Infection urinaire chez l’adulte Terminologie

Recommandations de la SPILF (société de pathologie infectieuse de

Objectifs
langue française)
✓ Diagnostic d’une infection urinaire : interprétation d’une
• Infections urinaires simples :
bandelette urinaire et d’un ECBU.
- IU survenant chez des patients sans facteurs de risque de
✓ Différence entre infection simple et à risque de
complication.
complications.
• Infections urinaires à risque de complication, un ou plusieurs
✓ Différence entre infection simple et infection grave.
des facteurs suivants (pouvant rendre l’infection plus grave ou le
✓ Traitement d’une infection urinaire chez l’adulte.
traitement plus compliqué) :
Introduction - Toute anomalie organique ou fonctionnelle de l'arbre
urinaire, quelle qu’elle soit :
- Ensemble hétérogène d'infections au niveau du tractus
o Résidu vésical (stase urinaire) : liée à l’hypertrophie de la
urinaire ou de ses annexes.
prostate ou aux prolapsus urogénitaux
- Développement de bactéries pouvant agresser la muqueuse
o Sténose urétrale (tumeur), lithiase
du tractus urinaire et générant une réaction inflammatoire
o Anomalies de l’arbre urinaire, reflux
locale.
o Acte récent, sondages urinaires …
- L’infection urinaire basse ou cystite associe brûlures
- Sexe masculin : en raison de la fréquence des anomalies
mictionnelles, pollakiurie, pesanteur pelvienne et urines
anatomiques ou fonctionnelles sous-jacentes.
troubles, sans syndrome infectieux.
- Grossesse : modifications urodynamiques
- S’il y a hyperthermie, on parle d’atteinte parenchymateuse
- Sujet âgé : > 75 ans ou > 65 ans avec au moins 3 critères de
(pyélonéphrite ou prostatite), aiguë ou chronique.
fragilité de Fried :
- La bandelette urinaire est suffisante pour le diagnostic de
o Perte de poids involontaire au cours de la dernière
cystite aiguë simple de la femme jeune, mais dans les autres
année,
cas l’examen de choix est l’examen cytobactériologique des
o Vitesse de marche lente,
urines (ECBU).
o Faible endurance,
- L’échographie des voies urinaires n’est plus systématique dans
o Faiblesse / fatigue,
les infections urinaires hautes, tout comme l’ECBU de contrôle
o Activité physique réduite.
systématique n’est plus indiqué.
- Immunodépression grave ;
- La prise en charge thérapeutique associe des mesures
- Insuffisance rénale chronique sévère (clairance < 30
hygiéno-diététiques, un drainage des urines si obstacle, et une
ml/min).
antibiothérapie probabiliste adaptée secondairement à la
NB : le diabète, même insulino-dépendant, n’est plus
bactérie isolée et à l’antibiogramme.
considéré comme un facteur de risque de complication.
- Problème de santé publique :
o 1ère cause d’infection bactérienne aigue dans le monde,
o 1ère cause de sepsis à gram négatif,
o 1ère cause d’infection nosocomiale.

- 75% des IU concernent les femmes avec 2 pics : 20-40 ans :

vie génitale / > 50 ans : carence hormonale
- Chez l’homme une infection urinaire doit faire rechercher une
uropathie sous-jacente : la fréquence ↗ après 50 ans avec la
pathologie prostatique.

- Rechercher les signes de gravité est une priorité :

Les infections urinaires (IU) sont caractérisées par leur grande
fréquence et par leur variété, allant de la cystite simple au choc
septique. Aussi est-il fondamental de distinguer les situations d’IU
simples des IU à risque de complications (le terme de «
compliquées » a été abandonné), qui prennent en compte le terrain
physiologique (enfant, homme, femme enceinte, sujet âgé) et
pathologique (insuffisance rénale, immunodépression), ainsi qu’une
éventuelle anomalie de l’appareil urinaire ; peuvent conduire à des
tableaux cliniques graves. Les IU graves sont définies par un sepsis
ou un choc septique, ou par l’indication d’un drainage chirurgical ou
interventionnel des urines.

