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RR DOSSIER PATHOLOGIE BÉNIGNE DE L’UTÉR US

UNE PRISE EN CHARGE QUI RÉPOND À UN ALGORITHME PRÉCIS

Ménométrorragies
Thibault Thubert*, **, Géraldine Demoulin*, Frédéric Lamazou*, Anne-Laure Rivain*, Caroline Trichot*, Erika Faivre,
Xavier Deffieux*, **.
* AP-HP, service de gynécologie-obstétrique et médecine de la reproduction, hôpital Antoine-Béclère, 92140 Clamart, France.
** Faculté de médecine, université Paris Sud, 94270 Le Kremlin-Bicêtre, France.
[email protected]

L
es ménorragies et métrorragies
sont des motifs de consultation Tampons Valeur* J1 J2 J3 J4 J5 J6 J7 Total
fréquents. Il est important d’ex-
clure d’emblée toute grossesse devant 1
des saignements chez toute patiente de
moins de 55 ans. Nous ne traiterons pas
ici des saignements survenant au début 5
ou en cours de grossesse. La prise en
charge des ménométrorragies a fait, en
2008, l’objet de recommandations du 10
Collège national des gynécologues et
obstétriciens français. Elle répond à un Garniture
algorithme précis permettant d’établir
le diagnostic, de rechercher les compli- 1
cations, d’en retrouver les causes et de
définir un traitement.
5
Épidémiologie et définition
Les menstruations normales ont une
20
durée variant entre 3 et 6 jours avec des
pertes sanguines estimées « normales »
Caillots
si elles sont inférieures à 80 mL par cycle.
Le diagnostic de métrorragies est clini- Hémorragies
que, défini par des saignements entre
Total
les menstruations. Les ménorragies sont
des règles abondantes : saignements à FIGURE 1 Score de Higham

intervalles normaux (de 21 à 35 jours) Calcul du score : un tampon ou une serviette peu souillé valent 1, moyennement souillé valent 5 et un
tampon fortement souillé vaut 10, alors qu’une serviette fortement souillée vaut 20. La patiente doit mettre
mais supérieurs à 80 mL par cycle ou un bâton à chaque serviette ou tampon utilisé dans la colonne du jour correspondant.
d’une durée supérieure à 7 jours. La * de chaque serviette ou tampon utilisé
prévalence des ménorragies est estimée
entre 11 et 13 %.1 L’appréciation des per-
tes sanguines est difficilement évaluable que leur taux d’imprégnation. Elle doit Des causes multiples
par les patientes. Le score de Higham également rapporter les épisodes de Après avoir éliminé une grossesse, les
(v. fig. 1) est une méthode semi-quanti- caillots et d’hémorragies majeures. Il principales causes des ménométror-
tative permettant l’évaluation objective existe un consensus international pour ragies sont les causes organiques, les
des pertes sanguines. La patiente doit parler de « ménorragies » lorsque le causes iatrogéniques, les coagulopathies,
reporter quotidiennement, sur un picto- score de Higham est supérieur ou égal à les hypothyroïdies, les atrophies endo-
gramme dédié, le nombre de tampons 100 (total calculé sur la période des métriales et les hémorragies fonctionnel-
et/ou serviettes hygiéniques utilisés ainsi règles). les (tableau 1).

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Quelle démarche clinique initiale ?

