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UNIVERSITE DE KANANGA
FACULTE DE MEDECINE

NOTES DE COURS DE SANTE PUBLIQUE

(A l’intention des étudiants de L1 LMD MEDECINE)

Par : CT Timothée MUSUMBU MUKANDA

Master en Santé Publique
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Année Académique : 2022 - 2023

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CHAP I : HISTORIQUE DE LA SANTE PUBLIQUE

1. HISTORIQUE DE LA SANTE PUBLIQUE

L'évolution de l'épidémiologie à la santé publique, depuis Hippocrate à nos jours, peut être résumée en
quatre étapes:
1. Épidémiologie prémédicale :
C’est le règne du sorcier guérisseur qui est considéré comme un médecin. Par la suite, le sorcier est
remplacé par un prêtre. Les recommandations du texte Lévitiques, texte juif rédigé probablement de
1.000 ans à 600 ans av. JC., ont formulé la base du comportement social vis-à-vis de la lèpre dans nos
civilisations. La société est parsemée d'un ensemble de « spécialistes» qui constituent un réseau
d'observation systématique (future base d'un système de recherche d'épidémiologie scientifique).
2. Épidémiologie hippocratique:
L'épidémiologie et la santé publique sont aussi vieilles que la médecine. Hippocrate, père de la
médecine moderne, né en 460 av. J.c., se distingue par ses contributions suivantes:
a) il serait le créateur de deux termes : endémie et épidémie.
b) il a proposé la systématisation de l'examen clinique et a décrit des maladies telles que !a diphtérie,
la malaria et l'épilepsie.
c) il a essayé de relier l'apparition de la maladie aux éléments de l’environnement. Ces écrits ont
développé les « constitutions », c'est à dire climats, sites (terres), eaux et modes de vie. Ceci préfigure
la géographie médicale qui va s'amplifier aux XVIIIe et XIXe siècles (Snow, Villerme, Panum,
Virchow, Budd)
3. Épidémiologie de la Santé Publique
L’enquête dans la population vient compléter la description clinique; elle concerne essentiellement
des affections à courte évolution ou à étiologie simple.
a) Maladies infectieuses: ces maladies sont décrites spécialement par le précurseur Girolamo
Fracatoro, médecin européen de la Renaissance.
b) Maladies non transmissibles: James Lind, médecin écossais, qui a réalisé un premier essai clinique
contrôlé sur le Scorbut.
c) Goldberg: (Si la pellagre est une maladie infectieuse, pourquoi les infirmières ne l'attrapent pas).
En 1662, John Graunt a décrit à Londres la mortalité et la natalité sur base des données récoltées de
façon routinière, notamment en fonction des facteurs âge, sexe, saisons ( fréquence, distribution).
En 1839, William Farr, médecin, a développé en Angleterre un système de collecte des données
démographiques. Il les a analysées en fonction des facteurs: état civil, profession, lieu (prison).
En 1853, John Snow, médecin britannique, a formulé et tester une hypothèse sur l'origine hydrique
(eau de robinet) de l'épidémie de Choléra à Londres (Etiologie).
4. Épidémiologie moderne
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- Epidémiologie de médecine sociale: Elle porte sur des affections à évolution longue ou
à étiologie complexe (enquêtes descriptive et analytique).L'Epidémiologie moderne
s'est développée avec l'apparition des affections à évolution longue.
- Epidémiologie de la santé dans la collectivité : Les résultats de l'enquête descriptive et
de l'analyse étiologique sont complétés par une évaluation d'efficacité des moyens, la
liaison de la santé de l'économie, la comparaison des coûts et avantages.
- Epidémiologie promotionnelle: La connaissance du système épidémiologique permet de
concevoir la promotion de la santé à l'aide d'une surveillance systématique: génétique,
périnatale, de la croissance, de l'adaptation.
En 1950, Doll et Hill ont publié leur étude classique « Cas-Témoins» sur la cigarette et le cancer du
poumon.V ers les années 1960, l'étude des maladies cardiaques de Framingham a été axée sur le type
de cohorte (prospective). Les essais cliniques constituent des applications relativement récentes; vers
1954, une étude formelle et importante sur le vaccin antipoliomyélite a été effectuée.
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CHAPITRE II: SANTE, SANTE PUBLIQUE, SANTE

COMMUNAUTAIRE, APPROCHE ET PROBLEMES DE SANTE

2.1. Définition de la santé selon l'Organisation Mondiale de la Santé (O.M.S) en 1946.

Adoptée par l’OMS en 1946, elle indique que"la santé est un état de complet bien être
physique, mental et social, et ne consiste pas seulement en une absence de maladie ou d’infirmité".
Plus récemment la charte d’Ottawa du 21 novembre 1986 adoptée par les deux bureaux de l’OMS
Europe- promotion de la santé et environnement- mentionne que « la santé constitue la mesure dans
laquelle un individu ou un groupe est apte à réaliser ses aspirations et à satisfaire ses besoins et d’autre
part à s’adapter à son environnement et à le modifier ». Si cette approche globale a le mérite d’intégrer
les composantes sociales et psychologiques de la santé, il est à l’évidence difficile de préciser les
caractéristiques objectives d’un état de « complet bien-être » que certains auteurs ont critiqué comme
pouvant être assimilé à la définition du bonheur. Plus pragmatiquement, chacun reconnaît que la santé
est influencée par de nombreux déterminants indépendants : des facteurs individuels génétiques
(hérédité) et biologiques (vieillissement), socio-économiques (activités professionnelles, revenus,
logement, etc) et culturels; des facteurs environnementaux (chimiques, physiques, biologiques);
l’accessibilité et la qualité des services de santé, etc. La combinaison de ces déterminants explique par
exemple que les réactions à une même exposition (de substance toxique, de rayonnement, etc)
puissent varier énormément d’un individu à un autre.
Comme nous pouvons le constater, la santé est dynamique. Cette définition de la santé
n'insiste pas sur les normes; elle aborde la santé de l'homme dans toutes ses dimensions et n'oppose
pas la santé à la maladie.
En rapport avec le social, il est clair de se rallier aux travaux de René Dubos de Mc Kowen et de
Record qui soutiennent que la santé est avant tout influencée par des facteurs socio-économiques.

2.2. Définition de la santé selon Monnier et collaborateurs :

La santé est l'équilibre et l'harmonie de toutes les possibilités de la personne humaine,

biologiques, psychologiques et sociales. Cet équilibre exige d'une part la satisfaction des besoins
fondamentaux de l'homme qui sont qualitativement les mêmes pour tous les êtres humains (besoins
affectifs, nutritionnels, sanitaires, éducatifs et sociaux) et d'autre part une adaptation sans cesse et une
remise en question de l'homme à un environnement en perpétuelle mutation.
Cette définition donne aussi à la santé les trois dimensions, la globalité et la nécessité de s'intégrer
dans le développement socio-économique.
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2.3. Définition de la santé selon Blum :

La santé est la capacité de l'individu à maintenir un état d'équilibre approprié à son âge et à ses besoins
sociaux dans lequel cet individu est raisonnablement indemne de profonds inconforts, insatisfactions,
maladies ou incapacités et se comporte d'une façon qui assure la survie de son espèce aussi bien que sa
propre réalisation personnelle.
La définition de Blum intègre les trois abords de la santé de Golberg, à savoir :
- abord perceptuel qui décrit la santé comme une perception de bien-être;
- abord fonctionnel qui considère la santé comme la capacité optimale d'un individu en regard de
l'accomplissement efficace des rôles et des tâches pour lesquels il a été socialisé;
- abord d'adaptation qui considère la santé comme un ajustement réussi et permanent d'un organisme à
son environnement et la maladie correspond à un défaut d'ajustement.

2.4. La santé selon Bonnevie

C'est la capacité comportementale comprenant des composantes biologiques aussi bien que sociales à
accomplir des fonctions fondamentales qui ne peuvent l'être que par un processus d'adaptation. Les 3
composantes bio-psycho-sociales de la définition de l'OMS se retrouvent aussi dans la pensée de
Bonnevie.

2.5. La santé Publique

La santé publique se définit comme étant la synthèse de toutes les activités spécifiques
qui ont pour but de rétablir, de maintenir et de promouvoir la santé dans une communauté.
L'approche verticale en santé publique part d'un problème bien défini de santé et organise les services
pour l'utilisation des méthodes à mettre en action pour la résolution du problème.
L'approche horizontale part des méthodes ou services et organise ces services pour répondre aux
différents problèmes de santé qui se posent.

2.6. La santé communautaire

C'est la synthèse de toutes les activités spécifiques qui ont pour but de rétablir, de maintenir et de
promouvoir la santé dans une communauté avec sa propre participation.

2.7. La santé publique selon Winslow

Selon Winslow (1920), la santé publique est le service et l'art de :
- Prévenir la maladie;
- Prolonger la vie;
- Promouvoir la santé physique et mentale;
- L'efficience.
Ces actions et efforts sont organisés dans la communauté pour :
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- - l'assainissement du milieu;
- - la lutte contre la maladie;
- - l'éducation des individus à l'hygiène personnelle et communautaire;
- - l'organisation des services des soins médicaux et infirmiers pour le diagnostic précoce et le
traitement opportun des maladies et le développement d'un mécanisme social qui assure à
chaque individu de la communauté son standard de vie adéquat au maintient de sa santé.

Ainsi, il se dégage que les cinq stratégies principales de santé publique susceptibles d'influencer la
santé dans une communauté comprennent :
- La prévention des maladies;
- La promotion de la santé;
- L'amélioration des soins médicaux;
- La promotion des comportements sains;
- Le contrôle de l'environnement.

2.8. La participation communautaire

C'est un processus dans lequel les individus et les familles d'une part prennent en charge leur propre
santé et leur propre bien-être comme ceux de la communauté, d'autre part développent leur capacité de
concourir à leur propre développement comme à celui de la communauté.
Les communautés doivent éviter de jouer le rôle de bénéficiaires passifs.
La participation comprend deux sens dont la participation de l'individu dans le sens de
contribution en apportant les ressources diverses et la participation dans le sens de la prise de décision
dans l'utilisation des ressources et des services de soins.