- Problème de résistance aux antibiotiques, importance de

connaitre l’épidémiologie locale.
Les entérobactéries, majoritairement Escherichia coli, sont les
principaux microorganismes responsables des IU, avec une • Cystites récidivantes :
augmentation actuelle de la résistance de celles-ci aux antibiotiques. - Elles sont définies par la survenue d'au moins 4 épisodes
En conséquence, les céphalosporines de troisième génération pendant 12 mois consécutifs.
parentérales sont devenues le traitement probabiliste de première • Colonisation urinaire :
intention pour les infections parenchymateuses, la résistance d’E.
- Bactériurie asymptomatique : présence d’un micro-
coli à ces molécules est en augmentation.
organisme dans les urines sans manifestations cliniques
- Infections communautaires ≠ infections nosocomiales. associées.
- Il n’y a pas de seuil de bactériurie, sauf chez la femme
enceinte, où un seuil de bactériurie à 105 UFC /ml est
classiquement retenu.
- NB : la leucocyturie n’intervient pas dans la définition.
• Infection urinaire grave, pyélonéphrite aiguë ou infection Au Maroc :
urinaire masculine associée à : Pas d’études disponibles sur l’épidémiologie nationale.
- Un sepsis avec présence d’en moins une dysfonction Selon les quelques études locales :
d’organe ou qSOFA ≥ 2 : • CHU Casablanca (Prevalence and urinary tract infections risk factors
o Il n’existe pas de critères spécifiques à l’infection urinaire. at the Casablanca University Hospital, Morocco 2014) :
o Le sepsis est défini comme une dysfonction d’organe menaçant o E. coli : 64%
le pronostic vital et causé par une réponse inappropriée de l’hôte o Klebsiella : 21%
à une infection. Il n’y a plus de distinguo sepsis/sepsis grave. o Proteus : 12%
o On utilise donc ceux identiques à toutes les infections = critères o Candida albicans : 1%
SOFA (Sequential Organ Failure Assessment). o Streptocoques : 2%
o En situation d’urgence, on peut utiliser le quick SOFA (qSOFA), la • CHU Fès : profile de résistance d’E. coli communautaires aux
présence de 2 critères identifie des patients risquant d’avoir un antibiotiques
mauvais pronostic et justifiant d’un monitorage accru et/ou d’un o Probabiliste en cas de cystite simple :
traitement spécifique et/ou de prendre un avis en réanimation : ▪ > 20% résistance aux :
▪ PAS ≤ 100 mm Hg ; o β-lactamines (amoxicilline seule 45%, +acide
▪ FR ≥ 22 cycles / min ; clavulanique 25-35%)
▪ Confusion (GCS < 15). o Sulfamides et diaminopyrimidines (Triméthoprime-
- Un choc septique : Sulfaméthoxazole 23%)
o Sous-groupe du sepsis avec anomalies importantes circulatoires ▪ 10 à 20% résistance aux : Fluoroquinolones 10-25% et
et métabolique et une mortalité importante. Pivmécillinam 12-15% (IU à risque de complication et tous
o Défini par l’association de : types d’IU confondus)
▪ Sepsis ; o Probabiliste en dehors des cystites simples :
▪ Besoin de drogues vasopressives pour maintenir une PAM ≥ 65 ▪ 10 à 20% résistance aux : Fluoroquinolones 10-25% et
mm Hg ; Pivmécillinam 12-15% (IU à risque de complication et tous
▪ Lactates > 2 mmol/l (18mg/dl) malgré un remplissage adéquat. types d’IU confondus)
- Toute situation clinique nécessitant un ▪ 5% résistance aux : Fluoroquinolones 3-5% (cystite simple et
âge < 65 ans), Aztréonam 5%, C3G 4-5% ;
drainage (chirurgical ou par radiologie interventionnelle) :
▪ < 5% résistance aux : Fosfomycine-trométamol 3%,
purulente sur lithiase, abcès, pyélonéphrite Nitrofurantoïne 2%
emphysémateuse …
Épidémiologie
Quelles bactéries ?
• Bacilles GRAM – :
o Entérobactéries dans 95% des cas : E. coli (90%), Proteus mirabilis,
Klebsiella
o Résistance croissante aux antibiotiques
• Cocci GRAM + :
o Staphylocoques (saprophyticus)
o Streptocoques (1%)
• En cas d’infections nosocomiales :
o E. coli ↘
o Bactéries nosocomiales ↗ (Pseudomonas aeruginosa,
Enterobacter)
o Levures