TABLEAU 1
La conduite à tenir est rapportée dans Causes des ménométrorragies
la figure 2 avec en premier lieu l’exclu-
sion d’une grossesse par le dosage de Causes des ménométrorragies
l’hormone chorionique gonadotrope
β-hCG plasmatique ou urinaire. En plus Organiques – Adénomyose (ménométrorragies chez 50 % des patientes atteintes)
– Myome utérin (principale cause avant 40 ans, 10 à 52 % des cas de
de l’examen gynécologique (spéculum et
ménométrorragies)
toucher vaginal), l’examen physique – Polype de l’endomètre (10 à 20 % des patientes ayant des ménométrorra-
repose sur un examen général à la gies, principale cause après 40 ans)
recherche de signes associés. En cas de – Hyperplasie endométriale (18 % des causes de ménométrorragies
suspicion de cancer de l’endomètre ou de après 50 ans)
– Cancer de l’endomètre (0,3 à 0 ,5 % des ménométrorragies)
pathologies annexielles, une recherche
– Infection génitale haute (endométrite ou salpingite)
d’ascite, une palpation des aires gan- – Tumeurs sécrétantes de l’ovaire (tumeur de la granulosa et thécome)
glionnaires est nécessaire. Les caracté- – Malformations artério-veineuse (sous-endométriale ou myométriale)
ristiques générales de la patiente peu-
vent orienter le diagnostic étiologique
(tableau 2) : origine ethnique (plus de Coagulopathies – 17 à 47 % des cas de ménométrorragies dont 5,3 à 24 % liées
fibromes chez les patientes noires), à la maladie de Willebrand
indice de masse corporelle (l’obésité est – Coagulopathies induites : insuffisance hépatique, insuffisance rénale
un facteur de risque de cancer de l’endo-
mètre), antécédent de cancer du sein Iatrogéniques – Contraception entraînant une carence estrogénique
(facteur de risque de cancer de l’endo- – Anticoagulant (antivitamine-K)
mètre et souvent prise de tamoxifène – Stérilet
– Interaction médicamenteuse pilule estroprogestative
responsable d’une hyperplasie glandu-
et inducteur enzymatique
lokystique), syndrome hémorragique Endocrinopathies
(gingivorragies, rectorragies…), prise de
Hypothyroïdie dans 13 à 22 % des cas
traitement anticoagulant, antécédents
familiaux et personnels de dysthyroïdie… Fonctionnelles Diagnostic d’élimination
(v. fig. 3).2

L’échographie pelvienne
et la biopsie endométriale chez la femme ménopausée sans traite- cabinet de ville à l’aide d’une pipelle de
sont recommandées ment hormonal substitutif (THS) [8 mm Cornier. En cas de prélèvement non
Certains examens complémentaires sous THS]. Chez les femmes non méno- réalisable ou non contributif, une biopsie
sont recommandés, d’autres sont option- pausées, l’épaisseur de l’endomètre varie guidée sous hystéroscopie diagnostique
nels (tableau 3). de 2 à 16 mm (v. fig. 4) ; une hypertrophie ou opératoire peut être effectuée.
L’échographie pelvienne couplée au « anormale » n’a de sens que si elle est L’hystérosalpingographie est inutile
Doppler (2D ou 3D) recherche un polype mesurée juste après les règles et si elle est en cas de ménométrorragies.
endométrial, de l’adénomyose, un fibrome, supérieure à 20 mm (pas de consensus
une hypertrophie ou une atrophie de concernant cette limite« pathologique »).3 Les traitements sont adaptés
l’endomètre, des anomalies annexielles La biopsie endométriale est indispen- selon le désir de grossesse
(salpingite, tumeur de l’ovaire, tumeur de sable avant de conclure à des ménomé- et l’âge de la patiente
la trompe) ou une malformation artério- trorragies « fonctionnelles ». Son but est Les traitements médicamenteux sont
veineuse. L’hypertrophie endométriale d’éliminer une hyperplasie endométriale synthétisés dans le tableau 4. Les traite-
est définie à l’échographie par une épais- avec atypies ou un adénocarcinome de ments hormonaux fonctionnent principa-
seur de l’endomètre supérieure à 5 mm l’endomètre. Elle peut être réalisée en lement par le biais d’une hypoestrogénie

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sous couvert d’une surveillance régulière

