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FORMULAIRE

Le document est un formulaire délivré par une ambassade ou un consulat pour la demande de visa. Il recueille des informations personnelles, familiales, et financières du demandeur, ainsi que des détails sur le type de passeport et la destination. Des sections sont réservées aux services de l'ambassade ou du consulat pour le traitement de la demande.

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Cachet de l’ambassade

ou le consulat
Photo

Le présent formulaire est délivré par l’ambassade


N° 12125°01
1. Nom(s) de famille RESERVE AUX SERVICES
DE L’AMBASSADE OU DU
2. Prénoms CONSULAT

3. Situation familiale
4. Date de Naissance 5. Numéro CNI Date d’introduction à la
demande :
6. Lieu de naissance 7. Nationalité

8. Sexe 9. Nationalité d’origine (naissance)


Masculin Féminin Responsable Dossier :
10. Nom et prénoms du père 11. Nom et prénoms de la mère

12. Type de passeport :


passeport national passeport diplomatique passeport pour étranger autres documents Document justificatifs
13. Numéro de passeport 14. Autorité ayant délibérer le passeport Passeport en cours de
validité
15. Date de délivrance 16. Date d’expiration de la validité Moyens financiers
17. Avez-vous un compte bancaire ? 18. Disposez-vous d’un tuteur ? Invitations
Oui Non Oui Non Moyens de transport
19. Si vous résidez dans un pays autre que votre pays d’origine, êtes-vous autorisé(e) à retourner dans ce Admission établissement
pays ? …………………………………………………………………. d’accueil
20. En cas d’urgence, avez-vous les moyens de prises en charges ? Assurance maladie
Oui Non Autres
21. Adresse et numéro de téléphone du tuteur/ Pour étudiant, nom et adresse de l’établissement (partie
réservée au conseiller)
Visa :
Partie réservée (ambassade)
22. Destination principale Refusé
Accordé
23. Type de visa 24. Visa
transit aéroportuaire transit Individuel
long séjour cour séjour Collectif Caractéristique du visa :
25. Nombre d’entrées demandées 26. Durée du séjour
entrée unique entrées multiples Visa demandé pour une durée de : jours VTL
A
27. Autres visas (délivrés au cours des 03 dernières années)
B D
C D+C
28. En cas de transit, avez-vous une autorisation d’entrée dans le pays destination
finale ? Valable de ………………………..
OUI NON, valide jusqu’au : au ………………………………………
29. Séjours antérieurs dans cet Etat ou d’autres Etats Européens
A votre arriver en France, pensez à effectuer vos démarches sur
[Link] afin d’obtenir ou couverture sociale obligatoire
Signature Agent Signature Client

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