Physiopathologie
D’où proviennent les bactéries responsables des IU ?
L’arbre urinaire est physiologiquement stérile et seul l’urètre distal est
colonisé par la flore fécale, cutanée et génitale.
L’anatomie du tractus urinaire et sa physiologie permettent une
défense optimale contre le développement d’une infection «
ascendante » à partir de cette flore (élimination intermittente par
miction, flux mictionnel constant au niveau urétéral, longueur des
uretères, rôle bactéricide du mucus vésical).
Facteurs favorisants : anomalie de l’appareil excréteur,
compression extrinsèque des voies urinaires, RVU, vidange incomplète
de la vessie, iatrogénie (sondage urinaire), ménopause, mauvaise
hygiène, diabète, constipation.
Deux modes de transmission : voie ascendante (bactéries du TD)
et voie hématogène (streptocoques, staphylocoques, salmonelles).
L’IU communautaire est majoritairement de mécanisme « ascendant »
avec invasion soit de la vessie, on utilise alors le terme de cystite, soit du
rein ou de la prostate, et le terme de pyélonéphrite aiguë (PNA) ou de
prostatite est employé.
Outils permettant la détection d’une bactérie • Conditions de recueil : doivent être optimales pour que le
résultat de l’ECBU soit fiable
dans l’urine - Avant toute antibiothérapie
Bandelette urinaire - Après désinfection du méat +++ : toilette (risque de
contamination)
• Principe et seuils de détection :
- Sur urines fraiches, élimination du 1er jet de miction
- Il s’agit d’une languette comportant plusieurs carrés de papier
buvard imprégnés de réactifs changeant de couleur en fonction de - Récolte du milieu de la miction
la présence de certains composants dans l’urine. - Transport rapide au laboratoire si non frigo à 4°C < 12 heures
- La bandelette doit être trempée 1 min dans l’urine fraîchement - Eviter toute contamination liée à la
émise du 2ème jet, dans un récipient propre mais pas manipulation
nécessairement stérile. • Comment prélever un ECBU sur
- Les bandelettes réactives détectent : sonde :
o La leucocyte estérase :
- Clamper la sonde une dizaine de
▪ produite par les PNN présents dans l’urine ;
minutes
▪ seuil de sensibilité est de 104 leucocytes / ml ;
- Désinfecter l’opercule de la sonde
▪ négatif si : infection débutante, neutropénie
▪ faux négatifs : urine diluée, vitamine C - Ponction de l’opercule : sites A B C D E
▪ faux positifs : urétrites, inflammation non infectieuse (sonde
urinaire +++) • Eléments de l’ECBU :
o Les nitrites : - Compte cytologique : nombre de leucocytes et d’hématies
▪ témoignent de la présence de bactéries, essentiellement les par ml ou mm3 aussi appelé « sédiment urinaire »
entérobactéries, qui expriment une nitrate réductase capable - Analyse bactériologique :
de transformer les nitrates en nitrites. o Examen MO direct après coloration GRAM : seuil
▪ seuil de détection : 105 unités formant colonie (UFC) / détection sur un examen direct est élevé (>105), si négatif
ml (plus bas sur certaines BU), ce seuil est assez élevé et donc n’élimine pas une IU
les nitrites peuvent être absents en cas de faible bactériurie ;
o Mise en culture : identification et compte des bactéries
▪ négatif si : germes en faible nombre ou non producteur de
nitrate réductase (Enterococcus, S. saprophyticus, en UFC/ml
Pseudomonas, Acinetobacter, Candida) ; o Antibiogramme de la bactérie dominante identifiée
▪ faux négatifs : régime végétarien, vitamine C, pH urinaire < 6 (culture polymicrobienne reflète en général une
▪ faux positifs : par contamination, mauvaise conservation de contamination) : cette bactérie doit être uropathogène
l’échantillon (les bactéries commensales de la peau ou de la flore
• Interprétation de la BU : vaginale de type bacille GRAM+ de Döderlein ne font pas
- Chez la femme : l’objet d’un antibiogramme)
o BU négative : leucocytes – et nitrites – (sauf si leucopénie) = • Interprétation de l’ECBU :
élimine le diagnostic d’IU - En l’absence de sonde :
o Une BU négative chez la femme a une VPN > 95% (càd faux o Leucocyturie ≥ 104/ml
négatifs dans < 5% des cas) +
- Chez l’homme : o Bactériurie :
o Une BU positive chez l’homme a une très bonne VPP > 90% et ▪ Chez l’homme : > 103 UFC/ml
est en faveur d’une infection urinaire ▪ Chez la femme : > 104 UFC/ml (sauf E. coli > 103)
o Une BU négative chez l’homme n’élimine pas le diagnostic - En présence d’une sonde :
o L’ECBU est donc systémique chez l’homme o Ne pas tenir compte de la leucocyturie
o Bactériurie : > 105 UFC/ml
Causes de faux négatifs de la BU :