(échographique, hystéroscopique et
Saignement extériorisé par le vagin biopsique).
L’atrophie endométriale est souvent
Éliminer une grossesse due à un défaut de croissance endomé-
triale spontané ou iatrogénique. Un trai-
tement par estrogène peut être prescrit
Examen sous spéculum (association estroprogestative normodo-
sée ou minidosée en discontinu, en règle
générale, plutôt de deuxième génération
Col d’aspect sain (faire FCV) Col ou vagin suspect en première intention). En cas d’atrophie
endométriale induite par un traitement
progestatif, il faut arrêter ce traitement.
Les polypes de l’endomètre sont la
Ménométrorragies Biopsie du vagin principale cause de ménométrorragies
ou du col après l’âge de 50 ans. Le traitement de
référence est chirurgical et conservateur
Utérus de taille Utérus augmenté (résection hystéroscopique du polype)
normale de volume sous anesthésie générale ou rachianes-
thésie. La mise en place concomitante
d’un stérilet au lévonorgestrel peut être
proposée aux patientes afin de diminuer
Hypothèses Hypothèses
diagnostiques le risque de récidive des polypes et des
diagnostiques
Polype, fibrome, Fibromes, cancer ménométrorragies. Une autre possibilité
hypertrophie de l’endomètre, (surtout après la ménopause) est la
endométriale, adénomyose réalisation d’une endométrectomie
malformation
hystéroscopique complète mais qui
artério-veineuse,
adénomyose, rend impossible toute future grossesse.
cancer de
l’endomètre, Pathologie du myomètre
pathologie Un traitement n’est à discuter qu’en
annexielle
cas de fibrome symptomatique, selon la
localisation, la taille des myomes et le
FIGURE 2 Démarche clinique initiale devant une patiente consultant pour des saignements désir de grossesse. Le traitement repose
extériorisés par le vagin. sur l’hormonothérapie (stérilet au lévo-
norgestrel [Mirena], ulipristal [Esmya],
triptoréline [Décapeptyl] ou leuproréline
[Enantone]), la chirurgie (résection hys-
entraînant une atrophie de l’endomètre ment persistant et du fer. En cas d’échec, téroscopique, myomectomie par laparo-
ou un effet atrophiant direct sur l’endo- un traitement chirurgical conservateur tomie ou cœlioscopie, hystérectomie) ou
mètre, et l’acide tranexamique (Exacyl) par endométrectomie est possible. la radiologie interventionnelle (emboli-
développe une action antihémorragique Le principal risque de l’hyperplasie sation des artères utérines) [v. p. 540].
par inhibition des activités fibrinoly- endométriale avec atypies repose sur la Pour traiter l’adénomyose responsable
tiques de la plasmine. transformation en adénocarcinome de de dysménorhées, de douleurs pelviennes
l’endomètre. Le traitement de référence chroniques et de ménométrorragies, la
Causes organiques est donc l’hystérectomie. Lorsque la mise en place d’un stérilet au lévonorgest-
Pathologies de l’endomètre femme est jeune et a un désir de gros- rel ou un traitement par analogue de la
Le traitement de l’hyperplasie endomé- sesse, un traitement médical (mégestrol, GnRH (en deuxième intention) semblent
triale sans atypie repose sur une prise en médroxyprogestérone, stérilet au lévo- être les traitements médicaux les plus
charge médicale par progestatif (stérilet norgestrel ou agonistes de l’hormone de efficaces. En cas d’échec, une endomé-
au lévonorgestrel ou macroprogestatif), libération des gonadotrophines hypo- trectomie à l’anse (première génération)
de l’acide tranéxamique en cas de saigne- physaires [GnRH]) peut être envisagé ou une thermocoagulation (par NovaSure

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TABLEAU 2

Orientation clinique selon l’âge et le volume utérin

Âge prédominant Volume utérin habituel Facteur de risque

Polype À tout âge, mais plus fréquemment Normal Non identifié

chez les patientes ménopausées

Hypertrophie endométriale À tout âge, mais plus fréquemment Normal Surpoids et obésité
chez les femmes ménopausées Nulliparité

Adénomyose Surtout entre 35 et 45 ans Normal ou augmenté à très augmenté Tabac

Multiparité

Fibrome Pendant la période d’activité génitale Normal ou augmenté Antécédents familiaux

Ethnique (Afrique, Antilles)

Malformation  tout âge Normal Non identifié

artério-veineuse

Cancer de l’endomètre Essentiellement après 50 ans Normal ou augmenté Surpoids et obésité

Estrogénothérapie seule
Nulliparité
Autres cancers

Causes générales À tout âge Normal Selon l’étiologie

(iatrogénique,
coagulopathie, systémique)

ou Thermachoice) [deuxième génération]