2.9. Notion de problème de santé et maladie

Le concept de problème de santé est différent de celui de maladie.
La maladie est un processus biologique ou psychologique dont les conséquences engendrées
constituent le mauvais état de santé de l'individu qui va l'empêcher de jouir de son bien-être.
La maladie est souvent la cause du problème de santé et se traduit par la rupture de l'équilibre chez un
individu.
Le problème est défini par certains auteurs comme "un état actuel non satisfaisant de la santé
d'une communauté et les difficultés qu'il y a à l'améliorer" ou encore comme les conséquences d'un
processus perturbant l'état de santé de base et provoquant un mal être individuel et / ou collectif.
La notion de problème implique donc le concept de souffrance individuelle et les
conséquences sociales pour la société.
La notion de problème potentiel fait appel à la notion de risque et les activités préventives à mettre en
place. On maintient, par exemple, la vaccination pour résoudre un problème potentiel.
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L'établissement des priorités fait appel aux critères simples notamment l'importance du problème
(gravité et fréquence), sa vulnérabilité (disponibilité, faisabilité, coût), la perception par la population,
l'acceptabilité par la population des solutions proposées.
L'importance d'un problème de santé se définit par sa gravité et par sa fréquence. La fréquence
est elle-même exprimée par la prévalence et l'incidence. La fréquence peut être actuelle ou potentielle.
La gravité peut se traduire par le nombre d'années de vie saine perdues sous forme de mortalité ou en
termes d'incapacité.
La gravité peut s'exprimer aussi en termes d'impact économique et social. Un problème peut
être fréquent sans être grave (diarrhée aiguë banale). Il peut être grave sans être fréquent (tétanos).
Les deux éléments gravités et fréquence aboutissent à la réduction du potentiel de vie saine. Ils
engendrent donc un coût social et économique indirect que la société ne gagne pas à cause du
problème de santé et coût direct que la société doit dépenser lorsque le problème existe.
La vulnérabilité d'un problème se définit comme la possibilité d'influencer, d'en modifier l'importance.
La vulnérabilité peut être technique ou opérationnelle. La vulnérabilité technique concerne
certains points spécifiques en rapport avec le problème comme l'existence d'un traitement spécifique.

La vulnérabilité opérationnelle est en rapport avec la situation actuelle et l'environnement dans

lequel le problème se trouve : finances, d'autres ressources humaines et matérielles sans oublier
l'acceptabilité de la population.
En d'autre terme, le moyen identifié doit être d'usage facile, reproductible, d'un faible coût et
inoffensif, acceptable pour la population.

La perception du problème c'est l'image que la population se fait du problème de santé.

La perception positive du problème engendre souvent l'acceptabilité des moyens mis en œuvre
pour répondre au problème.
La prioritisation des problèmes passe donc par les quatre critères : l'importance, la
vulnérabilité, la perception et l'acceptabilité.
La relation entre ces critères est la suivante :

Tableau I. Critères de prioritisation :

Importance du problème Vulnérabilité

Services de santé Gravité Disponibilité
Fréquence Applicabilité
Population Perception Acceptabilité
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Les priorités ne sont pas définitives. Il faut toujours les reconsidérer régulièrement dans
l'exécution des activités sur le terrain. Les priorités ne sont pas exclusives d'autres problèmes qu'il faut
à tout prix surveiller.
Mais une bonne prioritisation permet une bonne utilisation des ressources et une possibilité
d'utilisation de services et la participation communautaire à travers la perception positive et
l'acceptabilité des moyens.

2.10. Les modèles sous-jacents

Il existe plusieurs modèles sous-jacents en santé publique. Mais leur analyse nous ramène à
les regrouper en deux :
- le modèle médical, biomédical ou traditionnel;
- le modèle global, holiste, social ou "compréhensive".

2.10.1. Le modèle médical

C'est un modèle fermé dans lequel la maladie est conçue comme purement un problème
organique qui affecte les individus, qui doit être diagnostiqué et traité par des médecins dans un
système de santé centré autour d'une organisation dirigée par des médecins, c'est à dire l'hôpital, dans
lequel les efforts doivent être orientés vers les aspects curatifs.

2.10.2. Le modèle global

C'est un modèle ouvert dans lequel la maladie est conçue comme un phénomène complexe
impliquant beaucoup de facteurs appartenant à l'individu, à sa famille, à son environnement plus large
(physique, chimique, socio-économique, politique,...) et ceci tant au niveau de l'étiologie que du
traitement et de l'évolution.
Le modèle tient compte des aspects humains et sociaux intervenant dans le comportement de l'individu
et de sa famille.
Le modèle intègre le curatif, le préventif, la réadaptatif, la continuité des soins, la
réhabilitation des malades chroniques et aigus.
Le système de santé est ouvert, qui n'est plus autonome et médicalement centré (hospitalocentrisme),
mais reste en relation étroite avec les autres professionnels de la santé, la communauté et les autres
secteurs de l'activité publique de la société tout entière.
Cette opposition entre les deux modèles se trouve aussi dans la conception de la médecine
comme une science avec une approche centrée sur la maladie contre la médecine considérée comme
une pratique et une approche centrée sur le malade avec toutes ses dimensions humaines.
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2.10.3. La différence entre la maladie et le problème de santé

Cette différence est exprimée par le tableau 2
Tableau II : La différence entre maladie et problème de santé.
Maladie Problème de santé
Dimension biologique et ou psychologique Psychologique, sociale et culturelle/socio-
économique
Souffrance Cause de la Souffrance souffrance elle-même actuelle ou potentielle
Classification En fonction de la physiopathologie En fonction des solutions à envisager pour y
faire face.

2.10. 4. La différence entre l'approche classique et l'approche santé publique

Cette différence est principalement faite par l'hospitalocentrisme du clinicien vis-à-vis du
malade dans l'approche classique ou traditionnelle.
Par contre l'approche santé publique a des responsabilités plus larges allant jusqu'à la communauté
entière. Cette responsabilité envers la communauté implique des éléments comme la promotion, la
prévention primaire, le diagnostic précoce, la continuité des soins, la prévention tertiaire.

Le tableau III résume les éléments de comparaison entre les deux approches.

Tableau III : Approche classique et approche santé publique

Approche classique clinicienne Approche Santé Publique

Population concernée Malades Malades et non malades
Attitude vis-à-vis de la population population qui consulte même celle qui ne consulte pas
spontanément
Prise en charge au moment où ils consultent jusqu’à la réinsertion sociale et au
contrôle du problème
Gestion des ressources le coût ne compte pas tient compte des ressources
disponibles et mobilisables
Responsabilité des gens Exécuter les prescriptions Décision participative
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CHAPITRE III : SOUFFRANCE, DEMANDE ET OFFRE DE SOINS, BESOINS DE SANTE

3.1 .La souffrance et la demande de soins

La santé est perçue de différentes manières selon les différentes communautés et couches de
populations.
A ces différentes et diverses perceptions correspondent des besoins et des réponses différentes en
fonction de la culture propre de chaque communauté.
Le manque de santé perçu actuel, réel ou partiel engendre la souffrance ou un risque de souffrance.
Ainsi, la souffrance c'est tout manque perçu par une population ou un individu comme "mal
être".
La souffrance individuelle ou collective s'exprime par une demande ou la recherche d'un soulagement.
La partie des besoins qui ne correspond pas à une demande s'appelle besoins non ressentis.
Figure 1 : Demande et besoins
Demande Besoins
Besoins ressentis

Besoin non perçus

Demande irrationnelle ou non appropriée

On peut définir la demande comme le comportement par lequel un individu ou une communauté
cherche un soulagement de sa souffrance, souffrance qui peut-être physique, morale, sociale etc.

3.2. Les besoins

Du point de vue conceptuel c'est une condition caractérisée par le manque total ou partiel
d'une chose nécessaire ou requerrant une aide ou un complément extérieur. Ainsi les besoins de la
population signifient ses souffrances.
Dans le sens opérationnel selon I Hall, c'est "l'estimation de l'avis des professionnels et d'après l'état
de la science médicale des effectifs et de la quantité des prestations nécessaires pour assurer un niveau
optimal des soins de santé".
En santé publique, quand on parle des besoins, il s'agit des besoins définis par le service de santé.

3.3. Les besoins ressentis (besoins et demande)

La réponse à la demande de la population en fonction des besoins définis par le personnel de
santé est toujours partielle et dans le contexte de terrain il est rare de trouver l'expression totale de la
demande de la population qui coïncide avec les besoins du personnel de santé.
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La relation entre la demande et les besoins est dynamique et est susceptible de se modifier
dans le temps.
Du point de vue conceptuel, les besoins ressentis correspondent à l'interface entre la demande et les
besoins.
Le personnel de santé ne considère que la partie de la demande qui ne correspond pas à un besoin,
comme demande irrationnelle.

3.4. L'offre des soins (la réponse)

L'offre des soins est partiellement conditionnée par la demande et partiellement par les besoins
à travers la perception subjective de la population et la perception objective des techniciens.
L'offre est également conditionnée par l'environnement historique et actuel (social, économique,
administratif, politique).
L'offre à elle seule ne suffit pas pour élever le niveau de santé. Il existe d'autres facteurs :
économiques, politiques, socioculturels et opérationnels qui conditionnent à la fois le niveau de santé
et l'action sanitaire.
Les relations et les interactions entre les éléments de la triade demande-besoins-offre sont
exprimées dans la figure ci-après :
Figure 2 : la triade demande, besoins, offre des soins de santé

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Les différentes situations peuvent être décrites comme suit :

1 : demande irrationnelle non satisfaite;
2 : besoins identifiés par le personnel de santé mais sans offre de service et sans demande (non
ressentis par la population);
3 : offre non pertinente (ni demande, ni besoin);
4 : offre non utilisée, qui correspond à un besoin mais pas à une demande;
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5 : demande satisfaite mais qui ne correspond pas à un besoin;

6 : demande potentielle correspondant à un besoin mais sans offre de service;
7 : adéquation entre besoins-offre-demande.
Il est bon de rappeler que l'offre des soins ne couvre pas tous les besoins ou toute la demande. Ainsi, la
promotion de la santé ne peut être réalisée par le seul secteur de la santé.
D'autres secteurs de développement (agriculture, éducation,...) interviennent pour combler le vide et
renforcer l'action sanitaire.
La relation entre l'offre et la demande conditionne l'utilisation des services de santé par la population.
La relation opérationnelle entre le service et la population dépend de plusieurs facteurs.
Le premier facteur c'est la souffrance, mais toute souffrance n'aboutit pas nécessairement à la demande
et à l'utilisation des services.
Le comportement des individus c'est-à-dire la traduction de la souffrance en volonté de se
faire soigner intervient aussi parmi les facteurs. Cette motivation dépend elle-même de la confiance
envers le service de santé. Le service offert est perçu par la population comme capable de répondre à
la souffrance et aussi accessible et acceptable; c'est-à-dire l'ensemble des facteurs qui renversent les
barrières géographiques temporelles, psychologiques, socio-économiques ou culturelles.
Lorsqu'on parle de l'acceptabilité, il s'agit de l'acceptabilité psychologique ou culturelle.
NB : Comment besoins, demande et offre sont-ils influencés? D'après Stevens & Gabbay (1991)