Causes des leucocyturies sans bactérie détectée par l’ECBU

Examen cytobactériologique des urines (ECBU)
L’ECBU a pour objectif de recueillir l’urine vésicale en limitant
sa contamination lors de la miction par la flore commensale qui
colonise l’urètre et la région périnéale.
• Indications :
- Devant toute suspicion d’IU, sauf :
o Cystite simple sans facteurs de risque de complication
o Pas d’ECBU de contrôle dans le suivi des IU masculines et
des PNA si l’évolution est satisfaisante (sauf chez la
femme enceinte : ECBU une semaine après)
- Devant une fièvre sans cause évidente retrouvée
- Autres indications : systématique chez femme enceinte
chaque mois à partir du 4ème mois de grossesse, chirurgie
programmée sur voies urinaires
Cystite aiguë simple Bactériurie asymptomatique
Clinique : = ECBU positif (bactériurie) mais sans symptômes (colonisation)
o Symptômes urinaires : pollakiurie, mictions impérieuses (urgenturie), • Ne pas introduire de traitement
brûlures mictionnelles, dysurie • Ne prévient pas la survenue d’une infection urinaire ultérieure
o Douleurs hypogastriques / sus-pubienne • Antibioprophylaxie : entraine des résistances !!!
o Aspect des urines : troubles, nauséabondes, parfois hématuriques • Très fréquente en cas de sonde à demeure
o Absence de signe d’atteinte parenchymateuse (pyélonéphrite ou • Une bactériurie sur sonde sans symptôme ne se traite pas
prostatite) : pas de douleurs lombaires, absence de syndrome
infectieux (fièvre, frissons)
Pyélonéphrite
o BU : nitrites et/ou leucocytes, si négative chez la f : autre diagnostic Clinique :
Traitement : o Syndrome infectieux : fièvre isolée, frissons
Antibiothérapie pour but d’améliorer les symptômes o Signes d’atteinte rénale : douleur abdominale ou lombaire uni ou
Evolution naturelle : guérison spontanée dans 1/3 des cas, aggravation bilatérale
vers une pyélonéphrite (en absence des FDR) est très rare (même en o Signes mictionnels : souvent discrets voire absents
l’absence de traitement) o NB : chez la personne âgée → symptômes frustes ou atypiques
(absence de fièvre)
Traitement :

Antibiothérapie de relais :

Cystite simple récidivante (au moins 4 / an)

• Bilan à la recherche de la cause :
o Uropathie …
o Chez la femme jeune : correction des facteurs favorisants, boisson
et miction post-coït, hygiène
▪ Antibiothérapie post-coïtale ? : non systématique
▪ Canneberge ?
o Chez la femme ménopausée :
▪ Sécheresse vaginale : hormonothérapie locale, hydratation
▪ Prolapsus : FDR
▪ Antibioprophylaxie uniquement si > 1/mois
• Antibioprophylaxie des récidives :
o Au moins 1 cystite /mois, lorsque les autres mesures ont échoué.
o ECBU : 1 à 2 semaines avant le début de l'antibioprophylaxie, et doit Durée de traitement :
être négatif avant de débuter la prophylaxie.
o L’antibioprophylaxie post-coïtale est aussi efficace qu’un traitement
quotidien lorsque les rapports sexuels sont en cause.
o Les ATB recommandés :
▪ TMP-SMX et la fosfomycine trométamol
▪ Nitrofurantoïne dans cette indication est formellement contre-
indiquée.
▪ Fluoroquinolones et bêta-lactamines doivent être évitées dans
cette indication en raison du risque de sélection de résistance.
Infections urinaires masculines (prostatite) ➔ ECBU de contrôle si évolution est défavorable
Selon résultat de l’ECBU :
Clinique :
o Syndrome infectieux : fièvre élevée, frissons
o Signes d’atteinte prostatique : TR douloureux, prostate turgescente,
rétention aiguë d’urine
o Signes mictionnels : dysurie, urines peuvent rester claires
Traitement :

Critères d’hospitalisation :
• Signes de gravité :
✓ Sepsis / choc septique
✓ Indication de drainage chirurgical ou par radiologie
interventionnelle si obstacle
• PNA hyperalgique
• Doute diagnostique
• Vomissements rendant impossible un traitement par voie orale
• Conditions socioéconomiques défavorables
• Doutes concernant l’observance du traitement
• Décompensation de comorbidité
IU au cours de la grossesse Infections urinaires nosocomiales
• Les femmes enceintes à haut risque d’IU gravidiques sont • 1ère cause d’infections nosocomiales
celles ayant :
• Mortalité faible mais à l’origine d’hospitalisations
o Une uropathie fonctionnelle ou organique sous-
jacente prolongées
o Des antécédents d’IU • Bactéries multi-résistantes
o Diabète sucré

Colonisation :

Cystite :