effets sur l’observance de l’option choisie, l’économie entraînée,
l’utilisation avec les populations mal lettrées et le niveau de détail nécessaire dans les
aides à la décision nécessitent plus d’évaluation.
Dans le même ordre d’idée, d’autres avantages potentiels de cette pratique font l’objet de
recherches laissant présager des développements plus qu’intéressants, par exemple :
o Abaisser le niveau d’angoisse ou de dépression chez les patients traités pour un cancer
o Améliorer l’observance des patients asthmatiques
o Diminuer le gaspillage médical
o Améliorer le suivi des patients diabétiques, etc…
2) Intérêts pour la discipline Médecine Générale :
La pratique de la PDP présenterait un grand intérêt si elle était incluse dans la formation
des médecins généralistes en apportant une méthode solide pour prendre en compte
les valeurs du patient. La médecine fondée sur les preuves semble souvent seulement
perçue comme une approche scientifique de la médecine. Cet enseignement
permettrait d’apporter un réel support à l’approche centrée patients si chère à notre
discipline. Cela constituerait sans aucun doute une pierre notable à son édification.
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c. LES VALEURS DU PATIENT OU CE QUI COMPTE VRAIEMENT POUR EUX :
« Un des plus grands défis pour améliorer la santé repose dans la difficulté bien documentée et très
répandue qu’ont les médecins, quand ils prennent des décisions, à prêter attention à ce qui compte
vraiment pour les patients, alors que les différences dans les buts, les préférences, les valeurs et les
ressources des patients sont importantes. Entraînés à se concentrer sur la biologie humaine, il est
beaucoup plus facile pour eux de se concentrer sur les issues cliniques. »
(Elliott Fisher, directeur de l’institut Darmouth, a écrit pour l’édition papier d’Option Grid)
On est ici au cœur de la question : prendre une décision partagée c’est se donner les moyens de
prendre en compte les valeurs du patient dans la décision ?
C’est une question centrale en médecine générale. Elle devrait y être facilitée par la connaissance
intime que le médecin développe des ses patients au fil d’une relation inscrite dans la durée.
d. LES OUTILS D’AIDE A LA DECISION DES PATIENTS :
1. Définition et rôle :
Les outils d’aides à la décision partagée destinées aux patients (OADP), mais également parfois aux
professionnels de santé, sont des outils qui ne conseillent pas une option plutôt qu'une autre, ni ne
remplacent la consultation d'un praticien.
Elles sont conçues comme un complément. Elles préparent le patient à prendre, avec le
professionnel de santé, des décisions éclairées et fondées sur ses valeurs.
Les OADP visent :
• Rendre explicite la décision à prendre et les raisons qui nécessitent qu’elle soit prise ;
• Guider le patient afin qu’il hiérarchise les options disponibles selon ses préférences en
fonction des bénéfices et des risques qui ont de la valeur, de l’importance pour lui, et de
son degré de certitude vis-à-vis de ses préférences ;
• Présenter les preuves scientifiques concernant la maladie, les options disponibles, dont
celle de ne pas traiter, ainsi que les bénéfices et effets indésirables associés, leurs
probabilités de survenue et les incertitudes scientifiques ;
• Expliciter les étapes du processus décisionnel et de communication avec les autres
personnes impliquées dans la décision (médecin, personnes de confiance, famille,
proches).
Certaines aides peuvent s'accompagner d'un document à destination des professionnels de
santé pour une meilleure implémentation de l'outil patient.
Leurs formats sont divers : document papier, vidéo, outil multimédia interactif, etc. et elles peuvent
être utilisées avant ou pendant une consultation médicale.
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2. Un contenu centré sur la décision à prendre :
Le contenu d'une aide à la prise de décision partagée concerne les points suivants :
• Clarifier les décisions à prendre, en comprendre les raisons et leur temporalité (délai
possible ou non avant de se décider, décisions successives, caractère réversible ou non
de la décision, etc.), et identifier ce qui peut être difficile pour le patient d'une part et le
professionnel d'autre part.
• Présenter l'ensemble des options disponibles (y compris celle de ne rien faire) en
précisant pour chacune les informations disponibles fondées sur les preuves scientifiques
(bénéfices, inconvénients, incertitudes éventuelles pour chacune).
• Aider le patient à hiérarchiser ce qui compte le plus pour lui dans cette décision et à
discuter de ses préoccupations, contraintes et préférences avec les professionnels de
santé (vie sociale, travail, études, activités de la vie quotidienne, sport ou occupations,
impact sur les proches, etc.) ;
• Inviter le patient à clarifier le rôle qu'il souhaite avoir dans la prise de décision et les
modalités de communication avec les autres personnes impliquées dans la décision
(professionnels de santé, famille, proches).
3. Clés pour mener à bien un projet d’élaboration d’un outil de décision partagée :
La fiche méthodologique de la HAS précise des points importants à considérer en amont de la
production d'un outil de décision partagée :
• Évaluer la pertinence d'une aide à la prise de décision partagée ;
• Définir clairement le public cible ;
• Décider du format et du moment d'utilisation de l'outil d'aide à la décision partagée ;
• Envisager les modalités et les sites de diffusion des outils pour mieux chiffrer les coûts
de production et identifier des partenaires prêts à soutenir et diffuser ;
• Travailler en partenariat avec les associations de patients.
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H./ CONCLUSION :
Tout l’enjeu de la décision médicale est son impact sur la personne qui en est son réceptacle en
l’occurrence le patient.
Le personnel soignant doit veiller à intégrer toutes les avancées scientifiques et les expertises qui en
découlent, être à l’écoute du patient et de son entourage de leurs attentes et leurs représentations. Il
doit faire appel, chaque fois que nécessaire, aux autres disciplines dans un esprit collaboratif.
Le personnel soignant doit, enfin, impliquer les patients et ses proches dans la prise de décision. Cela
rend l’engagement de ces derniers plus complet et plus responsable. Ceci passe par une relation
respectueuse des valeurs des uns et des autres et une meilleure maitrise des sciences de
communication.
Bibliographie :
• Patient et professionnels de santé : décider ensemble (HAS Haute Autorité de Santé
• Outils d'aide à la décision médicale partagée : rappels et préconisations de la Haute Autorité
de Santé (Par Stéphane KORSIA-MEFFRE)
• Élaboration d’un document écrit d’information à l’intention des patients et des usagers du
système de santé (HAS)
• Chronique d’un jeune médecin quinquagénaire : La prise de décision partagée en
médecine générale ([Link])
• La décision médicale partagée : Damien Dubois (journaliste spécialiste de la communication
de santé)
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