Media Déterminants
be culturels
de
m so
an in Etat de la
Influence o s recherche
du mondede f
médical
f Pression du
r public, ou des
Influences
e politiques
sociales et
culturelles
Histoire
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Théoriquement un service est accessible et acceptable quand il y a correspondance entre les positions
des deux parties concernées comme l'indique le tableau ci-dessous.
Tableau 4 : La position de la population et des services de santé en relation avec l'offre des
services.
Population Service de santé

Perçoit le problème X comme souffrance Perçoit le problème X comme besoin

Perçoit le service comme capable de répondre à ce offre des soins pour répondre à ce problème
problème

Peut facilement utiliser les services Est organisé à proximité de la population

Peut facilement s'y faire comprendre Établit une relation empathique
offre des services à un coût adapté au pouvoir
Peut se payer les soins d'achat de la population

L'accessibilité effective à l'offre des soins va se traduire en utilisation du service de santé par
la population.
D'autres modèles sur l'utilisation de services possèdent certains points forts présentés ci-haut.
Pour le modèle proposé par Joseph A.E. et collaborateurs en 1984, l'utilisation de service
répond à la formule ci-après :

Y : f (E, P, A, H, X) + B
L'utilisation des services est fonction de :

E : facteurs de capacitation dont les ressources individuelles ou collectives (couverture des frais,
assurances maladies, mutuelles etc.);

P : facteurs prédisposant, attitude comportement, connaissance des services, comportement du

personnel;
A : facteurs liés à l'accessibilité comme la distance, le temps de voyage, le temps d'attente, la
disponibilité des services;
H : besoins et perception de l'état de santé par l'individu ou le groupe;
X : facteurs individuels endogènes ou exogènes (âge, sexe, grandeur de la famille);
B : facteur de correction : erreur résiduelle.
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Ce modèle est complexe, mais c'est souvent ses éléments qualitatifs qui sont utilisés
facilement.L'un des modèles basé sur les influences diverses (la gravité de la maladie, les variables
socioculturelles, les services existants, l'attitude active ou passive du malade) permet d'analyser selon
NUYENS l'itinéraire thérapeutique en cas de maladie.

3.5. Notion de couverture et taux d'utilisation

La couverture exprime la mesure dans laquelle un objectif de service ou de prise en charge a

été atteint. La totalité des gens ou population ciblée par l'objectif constitue le dénominateur. La partie
de l'objectif qui est couverte constitue le numérateur. La couverture s'exprime en pourcentage. Elle est
une proportion dont le dénominateur représente l'objectif. La couverture expliquée sous cette forme est
facile à comprendre dans les activités préventives. Lorsqu'il s'agit de parler de couverture des activités
curatives, on préfère la terminologie de taux d'utilisation pour mesurer dans une population déterminée
(dénominateur), le nombre d'utilisation des services curatifs.
Le taux d'utilisation des services s'exprime en unités par individu par an".
Dans ce contexte, le dénominateur ne signifie pas un objectif à atteindre ou un besoin à
satisfaire.
Un taux d'utilisation peut être exprimé en termes de :
- nombre de contacts par habitant par an;
- nombre de nouveaux épisodes de maladies par habitants et par an;
- nombre de personnes qui ont utilisé au moins une fois le service de santé dans l'année.
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CHAPITRE IV : LES ACTIVITES SANITAIRES

4.1. Introduction
Il existe beaucoup de méthodes susceptibles d'influencer l'évolution des problèmes de santé.

Les activités préventives et curatives constituent des barrières sur l'évolution naturelle de la
maladie chez l'individu et dans la communauté.

La séparation entre le préventif et le curatif n'est qu’artificielle, car les soins curatifs jouent un
rôle non négligeable dans la prévention secondaire et tertiaire.

Certaines méthodes intermédiaires ne conduisent pas un bénéfice sanitaire. C'est le cas des
méthodes diagnostiques et de l'éducation sanitaire dont le but est le changement de comportement.
L'éducation sanitaire n'est pas une activité sanitaire par elle-même, mais une méthode intermédiaire
qui peut être utile dans chaque activité sanitaire.

4.2. Quelques méthodes en santé Publique

4.2.1. La promotion de la santé

Elle permet d'élever le niveau de santé à travers des actions comme :
- le logement décent;
- l'éducation sanitaire;
- les actions d'hygiène de base et l'assainissement du milieu;
- la lutte contre la pollution atmosphérique;
- l'alimentation correcte;
- la lutte contre les vecteurs.

3.2.2. La prévention primaire

Elle consiste à prévenir l'apparition d'un phénomène morbide et à maintenir le niveau de santé de base.
Certaines actions sont utilisées dans la prévention primaire :
- les actions d'hygiène individuelle;
- la lutte contre le tabac et l'alcool;
- l'isolement des contagieux;
- la vaccination;
- la chimioprophylaxie;
- le traitement préventif et présomptif;
- le traitement des maladies contagieuses;
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- le dépistage et la surveillance des individus à haut risque.

4.2.3. La prévention secondaire

Elle consiste à prévenir l'extension d'un phénomène morbide et à rétablir le niveau de santé de base à
travers certaines actions spécifiques comme :
- le diagnostic précoce;
- le dépistage actif;
- le dépistage passif des malades.

4.2.4. La médecine curative

Elle consiste au diagnostic et traitement précoce et efficace des maladies.

4.2.5. L a prévention tertiaire

Elle consiste à prévenir les conséquences du phénomène morbide et vise le rétablissement du niveau
de santé de base à travers la réhabilitation physique, la réadaptation et la réinsertion sociale.

4.3 ETUDES EPIDEMIOLOGIQUES ET DEPISTAGE DES CAS

Les études épidémiologiques font appel aux mesures des caractéristiques démographiques,
sociales, comportementales et biologiques des échantillons représentatifs des populations
sélectionnées selon la conformité de la recherche.
Ainsi, les personnes trouvées suspectes ou malades sont référées au niveau approprié pour la prise en
charge ou la décision souhaitée.
Le dépistage ou le screening, c'est le test sur des échantillons de populations constituées des
volontaires apparemment en bonne santé, population issues de la communauté générale afin de
constituer deux groupes séparés : l'un de haute probabilité et celui de faible probabilité d'avoir le
désordre ou phénomène donné et recherché. Le dépistage est aussi défini comme l'identification
présomptive d'une maladie ou d'un défaut reconnu grâce à l'application de tests, d'examens ou d'autres
procédures qui peuvent être appliquées rapidement.
L'objectif opérationnel du dépistage, c'est de détecter précocement les maladies pour lesquelles le
traitement est possible et facile ou plus efficace lorsqu'il est initié à temps.
Un test de dépistage n'a donc pas de but de diagnostiquer un problème ou une maladie, mais
plutôt d'identifier les personnes à risque élevé.
Le dépistage peut être mené sur l'ensemble de la population et sur un sous-groupe sélectionné sur base
de recherche épidémiologique et on l'appelle dépistage sélectif.
Le but de dépistage c'est aussi la détection de la maladie avant que les symptômes n'apparaissent et
donc avant la constitution spontanée du patient.
L'initiative de dépistage est prise par le personnel de santé.
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Le dépistage passif est une recherche opportuniste durant la consultation du patient pour une autre
raison.
Les principes du dépistage selon Wilson et Jungner (1968) :
- la maladie recherchée doit être un problème de santé publique;
- il doit exister un traitement acceptable pour les patients qui ont la maladie;
- des facilités pour le diagnostic et le traitement doivent être disponibles;
- il doit exister un stade symptomatique précoce ou latent reconnaissable;
- il doit exister un test ou examen clinique adéquat;
- le test doit être acceptable par la population;
- l'histoire naturelle de la maladie, de la phase de latence jusqu'à la phase déclarée, doit être
convenablement comprise;
- il doit exister un agrément sur qui considérer comme patients;
- le coût du dépistage incluant le diagnostic et le traitement des patients diagnostiqués doit être
économiquement balancé en fonction des dépenses possibles en soins médicaux dans son
ensemble;
- le dépistage doit être un processus continu et non pas une activité ponctuelle.
Avant d'introduire la stratégie de dépistage, il est obligatoire d'évaluer les avantages, les
désavantages, la faisabilité et l'efficacité-efficience théoriques.

4.3.1. Les critères d'évaluation d'un test de dépistage

Selon Cochrane et Holland, sept critères sont proposés :
1° la simplicité : facile à réaliser et à interpréter et utilisable par tout le personnel paramédical;
2° l'acceptabilité : le dépistage doit être volontaire, acceptable par la population cible ou concernée;
3° la validité : le test doit exprimer une mesure juste de la maladie ou du problème investigué;
4° le coût : le coût doit être apprécié en rapport avec les bénéfices d'une détection précoce de la
maladie;
5° la sensibilité : le test doit être capable d'être positif quand la personne testée est réellement malade
6° la spécificité : le test doit être capable de donner une réponse négative si la personne n'a pas la
maladie recherchée;
7° la précision et la responsabilité : le test doit donner des résultats cohérents et reproductibles en cas
d'essais répétés.
On parle de dépistage passif lorsque le test est réalisé chez un malade qui vient consulter pour
d'autres plaintes ou autre problème que pour les symptômes ou maladie recherchés. La rencontre est
donc initiée par le malade que par le personnel de santé.
Le diagnostic c'est la synthèse d'une série des questions, d'examens et d'autres tests à des
patients qui ont activement cherché des soins dans un service de santé afin de connaître la cause de
leur plainte principale.
 18

Le diagnostic est précoce lorsque la maladie est identifiée par le clinicien à un stade débutant
et moment plus facile à guérir si le traitement correct est amorcé.
Le tableau ci-après donne certains éléments caractéristiques entre le diagnostic précoce, la recherche
des cas et le dépistage.