TABLEAU 3

peuvent être proposées avec un taux de Examens complémentaires recommandés et optionnels

succès variant de 71 à 96 %. En dernier
recours, on propose un traitement radical Examens complémentaires recommandés
par hystérectomie (v. p. 551).2
Hémogramme, hémoglobinémie
Coagulopathies Bilan d’hémostase (taux de prothrombine, temps de céphaline activé, fibrinogène)*
Échographie pelvienne par voie abdominale et endovaginale
Les patientes ayant un trouble de
Biopsie d’endomètre
l’hémostase (maladie de Willebrand, par
exemple), bénéficient d’un traitement Examens complémentaires optionnels
dépendant de leur désir de grossesse.
Ferritinémie (en cas d’anémie retrouvée)
Le traitement de base repose sur la
prescription d’acide tranexamique 3 à TSH ultrasensible (en cas de signes cliniques de dysthyroïdie, d’antécédent personnel
4 g/j pendant les 5 premiers jours des ou familiaux de dysthyroïdie).
règles, associé ou non à la desmopressine Facteur Willebrand antigène, facteur Willebrand activé cofacteur de la ristocétine,
intranasale (1 bouffée par narine les 2 à facteurs VII, XI, VIII et IX (antécédents personnels ou familiaux évocateurs de coagulopathies)
3 premiers jours des règles). Aux patien- Échosonographie ou hystéroscopie diagnostique (en cas de suspicion de pathologie utérine
tes ayant un désir de grossesse, une intracavitaire à l’échographie)
contraception par un stérilet au lévonor-
* Pas de consensus. TSH : thyréostimuline.
gestrel (si la femme n’est pas vierge) ou
par pilule estroprogestative peut être
proposée, le plus souvent en continu. En Ménométrorragies « fonctionnelles » titif réversible de l’activation du plasmi-
l’absence de désir de grossesse, traite- Ce diagnostic impose d’avoir éliminé nogène, prescrit à la dose de 1 g 3 à 4 fois
ment par stérilet au lévonorgestrel, toutes les causes organiques. Le traite- par jour dès le début des saignements et
ablation endométriale hystéroscopique ment de première intention comporte de pour une durée de 4 à 5 jours. Il permet
ou hystérectomie sont proposés.4 l’acide tranexamique, inhibiteur compé- de réduire le volume menstruel d’environ

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RR DOSSIER
TABLEAU 4
PATHOLOGIE BÉNIGNE DE L’UTÉR US

Principaux traitements non chirurgicaux utilisés pour les méno-métrorragies

Noms Voie
DCI Forme(s) galénique(s) Posologie Contre-indications***
spécialités d’administration

Acide Exacyl Per os Cp 500 mg et ampoules 2 à 4 g par 24 h Antécédent thrombo-embolique

tranéxamique buvables à 1g (10 mL) à répartir en 2 ou 3 Coagulopathie de consommation
prises (soit 4 à 8 cp/j) Insuffisance rénale grave
Antécédent de convulsions***

Lévonorgestrel Mirena Système Dispositif intra-utérin Durée : 5 ans Infection génitale

Mirena intra-utérin à libération prolongée Malformation (cloison)
Short Insuffisance hépatique sévère
Phlébite ou embolie en évolution***

Ulipristal Esmya Per os Cp 5 mg 1 cp/j* ***

Megestrol Megace Per os Cp à 160 mg 1 cp/j** ***

acétate

Leuproréline Enantone Injectable Ampoule (LP) 3,75 mg : 1inj/mois ***

IM ou SC 11,25 mg : 1 inj/3 mois*

Triptoréline Decapeptyl Injectable IM Ampoule (LP) 1 injection à 3 mg

toutes les 4 semaines
ou 1 injection à 11,25
mg tous les 3 mois*

Nomégestrol Lutenyl Per os Cp à 5mg 1 à 2cp/j**

acétate

Chlormadinone Luteran Per os Cp à 5 mg et à 10 mg 1 cp/j** Accident thromboembolique

acétate en évolution
Insuffisance hépatique grave***

DCI : dénomination commune internationale ; Hb : hémoglobine ; IM : intramusculaire ; SC : sous-cutanée

* Durée maximum de traitement : 3 mois. ** Traitement continu pour obtenir une aménorrhée. *** Pour toutes les spécialités, certaines contre-indications sont
communes : méno-métrorragies non explorées (cancer non éliminé), grossesse, allaitement, et hypersensibilité à la substance active ou à l’un des excipients.
**** L’aménorrhée qui est un des objectifs fréquents de ces traitements n’est pas citée dans les effets secondaires, mais certaines femmes peuvent s’en plaindre.

