MINISTERE DE L’ENSEIGNEMENT SUPERIEUR
UNIVERSITE FARHAT ABBES DE SETIF
SERVICE DE CARDIOLOGIE DU CHU DE SETIF
Cours de sémiologie cardiovasculaire 3ème année de médecine
`Dr KHARCHI RAMZI
PALPITATIONS
Objectifs :
• Définir les palpitations.
• Reconnaitre les signes de gravités
• Appréhender une démarche diagnostique : clinique et paraclinique
• Connaitre les principaux diagnostiques étiologiques.
1. Définition :
Perception d’un rythme cardiaque ou de battements anormaux par le patient
Les palpitations sont un symptôme fréquemment rencontré en pratique
cardiologique quotidienne. Ce symptôme peut être tout à fait banal ou au
contraire révéler une pathologie cardiaque potentiellement grave.
Le but de toute la conduite pratique sera de répondre aux 6 questions suivantes :
2. DIAGNOSTIC CLINIQUE :
L'éréthisme cardiaque : correspondant à la perception d'un rythme cardiaque
normal, le plus souvent chez des patients neurotoxiques.
• Les extrasystoles (ES) peuvent être ressenties :
⁃ Comme un « saut » au niveau du cœur ou un « raté ».
⁃ Comme une « contraction excessive, trop forte » du cœur, qui correspond à
la sensation de la contraction post-extrasystolique, qui est augmentée
compte tenu du repos compensateur post-extrasystolique.
⁃ Comme une pause au niveau du cœur = repos compensateur post-
extrasystolique.
⁃ On ne peut pas différencier à l'interrogatoire l'origine supraventriculaire ou
ventriculaire des ES, idem à l'examen clinique. Toutefois, les ES peuvent ne
pas être transmises au pouls : fausse impression de bradycardie.
A. L'INTERROGATOIRE
Fondamental +++, il faut préciser :
ATCD personnels +++: IDM, angor, insuffisance cardiaque, trouble du rythme
auriculaire et ventriculaire, Bouveret, hyperthyroïdie, grossesse en cours...
ATCD familiaux de mort subite.
Facteurs de risque cardiovasculaire.
Existence d'un ECG ancien +++
Prise de médicaments
Prise d'alcool ou d'excitants +++ : tabac, café, cocaïne, amphétamines.
Existence d'antécédent de palpitations identiques ou 1° épisode.
Le mode de déclenchement brutal : comme c'est le cas dans les tachycardies
ventriculaires.
Facteurs favorisant le déclenchement : catécholergique : effort, stress ou vagal :
postprandial ou nocturne.
Facteur favorisant de fin: manœuvre vagale en faveur d'une TJ.
Symptômes fonctionnels associés : douleur thoracique, syncope, lipothymies,
dyspnée, etc.
Caractéristiques de la tachycardie +++
⁃ Durée de la tachycardie
⁃ Mode de la tachycardie
o Régulier : dans la TJ, le flutter, la TV, la tachycardie sinusale
o Irrégulier : dans la FA, le flutter à conduction variable et la tachycardie
atriale multifocale.
Fréquence cardiaque de la tachycardie
o environ 150/min: en faveur d'un flutter atrial +++
o Entre 150 et 190/min: en faveur d'une FA (surtout si irrégulier)
o ≥ 200/min : en faveur d'une tachycardie jonctionnelle.
B. EXAMEN CLINIQUE
o L'examen clinique recherchera : Signes de cardiopathie sous-jacente :
souffle cardiaque , signes d'IC gauche / droite.
o Une mauvaise tolérance hémodynamique : PA, FC, saturation, marbrures.
o Une mauvaise tolérance respiratoire : FR, signes de lutte, crépitants.,
o Une mauvaise tolérance neurologique : confusion, somnolence.
TOUT TROUBLE DU RYTHME MAL TOLERE DOIT ETRE REDUIT EN URGENCE, LE PLUS
SOUVENT PAR CHOC ELECTRIQUE EXTERNE.
C. EXAMENS PARACLINIQUES
a) ELECTROCARDIOGRAMME
o Examen clé, il est le prolongement direct de l'examen clinique.
o Il permet d'objectiver le trouble du rythme et/ou de suspecter une
cardiopathie sous-jacente.
o Plusieurs situations peuvent être envisagées : Soit le diagnostic est fait
directement à l'ECG: il ne reste donc qu'à faire le bilan de la cardiopathie
sous-jacente et à évaluer la gravité de ce trouble du rythme.