Tableau V : diagnostic précoce, recherche de cas et dépistage

DIAGNOSTIC DETECTION PRECOCE
PRECOCE
Recherche de cas Dépistage
Qui prend Le patient Le patient Le médecin (ou le
l’initiative? service de santé)
Quelle est la cible Le patient en train Tous les gens (ou un groupe défini de gens La population
de l’action? de consulter à risque) qui consultent spontanément ou générale (dépistage de
pour un problème quelconque masse) ou un groupe à
risque défini dans la
population générale
(dépistage sélectif)
État pathologique Une maladie à un Des facteurs ou des stades
recherché stade précoce mais « présymptômatiques » de maladies
déjà symptomatique définies

Place du symptôme Centrale (ils Aucune (on recherche autre chose à Aucune (la personne
ou des plaintes du suggèrent la l’occasion du contact) examinée est à priori
patient dans la possibilité d’une en bonne santé)
démarche maladie à
diagnostiquer
précocement)
Fondements Le patient On garantit (au moins implicitement) un
éthiques bénéficiera de soins apport positif et direct à la santé des
appropriés mais personnes du groupe à risque qui bénéficie
sans garantie d’un de la détection précoce
résultat profitable :
on met en oeuvre ce
qui semble le plus
adéquat dans l’état
actuel du savoir
médical
 19

Autres Early diagnosis Dépistage de cas, passif, individuel Dépistage préventif,

dénominations Case finding, opportunistic screening actif, prescriptif
rencontrées Screening,
prescriptive screening
Source : Grodos D. 1991. Prévention, dépistage, diagnostic précoce. Mise au point théorique et
terminologique. Health & Community Working Paper. N° 21. ITG Press, Antwerp.

4.3.2. Le modèle de l'évolution naturelle d'une maladie selon Hutchison

En principe, le modèle de l'histoire naturelle d'une maladie selon Hutchison devrait s'appliquer
uniquement à une maladie déjà déclarée et ne pourrait donc pas être utilisé à un stade pré-pathologique
d'une maladie ou à des facteurs de risques.
Figure 3 : L'évolution naturelle de la maladie selon Hutchison

A B P X D I

A : C'est la première attaque biologique de la maladie;

I : C'est le résultat final de la maladie : guérison, séquelle chronique, décès;
P: C'est l'apparition des signes cliniques et modification pathologique reconnaissable;
D: c'est le moment de diagnostic de la maladie;
B: c'est le stade où l'on peut appliquer la détection par le test le plus sensible pour la maladie donnée
avant tout signe clinique;
X : c'est le point critique. Tout traitement donné avant X est plus efficace que s'il était administré après
le point X.
Après le point X, la réversibilité du processus n'est plus possible, même si le problème est vulnérable.
De même, après le point X, l'évolution vers l'invalidité permanente, l'handicap ou la
malformation, ne peut être arrêtée.
Il peut arriver qu'une certaine maladie spécifique possède encore un ou deux autres points critiques
situés entre A et X (X', X") qui peuvent correspondre ou pas aux modifications identifiables dans le
processus pathologique.
Selon Hutchison quatre conditions sont nécessaires avant de proposer tout programme de
détection :
 20

1° avoir un traitement efficace connu pour la maladie;

2° avoir un moyen de détection applicable à un moment plus précoce par rapport au moment de
diagnostic habituel;
3° avoir l'histoire naturelle de la maladie et un point critique après lequel tout traitement devient moins
efficace ou plus difficile à codifier;
4° le point critique X devrait être après le moment de détection (B) et avant le moment habituel du
diagnostic (D).
Théoriquement, la probabilité de détecter précocement la maladie est grande si l'intervalle
entre B et D est long.
Si cet intervalle entre B et D est court, cela implique pour les activités de dépistage précoce plus
fréquentes si on veut avoir l'efficacité maximale du programme.
De même, la chance d'avoir un effet réel de prévention est proportionnelle à la longueur de l'intervalle
BX.
Le moment de diagnostic peut aussi se trouver dans certaines situations plus tôt que prévu car l'histoire
naturelle de la maladie dépend aussi d'autres facteurs comme l'environnement, l'organisation des
systèmes des soins, des caractéristiques biologiques de la maladie, du niveau d'instruction des
populations, de l'alerte des médecins et du développement scientifique de la médecine.
Si le point critique est entre A et B toute détection précoce de la maladie est inutile. La
position du moment critique X après D c'est à dire D et I, tout effort de détection précoce est une perte
de temps, d'énergie, de crédibilité et d'argent et seul le dépistage passif est conseillé.

4.3.3. L'évolution naturelle de la maladie et le délai du patient et du médecin

Le modèle de Hutchinson adapté donne lieu aux situations exprimées par la figure ci-après
Figure 4 : Evolution naturelle de la maladie et délai du patient et du médecin
a A P S C D I

Délai patient
Délai médecin

B X maladie
a : c'est le stade précurseur de la maladie;
A : c'est le début du processus pathologique;
B : c'est le moment du test de détection possible;
P : c'est le moment de changement pathologique reconnaissable (signes objectifs);
 21

S : c'est le moment d'émergence de symptômes subjectifs (S peut avoir lieu en P);

C : c'est le moment de décider de consulter;
X : c'est le point critique au-delà duquel le traitement est plus difficile ou moins efficace.
D : c'est le moment habituel du diagnostic;
I : c'est le résultat final (guérison, décès, séquelles).
 22

CHAPITRE V : LES SOINS DE SANTÉ PRIMAIRES

5.1. Définitions des Soins de Santé Primaires

A Alma Ata ex URSS du 6 - au 12 septembre 1978 l’OMS et l’UNICEF ont adopté la
définition suivante :
« Les SSP sont des soins de santé essentiels fondés sur des méthodes et des techniques
pratiques, scientifiquement valables et socialement acceptables, rendus universellement
accessibles à tous les individus et à toutes les familles de la communauté avec leur pleine
participation et à un coût que la communauté et le pays puissent assumer à tous les stades de
leur développement dans un esprit d’auto responsabilité et d’autodétermination.
Détails sur la définition :
Soins : Le mot soin se traduit en anglais par « care » et non « cure » et signifie « prise en
charge, prise de responsabilité, encadrement ». Quand votre ami s’est occupé de vous une
journée ou pendant votre congé, ne dites-vous pas qu’il vous a « soigné » ou qu’il a pris «
soins » de vous alors qu’il ne vous a pas donné des médicaments. Nous prenons « soins » dans
ce sens.

Primaires : Le mot primaire vient du latin « primus » qui signifie « premier », « fondamental
», « essentiel » et même « nécessaire »
Soins primaires : Les soins primaires pour nous, c’est l’ensemble d’actions, de mesures, de
techniques et de procédés qui sont essentiels et fondamentaux dont un individu ou une famille
ou une communauté a besoin.
Les soins primaires doivent couvrir les besoins essentiels ou primordiaux
Santé : Selon l’OMS, la santé est un état de complet bien être physique, mental et social et ne
consiste pas uniquement en une absence de maladie ou d’infirmité.
Soins de santé : Les soins de santé constituent l’ensemble des mesures ou actions qui
permettent de maintenir ou de restaurer l’état de santé. Ils comprennent l’éducation pour la
santé, la prévention de la maladie et de l’invalidité, les soins aux personnes malades et la
réadaptation.
Soins de santé primaires : Les soins de santé primaires sont des soins primaires dans le
domaine de la santé, santé comprise dans le sens tridimensionnel et positif de la définition de
l‘OMS.
Soins essentiels : Soins nécessaires pour la survie des individus, des familles et des
Communautés. Ils visent à résoudre les principaux problèmes de santé
Soins efficaces : Qui répondent à la satisfaction de besoins de santé des individus, des
familles et des communautés
Soins acceptés : Soins utilisés par les individus, les familles et les communautés qui les
jugent pertinents et qui tiennent compte des aspects culturels des individus, des familles et des
communautés.
Soins accessibles: soins disponibles (absence de barrières) du point de vue géographique
(distance), économique et culturel.
Accessibilité géographique : si la distance qui sépare le village/ rue d’un établissement de
soins est à moins de 5 Kms (une heure de marche) et ou dans un rayon de 2 kms d’un site fixe
en stratégie avancée
 23

Accessibilité économique : Coûts de services abordables aux plus démunis.

Accessibilité culturelle : les soins prennent en compte les valeurs culturelles de la
communauté
Participation : le fait de prendre conscience, de s’engager, d’être motivé à prendre des
initiatives en participant à l’analyse des problèmes, au choix de priorités, à la recherche de
solutions, à la gestion et à l’évaluation des interventions initiées. C’est un Processus par
lequel les personnes, individuellement ou en groupe, exercent leur droit de jouer un rôle actif
et direct dans le développement des services appropriés en garantissant les conditions d’une
amélioration durable de la vie.

5.2 Justification et importance des SSP

La déclaration d’Alma-Ata justifie les soins de santé primaire comme suit :
La conférence réaffirme avec force que la santé, qui est un état de complet bien être physique,
mental et social et ne consiste pas seulement en l’absence de maladie ou d’infirmité, est un droit
fondamental de l’être humain, et que l’accession au niveau de santé le plus élevé possible est un
objectif social extrêmement important qui intéresse le monde entier et suppose la participation de
nombreux secteurs socio-économiques autres que celui de la santé.

Les inégalités flagrantes dans la situation sanitaire des peuples, aussi bien entre pays développés
et pays en développement qu’à l’intérieur même des pays, sont politiquement, socialement et
économiquement inacceptables et constituent de ce fait un sujet de préoccupation à tous les pays.
Le développement économique et social, fondé sur un nouvel ordre économique international,
revêt une importance fondamentale si l’on veut donner à tous les niveaux de santé le plus élevé
possible et combler le fossé qui sépare sur le plan sanitaire les pays en développement des pays
développés.
La promotion et la protection de la santé des peuples sont la condition sine qua non d’un progrès
économique et social soutenu en même temps qu’elles contribuent à une meilleure qualité de la
vie et à la paix mondiale.
Tout être humain a le droit et le devoir de participer individuellement et collectivement à la
planification et à la mise en œuvre des soins de santé qui lui sont destinés.
Les gouvernements ont vis-à-vis- de la santé des populations une responsabilité dont ils ne
peuvent s’acquitter qu’en assurant des prestations sanitaires et sociales adéquates. L’un des
principaux objectifs sociaux des gouvernements, des organisations internationales et de la
communauté internationale tout entière au cours de prochaines décennies doit être de donner à
tous les peuples du monde un niveau de santé qui leur permette de mener une vie socialement et
économiquement productive.
Les soins de santé primaires sont le moyen qui permettra d’atteindre cet objectif dans le cadre
d’un développement empreint d’un véritable esprit de justice sociale.