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Effets indésirables**** Coût Remboursement Indication(s)

Nausée, vomissement et diarrhée Boîte de 20 cp: 3,71 € Méno-métrorragies fonctionnelles

Convulsions (rares) Boîte de 5 ampoules : ou associées à des fibromes
Thromboembolie (rare) 2,93 €
65%

Perforation utérine au moment de la pose Un dispositif : 125,15 € Adénomyose

Méno-métrorragies fonctionnelles
ou sur fibromes
65 %

Bouffées de chaleur, dysménorrhées, douleurs abdominales, Boîte de 28 cp : Préopératoire avant chirurgie

céphalées, mastodynies, migraines 143,82 € 65% des fibromes

Alopécie, prise de poids, hypertension artérielle, troubles Boîte de 30 cp : 82,40 € Hyperplasie endométriale avec atypies
de l’humeur, nausées ou vomissements, dyspnée, œdèmes 100 % (très rares indications)

Enantone LP 3,75 mg
(1 flacon) : 137,17 €
Enantone LP 11,25 mg
(1 flacon) : 376,15 € 65 %
Traitement préopératoire
Réaction au site d’injection
des fibromes associés à une anémie
Bouffées de chaleur, maux de tête, sécheresse vaginale,
(Hb ≤ 8 g/dL) dans le cas où
instabilité émotionnelle, douleurs osseuses ou musculaires,
une réduction de la taille du fibrome
diminution du volume des seins Décapeptyl LP 3 mg
est nécessaire pourfaciliter
Ostéoporose (1 flacon): 134,44 €
la technique opératoire
Décapeptyl LP 11,25 mg
(1 flacon):376,15 € 65 %

Lutenyl 5 mg boite
de 10 cp : 4,53 € 65 %
Aggravation d’une insuffisance veineuse
Atrophie endométriale entraînant des saignements
Prise de poids, insomnie, augmentation de la pilosité, Luteran 5mg boîte Méno-métrorragies fonctionnelles ou
troubles digestifs de 10 cp : 2,43 € liées à une hypertrophie endométriale
Exceptionnellement : réaction allergique cutanée, Luteran 10mg boîte
troubles de la vision, phlébite de 12 cp: 3,77 € 65 %

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RR DOSSIER PATHOLOGIE BÉNIGNE DE L’UTÉR US

Interrogatoire
Quantification des pertes, DDR
Recherche de complication : signe d’anémie
Recherche une étiologie non gynécologique :
- notion de coagulopathie
- contraception, anticoagulant, antibiotiques
- hypothyroïdie, I rénale, I hépatique

hCG urinaire
Bilan de retentissement : NFS +/- Féritinémie
Examen clinique : tension, pouls, spéculum,
Pathologies biopsie, FCV
annexielles

Échographie pelvienne endovaginale Pathologie

Malformation +/- doppler + biopsie d’endomètre fonctionnelle
artério-veineuse (idiopathie)

Maladie
Pathologie Anomalie Absence d’anomalie
systémique,
myométriale
hypothyroïdie,
Adénomyose
lupus
Fibromes

Iatrogène,
contraception,
Pathologie Infection Coagulopathie stérilet,
endométriale génitale haute anticoagulant
IRM et/ou Épaississement/
hystéroscopie polype/fibrome
diagnostique sous muqueux
selon la
localisation
des fibromes
Hystéroscopie CRP Bilan de
diagnostique ou PV coagulation
échosonographie

FIGURE 3 Arbre décisionnel de l’examen clinique. CRP : protéine C-réactive ; DDR : date des dernières règles ; FCV : frottis cervico-vaginal ; IRM : imagerie par
résonance magnétique ; PV : prélèvement vaginal.

50 %. Il s’agit d’un des traitements les cace est le stérilet au lévonorgestrel qui tent le traitement. Un traitement proges-
plus efficaces. Les anti-inflammatoires doit être laissé en place au moins 6 mois. tatif lors de la phase lutéale (du 12e ou
non stéroïdiens (flurbiprofène [Antadys], Une pilule estroprogestative est égale- 16e jour au 25e jour) n’a pas sa place dans
acide méfénamique [Ponstyl]…) permet- ment envisageable en discontinu ou en le traitement des ménorragies.
tent d’inhiber la synthèse locale de continu (entraînant une aménorrhée). En cas d’échec du traitement médical
prostaglandines et donc engendrent un Les progestatifs par voie orale prescrits (50 % des cas), un traitement chirur-
effet vasoconstricteur, en plus de leur de manière cyclique (21 jours sur 28) ont gical par hystéroscopie (endométrec-
effet antalgique en cas de dysménor- une efficacité limitée sur les ménorragies tomie de 1re ou 2e génération [v. supra])
rhées associées. En cas de désir de et sont moins efficaces que les autres ou une hystérectomie peuvent être
contraception concomitante, l’alterna- traitements. De plus, leur tolérance est envisagés.5 •
tive thérapeutique médicale la plus effi- souvent médiocre et les patientes arrê-