Soit l'ECG retrouve des anomalies faisant suspecter un trouble du rythme :
présence d'ESA ou d’ESV…
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L'ECG normal n'est pas contributif : on fera alors un bilan minimal de recherche de
cardiopathie sous-jacente.
b) AUTRES EXAMENS A REALISER EN CAS D'ECG NON CONTRIBUTIF
1-Echographie cardiaque transthoracique
Examen fondamental → recherche d'une cardiopathie sous-jacente.
o En cas d'ETT et d'ECG normaux : les palpitations sont le plus souvent en
rapport avec des troubles du rythme supraventriculaire bénins.
o En cas de séquelle d'infarctus et/ou d'insuffisance cardiaque: il faut
suspecter des troubles du rythme ventriculaire.
2-Holter-ECG des 24 heures
o Cet examen est très largement prescrit. Il est d'un assez bon rendement dans
le diagnostic des TROUBLES DU RYTHME.
o Dogme: un HOLTER-ECG NORMAL N'ELIMINE PAS UNE ANOMALIE (surtout si
les crises sont rares) et cet examen PEUT ETRE AMENE A ETRE REPETE.
3-Exploration électrophysiologique (EEP)
o Réalisation pratique: exploration effectuée sous anesthésie locale avec voie
veineuse fémorale. L'opérateur ponctionne la veine fémorale et remonte au
niveau du cœur droit pour enregistrer différents paramètres: conduction
intracardiaque et dépistage des troubles du rythme.
o Son intérêt est d'une part diagnostique, on cherche à déclencher un
TROUBLE DU RYTHME
o D’autre part thérapeutique permettant de réaliser des traitements par
ablation.
4-Pose d'un Holter implantable
Il s'agit du dernier recours pour mettre en évidence un trouble du rythme. C'est une
intervention chirurgicale (minime) pour implanter un Holter de la taille d'une petite
clé USB sous la peau du patient permettant un enregistrement ECG de longue
durée.
5-Objets connectés
Ces dernières années ont vu se développer des objets de la vie quotidienne
pouvant enregistrer un ECG monopiste: montre, téléphone portable.
6-Autres examens
o Systématiquement
o NFS : recherche anémie.
o TSH : recherche hyperthyroïdie.
o lonogramme sanguin avec Kaliémie +++ : recherche hypokaliémie +++.
o Troponine : peut traduire une souffrance myocardique liée à la tachycardie
elle-même ou un SCA déclencheur de la tachycardie.
o En fonction du contexte : bêta-hCG, alcoolémie...
D. NOTION DE « NEVROSE CARDIAQUE »
Définition : Palpitations sans cause rythmologique et sans cardiopathie sous-
jacente (examen complémentaire normaux). Il s'agit d'un diagnostic d'élimination
et tous les examens pour éliminer une cause rythmologique aux palpitations
doivent avoir été entrepris avant.
Terrain: sujets jeunes avec signes d'anxiété ou de dépression souvent associés
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CAT: rassurer le patient +++ et l'adresser pour avis psychiatrique
E. CRITERERES DE GRAVITE
Les critères de gravité d'un trouble du rythme sont les suivants :
1) Clinique
o ATCD de mort subite familiale
o ATCD personnels de syncope, lipothymie ou mort subite récupérée
o Lipothymie ou syncope associée aux palpitations
o Douleur angineuse ou dyspnée associée aux palpitations/Mauvaise
tolérance hémodynamique
2) Troubles du rythme ventriculaire
o ESV : Fréquentes Polymorphes et/ou répétitives (doublets, triplets) Présence
d'un phénomène R/T (l'ESV survient proche du sommet de l'onde T, période
vulnérable du myocarde, avec risque de fibrillation ventriculaire)
Aggravation à l'effort (ou apparition de TV à l'effort)
o Existence d'une TV.
3) Existence d'une cardiopathie sous-jacente (ECG, ETT, IRM cardiaque)
o Cardiopathie ischémique
o FEVG réduite < 50%
o Syndrome de Brugada (diagnostic ECG, ETT normale)
o Dysplasie arythmogène du VD (DAVD) QT long, Recherche d'une cicatrice
du VG secondaire à un infarctus ou une myocardite.