5.3 PRINCIPES DES SOINS DE SANTE PRIMAIRES :

La globalisation des soins (Soins globaux)

La globalisation des soins visera à organiser des soins complets qui tiennent compte de toutes les
dimensions humaines : physique, culturelle, sociale.
 24

L’intégration des soins (Soins intégrés)

Tous les types de soins (curatifs, préventifs, promotionnels et ré adaptatifs) doivent se faire dans
le centre de santé, par une même équipe. Cela exige un personnel polyvalent, compétent et
responsable au niveau du centre de santé.

La continuité des soins (Soins continus)

Les soins doivent être continus, c’est – à – dire qu’ils ne doivent pas se limiter au seul moment
de la consultation. Ils doivent continuer sans interruption jusqu’à l’épuisement du problème de
santé qui a occasionné la consultation. La continuité implique également la mise en place d’un
système de référence et contre référence. Les visites à domicile pertinentes constituent une
composante de la continuité et de la globalité des soins.

La pérennisation des services

Les interventions essentielles doivent viser la viabilité par le renforcement des capacités des
communautés dans la mobilisation de ressources locales pour poursuivre les activités à la fin des
projets d’appui extérieur.

La rationalisation des services

La rationalisation des services consiste à faire de sorte que les services de santé de base soient
déployés équitablement là où les besoins se font sentir. Les ressources y afférentes devront être
judicieusement reparties y compris l’implantation et l’utilisation rationnelles des services de
santé. De façon spécifique, il s’agira de:
La limitation du nombre des médicaments à une liste minimale pour CS et pour HGR répondant
aux problèmes de santé essentiels ;
L’utilisation des guides standardisés ou arbres de décision (ordinogramme) pour améliorer la
qualité de la prise en charge permettra d’éviter les prescriptions abusives et des coûts inutiles
pour les malades et les services de santé.

La décentralisation des services

La décentralisation de la gestion des services se fera par l’attribution de l’autonomie et du
pouvoir de gestion des ressources disponibles au niveau de la zone de santé et la mobilisation
locale des ressources pour la santé ;

La déconcentration des services.

Les services de santé doivent être plus proches de la population qu’ils sont appelés à prendre
en charge (distance inférieure ou égale à 5 km pour les services curatifs de premier échelon).
Tout en tenant compte de la concentration de la population et de l’utilisation des services, la
répartition géographique judicieuse et rationnelle devra être observée lors de l’élaboration du
plan de couverture et de la mise en place des unités des soins et des services de santé. Un
système d’orientation recours devra être opérationnel pour desservir la population de chaque
zone de santé.
La participation communautaire
 25

C’est la participation de la population à la planification et à la gestion des interventions sanitaires

dans l’Aire de Santé et sa participation effective au niveau des organes de gestion de la zone de
santé.
La population définie

La population desservie doit être déterminée au moyen d’un recensement ou d’un

dénombrement. L’enregistrement et dénombrement de la population fait partie des premières
activités à réaliser par l’équipe désignée pour le démarrage d’un centre de santé.
A. Les caractéristiques
Les services de santé gagnent en efficacité lorsqu’ils ont les caractéristiques des services
décentralisées, permanentes et polyvalents.
Service décentralisé
Pour avoir des soins continus, intégrés et globaux, cela suppose que les services de santé
soient les plus décentralisés possibles dans la communauté où se trouve une population
suffisamment petite pour que l’équipe de santé la connaisse parfaitement (individus, familles,
us et coutumes, problèmes de santé et autres).
Service permanent
Les services de santé doivent obligatoirement fonctionner de façon ininterrompue et pour
cela, ils doivent organiser des services de permanence et instaurer le système de travail par
roulement.
Ex : les services de garde, 3 équipes de 8 heures.
Le service polyvalent
Les services de santé doivent avoir des structures capables de dispenser tous les types de soins
curatifs, préventifs, promotionnels et ré adaptatifs, soins qui sont intégrés en son sein.
Cette polyvalence ne signifie pas juxtaposition des services mais l’intégration de différentes
activités à mener par une même équipe et de façon collégiale.
Pour ce faire, les services doivent avoir des équipes polyvalentes et la capacité d’intégrer les
activités.

5.4 Les 8 composantes internationales des SSP

Les soins essentiels des SSP comprennent les activités curatives, préventives, promotionnelles
et de réhabilitation qui sont groupés sous-forme de composantes :
1° L’éducation;
2° La promotion des bonnes conditions alimentaires et nutritionnelles;
3° L’approvisionnement en eau potable;
4° La protection maternelle et infantile et planning familial;
5° La Vaccination contre les grandes maladies infectieuses;
6° La prévention contre les endémies et lésions courantes;
7° Le traitement des maladies et lésions courantes;
8° La fourniture des médicaments essentiels.
 26

Les 3 composantes de la République Démocratique du Congo :

1° la formation continue;
2° la gestion et management;
3° le contrôle des maladies mentales.
 27

CHAPITRE VI : LES NIVEAUX OPÉRATIONNELS DES SOINS

6.1. Rappel

- Le premier échelon

C’est la porte d’entrée au système.

C’est l’interface entre la population et le système de santé.
Les soins doivent être :

efficaces- globaux - continus – intégrés.

Les soins du premier échelon peuvent être délivrés par les auxiliaires ou les médecins.
La composition du premier échelon est faite de :

- CS publiques;
- CS privés;
- des médecins;
- personnel paramédical.

On peut considérer les services de santé comme adéquats s’ils desservent le milieu rural et le
milieu urbain c’est-à-dire décentralisés et plus proches de la population à desservir.
Cette responsabilité implique de prendre en charge toute la situation des problèmes dans ses
aspects curatifs, préventifs et promotionnels.

6.2. Activités opérationnelles du premier échelon (PMA)

Selon l’OMS :
- Consultation curative;
- Soins et suivi des chroniques (TBC, lèpre, HTA, Diabète,...)
- CPN et Vaccination antitétanique, les soins obstétricaux essentiels;
- CPS (Consultations Préscolaire ou des nourrissons) + Vaccination;
- Planning familial;
- Prévention et réhabilitation nutritionnelle;
- Éducation pour la santé intégrée aux autres activités;
- Référence vers le deuxième échelon pour les problèmes dépassant les capacités du centre de
santé (technique appropriée et qualification);
- Promotion de la participation communautaire.
Activités de gestion :
 28

- Surveillance épidémiologique, recueil des informations sanitaires et rapports des activités;

- Gestion de la pharmacie;
- Gestion financière;
- Gestion du personnel.

6.2.1. La consultation curative :

Elle doit être rationnelle c’est-à-dire répondant à une vraie demande. Elle doit avoir 3 aspects :
a) L’utilisation des arbres des décisions ou algorithmes ou stratégies de diagnostic-traitement :
- détecter et traiter les problèmes;
- éviter la consommation des médicaments et des ressources;
b) L’utilisation des médicaments essentiels pour diminuer le coût des médicaments;
c) La référence systématique à l’hôpital ou à une institution de niveau technique plus élevé en se
basant sur les critères solides qui évitent autant que possible les faux positifs et les faux négatifs.

6.2.2 Suivi des chroniques

C’est un aspect curatif mais ayant la composante de continuité des soins et un aspect éducatif
des soins préventifs.
Les chroniques constituent un petit groupe de la population bien connu et constitue un indicateur de la
capacité de l’agent de santé à communiquer avec la population.
Le suivi des chroniques nécessite certaines stratégies :
- La collecte des données;
- Le dépistage actif et passif;
- Les invitations écrites;
- La visite à domicile.

6.2.3 Consultation prénatale

La CPN est longtemps restée sur l’approche de risques à dépister chez les mères et leurs
nouveau-nés.
Les femmes à haut risque doivent être orientées vers les services ou le niveau de recours qui sont
appropriés.
Il faut aussi des arbres de décision appropriés pour référer les femmes à problèmes.

Les activités de CPN :

- l’I.E.C
- Le dépistage des maladies et leur traitement.
L’IEC à la CPN :
Porte sur :
 29

- La diminution des angoisses;

- L’hygiène de la mère et du nouveau-né;
- La nutrition de la mère et du nouveau-né;
- La reconnaissance des complications de la grossesse;
- Les problèmes vulnérables.
o Anémie : supplémentation en folates;
o Troubles tensionnels ;
o Dépistage des infections;
o Prévention primaire des infections (tétanos).

6.2.4. Les soins obstétricaux essentiels

° Antibiothérapie;
° Ocytociques;
° Anticonvulsivants;
° Délivrance artificielle;
° Curage ou aspiration des produits de conception;
° Accouchements assistés : ventouse manœuvre du siège.

6.2.5. Les CPON

But :
- Soutien de la mère et de la famille;
- Prévention, diagnostic et traitement des complications de la mère et de l’enfant (hémorragie,
infections, éclampsie, hypothermie...);
- Référence;
- Conseils et soins de l’enfant;
- Soutien de l’allaitement maternel et traitements des complications;
- Conseils et service de planification familial;
- Vaccination de l’enfant,...

6.3. 2ème Niveau : Hôpital Général de Référence

1. Activités opérationnelles du 2ème échelon

- Urgences médicales et chirurgicales;
- Référence;
- Hospitalisation et soins intensifs;
- transfusion sanguine;
- prise en charge des accouchements dystociques;
 30

- services de laboratoire;
- imagerie médicale (Radiographie, échographie,…)
- Centre de réhabilitation nutritionnelle.

2. Soutien des activités du 1er échelon

- Pas de chevauchement;
- Pas de concurrence; pas de compétition;
- Les soins de 1er échelon au 2ème niveau surchargent l’hôpital et les services de référence;
- La compétition de l’hôpital enlève ou diminue la qualité des soins du premier échelon.

On sait que l’attrait de la technologie hospitalière et le niveau médiocre des soins dans les
centres de santé favorisent la compétition.
Il faut donc renforcer le premier échelon.

3. Organisation des soins à l’hôpital

- Service ambulatoire
Le premier contact avec le système, c’est le premier échelon.
L’hôpital ne reçoit que les malades référés pour éviter la surcharge des médecins.
Il faut envisager toujours des mesures qui découragent l’auto hospitalisation.

a. L’hospitalisation
C’est l’hébergement qui distingue les malades hospitalisés des malades ambulatoires.

b. Unités opérationnelles
Les unités opérationnelles sont :
- Médecine interne générale homme et femme;
- Chirurgie;
- Pédiatrie;
- Gynéco-Obstétrique.

c. Unités d’appui
- Bloc opératoire;
- Radiographie;
- Laboratoire.