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A B

Fibrome Adénomyose

C D

Hyperthrophie de l’endomètre Polype (échosonographie)

FIGURE 4 Images échographique des différentes pathologies organiques responsables de ménométrorragies.
A. Coupe transversale d’un utérus porteur d’un fibrome sous-muqueux de type 0 à gauche, coupe sagittale d’un utérus porteur
d’un fibrome sous-muqueux de type 0 à droite.
B. Coupe sagittale d’un utérus atteint par de l’adénomyose (asymétrie des faces antérieures et postérieures de l’utérus, multiples cryptes).
C. Coupe sagittale d’un utérus retrouvant une hypertrophie endométriale.
D. Échosonographie retrouvant en coupe axiale un polype de l’endomètre.

RÉSUMÉ Ménométrorragies T. Thubert, G. Demoulin, F. Lamazou, A.-L. Rivain, C. Trichot et E. Faivre déclarent
Les ménométrorragies sont des motifs de consultation fréquents. Après exclusion des grossesses, leurs n’avoir aucun lien d’intérêts. X. Deffieux déclare être consultant pour Allergan.
principales causes sont les causes utérines (polype, myome, adénomyose, cancer) et annexielles (kyste de
l’ovaire ou cancer) bénignes ou malignes, les coagulopathies (maladie de Willebrand…), les hémorragies
fonctionnelles. L’examen clinique est nécessaire pour déterminer les causes et d’éventuelles complications RÉFÉRENCES
(anémie). L’échographie pelvienne et la biopsie endométriale permettent d’éliminer un cancer de 1. Huchon C, Fritel X. Épidémiologie des ménométrorragies.
l’endomètre. La prise en charge des ménométrorragies repose à la fois sur un traitement symptomatique J Gynecol Obstet Biol Reprod (Paris) 2008;37:S307-16.
(acide tranexamique, stérilet au lévonorgestrel…) et/ou le traitement de la cause (résection hystéroscopique 2. Gervaise A. Hiérarchisation de la stratégie de prise en charge diagnostique
de polype ou de myome, endométrectomie, hystérectomie). et étiologique des ménométrorragies. J Gynecol Obstet Biol Reprod (Paris)
2008;37:S349-55.
3. Bazot M, Robert Y. Bonne pratique et valeur diagnostique de l’imagerie des
SUMMARY Menometrorrhagia ménométrorhagies. J Gynecol Obstet Biol Reprod (Paris) 2008;37:S334-42.
Menometrorrhagia is a frequent cause of medical consulting. After exclusion of pregnancy, main aetiologies 4. Plu-Bureau G, Horellou MH. Prise en charge thérapeutique
are the uterine (polyp, myoma, adenomyosis, cancer) or adnexial abnormality (ovarian cyst or cancer), the des ménométrorragies liées aux coagulopathies et traitement anticoagulant.
disorders of hemostasis (Willebrand…), the dysfunctional uterine bleeding. A clinical examination is J Gynecol Obstet Biol Reprod (Paris) 2008;37:S365-7.
necessary to provide an accurate diagnosis and find complications such as anaemia. Pelvic ultrasound 5. Graesslin O, Derniaux E. Hémorragies utérines fonctionnelles
examination and endometrial biopsy are required to eliminate endometrial cancer. The treatment of ou ménorragies idiopathiques. Traitement médical: modalités, efficacité,
menometrorrhagia consists of symptomatic treatment (tranexamic acid, levonorgestrel intrauterine device) complications. J Gynecol Obstet Biol Reprod (Paris) 2008;37:S384-97.
and specific treatment of its cause (hysteroscopic resection of myom, polyp, endometrectomy, hysterectomy).

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