4. Utilisation de l’Hôpital Général de Référence

C’est le nombre d’admis à l’HGR sur le nombre d’habitants de l’aire géographique :
 31

100 pour 1000 habitants aux USA;

50-90 pour 1000 à Kasongo.

- Raisons d’hospitalisation
Il faut savoir ce qui est :

- Justifié ou non justifié.

5. Cheminement des patients dans le système

On contrôle lors de l’admission :
- Le malade a-t-il été référé?
- Si non refus : a-t-il été en contact avec le 1 er échelon?
- L’analyse du délai du patient et ou délai du médecin.

6.4. Rationalisation des soins hospitaliers

6.4.1 Efficacité de l’hospitalisation

Les résultats doivent être appréciés en termes de :
- Guérison;
- Amélioration, mais besoins de soins continus;
- Pas d’amélioration;
- Décès avant 24 h et après 24 heures.
La mortalité avant 24 heures met plus en évidence un problème d’accessibilité, de diagnostic précoce,
de référence et de prévention. La mortalité après 24 heures met en cause la prise en charge intra
hospitalière.

6.4.2. L’efficience de l’hospitalisation

Le taux d’occupation moyenne est un indicateur de l’efficience.
Numérateur : Nombre de journées d’hospitalisation par an/ mois;
Dénominateur : Nombre de lits X 365 ( ou par jours du mois);
La durée moyenne de séjour à l’hôpital : 10-12 jours (environ 8j).

6.4.3. Évaluation de la qualité des soins à l’hôpital

Jadis, on utilisait seulement :
- La mortalité;
- La durée d’hospitalisation;
- Les réadmissions;
- La létalité;
- Le nombre d’infections nosocomiales;
 32

- Le nombre de jours de rupture de stock des médicaments essentiels.

L’approche qualitative : difficile à réaliser

- La satisfaction du patient;
- La capacité du personnel à rendre les patients plus aptes à faire face à leurs problèmes de
santé;
- L’eqsi : évaluation de la qualité des soins infirmiers.

7. Méthodes pour augmenter l’efficacité et l’efficience

1° standardisation, délégation et supervision par la diminution de la charge de travail;
2° Réunion d’équipes pour analyser ensemble les problèmes et rechercher des solutions. Ceci
renforce la motivation et stimule les initiatives.
3° Audit médical
Il y a plusieurs types :
- Externe;
- Interne.
L’audit est basé sur la mesure de l’atteinte de critères ou de standards ou focalisés sur l’analyse du
processus des soins.

Exemple : Analyse hebdomadaire de décès,

Analyse systématique des sorties.

Son avantage, c’est la possibilité d’une retro-info directe.
4° organisation des soins infirmiers d’intensité différente
5° monitoring des indicateurs
6° gestion de stock
7º Tarification.

6.4. RÉFÉRENCE

1. Le système de RÉFÉRENCE
C’est l’interface entre les tendances décentralisatrices de la première ligne des soins et les tendances
centralisatrices de l’hôpital général. La référence crée donc une harmonie et la complémentarité entre
les deux échelons.

2. Les raisons de la centralisation

Parmi les raisons, nous pouvons noter :
- Investissement coûteux en équipement;
 33

- Personnel hautement qualifié limité;

- Masse salariale limitée;
- Organisation facile;
- Avantage d’échelle (production).

3. Les raisons de décentralisation

Les facteurs de la décentralisation sont ci-après :
- Rapprocher les services à la population en réduisant les distances : accessibilité géographique;
- Humaniser les relations entre le personnel de santé et les malades (population);
- Faciliter le diagnostic-traitement précoce, la prévention des complications et la promotion de
la santé.

4. Les facteurs qui influencent la RÉFÉRENCE

On trouve ci-après quelques facteurs :
- Les distances (loi de King);
- La disponibilité de transport et le coût;
- La performance de l’hôpital;
- La performance du centre de santé (CS) connaissances techniques de l’IT;
- L’attitude de l’infirmier du centre;
- La crédibilité de l’hôpital vis-à-vis de la population et de l’infirmier;
- L’interaction infirmier-malade;
- Le besoin ressenti;
- La barrière financière des soins;
- La barrière culturelle.

5. Les facteurs des malades

- La barrière financière;
- L’incompréhension du système de référence;
- La croyance négative sur les maladies;
- Les malades peu instruits.

6. Les facteurs de l’HGR (Hôpital Général de Référence)

- Une gamme des soins incomplète;
- La faible qualité des soins / accueil / aiguillage;
- L’inexistence de la contre référence.

7. Les facteurs des agents de santé

- Le prestige à hospitaliser au CS;
- L’incompréhension du système de RÉFÉRENCE;
 34

- Le manque d’empathie et de communication avec les malades;

- L’incompréhension du mandat de la première ligne des soins.
CHAPITRE VII : LA PREVENTION EN SANTE PUBLIQUE
Intérêt de ce chapitre: c'est une composante des Soins de Santé Primaires et un élément
constitutif de la Santé Publique.
1. DEFINITION DE LA PREVENTION
La prévention est l'ensemble des mesures qui visent à éviter et à réduire le nombre et la gravité des
maladies ou des accidents.
2. SORTES DE PREVENTIONS
Nous parlons de quatre sortes de prévention:

a) La prévention primordiale
Elle s'attaque aux conditions non spécifique qui favorise l'émergence des facteurs de risque
(habitudes de vie ou alimentaires) nuisibles à la santé. Ex. un régime riche en
graisses saturées favorise l'apparition des maladies coronaires. Ex: les activités destinées à éviter
aux jeunes de commencer à fumer ou de goûter à la cigarette.

b) La prévention primaire
Elle comprend toutes les activités permettant de diminuer l'incidence (nouveaux cas) d'une maladie
dans une population. c'est à dire en minimisant le risque d'apparition de nouveaux cas grâce aux
mesures individuelles et collectives. Autrement dit, elle consiste à éviter la maladie avant qu'elle soit
en contact avec l'homme.
Parmi les mesures de prévention individuelle, nous avons :
- l'hygiène corporelle et assainissement,
- la nutrition correcte et éducation
- la vaccination
- les activités physiques et sportives
- chimioprohylaxie ou chimioprévention primaire
Parmi les mesures de prévention collective, nous avons :
la distribution d'eau potable
l'élimination des déchets et assainissement
l'alimentation correcte des communautés ex. sel iodé
l'hygiène de l'habitat et de l'environnement de travail
la vaccination des masses.
c) La prévention secondaire
Elle englobe toutes les activités qui permettent de diminuer la prévalence (anciens et nouveau cas)
d'une maladie, c'est à dire de réduire la d’évolution de la maladie. Cette action vise à empêcher
 35

l’aggravation d'une maladie. Le dépistage précoce suivi du traitement efficace des cas constitue
l'épine dorsale de la prévention secondaire. Ex. chimioprohylaxie ou chimioprévention secondaire
(paludisme).
d) La prévention tertiaire .
Elle comprend les activités permettant de diminuer la prévalence des incapacités chroniques ou de
récidives dans une population, c'est à dire les invalidités fonctionnelles et les rechutes et permet la
réadaptation et la réinsertion professionnelle et sociale. Ex. prévenir les séquelles fonctionnelles après
consolidation de la fracture.
Les limites entre les quatre théories dépendent d'un cas à l'autre. Il peut exister une lutte contre
l'apparition des nuisances, la durée de ces nuisances ou les incapacités chroniques issues de ces
nuisances (ou rechutes).

2. DEFINITION ACTUALISEE DE LA PREVENTION

La prévention est l'ensemble des activités qui tendent à promouvoir la santé individuelle et
collective.

Cette définition comprend les objectifs intermédiaires ci-après:

- assurer l'intégrité physique et mentale et développer les capacités vitales de

chaque individu (créativité, désir, plaisir, rapport actif avec l'environnement)
- réduire les menaces. que font peser sur la personne ses environnements
physique, psychologique, social, économique et maintenir les contradictions
à un niveau tel qu'elle puisse les gérer sans diminuer ses capacités vitales, ce
qui implique une dynamique sociale qui renforce les possibilités de chacun.
 36

CHAPITRE VIII : NOTIONS D’EPIDEMIOLOGIE

1. DEFINITION

L’épidémiologie est une science aux contours incertains. Le terme

« d’épidémiologie » est lui-même ambigu et son sens a varié au cours des ages. Dans son sens littéral,
l’épidémiologie est la science des phénomènes qui concerne l’ensemble d’une population vivant sur
un territoire. A l’époque d’Hippocrate, le terme « épidémie » s’appliquait à tout événement affectant
une communauté humaine : désastres, cataclysmes naturels, guerres. Mais peu à peu le sens s’est
limité aux phénomènes pathologiques. Au 19 e siècle, de nombreux praticiens soucieux de santé
communautaire, ont commencé à mettre en relation la fréquence de certaines maladies avec des
caractéristiques d’hygiène dont on présentait le rôle dans l’état de santé des populations : habitat,
consommation d’aliments, approvisionnement en eau, etc. Cette approche s’est appliquée avec succès
à l’étude des grandes épidémies de l’époque. L’étude du choléra à Londres par John Snow qui
découvrit par une étude topologique la « source » de l’épidémie en fut une des plus brillantes
illustrations. A l’ère pastorienne la recherche des causes des maladies infectieuses est devenue la
préoccupation majeure. Les nombreuses découvertes des microbiologistes (agents pathogènes, modes
de transmission, vecteurs, réservoirs de germes, vaccins etc). Ont orienté l’épidémiologie dans la voie
de recherche sur l’histoire naturelle des maladies infectieuses. Cette réduction de l’épidémiologie à
l’infectiologie a perduré dans les esprits et encore maintenant l’épidémiologie est souvent comprise
comme étant l’étude des épidémies. Au cours de la seconde moitié du 20 e siècle,le champ d’application
de l’épidémiologie s’est élargi et a repris son sens originel.
L'épidémiologie est "l'étude de la distribution et des déterminants de la fréquence de la maladie dans
les populations humaines", dans le but d'améliorer l'état de santé de cette population. Ces trois
concepts interdépendants, distribution, déterminants et fréquence, recouvrent l’ensemble des principes
et méthodes épidémiologiques.

La mesure de la fréquence de la maladie concerne la quantification de la présence ou

de la survenue de la maladie. La disponibilité de telles données est une condition préalable à toute
recherche visant à étudier les modalités d'apparition de la maladie dans des populations humaines. La
distribution de la maladie considère des questions telles que : qui est malade dans la population, où et
quand la maladie est-elle apparue (TLP: Temps, Lieu, Personnes). La connaissance d'une telle
distribution est essentielle pour décrire la maladie ainsi que pour formuler des hypothèses concernant
de possibles facteurs causaux et / ou de prévention.
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Les déterminants de la maladie découlent des deux premiers puisque la connaissance

de la fréquence et de la distribution de la maladie sont nécessaires pour tester une hypothèse
épidémiologique. Il est tout d'abord nécessaire de mesurer la fréquence d’une maladie (ou d'autres
variables d’intérêt. De telles mesures sont les outils de base pour formuler et tester des hypothèses.
Elles permettent la comparaison de la fréquence d’une maladie dans différentes populations, ou chez
différents individus présentant une caractéristique particulière au sein de la population. Les diverses
informations produites auront des usages multiples. Certaines pourront servir à des gestionnaires de
santé, d'autres à la recherche en épidémiologie.
2. MESURE DE LA FREQUENCE DE LA MALADIE
La plus simple des mesures de fréquence de la maladie est le comptage des individus atteints. Une
telle information est essentielle pour les planificateurs de santé et les gestionnaires qui souhaitent
déterminer l'allocation des ressources sanitaires dans une communauté particulière.
a. Concepts de base: ratio, proportion, taux

En épidémiologie, on utilise trois classes principales de paramètres mathématiques: le ratio, la

proportion et le taux.

1. Le ratio est obtenu par la simple division d'une quantité par une autre sans qu'il y ait de
relation particulière entre le numérateur et le dénominateur. Il n'est pas nécessaire que le
numérateur soit inclus dans le dénominateur. Ils peuvent tous les deux avoir des unités
différentes.
x
ratio =
y
Exemples de ratios
Nombre d'hommes / nombre de femmes (sex ratio)
Nombre de patients en 1995 / nombre de patients en 1994
Les cas observés / les cas attendus
Le nombre d'habitants / centre de santé
Nombre de mort-nés / mille naissances vivantes, …
2. La proportion est un type particulier de ratio où le numérateur fait partie du dénominateur.
Les deux doivent évidemment avoir les mêmes unités. Ce ratio considéré comme une partie du
total est souvent exprimé sous la forme de pourcentage.

Proportion = A

A+B
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Exemples de proportions
Nombre de femmes de plus de 50 ans qui ont subi une hystérectomie / toutes les femmes de plus de 50
ans.
Les enfants de 12 à 23 mois immunisés contre la polio / l'ensemble des enfants de 12 à 23 mois
Nombre de femmes enceintes séropositives venues en consultation prénatale / toutes les femmes
enceintes suivies en CPN

3. Un taux au sens strict est un paramètre pour lequel existe une relation entre le numérateur et
le dénominateur (événement / unités à risque pour cet événement). Plus spécialement le
dénominateur comprend une notion de temps.

Exemples de taux

Les cas de tuberculose diagnostiqués par 100.000 habitants pendant un an

Le nombre de nouveaux cas de choléra par 1000 réfugiés pendant une semaine

Malheureusement, le terme "taux" est souvent utilisé pour désigner bon nombre de mesures
démographiques et épidémiologiques qui peuvent être tout aussi bien des vrais taux que des ratios ou
des proportions
3.1. Natalité

= Nombre de naissances vivantes survenues au cours d’une année x K

Population totale au milieu de cette année

Défini comme le nombre de naissances vivantes par 1000 habitants durant une année donnée, le
rapport de natalité donne une idée générale sur le niveau de fécondité de la population. Il présente
l’inconvénient d’incorporer au dénominateur de groupes de population pas du tout capables de
procréer.
En RDC, la natalité s’élevait à 46 pour mille habitants en 1985 et à 48 pour mille habitants en 1998.
Au niveau mondial, la natalité varie entre 8 et 55 pour mille habitants.

3.2. Taux de mortalité brute

= nombre de décès annuels x K
Population totale au milieu de l’année
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La mortalité brute se défini comme le nombre de décès pour 1000 habitants au cours d’une
année donnée. Cet indicateur est une mesure instantanée de la mortalité par unité de temps, le plus
souvent l’année. Il est sensible à la structure de la population par âge et par sexe et toute comparaison
entre deux populations n’est valable que si celles-ci ont une composition semblable par âge et par
sexe. La valeur de cet indicateur dépend de la qualité des données. Celles-ci sont plus fiables lorsque
proviennent d’un recensement scientifique.

3.3.Taux de mortalité spécifique par âge

= Nombre de décès de personnes d’un age X
Population totale âgée de X années
Il se défini comme le nombre de décès de personnes d’un âge donné par 1000 personnes de cet
âge, durant une année donnée. Il permet de visualiser certaines différences entre personnes, différences
liées à la seule structure de la population par âge.
La mortalité infantile est un type de mortalité par âge, qui s’applique aux enfants âgés de moins d’un
an. Dans ce cas d’espèce la population au dénominateur est le nombre de naissances vivantes,
survenues durant la même période de temps que les décès sous considération.

3.4.Mortalité périnatale

Nombre des décès fœtaux après 28 SA+ Nombre de décès d’enfants de - de 7 jours,
la même année xK
Nombre de naissances vivantes qui ont eu lieu durant cette année

Elle est fortement tributaire du déroulement de la grossesse et de l’accouchement ainsi que la prise en
charge dans les premiers jours après l’accouchement.

3.5.Mortalité néonatale
Nombre de décès d’enfants de moins de 28 jours durant une année donnée x K
Nombre de naissances vivantes pendant cette année

Elle est exprimée par rapport à mille naissances vivantes. Elle est fortement influencée par des causes
endogènes, en rapport avec le déroulement de la grossesse et de l’accouchement.
3.6.Mortalité néonatale précoce

Nombre de décès d’enfants âgés de moins de 7 jours pendant une année donnée x K
Nombre de naissances vivantes pendant cette année
3.7.Mortalité néonatale tardive
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Nombre de décès d’enfants âgés de 7 jours à moins de 28 jours pendant

une année donnée xK
Nombre de naissances vivantes pendant cette année

3.8.Mortalité post-néonatale

Nombre de décès d’enfants âgés de 28 jours à moins d’un an pendant

une année donnée xK
Nombre de naissances vivantes pendant cette année

3.9.Mortalité infantile

Nombre de décès d’enfants de moins d’un an au cours d’une année x K

Total de naissances vivantes au cours de cette année
C’est l’un des indicateurs communément utilisés pour décrire le niveau socio-économique d’une
population. Une valeur élevée dénote d’une grande prévalence des causes exogènes de décès,
particulièrement des causes infectieuses, mais aussi des contraintes endurées par la population quant à
la disponibilité et à l’accessibilité aux services de soins, particulièrement par le couple mère-enfant.

3.10.Taux de mortalité spécifique par cause

Nombre de décès dus à une cause au cours d’une année x K

Population totale au milieu de l’année

Ce taux correspond au nombre de décès dus à une cause donnée par 100000 habitants durant une
année donnée. La mortalité spécifique due à la tuberculose en est un exemple.
Exemple 1 : Le programme de lutte contre la tuberculose au Lesotho avait rapporté 506 décès (source :
Health statistics Unit, LESOTHO). La mortalité spécifique à la tuberculose correspond donc à (506 x
100000) / 1959669 = 25, 8 pour 100000 habitants.
Exemple 2 : La mortalité maternelle est un cas particulier de mortalité mais qui est représenté comme
un ratio et qui s’applique aux décès résultant de grosses ou des complications qui surviennent dans les
42 jours après l’accouchement. L’événement de santé d’intérêt est donc le décès d’une femme
enceinte ou décès d’une femme avant, pendant ou de suites du processus d’accouchement. Le
dénominateur représente le nombre de naissances vivantes survenues au cours de la période pendant
laquelle les mortalités maternelles sont observées.
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CHAPITRE IX : PARTICIPATION COMMUNAUTAIRE

1. CONCEPTS DE PARTICIPATION ET DE COMMUNAUTE

a. PARTICIPATION
La participation est un processus dans lequel deux parties, l’une étant
responsable de l’organisation d’un service l’autre en étant bénéficiaire,se reconnaissent certains
intérêts en commun,se rencontrent,dialoguent et créent les conditions d’un partenariat en vue de rendre
le service plus efficace,plus efficient,plus acceptable et accessible à tous.

b. COMMUNAUTE
Si l’on considère le concept de communauté,il est aussi problématique
d’abord par sa pluralité :nous ne sommes pas face à une communauté mais à des communautés. On a
d’ailleurs de plus en plus tendance à utiliser aussi le concept de société et à estimer que ce que nous
appelons généralement « communauté » n’est pas aussi singulier qu’on pourrait le croire. Ce que
recouvre en réalité l’idée au concept de société et d’autres liés à celui de communauté. En imaginant
que la communauté soit autre chose qu’un concept, Van Dormael schématise les différences entre
communauté et société par le tableau ci-après.

Tableau I : Comparaison communauté et société

Communauté Société
 Similitude et homogénéité  Différenciation et hétérogénéité
 Valeurs partagées, consensus  Divergences d’intérêts
 Primauté du collectif  Primauté de l’individuel
 Relations sociales denses  Relations sociales lâches
 Solidarité basée sur des relations affectives  Solidarité basée sur des relations
contractuelles
 Règles impliquées  Règles explicites et écrites

2. TYPES DE PARTICIPATION
a. PARTICIPATION DANS LE DIALOGUE MEDECIN-MALADE

Ce qui sous-entend être ensemble, pas être opposés : le revendicatif ne participe pas :
- Poser des questions (je n’ai pas compris, pouvez-vous répéter)
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- Suggérer (est-ce que je ne pourrais pas avoir un traitement plus adapté : une fois
par jour plutôt que trois fois)
- Décision (le patient entre deux solutions thérapeutiques)

b. PARTICIPATION D’UTILISATION

Attention, l’utilisation n’est pas un indicateur de participation que quand elle

correspond à un besoin (le social marketing fait un peu l’inverse : il crée la demande pour une offre
décidée par un groupe de professionnel).

BESOIN

OUI NON
UTILISATION A B
C D

A : Participation
B : dépendance, éventuellement sur-utilisation mais pas de participation
C : non participation et sous-utilisation.
Dans « B » et « C », les partenaires ne jouent pas leur rôle dans la relation.
c. PARTICIPATION A L’ACTION
- Comportement : participation à la santé en adoptant son comportement pour être
moins malade ou diminuer le risque de le devenir (comportement alimentaire, genre
de vie, tabac, etc).
- Au financement

3. NIVEAUX DE LA PARTICIPATION
La participation peut s’envisager tant au niveau individuel qu’au niveau collectif.
Dans les deux cas, le dialogue est fondamental et son absence empêche le processus participatif de se
dérouler. Le dialogue entre les agents de santé et la population n’est pas une activité spécialisée qui
serait menée à certaines occasions précises dans un but spécifique. C’est un processus continu qui
dépend plus de l’attitude et du comportement normal de l’agent de santé partout où, et chaque fois
qu’il est en communication avec les gens. On peut énumérer de la manière suivante les occasions de
dialogue :
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a. Dialogue individuel avec le patient au centre de santé

La première occasion de dialogue, et pourtant la moins fréquemment utilisée,est la

consultation externe. Ecouter les réactions des patients au diagnostic et à la prescription proposée,
expliquer celle-ci, l’adapter pour la rendre acceptable sont autant d’occasions idéales parce qu’elles se
présentent face à un patient en situation de besoin « perçus ». Ces occasions sont cependant limitées
parce que souvent elles ne permettent pas d’aller plus loin que tout ce qui concerne les problèmes
perçus du patient et parce que l’anxiété des patients risque toujours d’introduire un biais. Ces
imperfections diminuent à la seconde et à la troisième visite du patient. Avec les patients chroniques,le
dialogue devient très fructueux au centre de santé,le dialogue doit aussi avoir sa place avec les
utilisateurs de services préventifs,ce qui permet d’élargir le dialogue à des situations plus larges que
simplement la consultation curative.
b. Avec des groupes

Le dialogue devient déjà une activité plus organisée. Cela pourrait se passer au centre
de santé lors de séances d’éducation, par exemple avec les utilisateurs de services préventifs,les
femmes enceintes qui fréquentent la consultation prénatale ou les mamans qui viennent à la
consultation des nourrissons sains. Cela pourrait se passer au niveau des familles, lors de visites à
domiciles faites avec ou sans but spécifique. Pour les patients chroniques, les visites à domicile qui
permettent des séances familiales sont très bénéfiques parce qu’à ce micro niveau communautaire cela
rompt l’isolement du patient chronique par rapport à son environnement social immédiat. Des visites à
domiciles informelles pourraient facilement être élargies pour toucher plus qu’une seule famille et
devenir l’occasion de dialogue avec des mini-communautés, au niveau des quartiers ou des villages.

c. Avec le comité de santé

Toutes les situations de dialogue décrites au préalable, même celles organisées en

petits groupes, sont destinées à un public choisi. Elles ne créent pas un dialogue avec la communauté
en tant qu’ensemble plus ou moins organisé. Cela devient une nécessité absolue quand il s’agit de
développer une autogestion communautaire du système de santé local. Ce niveau de dialogue
nécessaire à l’autogestion communautaire suppose des réunions régulières avec les comités de santé.
Que ceux-ci existent en tant que tels, qu’ils soient une émanation d’un comité de développement plus
général ou que le comité de développement agisse en tant que comité de santé n’a pas d’importance.
Ce qui compte c’est que le comité de santé soit aussi représentatif que possible de la communauté,ce
qui n’est pas évident parce que cela implique un certain nombre de considération sociopolitiques
locales. Il est clair que le niveau d’autogestion qui peut être atteint dépend du niveau de
représentativité du comité de santé et de la qualité de leadership communautaire qu’il est capable de
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promouvoir. Cela devient encore plus significatif si cela peut se projeter au niveau du district, dans le
contexte national.

d. Avec des acteurs de la vie sociale et économique

Si le comité peut être très utile, la participation ne doit pas forcément s’y cantonner.
Les rapports de pouvoir de la société réelle s’y reflètent et certains groupes peuvent ne pas avoir la
parole. Des contacts supplémentaires avec des associations de femmes, de jeunes, par exemple, sont
souhaitables. Dans le cadre d’une approche intersectorielle, un dialogue entre les professionnels de
santé et des acteurs non médicaux ayant un impact indirect sur l’état de santé de la population est aussi
à envisager (production agricole, assainissement du milieu,…).

4. DOMAINES DE LA PARTICIPATION COMMUNAUTAIRE

En se limitant aux services de santé, on peut dire que participation est généralement
considérée selon deux axes :
 Soit comme moyen pour atteindre un objectif (le plus souvent fixé par le service de santé) ;
 Soit comme un objectif en soi, un droit démocratique.

Et il ne semble pas qu’il faille les opposer. Il y a plutôt lieu de considérer que la participation est un
moyen mais aussi une fin. Et en se plaçant du point de vue des services de santé,il est possible de
planifier la participation de manière ouverte et de préciser ses thèmes, ses modalités, ses acteurs et ses
objectifs. Pour ces derniers, Unger propose les catégories suivantes dans le cadre du développement
communautaire :

1. le renforcement et l’aide à la décision dans les services de santé,et plus précisément la

planification des CS (site,limites de la zone de responsabilités,timing),l’aide à leur
réalisation dans la mesure où cela cadre avec les habitudes locales,cette aide peut
prendre la forme de main-d’œuvre ou d’aide financière et matérielle ;l’appui aux
activités préventives des dispensaires et la participation à leur gestion(élaboration de
la tarification,utilisation des ressources au-delà de la réalisation du paquet minimum
d’activités). La cogestion du service de santé justifie l’institutionnalisation d’un
organe de participation, le comité de santé, qui devrait être un lieu de concertation et
de prise de décision.
2. la promotion sanitaire : assainissement des sources et déblayage des points d’eau,
adduction d’eau, organisation de quartiers pour l’évacuation des déchets solides,
construction de latrines.
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3. la dynamisation sociale. En Amérique latine plus qu’en Afrique, le personnel de santé

entend la participation au sens politique du terme : participation à la vie des syndicats,
des coopératives et des mutuelles, interventions visant à accroître la sécurité
sociale,etc. Par dynamisation sociale, nous entendons l’amélioration de la capacité
d’organisation des gens par l’ouverture de perspectives d’actions collectives et
individuelles en vue de résoudre des problèmes (sanitaires dans ce cas).
4. le renforcement de la capacité des gens à se soigner. Il consiste à échanger avec les
individus et les collectivités une information adaptée à leurs besoins et à leurs
préoccupations. Cette information implique le dialogue entre les professionnels et la
population. L’éducation à la santé comprend l’éducation individuelle (à l’occasion
d’une maladie) ou du groupe, la vulgarisation de techniques « productrices de santé »
(allaitement maternel, la réhydratation orale, l’hygiène des mains), la vulgarisation de
techniques traditionnelles peu connues et l’ensemble des conseils associés à la
consultation curative.
5. l’établissement de relations avec les tradipraticiens. Une attitude positive à leur égard,
l’échange de patients, des références standardisées permettent d’établir une
collaboration dans des spécificités et contribuent à défendre la culture traditionnelle.
6. le développement de la participation dans le cadre du développement intersectoriel.

5. DIAGNOSTIC COMMUNAUTAIRE

Le diagnostic communautaire est un processus progressif à long terme par lequel le

service de santé acquiert des connaissances sur tous les aspects de la vie communautaire : aspects
écologiques, culturels, économiques, sociaux et aussi démographiques et épidémiologiques. Il se
développe comme une résultante de l’interaction et du dialogue entre les agents de santé et la
population et de l’analyse de l’information fournie par le système d’information sanitaire du service.
Toute tentative de faire un diagnostic communautaire en une fois, comme effort initial peut induire en
erreur en donnant la fausse impression d’une connaissance qui ne peut être que superficielle,et même
biaisée par des préjugés et des méthodes professionnelles. Par exemple, l’information statistique d’une
enquête de départ sur les attitudes et les comportements des gens peut rapidement tomber en désuétude
avec le développement du système lui-même. De plus, les enquêtes de départ sont des investissements
coûteux,qui prennent du temps,ne sont pas compris par les gens et ne tiennent pas compte de la masse
des connaissances existantes qui sont très suffisantes pour mettre en marche un service polyvalent. Les
enquêtes devraient plutôt être utilisées pour des raisons spécifiques comme contributions
occasionnelles au développement progressif du diagnostic communautaire.
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Cependant, le problème structurel de la localisation du centre de santé pourrait nécessiter une

connaissance plus précise de la répartition de la population et cette information démographique peut
être recueillie facilement par un recensement initial (enregistrement des gens au centre de santé). Ceci
est aussi utile au départ pour la définition de la population et aussi pour l’évaluation (afin d’avoir un
dénominateur et enfin pour la conscience de solidarité). Si le recensement se fait d’une maison à
l’autre,il donne à l’agent de santé un premier aperçu des conditions de vie. C’est une bonne occasion
de dialogue entre l’agent de santé et les ménages. Plutôt que des enquêtes dans la communauté
destinées à identifier des problèmes prioritaires, la participation nous semble signifier l’organisation
d’une interaction permanente entre la communauté et les services de santé de base en fonctionnement.
A cause de leur complexité, les activités de participation ne doivent pas nécessairement être déléguées
par le médecin superviseur au chef de CS. Le superviseur peut être amené à y prendre part lui-même.
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REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES

1. ILUNGA DIPATA Gaspard, Cours de gestion intégrée d’une zone de santé, DEA ESP
UNILU 2011-2012
2. LUBOYA NUMBI Oscar, Cours d’organisation des services de santé, DEA ESP UNILU
2011-2012
3. La loi Cadre de la Santé
4. KEMBOLA BETITI, Cours d’administration, organisation des Institutions de santé, ISTM-
Kinshasa, 2005-2006.
5. RDC, Projet de la Loi-Cadre portant sur la santé
6. Rosemary Mc MAHON, Elisabeth BARTON & Maurice PIOT, Si vous êtes chargé …,
OMS, Genève, 1981.
7. Direction des Etablissements des soins, Module de formations sur l’approche contractuelle
et la négociation, Kin, 2004.
8. PNUD/OMS/ZAI/87/005, Module partenariat pour la santé, Kinshasa, 1998.
9. Recueil des normes d’organisation et de fonctionnement des structures sanitaires de la zone
de santé en République Démocratique du Congo de 2012